Введение к работе
Актуальность исследования. Преждевременные роды (ПР) являются одной из наиболее сложных проблем современного акушерства, их частота по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) составляет в разных странах – от 5 до 18%. Несмотря на использование всех современных диагностических и лечебных методов даже в странах с наиболее высоким материальным достатком населения частота ПР снизилась только на 0,5%, составляя 5,5% (Швеция) и 9,2% (Германия) [Chang и соавт., 2013].
Одним из путей снижения частоты преждевременных родов является своевременное выявление и устранение симптомов угрозы прерывания беременности (УПБ). Исследования, посвященные данной проблеме, проводятся в основном начиная с 18–19 недель до 23 недель, акцентируя внимание на укорочении длины шейки матки по данным трансвагинальной цервикометрии. Между тем уменьшение длины шейки матки может начинаться с 14–16 недель, то есть с первой половины второго триместра, особенно при наличии истмико–цервикальной недостаточности (ИЦН), характеризующейся бессимптомным укорочением шейки матки (Hassan S. и соавт., 2000; Berghella V. и соавт., 2010; Vaisbuch E., Romero R., Hassan S. и соавт., 2010).
В связи с вышесказанным принципиальным вопросом является определение оптимального срока гестации, с которого необходимо начинать мониторирование длины шейки матки. В нашей стране трансвагинальная эхография (ТВЭ) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №572н от 01.11.2012 проводится только в группах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) [18–21 неделя]. В рекомендациях FIGO (2015) трансвагинальную цервикометрию предлагается осуществлять всем беременным в сроки 19–23 недели. Ряд
исследователей (Romero R., Hassan S. и соавт., 2010; Berghella V. и соавт., 2010) рекомендовали более раннее проведение ТВЭ - с 14–16 недель беременности.
Традиционно одним из основных симптомов угрозы преждевременных
родов (УПР) принято считать боли внизу живота. Поэтому с целью
предупреждения гипердиагностики и необоснованной госпитализации следует
критически относиться к болям внизу живота, которые нередко связаны с
нарушением функции кишечника или физиологическим растяжением связок
матки при отсутствии изменений со стороны шейки матки. Отсюда возникает
необходимость введения понятия «истинная» угроза прерывания беременности.
Не вызывает сомнения, что самым значимым диагностическим критерием
«истинной» УПР является длина шейки матки, измеренная при ТВЭ (Сичинава
Л.Г. и соавт., 2012; Salomon L. и соавт., 2009; Berghella V. и соавт., 2010; Di
Renzo G.C. и соавт., 2011; Mourali M. и соавт., 2012). К дополнительным
критериям, указывающим на возможность невынашивания, относятся
биохимические маркеры. На сегодняшний день наиболее точным
биохимическим маркером преждевременных родов (ПР) считается фетальный фибронектин, к сожалению отсутствующий в нашей стране. Альтернативным методом может служить обнаружение уровня фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1) в слизи цервикального канала с помощью тест–системы Актим Партус (Riboni F.и соавт., 2011; Cooper S. и соавт., 2012). По данным D. Eroglu и соавт. (2007); D. Paternoster и соавт. (2009); L. Danti и соавт. (2011), тест обладает высокой прогностической значимостью отрицательного результата.
Недостаточным количеством исследований, посвященных диагностике угрозы прерывания беременности в начале второго триместра, обусловлена цель настоящей работы.
Цель исследования
Совершенствование диагностики, прогнозирования и терапии «истинной» угрозы прерывания беременности и истмико–цервикальной недостаточности во втором триместре.
Задачи исследования
-
Определить сроки беременности, с которых необходимо начинать прогнозирование преждевременных родов у пациенток с «истинной» угрозой прерывания беременности и истмико–цервикальной недостаточностью.
-
Выявить критерии «истинной» угрозы прерывания беременности во втором триместре в зависимости от срока гестации 14–21,6 недель и 22– 27 недель.
-
Оценить прогностическую значимость тест–системы на обнаружение фПСИФР-1 у пациенток с угрозой преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточностью во втором триместре гестации.
-
Произвести оценку эффективности комплексной медикаментозной терапии (токолитики; сульфат магния 25%, препараты прогестерона) при «истинной» угрозе прерывания беременности в зависимости от срока гестации 14–21,6 недель и 22–27 недель.
-
Исследовать эффективность применения препаратов прогестерона при различных способах коррекции истмико–цервикальной недостаточности (хирургической коррекции вагинальным доступом и акушерским пессарием).
-
Дать оценку эффективности лапароскопического серкляжа при истмико– цервикальной недостаточности, обусловленной перенесенными ранее операциями на шейке матки.
Научная новизна
Впервые выявлено, что истмико–цервикальная недостаточность
развивается с 14 до 18 недель гестации у 28% пациенток, поэтому необходимо проводить скрининговое определение состояния шейки матки с 14 недель беременности.
Отмечена необходимость использования дифференциального подхода к диагностике и лечению «истинной» угрозы прерывания беременности и
истмико–цервикальной недостаточности в различные сроки гестации: 14–21,6 недель и 22–27 недель.
Установлено, что «истинная» угроза прерывания беременности и истмико–цервикальная недостаточность не всегда определяются паритетом и отягощенным акушерско–гинекологическим анамнезом - могут проявляться у первобеременных - 17,9% и 20,9% соответственно.
Показано, что при истмико–цервикальной недостаточности обнаружение фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1) в отделяемом цервикального канала не может служить ни диагностическим, ни прогностическим тестом.
Отмечена целесообразность назначения 25% магния сульфата путем внутривенной круглосуточной перфузии с помощью инфузомата с целью снижения гипертонуса матки и пролонгирования беременности в сроки гестации 14-21,6 недель.
Практическая значимость
С целью своевременного выявления истмико–цервикальной
недостаточности оценивать состояние шейки матки необходимо начинать с 14-16 недель, особенно в группах повышенного риска.
К значимым факторам риска развития истмико–цервикальной
недостаточности следует относить: дисплазию соединительной ткани (пролапс
митрального клапана, варикозная болезнь вен нижних конечностей),
оперативные вмешательства с расширением цервикального канала,
невынашивание в анамнезе, наличие угрозы прерывания беременности в I триместре.
«Истинная» угроза прерывания беременности и истмико–цервикальная недостаточность наблюдаются как у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, преждевременные роды в анамнезе), так и у первобеременных – у 17,9% и у 20,9% наблюдаемых, что требует скринингового исследования для своевременного выявления и терапии данных состояний.
В диагностике «истинной» угрозы преждевременных родов (после 22 недель) следует учитывать длину шейки матки в сочетании со значением фПСИФР-1 в отделяемом цервикального канала. При прогнозировании преждевременных родов имеет значение только прогностическая ценность отрицательного результата.
Магнезиальную терапию целесообразно назначать при «истинной» угрозе прерывания беременности в сроки 14-21,6 недель гестации, когда применение антагонистов рецепторов к окситоцину и других токолитиков противопоказано.
Механическую коррекцию истмико–цервикальной недостаточности (хирургическим способом или акушерским пессарием) необходимо сочетать с назначением препаратов прогестерона.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для снижения частоты преждевременных родов целесообразно начинать выявление «истинной» угрозы прерывания беременности и истмико– цервикальной недостаточности с начала второго триместра.
-
Клиническое течение, диагностика, терапия «истинной» угрозы прерывания беременности и истмико–цервикальной недостаточности зависят от срока гестации: 14–21,6 недель и 22–27 недель.
-
В качестве биохимического маркера «истинной» угрозы преждевременных родов возможно исследовать фПСИФР-1 в цервикальном содержимом после 22 недель гестации у пациенток с угрозой преждевременных родов.
-
При «истинной» угрозе прерывания беременности возможно назначать сульфат магния 25% путем внутривенной круглосуточной перфузии с помощью инфузомата в сроки гестации 14-21,6 недель.
-
При механической коррекции истмико–цервикальной недостаточности (хирургической коррекции вагинальным доступом и акушерским пессарием) необходимо дополнительное назначение препаратов прогестерона.
6. Максимальным сроком гестации выполнения трансабдоминального серкляжа лапароскопическим доступом при коррекции истмико– цервикальной недостаточности у пациенток с ранее перенесенными операциями на шейке матки является 15 недель.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную практику
гинекологических, дородовых и консультативных отделений клинических баз кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России: ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы (главный врач – к.м.н. О.А.Латышкевич), Клинического Госпиталя Лапино (главный врач – к.м.н. Е.И.Спиридонова), Перинатального Медицинского Центра (главный врач –Т.О.Нормантович). Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно -
практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии
педиатрического факультета Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры
акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», врачей ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы (протокол №8 от 27 февраля 2018).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Исследователем были изучены отечественные и зарубежные источники
литературы. Для настоящего проспективного исследования автором лично
были разработаны индивидуальные карты–анкеты, проводился отбор
тематических пациенток. Принималось активное участие в выполнении
ультразвукового исследования, в частности, трансвагинальной цервикометрии,
исследователь лично проводил заборы цервикального содержимого для
последующего биохимического анализа. Автор присутствовал и ассистировал
при операциях хирургической коррекции истмико–цервикальной
недостаточности, участвовал в установлении акушерских пессариев.
Диссертантом была выполнена статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
Объм и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста,
иллюстрирована 29 таблицами и 26 рисунками; состоит из введения, 5 глав,
посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, двух
глав результатов собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 261 источник: 59 - отечественных и 202 - зарубежных авторов.