Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о влиянии антропогенных химических веществ на течение беременности (обзор литературы) .13
1.1. Задержка роста плода как медицинская и социальная
проблема .13
1.2. Определение и основные причины задержки роста плода 15
1.3. Понятие и классификация антропогенных химических веществ
1.4. Влияние антропогенных химических веществ на репродукцию человека .31
1.5. Роль антропогенных химических веществ в развитии задержки роста плода и других осложнений беременности .38
1.6. Генетические аспекты нарушения детоксикации
1.7. Тактика ведения и родоразрешение пациенток с задержкой роста плода .50
1.8. Роль детоксикационной терапии в профилактике задержки роста плода .53 Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования для задач 1-8 57
2.2. Расчет объема выборки 65
2.3. Методы исследования
2.3.1. Общеклинические методы исследования 72
2.3.2. Функциональные методы исследование 75
2.3.3. Исследование антропогенных химических веществ в биологических средах родильниц и новорожденных .77
2.3.4. Биохимические исследования 78
2.3.5. Иммунологические исследования 78
2.3.6. Генетические исследования .79
2.3.7. Морфологическое исследование последа 82
2.3.8. Обследование новорожденных .83
2.4.Ведение пациенток с задержкой роста плода 84
2.5. Статистический анализ полученных данных 85
Глава 3. Роль антропогенных химических веществ в развитии задержки роста плода 88
3.1. Клинико-анамнестические факторы риска задержки роста плода .88
3.2. Осложнения беременности у пациенток с задержкой роста плода .95
3.3. Критерии диагностики задержки роста плода .98
3.4. Клинико-лабораторное обследование пациенток с задержкой роста плода 101
3.5. Модель прогноза задержки роста плода на основании клинико-анамнестических факторов риска 105
3.6. Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с задержкой роста плода 106
3.7. Характеристика новорожденных в зависимости от массы тела при рождении 111
3.8. Содержание антропогенных химических веществ в биологических средах родильниц и новорожденных 112
3.9. Влияние пренатальной экспозиции антропогенных химических веществ на массу тела при рождении в зависимости от полиморфизма генов системы детоксикации 123
3.10. Взаимосвязь между содержанием антропогенных химических веществ и экспрессией апоптогенных факторов на лимфоцитах и моноцитах периферической крови у беременных в зависимости от наличия задержки роста плода 141
3.11. Содержание плацентарных белков (плацентарного лактогена, ПАМГ-1, ТБГ,
ХГЧ) у беременных с задержкой роста плода и их новорожденных детей в зависимости от экспозиции к АХВ .145
3.12. Патоморфологические изменения в последе у родильниц в зависимости от массы тела новорожденных 147
Глава 4. Эффективность детоксикационной терапии в профилактике задержки роста плода 152
4.1. Клинико-анамнестические характеристики пациенток, включенных в исследование .152
4.2. Клинико-лабораторные данные пациенток, включенных в исследование 156
4.3. Содержание АХВ в биологических средах родильниц и новорожденных 158
4.4. Осложнения беременности в зависимости от получения детоксикационной терапии во время беременности 161
4.5. Особенности течения родов и послеродового периода в зависимости от получения детоксикационной терапии во время беременности .163
4.6. Характеристика новорожденных в зависимости от получения детоксикационной терапии во время беременности 164
4.7. Зависимость массы тела новорожденных от проведения детоксикационной
терапии во время беременности .165
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 168
Выводы 191
Практические рекомендации 195
Список сокращений и условных обозначений .199 Список литературы
- Понятие и классификация антропогенных химических веществ
- Исследование антропогенных химических веществ в биологических средах родильниц и новорожденных
- Критерии диагностики задержки роста плода
- Осложнения беременности в зависимости от получения детоксикационной терапии во время беременности
Понятие и классификация антропогенных химических веществ
Под термином «задержка роста плода» подразумевают патологию плода, возникшую в результате влияния повреждающих факторов. ЗРП диагностируется у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10 процентиля для данного срока беременности матери, и/или морфологический индекс зрелости отстает на две и более недели от истинного гестационного возраста. Синонимы ЗРП: задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная задержка развития плода, синдром задержки развития плода, гипотрофия плода, fetal growth retardation (FGR), small for gestational age (SGA), small for date.
В настоящее время термины «задержка внутриутробного развития плода» и «внутриутробная задержка развития плода» не употребляются, так как они избыточны и включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом - «внутриутробный» и «плод».
Согласно рекомендациям ВОЗ, масса тела новорожденных детей менее 2500 г обозначается как малая масса тела при рождении. При этом среди детей с малой массой тела при рождении выделяют три группы: 1) новорожденные до 37 недель гестационного возраста с соответствующей данному сроку гестации длиной и массой тела - недоношенные новорожденные с длиной и массой тела, соответствующими сроку гестации; 2) новорожденные до 37 недель гестационного возраста и маленькие для данного срока гестации - недоношенные новорожденные с внутриутробной задержкой роста; 3) новорожденные после 37 недель гестации и маленькие для данного срока гестации - доношенные новорожденные с внутриутробной задержкой роста. В соответствии с МКБ-10, задержка роста плода классифицируется в следующих рубриках: Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00– 099)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30–048). Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода (ОЗб). Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде(P00–Р96). Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (Р05–Р08). Р05 Замедленный рост и недостаточность питания плода. P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках. По данным ультразвуковой фетометрии выделяют 3 формы ЗРП: симметричную, асимметричную и смешанную.
Симметричная форма характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности.
При асимметричной форме наблюдается уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 недели или менее 5 процентиля для данного гестационного срока). Остальные размеры плода находятся в пределах физиологической нормы.
Для смешанной формы характерно отставание размеров живота более чем на 2 недели и отставание других фетометрических показателей в пределах 10-25 процентилей.
Для ЗРП характерно снижение всех антропометрических показателей ниже пределов средней нормы. Средней нормой считаются показатели в интервале от 25-го до 75-го перцентиля [5,28,42,43]. Шкала Ballard позволяет с точностью до 2 недель оценить гестационный возраст детей с массой тела больше 999 г и дает наиболее точные результаты при сроке беременности 30-42 недели. Новорожденные с ЗРП имеют более высокую оценку по этой шкале по сравнению с недоношенными новорожденными с той же массой тела [4,5,23,24]. С помощью ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень ЗРП: - при I степени показатели фетометрии отстают от нормативных на 2 недели; - при II степени - на 3–4 недели; - при III степени - более чем на 4 недели [5,32,42].
Формирование плода с малой массой тела - процесс, состоящий из многих этиопатогенетических звеньев. Доказано, что степень ЗРП зависит от этиологического фактора, срока беременности, в котором он воздействовал на плод, а также длительности его действия [6,23,24,27,44]. Этиологические факторы, приводящие к ЗРП, условно делят на материнские, плацентарные, социально-биологические и наследственные.
К материнским факторам относятся: паритет, индуцированная беременность, тяжелые токсикозы первой половины беременности, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, преэклампсия, гипертония, пороки сердца, анемия, сахарный диабет I типа, бесконтрольный прием лекарственных средств (бета-блокаторов, противосудорожных средств и др.), пренатальные инфекции, антифосфолипидный синдром, недостаточное и несбалансированное питание во время беременности, наличие вредных привычек у матери (курение, употребление алкоголя, наркомания), инфантилизм, а также действие на беременную вибрационных, ультразвуковых, производственных факторов, психических стрессов и т.д. [6,22,27,29,43,44].
Исследование антропогенных химических веществ в биологических средах родильниц и новорожденных
Обследование для задач №1-9 проводилось однократно в условиях стационара перед родами и в послеродовом периоде. Обследование для задачи №10 проводилось в амбулаторных условиях во время беременности и в условиях стационара перед родами и в послеродовом периоде. Обследование включало обязательные исследования и исследования по медицинским показаниям согласно действующему приказу Минздрава России №572н от 01.11.2012 г. "О порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)" [168], а также специальные методы исследования.
Обязательные общеклинические исследования включали: - сбор анамнеза; - общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез; - антропометрию (измерение роста, массы тела, определение ИМТ); - измерение размеров таза; - осмотр шейки матки в зеркалах; - бимануальное влагалищное исследование; - определение окружности живота, высоты дна матки (ВДМ), тонуса матки, пальпацию плода, определение положения плода и предлежащей части плода (после 32 недель беременности), аускультацию плода с помощью стетоскопа перед родами для первой части исследования и со 2-го триместра беременности при каждом визите для задачи №10; - определение суммарных антител к бледной трепонеме в крови методом иммунохемилюминесценции, антител класса IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека 1/2 (ВИЧ 1/2) методом иммуноферментного анализа (ИФА); HBS- антигена и антител к HCV методом ИФА перед родами для первой части исследования и три раза за время беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах) для задачи №10; - определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности; - определение резус-антител в крови (при резус-положительной принадлежности отца ребенка) 1 раз в месяц для задачи №10; - биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (далее - бета-ХГ) в 11-14 недель беременности для задачи №10; - определение сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина, бета-ХГ (в сроке 16-18 недель) беременности для задачи №10; - клинический анализ крови (развернутый) перед родами для первой части исследования и три раза за время беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах) для задачи №10; - биохимический анализ крови перед родами для первой части исследования и три раза за время беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах) для задачи №10; - общий анализ мочи перед родами для первой части исследования и три раза за время беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах) для задачи №10; - коагулограмму перед родами для первой части исследования и два раза (в 1-м и 3-м триместрах) за время беременности для задачи №10; - определение антител класса M, G к вирусу краснухи в крови для задачи №10; - определение антител класса M, G к токсоплазме в крови для задачи №10; - микроскопическое исследование отделяемого половых органов на гонококк три раза за время беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах) для задачи №10; - микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода Candida три раза за время беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах) для задачи №10; - микроскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры перед родами для первой части исследования и во 2-м и 3-м триместрах беременности для задачи №10; - микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности к антибиотикам перед родами для первой части исследования и во 2-м и 3-м триместрах беременности для задачи №10; - исследование отделяемого половых органов на Chlamidia trachomatis методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во 2-м триместре беременности для задачи №10; - цитологическое исследование мазков шейки матки во 2-м триместре беременности для задачи №10.
Критерии диагностики задержки роста плода
Для решения задачи №2 для точной диагностики задержки роста плода нами были разработаны способы определения массы тела плода на основании проведения антропометрического исследования беременной женщины и ультразвуковой фетометрии (Патент №2558464, Патентная заявка №2015140093 от 21.09.2015г.; Патентная заявка №2015147936 от 06.11.2015г.; Патентная заявка №2015147970 от 06.11.2015г.).
Задержка роста плода диагностировалась во время беременности на основании УЗИ перед родоразрешением с использованием перцентильных таблиц. При этом ЗРП характеризовалась снижением веса плода менее 10 перцентили для установленного срока беременности [199] и подтверждалась путем взвешивания ребенка при рождении и выявления малой массы тела (ММН) для соответствующего гестационного возраста. Малая масса тела новорожденного для соответствующего гестационного возраста устанавливалась, если масса тела при рождении была ниже 10-го перцентиля распределения массы для данного гестационного возраста по перценильной шкале Fenton (МКБ-10, Р05.0). Гестационный возраст рассчитывался путем вычитания даты первого дня последней менструации из даты родов. Первый день последней менструации устанавливался путем опроса родильниц, а также рассчитывался путем сопоставления данных ультразвукового исследования, проведенного в первом триместре беременности. Масса тела новорожденных замерялась при помощи электронных весов с точностью 10 г.
В нашем исследовании было выявлено 9 случаев несовпадения диагноза ЗРП и ММН, то есть вероятность ошибки была низкой и составила 9 из 250 – 3,6% случаев. Перед родами у данных пациенток была диагностирована ЗРП, однако при взвешивании новорожденных после родов была отмечена нормальная масса тела новорожденных (НМН) для соответствующего гестационного срока. Высокая точность определения массы тела плода была основана на предложенном нами новом способе определения массы плода на основании проведения антропометрического исследования беременной женщины накануне родов, и новом способе определения массы плода на основании УЗ-фетометрии.
В настоящее время существует множество способов определения массы тела плода, как с использованием антропометрических показателей, так и базирующихся на данных УЗ-фетометрии. Например, известен способ определения массы плода на основании антропометрических данных, который основывается на измерении окружности живота беременной, высоты стояния дна матки над лоном и Distantia spinarum таза женщины. При этом рассчитывают массу плода перед родами по формуле: М = -856,13+93,19А+20,48В+23,16С, где М - масса плода перед родами, г; А -D.spinarum, см; В - окружность живота, см; С - высота дна матки, см; 1856,13; 93,19; 20,48; 23,16 - цифровые прогностические коэффициенты [208].
Из известных способов определения массы плода по данным УЗ-фетометрии наиболее известным является способ определения массы плода В.Н. Демидовым и соавторами (1987), который основывается на проведении ультразвуковой фетометрии и включает расчет массы плода по формуле: М = 186,6Г - 3490,3Г2 + 43,9А - 717,8А2 + 615С + 243,8Д + 17849; где М - масса тела плода, г; Г - размер головки плода, см; рассчитывается по формуле Г=(БПР+ЛЗР)/2; А - диаметр животика плода, см; С - поперечный размер сердца, см; Д - длина бедренной кости, см; БПР - бипариетальный размер головки плода, см; ЛЗР - лобно-затылочный размер, см. [209].
Также известен другой способ определения массы тела плода на доношенном сроке беременности, который основывается на определении трех параметров методом ультразвуковой фетометрии: БПР бипариетальный размер головки плода (БПР), мм, длина бедра плода (ДБ), мм, и окружность животика плода (ОЖ), мм. По сумме произведений этих параметров на коэффициенты определяют массу тела плода в граммах (М). М = 16,980 БПР + 22,000 ДБ + 0,007 ОЖ2. [210]
Однако все три способа имеют недостаточную точность за счет того, что имеется большая погрешность определения массы плода (10-15%, ±350 г), а также возможность точного определения массы плода только на доношенном сроке беременности.
Нами в качестве прототипа был взят способ определения массы плода, заключающийся в том, что для определения массы плода измеряется длина плодного овоида, лобно-затылочный размер головки плода, толщина кожной складки беременной в месте пересечения средней подмышечной линии с верхним краем подвздошной кости, и определяется масса плода по формуле: Х=(Д+Л+КЖС)100, где Д - длина плодного овоида, см; Л - лобно -затылочное расстояние головки плода, см; КЖС – толщина кожной складки беременной, см [211]. Однако данный способ также имеет недостаточную точность за счет того, что имеется большая погрешность определения массы плода, которая составляет 12-15% (±380 г).
Для повышения точности определения массы тела плода у беременных накануне родов нами был предложен способ, основанный на измерении окружности живота, высоты дна матки, роста беременной, лобно-затылочного размера головки плода, индекса массы тела женщины по Кетле в первом триместре беременности и на основании этих данных проводить рассчет массы плода (М) по следующей формуле (Формула 1).
Формула 1. Определение массы тела плода у беременных накануне родов на основании измерения антропометрических данных. где ВДМ - высота дна матки (см), ОЖ - окружность живота беременной (см), Рост - рост беременной (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ИМТ - индекс массы тела женщины по Кетле в первом триместре беременности.
Выбор критериев для определения массы плода был проведен на основании оценки влияния антропометрических признаков на определение массы плода по данным построения математической модели, основанной на методах регрессионного анализа. Точность предложенного способа определения массы плода составила 95%, погрешность - ±250 г. Для создания второго способа точного определения массы тела плода на основании УЗ-фетометрии в качестве прототипа нами был взят способ В.Н. Демидова и соавторов [209]. Способ осуществляется следующим образом: у беременных проводится ультразвуковая фетометрия, при которой определяются длина бедра, плеча, большеберцовой кости, лучевой кости, лобно- затылочный размер головки, поперечный размер плечиков и рассчитывается масса тела плода (М) по следующей формуле (Формула 2). Формула 2. Определение массы тела плода у беременных на основании УЗ-фетометрии плода. М = (0,833 + 0,004475СГ) ПРП ЛЗР (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК) /3 где СГ – срок гестации (недели), ПРП — поперечный размер плечиков плода между наиболее отдаленными точками лопаток (см), ЛЗР – лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ — длина бедра плода (см), ДП — длина плеча плода (см), ДБК — длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК — длина лучевой кости плода (см), 0,833 и 0,004475 – цифровые прогностические коэффициенты.
Осложнения беременности в зависимости от получения детоксикационной терапии во время беременности
Анализируя на светооптическом уровне гистологические препараты плацент группы маловесных детей, установлен ряд общих и специфических морфологических признаков, по сравнению с плацентами детей, родившихся с нормальной массой тела. Так, в группе 1 всегда наблюдалось резкое полнокровие кровеносных сосудов ворсин и межворсинчатых пространств со стазом форменных элементов. В 100% случаев отмечалось резкое расширение сосудов с краевым стоянием и слайджированием форменных элементов крови, а также сосудов с сужением просвета, отсутствием эритроцитов и десквамацией эндотелиоцитов. Межворсинчатые пространства представлялись неравномерно полнокровными с явлениями стаза крови, с очагами кровоизлияний, в которых нередко наблюдалось выпадение фибрина в виде нитей или аморфных глыбок. Имело место повышение, по сравнению с группой контроля, накопления фибриноидной субстанции в центре плаценты и в периферическом отделе. При этом в слое фибриноида иногда отмечались замурованные ворсины. В них, и особенно, в периферической зоне плаценты встречались «белые» инфаркты с отложением кальцификатов. В центральных отделах слой фибриноида был менее выражен и образовывал небольшие «мостики», которые соединяли его с отдельными ворсинами. В большинстве случаев отложения фибриноида носили очаговый характер. Пролиферация синцитиотрофобласта была выражена умеренно в виде «бугорков» и, как правило, отложения фибриноида отмечались в участках некротических изменений (Рисунок 15). При этом регистрировались: скудная лимфоидно -моноцитарнная инфильтрация на фоне выраженного расстройства кровообращения в ворсинах (особенно терминальных) в виде распространенного стаза форменных элементов крови, сладжирование в сосудах микроциркуляторного русла, микротробозы. Местами глубина фибриноидного некроза достигала децидуальной структуры плаценты, чего не наблюдалось в плацентах группы контроля. Степень и выраженность описанных структурных изменений состояния хориальных ворсин плацент увеличивалась с уменьшением массы новорожденного (Рисунок 15) . В группе 1 имели место выраженные дистрофические изменения в стенках пуповинных сосудов стволовых ворсин, утолщение стенок капилляров и их склерозирование, что указывает на прогрессирование деструктивных изменений исследованных плацент этой группы. Одновременно в этих случаях было отмечено уменьшение количества синцитиокапиллярных мембран, по сравнению группой контроля, что отражает признаки истощения адаптивных и компенсаторно – приспособительных процессов, лежащих в основе плацентарной недостаточности. В 92% плацент детей, родившихся с малой массой тела, были обнаружены незрелые ворсинки плаценты без синцитио - капиллярных мембран, с очаговыми некротическими изменениями. При этом отмечались многочисленные фибринозные депозиты и облитерирующие структуры эндангиопатического характера, что свидетельствует о манифестном развитии плацентарной недостаточности (Рисунок 15). Обращала на себя внимание структура синцитиотрофобласта и его компенсаторные изменения относительно капилляризации терминальных ворсин, а также соотношение доли синцитиотрофобласта, числа ядер в нем и доли соединительной ткани. Толщина синцитиотрофобласта уменьшалась прямо пропорционально снижению массы тела в группе МВН, а плотность ядер увеличилась в 2 раза по сравнению с группой контроля. Данные изменения можно расценить, как признак, свидетельствующий об ограничении и истощении компенсаторных механизмов синцитиотрофобласта при задержке роста плода. Микроскопически при этом были обнаружены незрелые ворсины, лишенные синцитио – капиллярных мембран на фоне формирования крупных синцитиальных почек и мелкоочаговых форм некроза их стромальных компонентов. При формировании плацентарного кровообращения (на объектах плацент контрольной группы) плодовая кровь отделялась от крови матери эндотелием хориальных капилляров и их базальной мембраной, а также подлежащей соединительной тканью и комплексом синцитиотрофобласта. Полученные данные свидетельствуют о том, что при задержке роста плода имеют место существенные морфофункциональные изменения на уровне фетоплацентарного барьера, нарушающие насыщение кислородом его крови, и как следствие, приводящие к патологическим процессам во всех его внутренних органах.
Таким образом, морфологические признаки плацентарной дисфункции были выявлены во всех плацентах группы 1, и их морфофункциональное состояние было расценено как хроническая субкомпенсированная недостаточность в 77%, а в 23% как хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность.
Морфологические признаки плацентарной недостаточности в группе 2 в 87% были расценены как хроническая компенсированная плацентарная недостаточность, а в 13% - как хроническая субкомпенсированная недостаточность. Во всех плацентах группы 1 была выявлена патологическая незрелость, различной степени выраженности. При этом значительно увеличивалась площадь фибриноида, некроз ворсин, очаговое замещение коллагеном ткани ворсин, склерозирование и облитерация сосудов. При уменьшении массы тела новорожденного возрастала доля склерозированных ворсин и выявлено их патологическое сближение при уменьшении площади. Нарушение кровообращения проявлялось в виде сладж – реакции и распространенного тромбоза. В толще ворсинчатого дерева наблюдались участки с инфарктами. Наиболее выраженные изменения клеток наблюдались при увеличении содержания ядер с кариопикнозом и кариорексисом, некротическими изменениями синцитиотрофобласта и эндотелиоцитов сосудов.