Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Миома матки – болезнь цивилизации: распространенность, классификации, теории патогенеза, диагностика (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о распространенности миомы матки, классификации, клинические варианты заболевания 13
1.2. Эволюция взглядов на патогенез миомы матки 19
1.3. Актуальные вопросы диагностики миомы матки: стратегия поиска решений 29
ГЛАВА II. Контингент и этапность проведения исследования. материалы и методы 38
2.1. Контингент и этапность проведения исследования 38
2.2. Методы исследования
2.2.1. Биохимические методы исследования менструальных выделений и сыворотки крови 40
2.2.2. Структурный анализ биологических жидкостей: метод краевой дегидратации 42
2.2.3. Структурный анализ биологических жидкостей: метод клиновидной дегидратации 48
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 50
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 56
3.1. Клинико-анамнестические особенности пациенток ретроспективной группы 56
3.2. Клиническая характеристика пациенток проспективной группы 60
3.3. Ультразвуковые особенности простой и пролиферирующей миомы матки 67
3.4. Анализ биохимических исследований биологических жидкостей пациенток проспективной группы 69
3.5. Краевая дегидратация биологических жидкостей пациенток проспективной группы 78
3.6. Клиновидная дегидратация биологических жидкостей пациенток проспективной группы 87
3.7. Корреляционная взаимосвязь между темпами роста миомы матки, показателями сыворотки крови и менструальных выделений и математическая модель прогнозирования риска пролиферации миомы матки 101
Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список основной использованной литературы
- Эволюция взглядов на патогенез миомы матки
- Биохимические методы исследования менструальных выделений и сыворотки крови
- Ультразвуковые особенности простой и пролиферирующей миомы матки
- Корреляционная взаимосвязь между темпами роста миомы матки, показателями сыворотки крови и менструальных выделений и математическая модель прогнозирования риска пролиферации миомы матки
Введение к работе
Актуальность исследования.Высокая распространенность среди женского населения патологии репродуктивной системы: миомы матки (ММ), гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), атипической гиперплазии эндометрия и опухолей яичников– реалия XXI века (И.С. Сидорова, 2003; Л.В. Дикарева, 2009;А.Л. Тихомиров, 2014; С.А. Леваков, 2014).
Особое место среди гормонозависимых заболеваний половой сферы отведено вопросу пролиферирующей ММ, что связано с большой частотой встречаемости данной нозологической формы во всех возрастных группах, более частым сочетанием с ГПЭ, атипической гиперплазией эндометрия и опухолями яичников, а также риском трансформации в лейомиосаркому (И.С. Сидорова, 2003; И.Р. Гугуа, В.В. Кузнецов, Н.И. Лазарева, В.М. Не-чушкина, Т.И. Захарова, Ж.А. Завольская, 2007; Л.В. Дикарева, 2009; Л.В. Дикарева, Е.Г. Шварев и соавт., 2013).
Необходимость изучения пролиферирующейММ обусловлена также и наблюдающейся в последние годы тенденцией к отсроченному планированию беременности (после 35 лет), когда ММ может являться одним из факторов, а зачастую и основной причиной репродуктивных потерьибесп-лодия (Л.Ю. Карахалис, 2014; С. Benecke, T.F.Kruger, T.I. Siebert, J.P. VanderMerwe, D.W. Steyn, 2005).
Изменение темпов роста миоматозных узлов во время беременности – еще одна насущная проблемасовременного акушерства и гинекологии (K.Matsuo, H.E.Mighty, D.D. Im, N.B. Rosenshein, 2008; G. Levy, M.J. Hill, S. Beall, S.M. Zarek, J.H. Segars, W.H. Catherino, 2012).
Чрезвычайную озабоченность вызывает тот факт, что у молодых женщин (20–30 лет) чаще встречается именно пролиферирующаяММ с наличием множественных узлов (И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, Е.А. Коган, Т.Д. Гуриев, 2010).
Помимо общепринятых теорий, современный этап изучения гиперпластических процессов тела матки характеризуется определением роли процессов пролиферации и апоптоза клеток, регуляция которых происходит на микроуровне (И.С. Сидорова, 2003).
При значительном количестве исследований, посвященных отдельным аспектам изучения пролиферативных процессов мио-эндометрия, практически отсутствуют данные, отражающие содержание маркеров пролиферации и апоптоза, в частности, в менструальных выделениях (МВ), при простой (медленнорастущей) и пролиферирующей (быстрорастущей) ММ.
В последнее десятилетие в клинической медицине получила распространение новая медицинская технология «Литос-система», используемая для диагностики различных патологических состояний по морфологической
картине биологических жидкостей (БЖ).В основе данной технологии лежит исследование микроскопических структур, появляющихся в БЖ при ее переходе в твердое состояние (С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин, 2009; С.А. Краевой, Н.А. Колтовой, 2014).
На практике получение информации о состоянии макроорганизма, которая отражается в исследуемой БЖ, осуществляется с помощью метода краевой дегидратации. Его сущность заключается в переводе капли БЖ в твердое состояние путем высушивания в стандартных условиях (исследуется аналитическая ячейка). Морфологическая картина аналитической ячейки представлена структурами, характерными для каждого вида БЖ человека, связанными с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме.
Неоспорим тот факт, что патологические процессы в матке приводят, прежде всего, к нарушению локального гомеостаза. Исследованиями Е.Г.Шварева и соавт. (1993, 2009) было установлено, что определение некоторых опухолевых маркеров в эндометриальных аспиратах или смывах для диагностики ГПЭ, рака эндометрия более эффективно, чем их исследование в сыворотке крови (СК).
При ММ ценную информацию могут содержать менструальные выделения (МВ)– БЖ, секретируемая непосредственно патологически измененным органом.В литературе имеются немногочисленные исследования, касающиеся информативности МВ и метроаспирата у менструирующих пациенток (Н.М. Подзолкова, 2010; Л.В. Дикарева, Е.Г. Швареви соавт., 2009, 2013;И.А. Салов, Д.Н. Ташухожаева, 2013).
Являясь актуальной гинекологической и медико-социальной проблемой, вопрос пролиферирующей ММ требует для своего решения привлечения фундаментальных медико-биологических исследований. Это определило цель и задачи работы.
Цель: усовершенствовать подход к оценке и прогнозированию риска развития пролиферирующей миомы матки путем определения структурных особенностей менструальных выделений, сыворотки крови и идентификации в них маркеров пролиферации (APRIL) и апоптоза (TRAIL).
Задачи исследования.
-
Изучить и сопоставить клинические особенности больных миомой матки с различным темпом ростапо данным ГБУЗ АО «Клинический родильный дом», ГБУЗ АО «Городская поликлиника №1» за период с 2010 по 2014 гг.
-
Определить содержание биохимических маркеров пролиферации, апоптоза в сыворотке крови, менструальных выделениях у женщин с простой и пролиферирующей миомой матки.
-
С помощью методов краевой и клиновидной дегидратации изучить микроскопические особенности процесса самоорганизации сыворотки крови, менструальных выделений больных с простой и пролиферирующей
миомой матки.
4. Разработать математическую модель прогнозирования риска раз-вития пролиферирующей миомы матки на основе данных ультразвукового исследования, структурных особенностей менструальных выделений, идентификации в них маркеров пролиферации и апоптоза.
Научная новизна.Впервые применен метод краевой дегидратации менструальных выделений, позволивший определить ряд маркеров проли-ферирующей (быстрорастущей) миомы матки (патент на изобретение № 2554824, опубл. 27.06.2015, бюл. № 18 по заявке № 2013153542/15 от
03.12.2013 г.). При пролиферирующей миоме матки в менструальных вы
делениях аналитических ячеек выявлены аномальные включения: парал
лельные структуры - маркеры пролиферации, и волокнистые структуры -
маркеры гипоксии.
Впервые проведено комплексное исследование маркеров апоптоза и пролиферации у больных миомой матки не только в периферической крови, но и в менструальных выделениях.
Впервые показана диагностическая ценность изучения этих показателей при определении темпов роста миомы матки (патент на изобретение № 2572229, опубл. 27.12.2015, бюл. № 36 по заявке № 2014152668/15 от
24.12.2014 г.).
Впервые по данным корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между показателями апоптоза, пролиферации, а также некоторыми лабораторными данными больных миомой матки с разными темпами роста.
Впервые на основе интегральной оценки содержания в менструальных выделениях маркеров апоптоза, пролиферации, патологических структур аналитических ячеек (параллельные, волокнистые), данных ультразвукового исследования разработана математическая модель прогнозирования риска развития пролиферирующей миомы матки.
Практическая значимость работы. Предлагаемый метод исследования менструальных выделений позволяет оценить темп ростаи пролифе-ративный потенциал миомы матки на ранних этапах ее развития.
Доказана информативность и эффективность использования менструальных выделений для диагностики простой и пролиферирующей миомы матки. Выявленные структурные особенности менструальных выделений больных миомой матки с различным темпом роста наряду с изменением уровня APRIL и TRAIL не только позволяют определить индивидуальный клинический прогноз заболевания, но и дают возможность выбора тактики их лечения с целью реализации главной задачи – сохранения репродуктивной функции. Простота выполнения и доступность методов морфологического анализа биологической жидкости позволяет проводить подобное обследование женщин в качестве скринингового в условиях женских консультаций.
Внедрение результатов исследования.Полученные результаты ис-
следования и предлагаемый комплексный подход к диагностике пролифе-рирующей миомы матки внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АстраханскогоГМУ Минздрава России, в работу учреждений практического здравоохранения г.Астрахани: женские консультации и гинекологические отделенияна базе ГБУЗ АО АМОКБ «Областной перинатальный центр» и ГБУЗ АО «Клинический родильный дом».
Публикации. Основные результаты исследования изложены в 14 научных работах, в том числе 5 статей опубликовано в рецензируемых научных журналах и изданиях ВАК РФ. По теме диссертации получено два патента на изобретение (патент № 2554824 МПК G01N33/48 (№ 2013153542/15; заявл. 03.12.2013; опубл. 27.06.2015. Бюл. № 18) и патент № 2572229 МПК G01N33/487 (№ 2014152668/15; заявл. 24.12.2014; опубл. 27.12.2015. Бюл. № 36).
Апробация диссертации. Результаты научной работы доложены на XII Межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье», посвященной 95-летию Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013), межрегиональной с международным участием научно-практической конференции «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения в практику здравоохранения» (Астрахань, 2013), XVII Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатологов «Пути сохранения здоровья матери и ребенка» (Волгоград, 2015), VIII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2015), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Московские чтения» (Москва, 2016), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультета с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АстраханскогоГМУ Минздрава России (Астрахань, 2016),совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ и кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань, 2016).
Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 146 страницах, включает в себя введение, обзор литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, а также с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список основной использованной литературы и список сокращений.
Эволюция взглядов на патогенез миомы матки
Несмотря на неослабевающее внимание исследователей к вопросам патогенеза ММ, механизмы ее формирования остаются не до конца изученными.
На современном этапе существует несколько теорий развития ММ. Важное значение в ее возникновении придается генетическим факторам [28, 100, 135, 153]. По данным ряда авторов, в клетках ММ выявлен ряд хромосомных аномалий [89, 119, 152, 162], а также полиморфизм гена гликопротеина GPIII [71]. Наиболее частыми цитогенетическими нарушениями в ММ становятся: транслокации внутри или делеции хромосомы 7; транслокации с вовлечением хромосомы 12, особенно с хромосомой 14, и структурные аберрации хромосомы 6 [153]. Аберрации описаны также для хромосом 1, 3, 4, 9 и 10 [11]. В исследованиях R.D. Mashal (1994) и D.Y. Baschinsky (2000) было выявлено, что хромосомная поломка может развиваться вторично при моноклональной экспансии предсуществующей ММ [29, 112, 160]. Однако, по мнению В.Е. Радзинского (2014), положение о том, что ММ образуется в результате экспансии клетки-предшественницы с генетической поломкой, опровергнуто более 10 лет назад [62].
При проведении генетического анализа только в 50 % миоматозных узлов были найдены опухолеспецифические изменения кариотипа. Вышеописанные аберрации возникают вторично под воздействием факторов внешней и внутренней среды, в частности ишемии, оксидативного стресса, цитокинов [62, 112, 172]. При этом клетка с «выключенным» геном начинает вести себя как субстанция без данного гена, в этом заключается механизм формирования ненаследственных изменений фенотипа [169]. При влиянии эпигенетических факторов такой участок может быть экспрессирован с последующим развитием патологических изменений, в частности появлением избыточного роста миоцитов [32].
Современные исследования обнаружили циклически происходящие в нормальном миометрии во время фолликулярной фазы повреждения дезоксирибону-клеиновой кислоты (ДНК), «ремонт» и апоптоз клеток. В лютеиновой фазе менструального цикла наблюдается пролиферация гладкомышечных клеток, в этот период их ДНК могут подвергаться повреждениям. Таким образом, циклические процессы, протекающие в женском организме, могут с большой вероятностью способствовать развитию ММ[187].
Весомую роль в развитии и росте миоматозных узлов отводят влиянию половых стероидов: эстрогенов, прогестерона – и их рецепторов [15, 27, 64, 165]. Длительное время основной в патогенезе ММ была идея о ведущей роли эстрогенов. Я.В. Бохманом (1989) была разработана концепция о двух патогенетических вариантах ГПЭ и РЭ: первом – гормонозависимом, втором – автономном [7].
Несколько позднее аналогичную точку зрения на патогенез ММ высказали Г.А. Савицкий и соавт. (2000) [71], а затем Е.М. Вихляева (2004) [11]. Ими были выделены клинические разновидности «первичных» и «вторичных» ММ. При «первичных» ММ и I патогенетическом варианте ГПЭ и РЭ имеет место проявление сочетания абсолютной или относительной гиперэстрогении и метаболических нарушений (60–70 %). При «вторичных» ММ и II варианте ГПЭ и РЭ эти сочетания отсутствовали или были слабо выражены. Процесс развивался на фоне иной, часто разнообразной патологии матки, приводящей к нарушению гормональной и рецепторной систем миоэндометрия (частые рецидивы воспалительных заболеваний, многочисленные аборты, атрофия эндометрия).
По мнению Е.М. Вихляевой (2004), расширению представлений о патобио-логии ММ как гормонозависимой опухоли (ГЗО) способствовала возможность экстраполяции результатов изучения гормонального канцерогенеза на примере таких ГЗО, как рак молочной железы и РЭ. В результате этих исследований было установлено, что одним из источников избыточных или аномальных эстрогенов является непосредственно опухоль [6, 11]. Усиленная эстрогенная стимуляция (в результате их гонадного и экстрагонадного синтеза) повышает «пролифератив-ный пул (потенциал)» эпителия тканей-мишеней, что приводит к возрастанию риска развития в них пролиферативных процессов. В этих условиях увеличивается вероятность повреждения генома клетки за счет истинных канцерогенов, кото 21 рые и вызывают неопластическую трансформацию. В данном случае, по мнению Л.М. Берштейна (2001), гормоны выступают в качестве пермиссивных или инициирующих факторов (промоторный тип)[6].
Считалось, что в развитии ММ, так же как и ГПЭ, в большей степени играет роль не абсолютная, а относительная гиперэстрогения [54, 71]. При этом с увеличением массы миометрия происходит усиление стимуляции относительной локальной гиперэстрогении (Г.А. Савицкий и соавт., 2000). В соответствии с этой теорией, как правило, сначала регулирующим фактором являются ГПЭ, а после образования ММ – сами миоматозные узлы. Отмечено, что как узлы ММ, так и ГПЭ могут служить стимуляторами относительной «локальной гиперэстрогенемии». Последнее обстоятельство способствует формированию порочного круга по типу «стимуляция потреблением» [11, 71].
В настоящее время ряд авторов продолжает придерживаться мнения об основной роли в этом процессе эстрогенов, однако до сих пор отсутствует единое мнение относительно этого вопроса [31, 72]. По результатам одних исследований было выявлено повышенное содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в узлах ММ по сравнению со здоровыми участками миометрия [37], однако их количество было ниже, чем в эндометрии. Согласно другим данным, колебания в содержании рецепторов эстрадиола и/или прогестерона соответствовали показателям здоровых женщин в течение нормального менструального цикла, при этом наблюдалось увеличение количества рецепторов к прогестерону в миоматозных узлах [56, 80].
Существует точка зрения, заключающаяся в том, что увеличение концентрации эстрадиола в ткани происходит за счет активации его синтеза и ингибиро-вания процессов катаболизма [177]. Катехол-0-метилтрансфераза (КОМТ) – фермент, осуществляющий превращение катехолэстрогенов в их метилированные производные. Концентрация катехолэстрогенов в миоматозном узле достоверно ниже, чем в здоровом миометрии. Имеется несколько теорий о роли КОМТ и ка-техолэстрогенов в развитии ММ. Во-первых, повышение активности КОМТ сопровождается гиперэстрогенией, способствующей прогрессированию ММ. В свою очередь продукт активности КОМТ, 2-метоксиэстрадиол, проявляет мито-генное действие. Установлено, что катехолэстрогены (субстрат КОМТ) опосредованно стимулируют гидролиз белков межклеточного матрикса. Именно межклеточный матрикс является важнейшим компонентом миоматозного узла. Поэтому активация КОМТ, приводящая к истощению запаса катехолэстрогенов, ведет к накоплению материала межклеточного матрикса [29].
Популяционный анализ показал, что у пациенток афроамериканской расы наряду с более высокой частотой встречаемости ММ активность КОМТ в мио-метрии значительно выше, чем у европейских женщин. Уровень КОМТ в узле ММ выше, чем в окружающем миометрии. Более того, активность КОМТ в узле коррелирует с размером узла. Установлено, что эстрадиол подавляет экспрессию КОМТ, а прогестерон и глюкокортикоиды стимулируют ее. Следовательно, КОМТ – потенциальная мишень в лечении ММ, а применение антигестагенов или антиглюкокортикоидов будет сдерживать активность КОМТ в ММ и, следовательно, ее пролиферацию [29].
Биохимические методы исследования менструальных выделений и сыворотки крови
Средняя продолжительность заболевания в обеих группах составила 6,9 лет. Длительность болезни до 5 лет включительно отмечена у 35,0 % женщин с простой ММ и у 33,3 % – с пролиферирующей ММ. Более чем у половины обследованных пациенток с ММ продолжительность заболевания составляла от 6 до 10 лет. У остальных пациенток указанных групп заболевание было выявлено более 10 лет назад.
В ходе проведения исследования были проанализированы данные по воспалительным заболеваниям мочеполового тракта (табл. 11). Таблица 11 Воспалительные заболевания половых органов у обследованных пациенток Нозологические формы Контроль (n = 41) Простая ММ (n = 40) Пролиферирующая ММ (n = 30) Абс. числа, (%) Абс. числа, (%) Абс. числа, (%) Хронический сальпингоофорит 2 (4,9) 6 (15,0) 9 (30,0і) Хронический эндометрит 0 (0) 1 (2,5) 1 (3,3) Кольпит 1 (2,4) 4 (10,0) 2 (6,7) Заболевания, передаваемые половым путем 1 (2,4) 1 (2,5) 0 (0) Примечание: 1р 0,05 – значимые различия по сравнению с группой контроля Из представленных данных видно, что хронический сальпингоофорит достоверно чаще встречался в группе с пролиферирующей ММ по сравнению с женщинами контрольной группы (р 0,05).
При сравнении показателей заболеваемости хроническим эндометритом у исследуемого контингента женщин достоверной разницы не выявлено (р 0,05). Аналогичная ситуация обнаружена при анализе показателей заболеваний, передаваемых половым путем, и кольпитов различной этиологии (р 0,05).
Полученные данные подтверждают результаты анализа клинических наблюдений, сделанных И.С. Сидоровой (2002) и свидетельствующих о том, что после перенесенных абортов, воспалительных процессов матки и придатков простая ММ, эндометриоз и сочетание этих форм могут приобрести дополнительный стимул, «энергию» роста и переходить в группу пролиферирующих ММ. Скачок роста сопровождается интенсивным ангиогенезом – образованием дополнительных сосудов, необходимых для дальнейшего роста опухоли [78]. Достоверным фактом является более высокая распространенность в популяции экстрагенитальной патологии, причем в анамнезе пациенток с патологией миометрия наблюдается значительный удельный вес экстрагенитальных заболеваний как в анамнезе, так и существующих на данный момент [18]. По мнению И.С. Сидоровой (2003), они повышают риск развития пролиферативных процессов в клетках посредством снижения противоопухолевой и иммунологической защиты [74]. В табл. 12 представлены результаты анализа экстрагенитальной патологии в исследуемых группах. Таблица 12 Экстрагенитальная патология в исследуемых группах Заболевание Контроль (n = 41) Простая ММ (n = 40) Пролиферирую-щая ММ (п = ЗО) Абс. числа, (%) Абс. числа, (%) Абс. числа, (%) Доброкачественные заболевания молочных желез 4 (9,81) 9 (22,51) 10 (33,31) Сахарный диабет 2 типа 0 (0) 1 (2,5) 0 (0) Заболевания щитовидной железы 1 (2,42) 3 (7,52) 3 (10,02) Хронический тонзиллит 1 (2,41) 3 (7,5 1) 7 (23,31) Варикозная болезнь 0 (0) 0 (0) 3 (10,0) Ожирение 0 (0) 1 (2,5) 0 (0) Заболевания почек 0 (0) 1 (2,5) 1 (3,3) Заболевания сердечнососудистой системы 1 (2,4) 5 (12,5) 4 (13,3)
Примечание: 1р 0,05, 2р 0,01 – значимые различия между показателями в группах Анализ доброкачественных заболеваний молочных желез выявил достоверное увеличение количества женщин с данной патологией у больных с ММ по сравнению с контрольной группой (р 0,05), F = 3,9.
В ходе исследования не было выявлено достоверных различий в количестве больных сахарным диабетом между группами (р 0,05).
При сравнении показателя заболеваний щитовидной железы в анализируемых группах выявлено статистически достоверное его увеличение у больных с пролиферирующей ММ (р 0,001), F = 9,4. Кроме того, установлена слабая корреляционная связь, свидетельствовавшая о повышении заболеваний данной локализации у пациенток с пролиферирующей ММ по сравнению с группой контроля (r = 0,3, р 0,05).
Заболеваемость хроническим тонзиллитом была достоверно выше у пациенток с пролиферирующей ММ по сравнению с контрольной группой (р 0,05), F = 4,7. При этом зафиксирована слабая корреляционная связь между числом женщин с хроническим тонзиллитом в группе с пролиферирующей ММ по сравнению с контролем (r = 0,3, р 0,05).
Варикозная болезнь в 10,0 % случаев была зарегистрирована лишь у больных из группы с пролиферирующей ММ.
Единичные случаи хронического пиелонефрита, ожирения отмечались как в группе больных простой ММ, так и среди женщин с пролифериурющей ММ, однако статистически значимого различия они не имели.
Прослеживалась тенденция к увеличению патологии сердечно-сосудистой системы у пациенток с пролиферирующей ММ по сравнению с контрольной группой, однако достоверной разницы при этом также отмечено не было (р 0,05).
Исследование лабораторных показателей выявило достоверное снижение уровня гемоглобина в группе пациенток с пролиферирующей ММ (р 0,01), F = 5,2. Так, гемоглобин в группе контроля был на уровне 130,2 ± 1,53 г/л, при простой ММ – 119,1 ± 3,96 г/л, а у пациенток с пролиферирующей ММ находился в среднем на уровне 118,3 ± 3,33 г/л. Таким образом, анализ сопутствующей патологии выявил тесную взаимосвязь между выраженностью пролиферативных процессов в миометрии и доброкачественными заболеваниями молочных желез. В группе пациенток с пролифе-рирующей ММ из экстрагенитальных заболеваний наиболее часто выявлялась патология щитовидной железы и хронический тонзиллит.
Быстрый рост миоматозных узлов может быть обусловлен двумя принципиально различными процессами: «ложный» тип роста, связанный с нарушением питания узла, развитием отека и дегенеративными изменениями так называемый «истинный» тип роста, который происходит за счет усиления пролиферативных процессов в миоцитах [71]. При этом именно для женщин со вторым вариантом быстрого роста ММ чаще характерны рецидивы опухоли, и они входят в группу риска по развитию гиперплазии эндометрия и молочных желез [18, 74].
В этой связи в проводимое исследование были включены только пациентки с «истинным» типом роста ММ. Исключение женщин с «ложным» ростом проводилось на основании результатов гистологического исследования удаленной матки, данных УЗИ, острофазовых белков, клинической картины.
Проанализированы данные о количестве, локализации, размерах миоматозных узлов, полученные посредством УЗИ, проведенного на 5-7 дни менструального цикла (табл. 13).
Ультразвуковые особенности простой и пролиферирующей миомы матки
У женщин с простой ММ миоматозные узлы достоверно чаще располагались интерстициально (р 0,05). Для пролиферирующей ММ статистически значимым оказалось увеличение числа узлов субсерозной локализации (р 0,05). Преимущественным расположением миоматозных узлов при простой ММ является дно и тело матки, что было зарегистрировано у 26 пациенток и составляло 65,0 % наблюдений (р 0,05). У женщин с пролиферирующей ММ приблизительно с одинаковой частотой узлы локализовались как интралигаментарно (у 40,0 % пациенток), так и в области дна и тела матки (у 43,3 % женщин). У 16,7 % пациенток узлы находились в области перешейка. Количество миоматозных узлов при простой ММ варьировало от 1 до 4 и в среднем составляло 1,6 ± 0,14.
Для пролиферирующей ММ в основном характерно увеличение количества узлов до 5–7, при этом в среднем их число составило 4,0 ± 0,14, что достоверно выше, чем в группе с простой ММ (р 0,05).
Выявлена достоверная разница между максимальным размером доминантного миоматозного узла (р 0,05).
Показатели переднезаднего размера и ширины матки значительно варьировали в исследуемых группах, что отразилось на числовых значениях стандартных ошибок. Однако, несмотря на указанные особенности, выявлена достоверная разница I размера матки (длина) у пациенток анализируемых групп (р 0,05).
По II (ширина) и III (передне-задний) размерам матки также различие между группами оказалось статистически значимым (р 0,05).
Установлено статистически значимое увеличение размера матки (соответственно неделям беременности) при пролиферирующей ММ (11, 6 ± 0,41) по сравнению с простой ММ (6,1 ± 0,30) (р 0,05). В связи с тем, что критерием исключения из исследования была подтвержденная гиперплазия эндометрия, достоверного различия в толщине М-эха выявлено не было (р 0,05). Толщина эндометрия у пациенток обеих групп соответствовала I фазе цикла. По данным современной литературы, значительную роль в процессе роста миоматозных узлов отводится нарушению баланса между пролиферацией и апоптозом. В связи с этим актуальным является изучение выраженности этих процессов у пациенток с различными темпами роста ММ. Наиболее точная оценка вариантов роста ММ возможна при параллельном комплексном исследовании маркеров в различных БЖ организма.
Одним из лигандов, индуцирующих пролиферацию, является APRIL, изучение которого началось относительно недавно. Противоположный ему процесс апоптоза запускает лиганд TRAIL.
Во всех трех анализируемых группах помимо общеклинических анализов в СК и МВ параллельно проводилось определение уровней APRIL и TRAIL. Было проведено исследование уровня TRAIL в СК (табл. 14).
С помощью критерия Колмогорова-Смирнова было выяснено, что проверяемое распределение в группах являлось нормальным. Критерий однородности дисперсий Ливиня свидетельствовал, что дисперсии для каждой из групп статистически достоверно не различаются (р = 0,130), следовательно, результаты ANOVA могут быть признаны корректными.
Для сравнения трех выборок и проверки нулевых гипотез, согласно которым различные выборки были взяты из одного и того же распределения или из распределений с одинаковыми медианами, был использован непараметрический критерий Краскела-Уоллиса и параметрический метод ANOVA. Критерий Краскела Уоллиса для TRAIL (Н = 97,16) высоко значим (р 0,0001). Таким образом, характеристики исследованных групп значимо отличаются друг от друга. Критерий 2 для TRAIL – 74,59 (р 0,00001).
Анализ данных, проведенный параметрическим методом ANOVA, также подтвердил статистически достоверную разницу между средними значениями TRAIL для трех групп; F = 680,726 (р 0,0001) (рис. 15). Чувствительность метода составила 86,7 %, специфичность – 95,1 %, прогностическая ценность положительного результата – 92,8 %, прогностическая ценность отрицательного результата TRAIL – 90,7 %. Параллельно были исследованы МВ. Выбор МВ в качестве исследуемого материала у женщин связан с тем, что некоторые ферменты, а также другие биологические вещества способны накапливаться в конечных отделах железистых клеток и выделяться в полость матки [20, 108]. Данные проведенного исследования анализа наглядно представлены в табл. 15.
Корреляционная взаимосвязь между темпами роста миомы матки, показателями сыворотки крови и менструальных выделений и математическая модель прогнозирования риска пролиферации миомы матки
В контрольной группе трехлучевые трещины на 1 балл наблюдались в 47 % случаев, на 2 балла – в 29,5 % и на 3 балла – в 23,5 % наблюдений. У женщин с простой ММ содержание трехлучевых трещин на 1 балл было зарегистрировано в 60,9 % эпизодов, на 2 балла – в 30,4 %, на 3 балла – в 8,7 % случаев. Хотя удельный вес трехлучевых трещин в группе с пролиферирующей ММ достоверно ниже, чем в других группах, однако уровень структурирования в исследуемых фациях был высоким. В группах контроля и простой ММ в большем проценте фаций трехлучевые трещины зарегистрированы в виде единичных трещин (60,9 и 47,0 %, соответственно) и лишь в незначительном проценте случаев отмечается высокий уровень структурирования (8,7 и 23,5 % соответственно).
В отношении жгутовых трещин наблюдалась аналогичная тенденция. В контрольной группе жгутовые трещины в 100 % случаев представлены единичными структурами, в фациях МВ больных с простой ММ в 88,9 % наблюдений также регистрировались единичные жгутовые трещины, а в 11,1 % случаев указанные структуры занимали до 50 % площади фации. При пролиферирующей ММ отмечался высокий уровень структурирования данных аномальных структур.
Штриховые трещины выраженностью 3 балла были выявлены только при пролиферирующей ММ. Для простой ММ и группы контроля характерен низкий уровень структурирования (в 94,4 и 88,9 % соответственно).
Листовидные трещины встречались у женщин контрольной группы в 100 % случаев в виде единичных структур, в то время как при пролиферирующей ММ они занимали преимущественную часть фации.
При пролиферирующей ММ языки Арнольда занимали максимально возможную площадь фации, то есть для таких структур характерен высокий уровень структурирования. При простой ММ в 71,4 % случаев данный маркер воспаления занимал до 50 % площади фаций, а в группе контроля у 66,7 % пациентов регистрировались только единичные структуры.
Среди аномальных структур в контрольной группе трещины-закрутки на 1 балл наблюдались у 60 % женщин, на 2 балла – у 40 % пациенток. При простой ММ трещины-закрутки на 1 балл зарегистрированы в 85,7 % наблюдений, на 101 балла – в 14,3 % случаев. В группе женщин с пролиферирующей ММ степень их выраженности составляет 3 балла. Из аномальных структур в МВ женщин исследуемых групп наиболее часто встречались трехлучевые, жгутовые трещины, листовидные и языковые структуры.
Морфологические маркеры старения и патологических процессов, выявляемые в структурах твердой фазы БЖ, являются индикаторами биологического возраста и «неблагополучия» в организме. Описанные ранее структуры могут быть использованы в качестве критериев патологических процессов как организма в целом, так и отдельных органов, в том числе матки [104].
Корреляционная взаимосвязь между темпами роста миомы матки, показателями сыворотки крови и менструальных выделений и математическая модель прогнозирования риска пролиферации миомы матки
В ходе проведенного исследования были получены важные сведения относительно связи между темпами роста ММ и изученными структурами СК и МВ. В группе больных с простой ММ наличие вторичных структур коррелировало с уровнем пластинчатых (r = 0,3, р 0,05) и параллельных (r = 0,4, р 0,05) структур. При проведении корреляционного анализа в группе женщин с простой ММ была выявлена положительная связь между дендритами и уровнем TRAIL (r = 0,3, р 0,05) в МВ. Увеличение содержания базисных структур в МВ сопровождалось уменьшением числа волокнистых (r = - 0,3, р 0,05) и параллельных (r = - 0,3, р 0,05) структур СК. Прослеживается отрицательная взаимосвязь между уровнем TRAIL СК, с одной стороны, а также пластинчатыми (r = - 0,3, р 0,05) структурами СК, с другой стороны.
Выяснено, что в МВ больных с пролиферирующей ММ при увеличении удельного веса вторичных структур с атипией отмечен рост языковых (r = 0,6, р 0,05), листовидных структур (r = 0,8, р 0,05), штриховых трещин (r = 0,4, р 0,05). Кроме того, отмечена зависимость между наличием параллельных структур и вторичными морфотипами (r = 0,5, р 0,05), отрицательная корреляционная связь установлена между волокнистыми и дендритными структурами (r = - 0,3, р 0,05). Увеличение количества серповидных образований в МВ сопровождалось ростом языковых, штриховых структур и пигментации фаций СК (r = 0,5, р 0,05). Отмечена взаимосвязь между пигментацией фаций МВ и пластинчатыми (r = 0,8, р 0,05), волокнистыми (r = 0,7, р 0,05), языковыми (r = 0,8, р 0,05) структурами СК.
При проведении корреляционного анализа в группе женщин с пролифериру-ющей ММ обращает на себя внимание положительная связь между размерами матки, определяемыми с помощью УЗИ, с одной стороны, и уровнем APRIL (r = 0,4, р 0,05), параллельных структур СК (r = 0,6, р 0,05), с другой. Отрицательная обратная связь выявлена между размерами матки и уровнем TRAIL СК (r = - 0,3, р 0,05) и между TRAIL СК и параллельными структурами в МВ (r = - 0,2, р 0,05).
Важен тот факт, что повышение уровня СОЭ коррелировало с увеличением содержания жгутовых (r = 0,5, р 0,05) и листовидных (r = 0,4, р 0,05) структур МВ, комбинированных (r = 0,5, р 0,05) структур и жгутовых трещин (r = 0,4, р 0,05) СК и было в обратной зависимости от уровня TRAIL МВ (r = - 0,3, р 0,05).
Далее методом бинарной логистической регрессии была создана математическая модель для прогнозирования риска развития пролиферирующей ММ с расчетом коэффициента вероятности развития события: