Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Неразвивающаяся беременность: проблемы и перспективы (Обзор литературы) 12
1.1. Современные аспекты неразвивающейся беременности- - 12
1.2. Психологические особенности беременных 24
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистическая обработка материала исследований 45
Глава 3 Клиническая и психологическая характеристика обследованных беременных 47
Глава 4 Результаты медико-психологических лечебно-реабилитационных мероприятий у беременных женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе 62
4.1. Особенности репродуктивной функции и психологического статуса женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе 62
4.2. Коррекция психологического компонента неразвивающейся беременности 63
4.3. Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе 65
4.3.1. Особенности течения I триместра беременности 65
4.3.2. Особенности течения II триместра беременности 67
4.3.3. Особенности течения III триместра беременности 70
4.3.4. Особенности родовой деятельности и послеродового периода в обследованных группах 73
4.3.5. Особенности течения раннего неонатального периода детей женщин обследуемых групп 76
Заключение 81
Выводы 94
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Психологические особенности беременных
- Статистическая обработка материала исследований
- Коррекция психологического компонента неразвивающейся беременности
- Особенности течения III триместра беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современная демографическая ситуация в России – одна из наиболее актуальных проблем (Ю.Э. Доброхотова, 2002., В.Е. Радзинский, 2009., Freeman E, 2000., Singh K, 2003.). В настоящее время для репродуктивного здоровья женщин характерны низкий уровень рождаемости, высокая частота патологии беременности и родов, экстрагенитальная заболеваемость, перинатальные потери и смертность новорожденных (В.И. Краснопольский, 2004., Н.А. Лукина, 2005).
Одним из важнейших аспектов этой проблемы является неразвивающаяся беременность – причина репродуктивных потерь, нарастающая по частоте и тяжести последствий (О.В. Макаров, 2002., Е.В. Несяева, 2005., Forsgren M, 2004). В последние годы частота неразвивающейся беременности среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10-20 до 45-89% (Ю.Э. Доброхотова, 2010., В.А. Линде, 2006.)
У женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе, помимо гинекологических заболеваний, имеются психические нарушения: повышенная нервозность, негативные переживания, тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, депрессия и раздражительность (О.Н. Безрукова, 2007., Г.Г. Филиппова, 2008).
Следует отметить, что при дородовом наблюдении не всегда осуществляется индивидуальный подход к беременным с учетом их психического статуса, уровня дистресса и способностей к межличностному общению (Г.Г. Филиппова, 2003).
Отсутствие единого комплексного подхода к пациенткам с неразвивающейся беременностью не позволяет использовать все патогенетически обоснованные методы диагностики, профилактики и коррекции при данном осложнении. Негативный опыт неудавшейся беременности повышает уровень тревожности и оказывает отрицательное влияние на течение последующих, что
может привести к повторным эпизодам невынашивания (В.В. Васильева 2005., В.Е. Радзинский, 2008., De Leon, 2001).
Практически не разработаны психологические методы диспансеризации женщин после неразвивающейся беременности и другие организационные вопросы. Именно поэтому выявление причин замершей беременности, изучение психологических особенностей этих женщин, характеризующих их неготовность к материнству, являются острыми и актуальными в теоретическом и в практическом аспекте. В связи с этим необходимо научно обобщить имеющиеся факторы, комплексный подход и психологическое сопровождение женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе в процессе подготовки и в течение настоящей беременности.
Цель исследования
Разработать тактику ведения женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе с применением психологической реабилитации.
Задачи исследования:
-
Изучить гинекологический и психосоматический статус женщин в целях выяснения причин неразвивающейся беременности в анамнезе.
-
Изучить течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
-
Изучить роль и место психологических изменений у женщин перенесших неразвивающуюся беременность и разработать комплексную систему лечебно-диагностических и психологических мероприятий по ведению последующей беременности, с целью снижения перинатальных потерь.
-
Разработать скрининг психологических детерминант и оценить эффективность системы психопрофилактических мероприятий у беременных с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
Научная новизна исследования
На основании ретроспективного и проспективного анализа определены основные причины, приводящие к развитию анэмбрионии и гибели плода.
Впервые дана оценка, в том числе психологическая, влияния неразвивающейся беременности у женщин на особенности течения последующей.
Научно обоснована комплексная медико-психологическая система ведения женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе, что позволит улучшить перинатальные исходы.
Для выяснения факторов риска развития анэмбрионии и внутриутробной гибели плода корреляционно проанализированы клинические, инструментальные, лабораторные и психосоматические данные.
На основании полученных результатов разработан алгоритм обследования и лечения женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе в течение настоящей беременности. Предложенные методы обследования и лечения позволят снизить частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Теоретическое значение работы состоит в дальнейшей разработке психологии не только материнства, но и беременности; в конкретизации представлений о психологических факторах, провоцирующих ее прерывание; в расширении и углублении представлений о психологических особенностях женщин с нарушением течения беременности по сравнению с теми, у кого она протекает нормально; в обосновании необходимости дифференцированного подхода к исследованию материнства и комплексного подхода в изучение психологических особенностей женщин, способствующих замершей беременности.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования дана оценка, в том числе психологическая, влияния неразвивающейся беременности в анамнезе у женщин на особенности течения последующей пролонгированной.
Представлены наиболее рациональные методы ведения женщин с неразвивающейся беременностью, алгоритм их обследования для выявления факторов, способствующих развитию гибели плода и анэмбрионии. Разработан комплекс мероприятий по профилактике, в том числе психологической, и лечению данной патологии гестации. Определены особенности беременности, наступившей после восстановительной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее частыми причинами неразвивающейся беременности являются инфекции, эндокринная патология, иммунологические факторы и тромбофилии различного генеза.
-
Систему восстановительных реабилитационных мероприятий следует начинать с углубленного комплексного обследования, включая психосоматическое состояние, и комплексной терапии, применяя медикаментозные и эффективные методы лечения, в том числе и психологическое, что способствует снижению частоты осложнений и перинатальных потерь.
-
У женщин с замершей беременностью имеются нарушения не только психологической составляющей материнской сферы, которые провоцируют возникновение напряженного внутреннего конфликта, но и течения беременности. Последний возникает вследствие неадекватного формирования онтогенеза материнской сферы: изменений ранних диадических отношений, искажений формирования материнства в игровом периоде и дефицитарности опыта взаимодействия с младенцами, что ведет к искажению образа ребенка и себя в роли матери, психологической неготовности к беременности и родам.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Разработанная тактика ведения и методы комплексной медико-психологической реабилитации пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе. Внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений ГКБ №13, 51, 52 и роддомов №8, 26, а также медико-психологической клиники «Семья с плюсом» г. Москвы, лечебных и научно-исследовательских учреждений, благодаря распространению методических рекомендаций. Результаты исследования могут быть использованы в работе акушеров-гинекологов, перинатальных психологов и др., эффективны в образовательном процессе студентов медицинских и психологических специальностей.
Апробация работы и личное участие автора
Данная работа проведена в рамках НИР ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России «Охрана здоровья женщины в период беременно-
сти», шифр проблемы 20.06, номер государственной регистрации 01200810724 шифр темы 063-30.
Апробация диссертации состоялась 20 мая 2015 года на научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Автором разработана анкета для сбора информации о состоянии медико-психологической системы пациенток с замершей беременностью в анамнезе, включая реабилитацию после ее прерывания. Проанализированы результаты первичной медицинской документации 124 женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и 40 женщин с физиологически протекающей беременностью с помощью методов клинического и психологического анализа, вариационной статистики и экспертных оценок.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 170 источников, из них 88 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками.
Психологические особенности беременных
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 170 источников, из них 88 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками.
По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье – состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи [14, 29, 131].
Современная демографическая ситуация в России является одной из наиболее актуальных проблем. В настоящее время для репродуктивного здоровья женщин характерны низкий уровень рождаемости, высокий уровень патологии беременности и родов, экстрагенитальной патологии, перинатальных потерь, заболеваемости и смертности новорожденных [47, 91, 133].
По данным МЗ РФ (2005), ежегодно в стране почти каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом, составляя 15–20% всех желанных беременностей [17, 57].
Максимальное число нарушенных беременностей (75-80%) приходится на I триместр, каждая неудачная беременность ухудшает условия для вынашивания будущей. Формируется патологическая цепочка, последним звеном в которой является факт снижения в течение каждых 5 лет на 20% числа женщин, способных родить ребенка [58, 141]. Такая ситуация сложилась не только в России, но и за рубежом.
Невынашивание беременности – самопроизвольное ее прерывание от момента зачатия до 37-й недели с первого дня последней менструации. Прерывание беременности до 22 недель расценивают как самопроизвольный выкидыш, а после 22 недели,- как преждевременные роды [31, 56]. В России привычным невынашиванием принято называть самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более. По данным Коллегии Минздрава РФ (2002), 50% выкидышей происходит в I триместре, из них 25% приходится на привычное невынашивание беременности [49]. В США диагноз привычного невынашивания ставят при 3 самопроизвольных абортах подряд и более, который наблюдают у 1% от всех супружеских пар [125, 140].
В иностранной литературе большое внимание уделяют психологическому аспекту проблемы, ибо за рубежом термин «аборт» подразумевает желаемое прерывание беременности. В связи с этим предложено применять такие синонимы как «невынашивание», «спонтанная потеря беременности», «ранняя потеря беременности» [43, 151, 164].
Неразвивающаяся беременность представляет собой особую форму невынашивания беременности, характеризуется гибелью эмбриона (плода), задержкой его в полости матки и довольно длительным скрытым течением, что в значительной степени затрудняет ее своевременную диагностику [2, 49, 52, 64, 105].
Первые упоминания в научной литературе, посвященные проблеме неразвивающейся беременности, относятся к середине XIX в, когда в 1847 г. Н. Oldham впервые применил термин «missedabortion» (несостоявшиеся роды) для описания ситуации, где имела место внутриутробная гибель плода без его элиминации из матки при сроке беременности более 28 недель [159].
Зарубежные авторы уже в течение 100 лет и более предлагают заменить существующий термин «неразвивающаяся беременность» следующим определением: «внутриматочная гибель эмбриона в I триместре, во II триместре, гестация без эмбриона» [107, 118, 143]. Согласно Международной классификации болезней X пересмотра (1995), неразвивающаяся беременность имеет отдельный шифр и выделена в отдельную рубрику «Беременность с абортивным исходом, код: O02.0 Название: Погибшее плодное яйцо». В последние годы частота неразвивающейся беременности среди самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10–20 до 24,5– 28,6% [18, 49]. Вероятно, какую-то долю увеличения частоты неразвивающейся беременности можно объяснить большим распространением УЗИ на ранних сроках, улучшением качества медицинского оборудования, тогда как еще в 90-е годы женщина чаще всего поступала в стационар с клинической картиной прервавшейся беременности (20%) [29, 57]. Зарубежные данные более оптимистичны: так, в Англии частота неразвивающейся беременности составляет 2,8%, (из них гибель эмбриона 62,5% и анэмбриония – 37,5%), а в США - 15% [94, 116, 144, 152].
Сложность заключается в неподготовленности шейки матки и инертности миометрия, которые приводят к неспособности матки к эмбрио -или плодоизгнанию (в среднем 2,8±0,1 недель). Неразвивающаяся беременность чревата возникновением массивных коагулопатических кровотечений, воспалительных заболеваний женской половой сферы в раннем и позднем послеабортном/послеродовом периодах, способствующих повышению материнской заболеваемости и смертности [16, 35, 37, 89, 121, 122, 148].
Статистическая обработка материала исследований
Для оценки анамнестических данных настоящего состояния пациенток, а также результатов дополнительных исследований использовали специальную карту обследования, которая включала следующие основные разделы:
1. анкетные данные; анамнез жизни, где особое внимание уделяли выявлению наследственной отягощенности (аффективным расстройствам, расстройствам тревожного ряда, шизофренией, расстройствами личности, алкоголизмом); выяснению наличия перенесенных заболеваний, психогенных и стрессовых ситуаций; анализ внутрисемейных отношений, уровня социальной адаптации; изучение общего и семейного анамнеза, выявление особенностей преморбидного фона, оценка характера и эффективности проводимого ранее лечения; прицельное внимание было уделено изучению перенесенных в различные периоды жизни заболеваний (детские инфекции, соматические и гинекологические заболевания) и анализу выраженности сопутствующих нарушений;
2. акушерско-гинекологический анамнез, который включал особенности менструальной и репродуктивной функции, в том числе на фоне выявления заболевания и в процессе проводимых ранее лечебных мероприятий. Особое внимание уделяли изучению течения и исхода предыдущих беременностей и характера лактации. Кроме того, уточняли срок беременности, устанавливали положение, позицию и тип предлежания плода, характер сердцебиения плода и его двигательную активность, измеряли окружность живота и высоту стояния дна матки, при этом обращая внимание на соответствие размеров плода сроку гестации;
3. общая клиническая оценка предусматривала наблюдение за течением беременности, в родах и за родильницами, их самочувствием, температурной реакцией, динамикой состояния молочных желез. При этом учитывали конечный результат лечения и сроки пребывания пациенток в родильном доме;
4. данные о состоянии пациенток, содержащие результаты соматических (осмотр, определение типа телосложения, измерение массы тела и роста, оценка состояния органов и систем), гинекологических, неврологических, психодинамических и лабораторных методов исследования.
Карту заполняли на основании подробных бесед не только с пациентками, но и при возможности с их родственниками, а так же динамическом наблюдении за состоянием обследованных женщин, и изучении медицинской документации.
Наряду с общеклиническими методами проводили биохимические, гемостазиограмму, микробиологическое исследование отделяемого из половых путей, ПЦР-исследование (хламидия, уреаплазма, микоплазма, гарднерелла, кандида, ВПГ 1,2; ВПЧ 16, 18; ЦМВ), определение АФС -антител, исследование уровня D-димера, половых стероидов (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, прогестерон), ультразвуковое и гистологическое исследование.
Всем беременным выполнено бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры: при этом оценивали количество лейкоцитов, наличие грибов, гарднерелл, гонококков и трихомонад, неспецифических возбудителей воспалительных процессов. Кроме того, бактериологически исследовано содержимое влагалища и цервикального канала. Взятый материал помещали в среду накопления (сахарный бульон), который выдерживали в термостате при температуре 37С и через 24 часа делали посевы на питательные среды. Выделенные микроорганизмы по видовой принадлежности идентифицировали по общепринятым методикам с учетом рекомендаций в приказе Минздрава от 1985 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Для диагностики mixt-инфекций (хламидия, уреаплазма, микоплазма, гарднерелла, кандида, ВПГ 1,2, ВПЧ 16, 18, ЦМВ) исследовали соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала, применяя ПЦР -(полимеразная цепная реакция) анализ. Концентрацию D-димера определяли по технологии микролатексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия). Суть метода заключается в том, что при добавлении плазмы пациента, содержащей D-димер, к реагенту увеличивается оптическая плотность реагента, представляющего собой взвесь микролатексных частиц, покрытых антителами против D-димера. При этом измеряемое увеличение оптической плотности пропорционально концентрации D-димера в исследуемом образце.
Для оценки АФС использовали ИФА-диагностику, которая основывается на определении концентрации антифосфолипидных антител (АФЛ) и «кофакторных» антител. Для АФС наиболее характерны антитела к следующим фосфолипидам: кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота. Для диагностики АФС применяли клоттинговый набор "Волчаночный антикоагулянт" Technoclone (Австрия) и ИФА-наборы компании Orgentec (Германия). Для определения суммарного количества АФС-антител использовали скрининговые тесты ИФА: «1 лунка - 5 антигенов».
Коррекция психологического компонента неразвивающейся беременности
Как видно из данных табл. 3,8 статистически значимых различий в уровне принятия своего тела и женской идентичности в группе женщин без психологического сопровождения беременности и группе женщин, прошедших курс психокоррекции после первой неудачной беременности, не обнаружено. Исходя из этого, можно предположить, что основной конфликт у женщин с невынашиванием находится не в области женской идентичности, а в области идентичности материнской.
Исходя из описанных выше психологических показателей, можно предположить, что при наличии одинаково неблагоприятного психологического фона протекания беременности женщины, прошедшие в дальнейшем курс психологической коррекции совместно с медицинским лечением, более успешно вынашивали беременность по сравнению с женщинами, не проходившими этот курс.
Выявленные в настоящем исследовании психологические особенности женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе подтверждают их психологическую неготовность к родительству и актуальное неблагоприятное психологическое состояние.
В исследованиях психологической составляющей выявлены особенности их материнской сферы, свидетельствующие об искажении или дефицитарности мотивации рождения ребенка, так как у них не сформирован положительный образ будущего материнства; присутствует неадекватная ценность ребенка и материнства; недостаточно развита материнская компетентность; доминирует направленность на сохранение своих ресурсов, опека по отношению к себе, реализации индивидных потребностей в достижении, самореализации и т. п. в ущерб мотивации удовлетворения потребностей ребенка и обеспечения его развития и самореализации. Результаты исследования психологических особенностей пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе подтвердили, что для этих женщин характерны личностная незрелость, нарушения полоролевой идентификации и дезадаптивные формы переживания стрессовых ситуаций в форме соматизации.
Психическое состояние женщин влияет на физиологическое течение беременности, что в свою очередь сказывается на успешности родов и здоровье ребенка. В данном исследовании выявлены следующие особенности психики беременной, которые должны учитывать при взаимодействии с ней. Изменения в эмоциональной, когнитивной и ценностно-смысловой сферах, имеющие свою динамику по триместрам беременности. Женщина с неразвивающейся беременностью в анамнезе переживает личностный кризис, связанный с изменением не только ролевой позиции, но и отношений с партнером и другими членами семьи, а так же трансформацией личных психологических границ.
В семейной истории этих женщин выявлены такие особенности, которые связаны с психологическим неблагополучием их родителей (в первую очередь матерей): намерение матери сделать аборт; незапланированная беременность матери, проходящая в неподготовленных жизненных условиях; пренатальный стресс плода вследствие стрессового состояния матери в беременности; недостаточная материнская компетентность матери; нарушения не только диадических отношений, но и отношений с родителями в сензитивные периоды онтогенеза репродуктивной сферы (половая и родительская идентичность). Психологические причины расстройств репродуктивного здоровья обследованных беременных становятся основанием для трансгенерационной трансляции патологического паттерна взаимосвязанных между собой психологических и физиологических нарушений репродуктивной сферы.
Исследованные группы были идентичны по возрасту, основной и сопутствующей соматической патологии. При этом у абсолютного большинства обследованных беременных с неразвивающейся беременностью в анамнезе выявлены изменения психологического статуса. В зависимости от которых основной группе пациенток в комплекс лечения было включено психологическое сопровождение.
Итак, все изложенное выше свидетельствует о значительной роли психологических факторов в нарушении репродуктивного здоровья женщин и их влиянии на физическое и психическое здоровье ребенка. Учитывая системное строение репродуктивной сферы и ведущую роль ее психологического компонента, изменения репродуктивного здоровья следует рассматривать как системный процесс, искажающий не только физиологическую, но и психологическую составляющую. Это свидетельствует о том, что в настоящее время существует острая необходимость включения психологической помощи женщинам на всех этапах реализации репродуктивной функции.
В соответствии с этим психологический подход к работе с расстройствами репродуктивного здоровья состоит в работе не только и не столько с этими последствиями (тревога и напряжение по поводу затруднений в реализации репродуктивной функции), сколько с психологическими факторами их возникновения – проблемами психологической готовности к родительству женщин, а также предполагает разрешение психологического конфликта между социально обусловленным запросом на рождение детей и внутренними причинами, препятствующими реализации этой задачи.
Таким образом, обследованные группы идентичны по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, инфекционному индексу и сопоставимы по клиническому течению (жалобы, характер основного и сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний). В основной и контрольной группах у обследованных в анамнезе были указания на частые инфекционные заболевания, высокую частоту абортов, внутриматочных вмешательств, использование внутриматочных контрацептивов и т. д. Для этих групп пациенток характерны преморбидный фон для развития неразвивающейся беременности, наибольшая активность половой жизни, большое число половых партнеров, гормональные изменения, высокий инфекционный индекс и генетический фон. В связи с этим их необходимо тщательно обследовать на предмет выявления неудач беременности, причиной которой могла быть гинекологическая, соматическая (инфекционный фактор, тромбофилии, эндокринная патология и др.), наследственная и психологическая составляющая.
Особенности течения III триместра беременности
Для разработки комплексной медико-психологической модели ведения беременности пациенток с замершей беременностью в анамнезе мы использовали результаты клиники «Семья +».
Для диагностики и коррекции психологического статуса женщин в период ведения беременности осуществляли психологическую диагностику, психологическое консультирование и психокоррекцию, а также постоянное взаимодействие акушера-гинеколога с психологом в следующей форме: передача информации психологом врачу в письменной форме: специально разработанная форма психологического заключения по результатам психодиагностики и записи в психологической карте, которой пользуется врач; консилиумы врачей с психологами и физиотерапевтами; при необходимости разбор случаев на общем собрании специалистов клиники. Психологическую работу проводили по разработанному нами алгоритму, который включает следующие этапы: I - психологическая диагностика на этапе ведения беременности: выявляют психологические причины предыдущей замершей беременности, актуальное эмоциональное состояние пациентки, возможные тревоги и психическое напряжение, связанные с настоящей беременностью; II - заключение по результатам психологической диагностики для лечащего врача; III - консилиум с лечащим врачом и разработка тактики ведения беременности; IV - психологическая реабилитация переживаний пациентки по поводу предыдущей замершей беременности; V - решение актуальных психологических проблем, которые могут негативно повлиять на вынашивание беременности: страх повторения замершей беременности; выявление и коррекция возможных жизненных проблем, вызывающих психическое напряжение пациентки; психологическая коррекция семейных отношений и т.д.; VI - выявление возможных негативных переживаний в начале беременности и выработка средств их компенсации; создание положительного образа будущей беременности; планирование психологической поддержки и особенностей взаимодействия пациентки с лечащим врачом при ведении беременности и возникновении симптомов нарушения течения беременности; выработка эффективных стратегий совладающего поведения в критических ситуациях; тренинги не только навыков эмоциональной саморегуляции, но и семейного взаимодействия в критической ситуации в период беременности.
Психологическое сопровождение беременности предусматривает: скрининговую психологическую диагностику по триместрам беременности: анкеты, опросники и тесты, позволяющие оценить психическое состояние пациентки, восприятие беременности, себя и своей жизненной ситуации; проективные методики, помогающие выявить тенденции к изменению соматического состояния; опросники и проективные тесты, выявляющие формирование готовности к родам и материнству; психологическое заключение по результатам скрининговой диагностики с характеристикой психического состояния пациентки и прогноза возможных соматических изменений в течение беременности с рекомендациями лечащему врачу по особенностям взаимодействия с пациенткой; периодические консилиумы лечащего врача с психологом; по показаниям психологической диагностики и рекомендациям лечащего врача психологическая коррекция психических состояний пациентки и работа с возникающими в процессе беременности психологическими проблемами. С беременными основной группы проводили занятия на курсах подготовки к родам и родительству в общих группах для будущих родителей. 4.3 Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе 4.3.1 Особенности течения I триместра беременности Выявленные при обследовании осложнения в I триместре беременности представлены в табл. 4.1. Таблица 4.1. Осложнения у обследованных женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе в I триместре Осложнения беременности Основная группа (n=53) Группасравнения(n=71) Контрольная группа (n=40) абс % абс % абс % Токсикоз беременных 6 11,3 11 15,5 2 5 Анемия беременных 2 3,8 3 4,2 1 2,5 Угроза прерывания 20 37.3 36 50,7 8 20 Примечание: - статистическая достоверность различий по сравнению с основной группой (р 0,05).
Большое значение в патогенезе развития токсикоза беременных, характеризующегося диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена, имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярная формация, центры регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. В подкорковых структурах преобладание возбуждения мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими психосоматическими процессами, возникшими после перенесенной неразвивающейся беременности.
Как видно из представленных данных в таблице 4.1 у беременных основной группы, которым проводили психопрофилактические мероприятия по подготовке к беременности и родам в I триместре, ранний токсикоз выявлен у 6 (11,3%) женщин, а в группе сравнения – у 11 (15,5%) пациенток, что значительно выше показателей группы здоровых женщин 2 (5%). Однако у 2 (2,8%) беременных группы сравнения, которым не проводили ППП к беременности и родам, течение токсикоза первой половины беременности было затяжным, его проявления беспокоили беременных до срока 20-22 недели. Особенно неблагоприятно в данном случае то, что токсикоз усугубляет процессы дезадаптации психики: у женщин с затяжным течением токсикоза, не поддающегося терапии, наблюдали затяжные невротические реакции и депрессивные неврозы. В этом случае диагностировали описанный в литературе «порочный круг»: расстройства всех видов обмена веществ создают дополнительные предпосылки для фиксации нарушений нервно-психической сферы.
Гестационная анемия в I триместре отмечена у 2 (3,8%) беременных, которым проводили психопрофилактическую подготовку (ППП) к беременности и родам, у 3 (4,2%) женщин группы сравнения и у 1 (2,5%) пациентки контрольной группы.
Признаки угрозы прерывания беременности, проявляющиеся преждевременным развитием сократительной деятельности матки, повышением е тонуса и тянущими болями внизу живота и области крестца, зафиксированы у 20 (37,3%) женщин основной группы, которым проводили ППП к беременности и родам, у 36 (50,7%) пациенток группы сравнения и у 8 (20%) пациенток контрольной группы. Следует отметить, что у 4 (7,4%) и у 8 (11,2%) обследованных первых двух групп соответственно угрозу прерывания беременности фиксировали неоднократно – от 2 до 6 раз, что особенно характерно для женщин, у которых после неразвивающейся беременности выявляли невротические реакции различной силы и длительности. Однако при дополнительном стрессовом воздействии на организм беременной частота угрозы прерывания беременности значительно возрастает и зависит от сроков беременности. Наиболее часто угроза прерывания осложняла беременность у женщин, у которых психотравмирующая ситуация пришлась на сроки менее 12 недель.