Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 10
1.1. Современное представление о внематочной беременности и апоплексии яичника, как наиболее частых заболеваний в структуре ургентной гинекологической патологии 10
1.2. Развитие эндовидеохирургического доступа при лечении гинекологических заболеваний 24
1.3. Качество жизни пациенток, перенесших оперативное лечение ургентных гинекологических заболеваний 37
Глава 2 43
Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Методы исследования 44
Клиническое обследование 44
Глава 3 51
Результаты собственных исследований и их обсуждение 51
3.1. Характер и структура ургентных гинекологических заболеваний в крупном промышленном городе (Казань) 51
3.2. Клиническая характеристика пациенток 55
3.3. Оценка оригинального комплекса инструментов для единого лапароскопического доступа при хирургическом лечении гинекологических больных. Анализ технических параметров сравниваемых технологий эндовидеохирургического лечения пациенток с ургентными заболеваниями66
3.4. Сравнительная оценка интраоперационного и раннего послеоперационного периода исследуемых пациенток 72
3.5. Показатели качества жизни у пациенток исследуемых групп по опроснику «Ноттингемский профиль здоровья» 77
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список основной использованной литературы 100
- Современное представление о внематочной беременности и апоплексии яичника, как наиболее частых заболеваний в структуре ургентной гинекологической патологии
- Методы исследования
- Оценка оригинального комплекса инструментов для единого лапароскопического доступа при хирургическом лечении гинекологических больных. Анализ технических параметров сравниваемых технологий эндовидеохирургического лечения пациенток с ургентными заболеваниями66
- Показатели качества жизни у пациенток исследуемых групп по опроснику «Ноттингемский профиль здоровья»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Совершенствование и развитие аку-шерско-гинекологической помощи, снижение материнской заболеваемости и смертности являются приоритетными направлениями в развитии здравоохранения на современном этапе развития (Хамоши-на М.Б., 2013; Стародубов В.И., Щепин О.П., 2014; Радзинский В.Е., Костин И.Н., Архипова М.П., 2015). Лидирующая позиция в структуре острой гинекологической патологии на протяжении нескольких десятилетий принадлежит внематочной беременности, а в структуре материнской смертности она занимает 5-е место (Зашихин А.Л., Истомина Н.Г., Агафонов Ю.В., Баранов А.Н., 2013; Методическое письмо «Материнская смертность в РФ: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 г.» Москва, 2014; Ля-пахин А.Б., 2015). В России доля внематочной беременности от числа пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, составляет от 2 до 12% (Стародубов В.И., Щепин О.П., 2014) и апоплексия яичника 0,3-3% среди больных, поступивших в ургентные гинекологические отделения (Кох Л.И., 2014).
Несмотря на многочисленные публикации, исследования в этой области продолжаются (Гаспаров А.С., Тер-Овакимян Е.Г., Хильке-вич А.Г., Косаченко А.Г., 2009;Харченко Э.И., Адамян Л.В., Брагина Е.Е. и др., 2012; Бродский Г.В., 2013; Makrigiannakis A., Karamouti M., Petsas G.etal., 2009). Разработанный и принятый в клинической практике алгоритм, базирующийся на использовании «золотого стандарта» (обнаружение трофобласта вне матки и определение -ХГЧ) позволяет повысить точность диагностики внематочной беременности до 96%, сокращает предоперационный период до 1,7±0,5 дней (Гас-паров А.С., Хачатрян А.К., 2013;Готт М.Ю., 2015), оставляя при этом лечение предметом дискуссий (Михельсон А.Ф., Лебеденко Е.Ю., Рымашевский А.Н., Михельсон А.А., 2012;Mavrelos D., Nicks H., Jamil A.etal., 2013).
Выбор тактики ведения пациенток с апоплексией яичника обусловлен трудностями в диагностике и значительным количеством ошибок в дифференциации различных видов хирургической патологии, что придает особую значимость лапароскопии, позволяющей преодолеть диагностические трудности, ликвидировать негативное воздействие гемоперитонеума, улучшить вопросы реабилитации (Штыров С.В., 2005; Маринкин И.О., Кулешов В.М., Пивень Л.А.,
2007). «Золотым стандартом» в лечении внематочной беременности и апоплексии яичника на современном этапе бесспорно является лапароскопия. Однако стремление гинекологов к дальнейшему уменьшению инвазивности, травматичности вмешательства и, как результат, улучшения качества хирургической помощи и удовлетворенности самой пациентки привело к дальнейшему развитию минимальноинва-зивных методик в оперативной гинекологии, одной из которых является лапароскопия единого доступа. Применение данной технологии в ургентной гинекологии ограничено ввиду недостатка технических средств, отсутствия стандартизованных методик, сложностью техники, требующей значительного опыта у оперирующего хирурга. В литературе нет проспективных исследований, изучающих преимущества и недостатки лапароскопии единого доступа и многопортовой лапароскопии при неотложной гинекологической ситуации. Нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к применению тран-сумбиликальной эндоскопической хирургии в ургентной гинекологии.
В связи с этим представляется актуальным исследование, направленное на внедрение трансумбиликальной лапароскопии при оказании помощи больным с ургентными гинекологическими заболеваниями, оценку безопасности и эффективности единого доступа, выработку дифференцированного подхода с позиции качества жизни пациенток.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения гинекологических больных с наиболее часто встречаемыми ур-гентными заболеваниями на основе внедрения трансумбиликальной однопортовой лапароскопии.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ характера и структуры ургентных гинекологических заболеваний в крупном промышленном городе численностью населения более 1 миллиона и выявить наиболее часто встречаемые из них на современном этапе.
-
Разработать и внедрить методику лапароскопического трансумбиликального доступа с использованием оригинального порта и специализированного инструментария при оперативном лечении гинекологических больных.
-
Оценить возможность использования и эффективность трансумбиликальной лапароскопии единым доступом при лечении пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями.
4. Разработать алгоритм по использованию дифференциро-
ванного подхода к выбору метода хирургического лечения пациенток с ургентной гинекологической патологией.
Научная новизна. Впервые использован метод лапароскопического трансумбиликального доступа с использованием оригинального порта и специализированного инструментария для оперативного лечения гинекологических больных единым доступом.
Проведено изучение ближайших и отдаленных результатов применения метода лапароскопического трансумбиликального доступа с использованием оригинального порта единым доступом при лечении гинекологических больных с ургентными заболеваниями, доказана значимая эффективность однопортовой лапароскопии.
Впервые осуществлено комплексное сравнительное изучение результатов трансумбиликальной лапароскопической технологии и стандартного эндохирургического метода лечения в ургентной гинекологии, показано преимущество однопортового доступа с позиции повышения параметров качества жизни и удовлетворенности пациенток в послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Использование оригинального комплекса для трансумбиликальных эндоскопических операций позволяет выполнить оперативное лечение ургентных заболеваний у гинекологических больных лапароскопическим доступом через единый прокол передней брюшной стенки, минимизируя операционную травму, за счет уменьшения травматизации передней брюшной стенки и возможности выполнения органосохраняющих методик.
Внедрение в ургентную гинекологию лапароскопической тран-сумбиликальной хирургии способствует снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Разработанный алгоритм хирургического лечения пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями позволяет использовать дифференцированный подход к выбору метода эндовидеохирур-гии.
Использование единого лапароскопического доступа позволяет повысить удовлетворенность пациенток проведенным хирургическим лечением и повысить качество их жизни.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность гинекологического отделения ГАУЗ «Городская больница №11» г. Казани, также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2, кафед-
ры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научно-практическая конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии» (Астана, 2010);научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011);II Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань, 2011);XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в гинекологии» (Казань, 2012);VII Международной научно-практической конференции «Альянс наук» (Днепропетровск., 2012); Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва., 2013);III Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: «Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань, 2013);4 International Symposium MSRM NESA Days 2014 (Island of Crete, Greece, 2014);III Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная помощь в современной многопрофильной медицинской организации. Проблемы, задачи, перспективы развития» (Казань, 2015); совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе 2- в журналах, рецензируемых перечнем ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации; получено 2 патента РФ на полезную модель №135906 от 27.12.2013 г. «Троакар для единого лапароскопического доступа» и на изобретение №2553192 от 15.05.2015 г. «Способ лапаролифтинга с единым лапароскопическим доступом».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литера-
Современное представление о внематочной беременности и апоплексии яичника, как наиболее частых заболеваний в структуре ургентной гинекологической патологии
Ургентная гинекологическая патология, сопровождающаяся внутри-брюшным кровотечением, до настоящего времени продолжает оставаться одной из значимых проблем акушерства и гинекологии (Зашихин А.Л., Истомина Н.Г., Агафонов Ю.В., Баранов А.Н., 2013; Кох Л.И., 2014; Ляпахин А.Б., 2015; Mavrelos D., Nicks H., Jamil A. etal., 2013). Лидирующее место в структуре экстренной гинекологической патологии, требующей хирургической помощи, неуклонно принадлежит внематочной беременности и апоплексии яичника. (Стародубов В.И., Щепин О.П., 2014; Кох Л.И., 2014). Многочисленные исследования и публикации свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне заболеваемости и относительно высокой летальности при данной патологии. По данным официальной статистики среди всех случаев беременности 1% приходится на внематочную, которая не имеет тенденции к снижению (Готт М.Ю., 2013). Ряд авторов приводит данные, что частота потенциально опасного для жизни состояния к настоящему времени достигла показателя одного случая на 80-100 всех беременностей, это составляет 1,2-1,4% от числа всех беременностей и 0,8-2,4% - родов (Цыганкова Л.А., Юдин В.Е., 2009; Зашихин А.Л., Истомина Н.Г., Агафонов Ю.В., Баранов А.Н., 2013;Heidar Z., Sarfjoo F.S., Zademodares S. et al., 2012).
Несмотря на то, что в период с 2010 по 2014 год продолжилось снижение показателей материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата в 2010 году этот показатель составил 16,5 на 100000 родившихся живыми, в 2011 году - 16,2, в 2012 году - 11,5, в 2013 году - 11,3 на 100000 родившихся живыми, в 2014 году - 10,8 на 100000 родившихся живыми, что на 4,4% ниже, чем в 2013 году), в целом структура материнской смертности не изменилась.
Внематочная беременность явилась причиной смерти 4 женщин в РФ в 2013 г., 12 – в 2012 г., 8 – в 2011 г. Показатель материнской смертности снизился в 3 раза, а именно с 0,63 на 100000 родившихся живыми до 0,21. Во всех случаях смерть наступила в результате массивной кровопотери, при этом все случаи смерти были признаны предотвратимыми или условно предотвратимыми (Методическое письмо «Материнская смертность в РФ: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 г.» 2/X -2014. Москва). Таким образом, внематочная беременность относится к медико-социальной проблеме настоящего времени, занимая 3-4-е место в структуре материнской смертности индустриально развитых стран, 4-е место в структуре российских показателей, уступая лишь абортам, кровотечениям при беременности и гестозу. Данная ургентная патология имеет прямое отношение к последующей фертильности женщины, приводя к развитию трубно-перитонеального бесплодия и эндокринных нарушений (Давыдов А.И., Попова В.С., 2011; Махотин А.А., Махотина Н.Е., Шевела А.Е., 2011; Михельсон А.Ф., Лебеденко Е.Ю., Рымашевский А.Н., Михельсон А.А., 2012; Готт М.Ю., 2013). После сальпингэктомии, проведенной по поводу трубной беременности, более чем у 50% больных нарушается репродуктивная функция, развивается спаечный процесс в малом тазу, маточная беременность наступает лишь у 41,7% женщин, бесплодие – у 58-80% (Мальцева Л.И., 2010; Famurewa O., Adeyemi A., Ibitoye O., Ogunsemoyin O., 2013). Средний возраст больных с внематочной беременностью по данным различных публикаций составил от 24,2±1,2 лет (Чертовских М.М., Чертовских М.И., Кулинич С.И.. 2010; Габидуллина Р.И., Сирматова Л.И., Кислицына Э.М., 2013; Сазонова Е.О., Рамазанова С.С., 2014), до 30,0±4,0 лет (Назаренко О.Я., Тимофеева С.В., 2014; Kim Y.-W., Park B.-J., Kim T.-E., Ro D.-Y., 2013), т.е это пациентки среднего репродуктивного периода.
Наиболее распространенной локализацией эктопической беременности является маточная труба (98,5-99%), нарушение целостности которой, может привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни женщины (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Crochet P., Agostini A., 2012). К более редким локализациям относится яичниковая беременность - 0,4-1,3%, абдоминальная - 0,1-0,9%, шеечная беременность - 0,1-0,4%, беременность в рудиментарном роге - 0,2-0,9%, интралигаментарная беременность - 0,1%. Объем внутрибрюшного кровотечения при эктопической беременности может составлять от нескольких миллилитров до нескольких литров, что определяет тяжесть состояния больной и тактику мероприятий по оказанию помощи. Последствия острого внутрибрюшного кровотечения, по данным А.Ф. Михельсо-на, Е.Ю. Лебеденко, А.Н. Рымашевского, А.А. Михельсона (2012) и О.Я Назаренко, С.В. Тимофеевой (2014) лежат в основе изменений деятельности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и, как следствие, приводят к дезорганизации иерархических принципов ее функционирования.
Этиология внематочной беременности не позволяет выделить единственную причину ее возникновения, что говорит о мультифакторном характере заболевания. По данным разных авторов (Чертовских М.М., Чертовских М.И., Кулинич С.И., 2010; Назаренко О.Я., Тимофеева С.В., 2014; Сазонова Е.О., Рамазанова С.С., 2014; Kim Y.-W., Park B.-J., Kim T.-E., Ro D.-Y., 2013) выделяются основные медико-биологические факторы риска: первый опыт сексуального общения соответствовал возрасту 17,3±1,7 года, отсутствие постоянного полового партнера встречалось более, чем в каждом четвертом случае, в браке не состояли 40% женщин (Мазитова М.И., 2010). Нарушение менструальной функции было характерно для всех пациенток, наиболее часто по типу альгодисменореи. Особенностью «контрацептивного поведения» являлась низкая частота использования гормональных препаратов и презервативов (Ма-зитова М.И., 2010).
Методы исследования
Современные тенденции развития хирургии, в частности оперативной гинекологии, характеризуются комплексным подходом в лечении и не только стремлением к уменьшению операционной травмы, но и проведением полноценной реабилитации больного на послеоперационном этапе. Одним из механизмов, позволяющих полноценно оценить состояние больного после перенесенного хирургического лечения является отражение самим пациентом степени собственного благополучия - качества жизни (Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н., 1999; Волков Ю.М., Пахомова Р.А., Орлов С.А., Волков Д.Ю., 2012). С медицинской точки зрения, оценка «качества жизни» дает возможность увидеть насколько болезнь влияет на различные сферы жизни пациента, определить прогноз заболевания, определить эффективность различных клинических методик и выработать тактику реабилитационных мероприятий (Багненко С.Ф., 1997; Асанова А.А., 2008; Плеханов А.Н., 2009; DiPaola G.R., 1995).
История изучения качества жизни берет свое начало с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США D. Karnovsky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность онкологического больного. В изучении методологии «качества жизни» важную роль сыграли исследования A.McSweeny (1982), сформиро 38 вавшего определенный алгоритм оценки качества жизни, базирующийся на характеристике эмоционального состояния, социального функционирования, повседневной активности и проведении досуга. G. Cocco рассматривает качество жизни в контексте индивидуального участия человека в жизни общества.
О.Б. Бельская (1993) считает, что понятие «качество жизни» включает 3 составляющие: субъективное ощущение благополучия, физическое здоровье и достаток. Учитывая достаточно широкое понимание термина «качество жизни», J.E. Ware (1993) предложил использовать термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL), что было поддержано Всемирной Организацией Здравоохранения (1999) и при ее участии были разработаны основные критерии оценки качества жизни: 1. Физическая активность (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, отдых). 2. Психологические факторы (положительные эмоции, переживания, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид). 3. Уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения). 4. Общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность). 5. Окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации). 6. Духовность (религия, личные убеждения).
Для оценки качества жизни используются анкеты, состоящие из блоков вопросов, направленных на уточнение клинических проявлений заболевания, общего состояния, психического и физического здоровья, уровня социальной адаптации и др. Таким образом, исследование качества жизни представляет собой надежный способ оценки состояния здоровья, базирующийся на субъективном восприятии и позволяющий получить интегрально-цифровую характеристику физического, социального и психологического состояния (Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., 2000; Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.Х., Джамынчиев Э.К., Абдулаева А.А., 2008; Волков Ю.М., Пахомова Р.А., Орлов С.А. и др., 2012). Самая простая шкала, использовавшаяся для оценки качества жизни, была предложена D. Karnofsky в 1982 году и состояла всего из одного вопроса: « Как вы оцениваете качество своей жизни? » (StreetR.L.jr., Gold W.R., McDowell T., 1994). На настоящий момент исследователями ис пользуется два типа шкал: общие и специфические для конкретного заболева ния. Общие шкалы позволяют оценить все сферы жизни, связанные со здо ровьем, и предполагают использование у больных с различной патологией. Эти шкалы не содержат специфических для того или иного заболевания во просов и оценивают качество жизни по следующим группам показателей: фи зическая работоспособность (PF-PhysicalFunctioning), физическое состояние (RF- RolePhysical), болевой синдром (BP-BodilyPain), общее здоровье (GH GeneralHealth), энергичность (V-Vitality), социальная роль (SF SocialFunctioning), эмоциональное состояние (RE-RoleEmotional) и психиче ское здоровье(MH-Mentalhealth) (Ware J.E., 1993).Наиболее часто используют ся следующие опросники: QWB (Quility-of-WellBeeingIndex), SIP (SicknessImpactProfile), NHP (NottinghamHealthProfile), QLI (Quility-of LifeIndex), COOP, EuroQol, индексы Spitzera, Cronbacha, Rossera. Макси мальную популярность заслужил опросник SF-36, состоящий из 36 вопросов. По мнению большинства авторов (Бельская О.Б., 1993; Бойцов С.А., 1996; Багненко С.Ф., 1997; Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н., 1999; ACOG, 1995) для более детальной и объективной оценки качества жизни необходимо использование специфических опросников, позволяющих раскрыть сущность конкретного заболевания или синдрома. Специальные опросники позволяют заметить даже незначительные изменения в качестве жизни пациентов, про изошедшие за период наблюдения, особенно при использовании новых мето дов лечения или лекарственных препаратов (Панкратов В.В., Ягудаева И.П., Давыдов А.И., 2012; Пушкарь Д.Ю., Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., 2013; Kirshner B., Guyatt G.H., 1985; Современные тенденции оценки эффективности медицинской помощи через критерии качества жизни (http://sibac.info/index.php/2009-07-01-10-21-16/1854-2012-04-11-05-13-15). А.А. Новик, Т.И. Ионова (2007) отмечают, что исследование качества жизни позволяет глубоко и многопланово оценить различные стороны жизни больного человека – «понять» как пациент переносит свое заболевание и оценивает оказанную ему помощь. Необходимо отметить, что оценку качества жизни должен проводить сам пациент, так как личная оценка - это ни что иное, как восприятие человеком своей адаптации (объективный критерий субъективности). По мнению различных авторов, изучающих качество жизни, связанное со здоровьем в различных сферах здравоохранения, его оценка не будет объективной, если это сделали родственники, близкие люди пациента, медицинские работники. Обеспокоенность здоровьем со стороны родственников, вызывает часто гипертрофированную оценку страданиям человека, медицинские же работники чаще отмечают более высокое качество жизни, чем есть в действительности («синдром благодетеля») ((http://sibac.info/index.php/2009-07-01-10-21-16/1854-2012-04-11-05-13-15; Емельянова Д.И., 2014).
Современный этап развития здравоохранения в России и в мире можно охарактеризовать, как этап поиска и активного внедрения современных инновационных технологий врачами различных специальностей, что делает актуальным использование показателей качества жизни для оценки эффективности внедряемых в здравоохранение и практическую медицину методов и подходов (Плеханов А.Н., 2009; Волков Ю.М., Пахомова Р.А., Орлов С.А. и др., 2012; Туманян Г.Т., Соколов Ю.Ю., Донской Д.В., Акопян М.К., 2012; Бормотин А.В., Рева И.А., Дьяков В.В. и др., 2014; Johansson E., Steineck G., Holmberg L.et al., 2011; Wodlin B., Nilsson N., Kjolhede P., 2011).
Оценка оригинального комплекса инструментов для единого лапароскопического доступа при хирургическом лечении гинекологических больных. Анализ технических параметров сравниваемых технологий эндовидеохирургического лечения пациенток с ургентными заболеваниями66
В результате теоретических расчетов, изучения свойств различных материалов и экспериментальных исследований нами было разработано специальное устройство многоразового использования для проведения лапароскопических операций через единый доступ. Данное устройство для единого лапароскопического доступа состоит из трех основных частей: втулки, выполненной из селикона в форме вогнутого цилиндра, фланца, со встроенными в него инструментальными каналами с диаметром 3-4-–10мм с уплотнительными прокладками и изогнутый патрубок с краном газоподачи, кольца для фиксации втулки к фланцу и инструментов многоразового использования, имеющие рабочий диаметр - 5 мм, длину - 420 мм, изогнутую конфигурацию, адаптированную к работе с троакаром для единого лапароскопического доступа к органам малого таза (рис.3.5).
Анализ технических параметров сравниваемых технологий эндови-деохирургического лечения гинекологических больных
При проведении оперативного вмешательства через единый доступ мы столкнулись с некоторыми трудностями, такими, как ухудшение эргономично-сти операции, нарушение триангуляции, конфликт инструментов за счет их перекреста в области оперативного интереса, удлинение времени операции.
Для выполнения необходимых манипуляций в брюшной полости в классической лапароскопии инструменты заводятся в брюшную полость с разных портов, для работы на органах брюшной полости точками доступа являются как правило 2 троакара в подвздошных областях, позволяющих осуществить доступ к оперируемому органу, расположенному в полости малого таза с разных сторон, что визуализируется посредством лапароскопа введенного между ними. Это позволяет постоянно контролировать инструментарий, введенный в брюшную полость. Все введенные инструменты, особенно острые (иглы, ножницы), постоянно находятся в поле зрения видеокамеры, что предотвращает повреждение сосуда или какого-либо органа.При использовании технологии единого доступа принципы триагнуляции нарушаются, в виду того, что ухудшается визуализация при параллельном введении прямых инструментов и лапароскопа в одну точку. С целью сохранения безопасности выполнения эндо-видеохирургических манипуляций при данной технике ввода инструментов нами было предложено не только необходимое их удлинение, но и изменение кривизны, позволяющее восстановить триангуляцию и улучшить визуализацию. Была предложена двоякоизогнутая конструкция эндоскопических инструментов с поворотом вокруг оси как рабочего конца их, так и рукоятки, а именно, первая изогнутость инструментов позволила развести рукоятки в противоположные стороны и решить проблему «конфликта инструментов» за пределами брюшной полости, вторая кривизна способствовала восстановлению триангуляции и позволило нам добиться возможности подхода к оперируемому органу под определенным углом, подобным при классическом вводе инструментов, и выполнения тракции, с адекватной визуализацией (рис. 3.6).
Таким образом, предложенные нами инструменты многоразового использования имеют рабочий диаметр -5 мм, рабочую длину -420 мм, снабжены диэлектрическими рукоятками с внутренним электрическим проводником и имеют изогнутую конфигурацию, адаптированную для работы троакаром для единого лапароскопического доступа. Данные инструменты обеспечены возможностью вращения рабочей части относительно оси трубки-корпуса и относительно рукоятки с рабочими частями, выполненными из высокопрочной нержавеющей стали. Рабочие части обладают антипригарными свойствами, разборные, оснащены канюлями для промывания.
Также нами разработан оригинальный способ ушивания разреза после трансунбиликального единого доступа, позволяющий максимально повысить косметический эффект операции. Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе наложения непрерывного шва, производят вкол иглы, отступая от угла раны на расстоянии 5 мм, в дерму края раны пупочного кольца с выколом в рану на расстоянии 4-6 мм от края, при этом нить проводят в слое кожи перпендикулярно разрезу раны так, что со стороны края дермы точки вкола и выкола совпадают (рис.3.7). В середине раны пупочного кольца прокалывают дерму, подкожную клетчатку с захватом апоневроза мышц живота для формирования углубления накожной части пупка и выводят иглу интрадермально, затем последовательно повторяют этап формирования шва, с натяжением нити у углов раны, до полного ее закрытия.
Таким образом, осуществляют формирование пупочного углубления одной нитью с отличным косметическим эффектом и полноценной микроциркуляцией в краях кожи, отсутствием лигатур в полости раны и уменьшением опасности инфицирования.
Также нами была пересмотрена позиция хирургов за операционным столом. При использовании традиционного лапароскопического доступа наиболее удобным считается расположения хирурга слева от операционного стола (рис.3.8). Первый ассистент находится напротив, справа от пациентки, второй, при необходимости, возле ножного конца, а операционная медсестра – рядом с хирургом (Г.М. Савельева, И.В. Федоров, 1999).
Показатели качества жизни у пациенток исследуемых групп по опроснику «Ноттингемский профиль здоровья»
Длительность пребывания в стационаре у пациенток основной группы составила 4,8±0,3 дня, у пациенток группы сравнения 5,3±0,3 дня, несмотря на то, что пациентки, прооперированные ЕЛД раньше были выписаны из стационара. Достоверных различий в этих показателях не выявлено, данные сопоставимы с результатами других авторов(KimY.W., Park B.J., Kim T.E., Ro D.Y., 2013).
Данные литературы показывают что, частота и характер осложнений при традиционной лапароскопии и при использовании единого лапароскопического доступа сопоставимы (Смирнова А.А., 2014; KimY.W., Park B.J., Kim T.E., Ro D.Y., 2013). В нашем исследовании необходимо отметить, что в основной группе послеоперационных осложнений не наблюдалось, в группе сравнения три операции осложнились подкожной эмфиземой и троакарными межапонев-ратическим кровотечениями. В послеоперационном периоде у одной из пациенток диагностирована подкожная эмфизема в пупочной области и в эпигаст-рии, образовавшаяся в начале оперативного вмешательства при инсуффляции углекислого газа иглой Вереша. У двух других пациенток возникли подкожные гематомы в области введения правого подвздошного троакара, что было диагностировано в послеоперационном периоде. Таким образом, характер осложнений связан с введением троакаров в пупочной и подвздошной областях. При выполнении операций единым доступом нам удалось избежать осложнений, поскольку доступ осуществляется по открытой методике, т.е. под визуальным контролем, делая вход в брюшную полость более безопасным.
По мнению исследователей, одним из неоспоримых преимуществ тран-сумбиликальной лапароскопии является косметический эффект (Дидьдабеков Ж.Б., 2012; Jackson T., Einarsson J., 2010; Ichikawa M., Akira S., Kat Mine K. et al., 2011). Пупок, являясь естественным рубцом передней брюшной стенки скрывает послеоперационный шрам, обеспечивая при этом прекрасный эстетический результат. Для реализации этого преимущества мы использовали оригинальный метод косметического ушивания послеоперационной раны с формированием пупочного углубления одной нитью с отличным косметическим эффектом и полноценной микроциркуляцией в краях кожи, отсутствием лигатур в полости раны и уменьшением опасности инфицирования.
Одной из задач исследования явилось изучение показателей качества жизни пациенток, которым были проведены хирургические вмешательства. Для оценки качества жизни в медицине используются анкеты, состоящие из блоков вопросов, направленных на уточнение клинических проявлений заболевания, общего состояния, психического и физического здоровья, уровня социальной адаптации. Исследование качества жизни представляет собой надежный способ оценки состояния здоровья, базирующийся на субъективном восприятии и позволяющий получить интегрально-цифровую характеристику физического, социального и психологического состояния (Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.Х., Джамынчиев Э.К., Абдулаева А.А., 2008; Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., 2000; Волков Ю.М., Пахомова Р.А., Орлов С.А., 2012). Нами для решения этой задачи был использован опросник «Нот-тингемский профиль здоровья», дополненный и модифицированный с учетом необходимости оценки косметичности операции. Анализ анкет опросника «Ноттингемский профиль здоровья» пациенток со стандартным и единым доступами выявил следующее. Достоверные отличия были определены при анализе ответов пациенток через три месяца после операции в показателях блоков «Внешний вид» (р=0,027) и «Параметры и показатели» (р 0,001), т.е. можно утверждать, что по этим показателям качество жизни пациенток групп сравнения достоверно отличалось. Так, в группе, прооперированной традиционным доступом, 13,3% пациенток отметили чувство неуверенности в себе после оперативного вмешательства, против чувствующих себя более уверенно пациенток основной группы - 0%. Анализ, проведенный в ходе нашего исследования, позволил выявить обратную корреляционную связь между возрастом пациенток и показателями блока «Внешний вид» (r = -0,315, р=0,014). Это позволяет сделать вывод, что чем старше пациентка, тем меньше она заинтересована в своем внешнем виде после перенесенного хирургического вмешательства, что совпадает с мнением других исследователей (Плеханов А.Н., 2009; Buda A., Cuzzocrea M., Montanelli L. etal., 2013). Образование не повлияло на показатели качества жизни в сравниваемых группах. Анализ с учетом уровня доходов показал, что на 5-е сутки пациентки с низким достатком после традиционной лапароскопии испытывали большую подавленность и тревожность, что отразилось на показателях качества жизни по параметрам «Эмоциональные реакции» (р=0,031) и «Сон» (р=0,043). В отдаленном послеоперационном периоде у данных пациенток определялось худшее качество жизни по показателям, характеризующим их активность в повседневной жизни (блок вопросов «Параметры и показатели» (р=0,031)).
На основании анализа русскоязычной версии опросника «Ноттингем-ский профиль здоровья» можно сделать вывод – респондентки продемонстрировали различные взгляды на косметические результаты оперативного лечения, в зависимости от лапароскопического доступа. После проведения лапароскопических операций с использованием единого доступа были отмечены более благоприятные характеристики по шкалам, характеризующим внешний вид, взаимодействие с членами семьи, половую жизнь, полноценный отдых. Качество жизни пациенток с низким уровнем дохода хуже качества жизни пациенток со средним уровнем дохода, что проявляется в снижении энергичности, повышенной усталости, ощущении изолированности от общества. Оценка качества жизни в этой группе ухудшается и после перенесенной операции в виде присоединяющейся подавленности, тревожности и нарушении сна.
Таким образом, использование эндовидеохирургии трансумбиликальным доступом и предлагаемого способа ушивания послеоперационной раны у гинекологических пациенток позволяет получить максимальную косметичность операции и более высокие показатели качества жизни по сравнению с таковыми у женщин, прооперированных с применением традиционной лапароскопии с использованием нескольких доступов. Трансумбиликальная лапароскопия через единый доступ может являться вариантом выбора у молодых пациенток, заинтересованных в косметичности результатов проводимой операции.