Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Влияние менопаузальной гормональной и альтернативной терапии на жесткость сосудистой стенки (обзор литературы) 17
1.1 .Классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 17
1.2. Процесс сосудистого старения 19
1.3. Этапы старения женщины 22
1.4. МГТ в качестве профилактики сердечно - сосудистых заболеваний в период пери- и постменопаузы 26
1.5. Альтернатива МГТ в качестве коррекции климактерического синдрома 30
1.6. Влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему женщин 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 38
2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования 40
2.3 Определение скорости распространения пульсовой волны, центрального АД, индекса аугментации прибором с использованием метода аппланационной тонометрии 45
2.4 Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА 3. Результаты клинико-лабораторного обследования больных с климактерическим синдромом средней степени тяжести 54
3.1 Оценка тяжести климактерического синдрома 54
3.2. Специфические факторы риска ССЗ у женщин 58
3.3. Влияние специфических факторов риска развития ССЗ у женщин на скорость распространения пульсовой волны 66
3.4. Особенности течения климактерического синдрома у обследованных женщин 71
3.5. Взаимосвязь СРПВ с традиционными факторами кардиоваскулярного риска 73
ГЛАВА 4. Влияние различных видов терапии на СРПВ . 76
4.1. Результаты терапии климактерического синдрома МГТ 76
4.2. Влияния менопаузальной гормональной терапии на показатель жесткости сосудистой стенки 78
4.3. Результаты терапии климактерического синдрома экстрактом красного клевера (ЭКК) 83
4.4. Влияние фитоэстрогенов на скорость распространения пульсовой волны 84
4.5. Влияние длительности постменопаузы на жесткость сосудистой стенки 86
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов исследования 88
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 1
- МГТ в качестве профилактики сердечно - сосудистых заболеваний в период пери- и постменопаузы
- Определение скорости распространения пульсовой волны, центрального АД, индекса аугментации прибором с использованием метода аппланационной тонометрии
- Влияние специфических факторов риска развития ССЗ у женщин на скорость распространения пульсовой волны
- Влияния менопаузальной гормональной терапии на показатель жесткости сосудистой стенки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Демографическая ситуация меняется одинаково во всех развитых странах. Средняя продолжительность жизни увеличивается и к 2050 году, вероятно, будет составлять 75 и более лет, численность пожилых людей возрастет до 2 млрд. и большинство из них будут женщины. Ведущей причиной смертности и инвалидизации среди женского населения остаются сердечнососудистые заболевания. Установлено, что только в 50% случаев развитие ИБС у женщин связано с наличием «традиционных» факторов риска: артериальной гипертензией, ожирением, увеличением индекса ОТ/ОБ (отношение объема талии к объему бедер), повышенным уровнем гликированного гемоглобина, гипергликемией натощак, повышенным содержанием общего ХС (холестерина), ХС-ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности), пониженным содержанием ХС-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности), гипертриглицеридемией. Даже при их отсутствии у значительного количества женщин развиваются изменения сосудов, связанные с нарастанием жесткости сосудистой стенки и снижением ее эластических свойств. Данный признак сегодня рассматривается как один из важных показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Из результатов Фрамингемского исследования известно, что у 2/3 женщин, внезапно умерших от ИБС (ише-мическая болезнь сердца), клинические симптомы заболевания отсутствовали. В связи с этим необходимо выделение особых прогностических маркеров и факторов риска, характерных только для женщин, так как роль традиционных факторов риска у женщин не столь однозначна, как у мужчин.
Большинство сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений развивается у женщин в период пери- и постменопаузы, в среднем на 10–12 лет позже, чем у мужчин. Практически все ученые связывают более позднюю манифестацию сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с защитными свойствами женских половых гормонов, особенно эстрогенов. В рекомендациях 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов параметры жесткости сосудистой стенки
(ЖСС) включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии и факторов, существенно влияющих на прогноз, у пациентов, страдающих гипертонической болезнью.
В работах London G.M. и соавт. изучалось влияние пола и возраста на показатели жесткости сосудистой стенки у лиц с нормальным и повышенным уровнями АД. Ими установлено, что основной показатель жесткости сосудистой стенки – скорость распространения пульсовой волны на верхних и нижних конечностях у женщин в пременопаузе – значительно ниже, чем у мужчин того же возраста, а значения этого показателя на каротидно-феморальном сегменте были сопоставимы у пациентов обоих полов. В постменопаузе показатели жесткости сосудистой стенки на всех трех сегментах у женщин не отличались от таковых у мужчин. Аналогичные результаты были получены и в исследовании Maldonado J. и соавт., обнаруживших более высокие значения жесткости сосудистой стенки у женщин в постменопаузе (естественной или хирургической) по сравнению с женщинами того же возраста, но с сохраненной функцией яичников.
Менопауза – важнейшая точка, поставленная в четко определенное время жизни женщины. Именно в пери- и ранней постменопаузе формируются болезни, связанные как со старением, так и с эстрогенным дефицитом: сердечно-сосудистые, неврологические, костно-мышечные, ментальные и др., и именно в этом периоде жизни профилактика сердечно-сосудистых заболеваний особенно эффективна и важна.
«Золотым стандартом» лечения менопаузальных расстройств является МГТ. Однако признанной является и терапия растительными препаратами, которые традиционно рассматриваются как альтернатива применению МГТ (менопаузальная гормональная терапия) у женщин с противопоказаниями к ней. Работой Рафаэлян И.В. в 2015 показано достоверное отличие влияния фитоэстрогенов от плацебо, их преимущественное влияние на синтез и обмен
серотонина, дофамина и норадреналина и отсутствие воздействия на эндометрий и молочную железу.
Таким образом, проблема развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин разных возрастных групп остается, и будет оставаться актуальной еще длительное время. В связи с этим особую значимость приобретают выделение специфических для женщин факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, а также определение значимых маркеров патологии сосудистой стенки и изучение их реакции на менопаузальную гормональную и альтернативную терапии.
Степень разработанности темы исследования
Изучению проблемы развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин разных возрастных групп посвящено большое количество работ. Однако следует отметить, что в данной работе впервые в России выделены специфические факторы риска развития ССЗ, характерные для женщин: ранний возраст менархе, вес ребенка при рождении более 4-х кг, количество беременностей с любым исходом, число лет после последней беременности до наступления менопаузы, наступление менопаузы и продолжительность постменопаузы. Выделенные факторы можно рассматривать как дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Продемонстрирована возможность использования показателя эластических свойств сосудистой стенки или жесткости сосудистой стенки как одного из основных маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Впервые проведен сравнительный анализ влияния МГТ и альтернативной терапии (экстракта красного клевера) на эластические свойства сосудистой стенки при терапии в течение года.
Цель исследования
Сохранение эластических свойств сосудистой стенки у женщин путем изучения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и назначения менопаузальной гормональной, и альтернативной терапии.
Задачи исследования:
-
Выделить специфические для женщин факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст менархе, количество беременностей с любым исходом и их течение).
-
Провести оценку взаимосвязи жесткости сосудистой стенки со специфическими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Изучить влияние менопаузальной гормональной терапии на жесткость сосудистой стенки и традиционные факторы кардиоваскулярного риска (артериальной гипертонии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена).
-
Определить влияние экстракта красного клевера на жесткость сосудистой стенки и традиционные факторы кардиоваскулярного риска.
-
Обосновать комплекс профилактических мероприятий направленных на снижение артериальной жесткости.
Научная новизна исследования
Впервые в России выделены специфические факторы риска развития
ССЗ, характерные для женщин: ранний возраст менархе, вес ребенка при рождении более 4-х кг, количество беременностей с любым исходом, число лет после последней беременности до наступления менопаузы, наступление менопаузы и продолжительность постменопаузы. Выделенные факторы можно рассматривать как дополнительные в риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Продемонстрирована возможность использования показателя эластических свойств сосудистой стенки или жесткости сосудистой стенки как одного из основных маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Впервые проведен сравнительный анализ влияния МГТ и альтернативной терапии (экстракта красного клевера) на эластические свойства сосудистой стенки при терапии в течение года. Доказана связь жесткости сосудистой стенки с длительностью постменопаузы.
Теоретическая и практическая значимость работы
Жесткость сосудистой стенки является одним из значимых и доступных показателей состояния сосудистой стенки и ее эластических свойств, который можно рассматривать как один из важнейших маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний.
На основании проведенного исследования установлена взаимосвязь раннего возраста менархе, количества беременностей с любым исходом, веса ребенка при рождении более 4 кг, количества лет от последней беременности до наступления менопаузы, наступления менопаузы и продолжительности постменопаузы с эластическими свойствами сосудов (жесткостью сосудистой стенки). Неизменяемыми факторами являются возраст менархе и наступление менопаузы. МГТ и альтернативная терапия (экстракт красного клевера) при терапии в течение года снижают жесткость сосудистой стенки и при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний могут рассматриваться как реальные методы профилактики их. Влияние МГТ на этот параметр почти в 2 раза выше, чем у экстракта красного клевера.
Методология и методы исследования
Комплексное обследование включало сбор и анализ анамнестических данных (возраст наступления менархе, особенности течения беременности и родов, возраст наступления и длительность постменопаузы), объективный осмотр (включая антропометрические измерения), выявление и определение факторов риска развития ССЗ у женщин в разных возрастных группах. Оценивались результаты общепринятого клинического и лабораторного обследования, а также данные ультразвукового исследования, маммографии, кольпо-скопии шейки матки.
Скорость пульсовой волны измерялась прибором SphygmoCor исполнения «CvMS-CPVH» между двумя поверхностными участками проксимальной (сонной) и дистальной (бедренной) артерий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Помимо традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых за-
болеваний, общих для мужчин и женщин, выделены специфические факторы риска, характерные только для женщин. Установлена статистически значимая связь скорости распространения пульсовой волны с:
ранним возрастом менархе;
количеством беременностей с любым исходом p=0,04;
весом ребенка при рождении более 4-х кг;
увеличением временного интервала от последней беременности до наступления менопаузы.
2. Скорость распространения пульсовой волны достоверно связана с воз
растом и увеличивается после 45 лет. Увеличение скорости пульсовой
волны коррелирует с наличием менопаузы, длительностью постменопау
зы и достоверно повышается после 3х лет постменопаузы у 87% жен
щин.
3. Применение МГТ в течение года достоверно снижает скорость распро-
странения пульсовой волны на 30,5% от исходного уровня, оказывает положительное влияние на САД и ДАД у 76% обследованных пациенток, достоверно снижает уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицери-дов. Экстракт красного клевера достоверно снижает скорость распространения пульсовой волны на 17,6%. Применение экстракта красного клевера в течение года не оказывает влияния на традиционные факторы кардиоваскулярного риска.
4. Комплекс профилактических мероприятий для снижения артериальной
жесткости, помимо общепринятых должен включать: контроль уровня
глюкозы натощак во время беременности, коррекцию ИМТ в постмено
паузе, прием 1 мг эстрадиола валерата / 2 мг дроспиренона либо экстрак-
та красного клевера при наличии противопоказаний к МГТ в течение года.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов достигнута за счет использования адекватной программы и объема исследования, современных методов диагностики, использования адекватных и многочисленных статистических методов, позволивших выделить не только традиционные, но и специфические для женщин факторы риска ССЗ на доклиническом этапе, разработать способ прогнозирования изменения свойств сосудистой стенки, а также достоверно доказать эффективность и преимущества предложенного метода профилактики ССЗ. Для оценки эффективности предлагаемых методов обследовано 123 пациентки с соблюдением всех предусмотренных законом юридических аспектов.
Апробация диссертации проведена 29.11.2016 г. на заседании ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личный вклад автора состоит в выборе направления исследования, постановке задач, в сборе анамнестических данных по индивидуально разработанной анкете, самостоятельном проведении всех исследований, динамическом клиническом обследовании и лечении, а также в анализе адекватности терапии в период применения. Автором самостоятельно проводились систематизация, статистическая обработка, анализ полученных результатов, определение научной новизны и практической значимости работы. Лично автором подготовлены и опубликованы научные работы по теме диссертации.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение
С 2016 года в перинатальном центре Московской области г. Мытищи успешно применяется научно-практическая разработка поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ «Влияние менопаузальной гормональной и
альтернативной терапии на жесткость сосудистой стенки». В результате внедрения научно-практической разработки была оказана помощь женщинам пери- и менопаузального периода с наличием климактерического синдрома средней степени тяжести, определены показания к терапии и мероприятия для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей Москвы, Московской области и Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки РФ – 5.
Структура и объем диссертации
МГТ в качестве профилактики сердечно - сосудистых заболеваний в период пери- и постменопаузы
Старение человека – это непредотвратимый биологический процесс. Многие утверждают, что человек стареет с момента рождения, но фактически первые признаки старения организма проявляются уже в период с 30 до 40 лет. В 2001 г. Рабочей Группой по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW, Park City, штат Юта, США) была разработана система критериев, с помощью которой практикующие врачи и исследователи смогли выделять различные этапы функционирования репродуктивной системы женщин. Жизнь взрослой женщины была разделена рабочей группой STRAW на три долгосрочных периода: репродуктивная стадия, переходный период, т.е. этап перехода в менопаузу (menopausal transition) и постменопауза. Эти три стадии, в целом, включали семь этапов, при этом нулевой точкой отсчета являлась последняя менструация (ПМ) (стадия 0). В дальнейшем рабочей группой ReSTAGE был проведен эмпирический анализ с целью оценки достоверности и надежности исходных критериев, основанных на оценке менструального цикла, разработанных в 2001 году STRAW в рамках четырех когортных исследований: TREMIN, Мельбурнским проектом оценки состояния здоровья у женщин среднего возраста, Сиэтлским исследованием по изучению состояния здоровья у женщин среднего возраста, а также Национальным Исследованием состояния здоровья женщин (SWAN). Полученные результаты подтвердили правомерность рекомендаций STRAW, при этом были более точно определены критерии менструального цикла для раннего и позднего переходного периода. Кроме того, рекомендован количественный критерий уровня ФСГ, характерный для поздней переходной стадии. В 2011 г. рабочая группа экспертов STRAW+10 в ходе симпозиума, состоявшегося 20-21 сентября 2011 г. в Вашингтоне, США, пересмотрела эти критерии с учетом новых научных достижений.
Современные данные свидетельствуют о том, что рекомендации STRAW+10 могут быть применимы к большинству женщин. Результаты проведенных к настоящему времени эпидемиологических и клинических исследований подтвердили, что процесс старения репродуктивной системы, несмотря на влияние демографических факторов, образа жизни и индекса массы тела (ИМТ), проходит по четко очерченной и предсказуемой схеме. Такие факторы, как курение и ИМТ хоть и оказывают воздействие на уровень гормонов и сроки перехода из одной стадии в другую, не влияют на тенденции изменений характера менструальных кровотечений или гормонального фона в процессе старения репродуктивной системы. Таким образом, система стадийных критериев STRAW+10 применима ко всем женщинам вне зависимости от возраста, демографических характеристик, ИМТ и образа жизни.
Женское репродуктивное здоровье зависит от многих факторов: наследственности, образа жизни, вредности профессии, заболеваний других органов и систем. Репродуктивный период женщины – это отрезок жизни, в течение которого женщина способна зачать, выносить и родить ребенка. Он характеризуется ежемесячным созреванием яйцеклетки, при отсутствии оплодотворения которой наступает менструация. Проблемы репродуктивного здоровья женщин обусловлены ростом количества гинекологических заболеваний, которые приводят к бесплодию либо к невынашиванию беременности (самопроизвольный аборт, неразвивающиеся беременности).
В нашей работе мы рассмотрели причины, которые приводят к нарушению репродуктивной функции женщин и выделили специфические факторы риска развития ССЗ у женщин, предположительно оказывающие влияние на продолжительность жизни: возраст менархе, количество беременностей, их течение, количество родов, искусственное прерывание беременности и невынашивание, менопауза.
Менархе – это возраст прихода первой менструации, по которому можно оценить физиологичность полового созревания у девочки. Каждый юный женский организм по-своему уникален, как и все происходящие в нем структурные и физиологические изменения. Половое созревание не у всех девочек происходит одинаково, так как находится под влиянием самых различных факторов. Поэтому менархе у девочек имеет обширные границы нормативных значений: у большинства первая менструация начинается в возрасте 11 – 13 лет, однако допускается предел 10 – 15 лет. Пубертатный период (период полового созревания) начинается с 8-летнего возраста, и физиологическое его течение завершается к 16-ти годам. За этот временной отрезок формируется репродуктивная система, и заканчивается физическое развитие женщины. Началом периода половой зрелости принято считать возраст после 16-ти лет, а его завершение происходит к 40 годам.
Несвоевременное наступление менархе у девочек может иметь объективные и вполне безобидные причины, однако чаще оно может сигнализировать о проблемах полового созревания.
Беременность - это особый этап в жизни женщины репродуктивного возраста, характеризующийся значимыми гормональными и гемодинамическими изменениями. Беременные с ранее выявленными ССЗ требуют особого тщательного наблюдения, учитывая, что гестационный период сам по себе является фактором риска осложнений. К патологическим состояниям с неблагоприятным прогнозом во время беременности относят аортальный и митральный стенозы, заболевания легочных сосудов любой этиологии, поражение аорты при синдроме Марфана, гипертрофическую кардиомиопатию, увеличение размеров и снижение сократительной способности левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность (СН) III-IV функциональных классов по NYHA представляет собой одно из ярко выраженных патологических состояний, представляющих наибольшую опасность во время беременности. Самыми распространенными осложнениями у таких пациенток могут быть аритмии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и ИГМ.
Определение скорости распространения пульсовой волны, центрального АД, индекса аугментации прибором с использованием метода аппланационной тонометрии
Все результаты и первоначальные данные пациентов, полученные в ходе нашего исследования, вносились в специально разработанную тематическую карту и электронные таблицы MS Exсel. Каждая строка рабочей таблицы Exсel содержала данные одной пациентки, столбцы таблицы соответствовали исследуемым показателям. Такое представление позволило провести статистическую обработку полученных данных на персональном компьютере при помощи программного обеспечения IOS, приложения Numbers. Выбор статистических методов анализа определялся типом статистической шкалы (номинальная, порядковая или интервальная) и характером распределения соответствующих переменных.
На начальном этапе был проведен анализ распределения исследуемых параметров, в ходе которого путем использования процедур описательной статистики были получены следующие числовые характеристики выборки: число наблюдений, среднее, минимальное, максимальное значения, стандартное (среднее квадратическое) отклонение. Также было получено графическое представление, позволяющее визуально оценить близость распределения к нормальному.
На следующем этапе проводился анализ однородности выборки, то есть оценивалась возможность сопоставимости групп по следующим показателям: возраст, рост, вес, ИМТ, длительность менопаузы, SB, SU, NAB, NAU, DAB, DAU, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, КА-коэффициент атерогенности, белок общий, глюкоза, билирубин общий, билирубин прямой, мочевина, щелочная фосфатаза, креатинин, АСТ, АЛТ, GGT (при первом визите). Проверялись гипотезы о статистической значимости отличия среднего значения каждого указанного показателя для отдельной группы (МГТ, ФЭ, группа сравнения) от среднего значения для всего массива в целом.
Для статистической обработки данных, использовался U критерий Манна-Уитни. Критерий Манна-Уитни представляет непараметрическую альтернативу t-критерия для независимых выборок. Преимущество его состоит в том, что мы отказываемся от предположения нормальности распределения и одинаковых дисперсий. Необходимо, чтобы данные были измерены как минимум в порядковой шкале. STATISTICA предполагает, что данные расположены тем же образом, что и t-критерии для независимых выборок. Файл должен содержать кодовую (независимую) переменную, имеющую, по крайней мере, два разных кода для однозначной идентификации принадлежности каждого наблюдения к определенной группе. Предположения и интерпретация. Критерий Манна-Уитни предполагает, что рассматриваемые переменные измерены, по крайней мере, в порядковой шкале (ранжированы). Интерпретация теста, по существу, похожа на интерпретацию результатов t-критерия для независимых выборок, за исключением того, что U критерий вычисляется как сумма индикаторов попарного сравнения элементов первой выборки с элементами второй выборки. U критерий - наиболее мощная (чувствительная) непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок; фактически, в некоторых случаях он имеет даже большую мощность, чем t-критерий.
При оценке достоверности выявленных различий и связей статистически достоверными считали различия с р 0,05. По общепринятой терминологии утверждения, имеющие вероятность ошибки р 0,05, называются достоверными; утверждения с вероятностью ошибки р 0,01 — очень достоверным, а утверждения с вероятностью ошибки р 0,001 — максимально достоверными.
Проверка значимости различия выборочных средних двух совокупностей проверяется при помощи критерия Стьюдента. Но если требуется сравнить выборочные средние трех и более совокупностей, нужен другой подход, который реализуется в дисперсионном анализе - методе, разработанном английским статистиком Р.А. Фишером примерно столетие назад.
Однофакторный дисперсионный анализ позволяет оценить влияние некоторого фактора (одного) на результат эксперимента. F-тест в однофакторном дисперсионном анализе устанавливает, значимо ли различаются средние нескольких независимых выборок. Нулевая гипотеза для F-теста в данном случае утверждает, что k генеральных совокупностей, представленных k выборками, имеют одно и то же среднее значение. Альтернативная гипотеза заключается в том, что не все средние равны между собой, т.е., по крайней мере, у двух совокупностей средние различны. Если мы отвергаем нулевую гипотезу на некотором уровне значимости, то тем самым установлен факт наличия различий между средними. Однако F-тест не дает ответа на вопрос, какие средние различаются значимо. Для ответа на этот вопрос используется метод, основанный на t-критерии средней разности между выборками. Проблема состоит в том, что выполняется t-тест для каждой пары выборок, и групповая ошибка может быть выше, даже если вероятность отдельной ошибки остается на уровне 0,05. Одним из методов, позволяющих ответить на вопрос, какие пары различаются, является тест наименьшего значимого различия.
Влияние специфических факторов риска развития ССЗ у женщин на скорость распространения пульсовой волны
В результате регрессионного анализа установлено отсутствие влияния набора веса во время беременности более 12 кг и возраста последней беременности на скорость распространения пульсовой волны (р 0,05).
Исходя из полученных нами данных, в ходе исследования установлено, что наибольшую связь со СРПВ имеют следующие специфические для женщин факторы риска развития ССЗ: возраст менархе, 3 и более беременности с любым исходом в анамнезе, вес ребенка при рождении более 4 кг, количество лет после последней беременности, наступление менопаузы и длительность постменопаузы.
Для изучения эластических свойств сосудистой стенки при повышении АД во время беременности было проведено сравнение групп женщин с повышением и без повышения АД во время беременности. Значения СРПВ в среднем не отличались от контрольной группы. Из приведенных результатов можно сделать вывод, что у женщин с повышением АД во время беременности не выявляется изменений эластических свойств сосудов, и жесткость артерий крупного и среднего калибра не является определяющей в поддержании повышенного АД во время беременности. Все это может говорить об иных патогенетических механизмах гипертензии у беременных женщин.
Полученные нами данные позволяют предположить, что беременность становится стресс-тестом для сердечно-сосудистой системы, углеводного и липидного обменов. В первые 10-12 недель гестационного периода прогестерон и эстрогены продуцируются желтым телом, затем оно начинает регрессировать, и к 16-й неделе гормональная функция переходит к фетоплацентарному комплексу, основным эстрогеном которого считается эстриол. Гормональная перестройка во время беременности вызывает системную вазодилатацию, следствием которой является снижение АД.
Основной жалобой пациенток являлись приливы, число которых колебалось от 10 до 20 в сутки (у 105 женщин). У 97 женщин (92%) приливы появились в период перехода к менопаузе, а у 8 пациенток (7,6%) - в течение первого года после последней менструации. Продолжительность климактерического синдрома в среднем составила 3,04 ± 1,34 года и колебалась от 5 месяцев до 6 лет. В начале исследования степень тяжести КС у пациенток оценивалась нами с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ), рассчитываемого по бальной оценке симптомов. За среднюю степень тяжести брали промежуток значения ММИ от 35 до 58 баллов. Помимо приливов, отмечались другие проявления нейровегетативной симптоматики такие, как колебания артериального давления, головные боли, шум в ушах, сердцебиение в покое, непереносимость высокой температуры, судороги, озноб, покраснение кожи, сухость кожи, потливость, отечность, аллергические реакции, повышенная возбудимость, сонливость, нарушение сна, приступы удушья. Эндокринно-метаболические и психоэмоциональные нарушения проявлялись в меньшей степени.
Из представленной выше таблицы мы видим, что структура жалоб и их частота приблизительно одинакова, что соответствует однородности выборки.
У всех пациенток, включенных в исследование, до начала лечения определялись исходные уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, Е2, ГСПС). Таблица 10. Исходные уровни половых гормонов у пациенток с климактерическим синдромом
Для оценки взаимосвязей жесткости сосудов с традиционными факторами кардиоваскулярного риска мы сравнили их показатели в исследуемых группах (таблица 13).
Однако следует еще раз отметить, что группы не различались по возрасту, составившему 54,44±5,08 года. Средний возраст женщин в группе, получающих МГТ, составил 54,44±5,0 в группе получавших фитоэстрогены - 54±5,37 год, в группе контроля - 54,33±6,78 лет. Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что СРПВ, САД, Глю, Hb 1Ac ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ЧСС в исследуемых группах достоверно не различались. 70 60 50 40 30 20 10 О
Из данных, представленных в таблице, можно сделать вывод о достоверности взаимосвязи СРПВ с традиционными кардиоваскулярными факторами риска развития ССЗ.
Методом ранговой корреляции установлено, что наличие абдоминального ожирения, повышенного гликолизированного гемоглобина, Глюкозы, Инсулина, ИМТ (Индекс массы тела (Кетле)) достоверно связано с показателями СРПВ.
При построении регрессионной модели в качестве зависимой переменной рассматривалась переменная СРПВ, а в качестве предикторов – переменные, соответствующие традиционным факторам риска.
Влияния менопаузальной гормональной терапии на показатель жесткости сосудистой стенки
В качестве основной причины роста риска ССЗ у женщин большинство авторов рассматривают эстрогенный дефицит. Протекторное действие эстрогенов во многом обусловлено их положительным влиянием на липидный профиль, что проявляется ускорением катаболизма липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), увеличением продукции желчных кислот, замедлением распада липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижением уровня общего холестерина, липопротеина А и аполипопротеина B [147, 132]. Эти эффекты подтверждены в ходе многих крупных исследований, посвященных изучению заместительной гормональной терапии (МГТ) как эстрогенами, так и комбинацией эстрогенов с гестагенами [60,109]. Позитивное воздействие эстрогенов на уровень липидов отмечалось даже в клинических исследованиях, не подтвердивших эффективность МГТ в профилактике ССЗ, таких как HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) и WHI (Women s Health Initiative) [88,125,49,148].
Кардиопротекторное влияние эстрогенов лишь на 1/4 обусловлено их действием на содержание липидов в плазме крови, известны и другие механизмы их воздействия. Тормозя окисление ЛПВП, которое ускоряет ранний атерогенез, эстрогены проявляют себя как естественные антиоксиданты [145]. Они улучшают рост эндотелия, подавляют апоптоз и пролиферацию гладкомышечных клеток в ответ на повреждение сосуда [108]. Эстрогены также способны уменьшать воспалительный процесс, связанный с развитием атеросклероза, и оказывать положительный эффект на циркулирующие клеточные адгезивные молекулы, которые способствуют прикреплению лейкоцитов к эндотелиальной поверхности и инициируют атеросклеротический процесс [57]. Выявлено, что одним из ингибиторов адгезии нейтрофилов к эндотелию является окись азота, которая известна и как эндотелиальный фактор релаксации сосудов [104]. Эстрогены через специфические рецепторы активируют экспрессию генов, отвечающих за синтез молекул оксида азота [32]. Вазодилатирующее и антиатерогенное действие женских половых гормонов также обусловлено тем, что они обладают свойствами антагонистов кальция [147]. Согласно экспериментальным данным, эстрогены блокируют агрегацию тромбоцитов, увеличивают продукцию простациклина и эластичных коллагеновых волокон [5]. Их влияние на сосудистую стенку осуществляется и путем уменьшения содержания ангиотензинпревращающего фермента в плазме крови [143].
К эффектам эстрогенов относят воздействие на уровень гомоцистеина, увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему [112,50]. Последнее имеет очень большое значение, так как инсулин стимулирует аккумуляцию липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон стенок артерий, повышает антифибринолитическую активность. Возникновение же инсулинорезистентности является одним из основополагающих факторов кардиоваскулярного риска. При наличии ССЗ снижается фибринолитическая активность, вызываемая увеличением содержания ингибитора активатора плазминогена-I. В литературе имеются указания на возрастание концентраций фактора VII, фибриногена и ингибитора - активатора плазминогена-I в плазме крови у женщин в постменопаузе, что позволяет предполагать положительное влияние эстрогенов на систему гемостаза [99].
В ряде исследований выявлено, что недостаток эстрогенов приводит к нарушению чувствительности сосудистой стенки к гистамину и серотонину, повышению синтеза катехоламинов [103,147]. Кроме того, есть данные о прямом кардиопротекторном действии женских половых гормонов [59].
Эстрогенный профиль на протяжении всей жизни женщины определяет состояние сердца и сосудов, являясь осью гормонального континуума. В связи с этим закономерным представляется использование препаратов женских половых гормонов для улучшения качества жизни пациентки от менархе до постменопаузы.
По представленным данным хорошо видно, что в результате применения МГТ статистически значимо (р 0,001) снизились значения и САД, и ДАД. В группе контроля статистически значимых изменений не произошло. 140 120 100 80 60 40 137,3
Важным результатом проведенного нами исследования является то, что жесткость сосудистой стенки независимо связана с возрастом, САД, гликемией натощак, уровнем гликированного Hb. Полученные данные вполне согласуются с данными других авторов и находят патофизиологическое объяснение. Известно, что повышение артериальной жесткости связано с утолщением комплекса интима-медиа, эндотериальной дисфункцией, гиперплазией гладкомышечных клеток, увеличением содержания коллагена, деградацией эластина, при этом ключевую роль играет дисфункция эндотелия. Повышенная жесткость артерий ассоциируется с процессом старения и часто сочетается с гипертензией, высоким потреблением натрия, сахарным диабетом, дислипидемией, ожирением, нейрогормональной активацией симпатической нервной системы [126, 150]. Эти факторы приводят к дисфункции эндотелия, сосудистому воспалению, гиперплазии сосудистых гладкомышечных клеток, повышенной деградации коллагена и эластина [93,94]. Увеличение артериальной жесткости является следствием фиброза и деградации эластичных волокон крупных артерий. Повышенная жесткость артерий приводит к изолированной систолической артериальной гипертензии (АГ).