Тактика ведения беременности при угрожающих преждевременных родах в сроке 22-28 недель Гондаренко Анна Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Преждевременные роды в современном мире. Обзор

Глава 2. Клинико-статистический анализ течения беременности и исходов родов в сроке 22 недели - 26 недель

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 30

2.2. Анализ течения и исхода родов у пациенток в сроке 22 недели - 27 недель

ГЛАВА 3. Диагностическая ценность маркеров риска преждевременных родов 61

3.1. Диагностическая ценность цервикометрии в качестве маркера риска сверхранних преждевременных родов 61

3.2. Диагностическая ценность экспресс-теста на содержание ПСИФР-1 в цервикальном секрете и экспресс-теста на содержание ПАМГ-1 во влагалищном секрете 69

3.3. Сравнительная оценка цервикометрии, экспресс-теста на содержание ПСИФР-1 в цервикальном секрете и экспресс-теста на содержание ПАМГ-1 во влагалищном секрете в качестве маркеров риска сверхранних

ГЛАВА 4. Научное обоснование комплексной прогностической шкалы опенки риска сверхранних преждевременных родов 74

Глава 5. Обсуждение результатов

• Анализ течения и исхода родов у пациенток в сроке 22 недели - 27 недель
• Диагностическая ценность цервикометрии в качестве маркера риска сверхранних преждевременных родов
• Диагностическая ценность экспресс-теста на содержание ПСИФР-1 в цервикальном секрете и экспресс-теста на содержание ПАМГ-1 во влагалищном секрете
• Сравнительная оценка цервикометрии, экспресс-теста на содержание ПСИФР-1 в цервикальном секрете и экспресс-теста на содержание ПАМГ-1 во влагалищном секрете в качестве маркеров риска сверхранних

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Согласно последнему отчету Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно 15 миллионов детей рождаются преждевременно, что составляет более одной десятой от всего количества новорожденных в мире. Частота преждевременных родов (ПР) в мире колеблется в пределах 5–18% в зависимости от региона (Blencowe H. et al., 2012).

Основная причина роста ПР в развивающихся странах – низкий социально-экономический уровень большинства населения. В развитых странах рост ПР ассоциируется с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением частоты многоплодных беременностей (Beck S. et al., 2010; Скрипниченко Ю.П. и др., 2014).

Сверхранние роды в сроке до 28 недель составляют около 5% от всего количества ПР, однако в развитых странах они определяют более 45% перинатальной смертности (Blencowe H. et al., 2012). В России проблема сверхранних ПР приобрела особенно большое значение после вступления в силу приказа Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.2011, утвердившего новые критерии рождения и учета новорожденных с 22 недель гестации.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) составляют группу риска развития тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, инфекционных болезней, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем (Альбицкий В.Ю. и др., 2010; Трифонова А.С. и др., 2011). Все выше изложенное свидетельствует об актуальности научной задачи прогнозирования сверхранних ПР.

Степень разработанности темы. В исследованиях последних лет много внимания уделяется факторам риска ПР, к которым относят недонашивание и невынашивание в анамнезе, хирургическое лечение невоспалительных

заболеваний шейки матки, наличие очагов хронической инфекции в организме беременной. Однако влияние этих и других факторов на риск сверхранних ПР не так широко освещено в отечественной и зарубежной научной литературе.

Не до конца решенным остается вопрос определения вероятности родов в ближайшее время при клинических проявлениях угрожающих ПР, укорочении шейки матки. Влияние токолитической терапии, профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода, способа родоразрешения на перинатальные исходы при сверхранних ПР, особенно в сроках до 26 недель гестации, также недостаточно изучены. Необходима четкая оценка влияния как антенатальных, так и интранатальных факторов на течение и исход родов в сроке менее 28 недель.

Недостаток подобной информации послужил основанием для выбора темы настоящего научного исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы беременности при угрожающих преждевременных родах в сроке 22-28 недель.

Задачи исследования:

1. Определить структуру сверхранних преждевременных родов;

2. Провести анализ частоты осложнений у беременных, рожениц и родильниц при сверхранних преждевременных родах;

3. Оценить диагностическую ценность трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, экспресс-теста на содержание плацентарного альфамикроглобулина-1 (ПАМГ-1) во влагалищном секрете, экспресс-теста на содержание фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, (ПСИФР-1) в цервикальном отделяемом, в качестве методов диагностики преждевременных родов;

4. Выявить анте- и интранатальные факторы неблагоприятных перинатальных исходов при сверхранних преждевременных родах в зависимости от срока гестации;

5. Разработать комплексную прогностическую шкалу оценки риска сверхранних преждевременных родов.

Научная новизна исследования. В результате исследования разработана методика, позволяющая повысить точность вероятностного прогноза развития ПР, доказана перспективность ее использования в практике. Существенно дополнена концепция риска ПР, выявлены новые закономерности, определяющие перинатальный исход при сверхранних ПР.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Расширены представления о патогенезе сверхранних ПР, уточнены факторы риска развития и неблагоприятного исхода сверхранних ПР. Доказаны положения, способствующие повышению результативности маршрутизации беременных с угрожающими ПР и существующих схем профилактики РДС плода. Проведена модернизация существующего алгоритма акушерской тактики при угрожающих сверхранних ПР с использованием предложенной комплексной прогностической шкалы оценки риска сверхранних ПР.

Методология и методы исследования. Данное исследование было проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), в родильном отделении ГКБ №29 им Н.Э. Баумана ДЗ г. Москвы (зам. гл. врача по акушерству и гинекологии – Есипова Л.Н.) в период с октября 2012 по март 2015 года.

Для решения поставленных задач была сформирована когорта из 194 беременных, поступивших в родильное отделение с клиникой угрожающих ПР в сроке 22 недели – 27 недель+6 дней.

Критериями включения в исследование явились одноплодная беременность, срок гестации 22 недели — 27 недель+6 дней, наличие клинических признаков угрожающих ПР (не менее 4-х схваток за 20 минут наблюдения, укорочение шейки матки при влагалищном или

ультразвуковом (УЗ) исследовании) и/или дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ).

Критериями исключения из исследования стали задержка роста плода 3 степени, врожденные пороки развития плода, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, преэклампсия тяжелой степени, эклампсия.

Исследуемая когорта была разделена на 2 группы по сроку гестации (Рисунок 1). 1 группу составили беременные в сроке 22 недели — 25 недель + 6 дней (N=105), 2 группу — беременные в сроке 26 недель — 27 недель + 6 дней (N=89).

194 беременные с угрожающими ПР

_V

1 группа

22 нед - 25 нед+6 дн ^N=10;

-%-v

роды до 28 нед

N=54

роды после 28 нед

N=51

2 группа

26 нед-27 нед+6 дн

=

/#

Антенатальная гибель плода і/ /
J=20 N⁼1^ ъМ ш

=

Тіиив-

=

=

'гроза 7ТР-

=

роды после 28 нед

N=18

Рисунок 1 — Контингент обследованных

Анамнестические данные на каждую беременную и новорожденного заносили в специально разработанную Карту выкопировки клинико-статистических данных из медицинской документации (обменная карта ф. № 025/у; история родов ф. № 096/у; карта развития новорожденного ф. № 097/у) содержащую 69 пунктов.

Изучаемые параметры включали паспортные данные, сведения об образовании, социальном и семейном положении, наличии вредных привычек. Изучение анамнестических данных включало сведения о перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях, репродуктивный анамнез, осложнения настоящей беременности.

Особое внимание обращали на ведение родов, наличие обезболивания. Отмечали перинатальные исходы, заболеваемость новорожденных, объем мероприятий в раннем неонатальном периоде, результаты вскрытия мертворожденных и умерших в неонатальном периоде.

Каждой беременной была произведена оценка степени перинатального риска с использованием модифицированной таблицы оценки перинатальных факторов риска (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2010). Общая сумма до 15 баллов соответствовала низкой степени риска, от 15 до 25 баллов – средней степени риска, 25 баллов и более – высокой степени перинатального риска.

Объективное исследование женщин включало: антропометрические показатели с расчетом индекса массы тела (ИМТ) до беременности.

ИМТ оценивали по J. Brey (1981). ИМТ = масса тела (кг)/(рост тела (м))² (ВОЗ). Согласно рекомендации ВОЗ в норме ИМТ женщин репродуктивного возраста составляет 18,5-25. ИМТ менее 18,5 кг/м² оценивали как дефицит массы тела, ИМТ от 25 до 29,9 кг/м² – как избыточную массу тела, ИМТ выше 30 кг/м² – ожирение (ВОЗ).

Диагноз ДИОВ устанавливали на основании жалоб пациентки, данных осмотра шейки матки в зеркалах, результатах экспресс-теста на подтекание околоплодных вод («AmniSure», Qiagen, Нидерланды).

При подтверждении угрожающих ПР токолиз осуществляли препаратом 2-адреномиметика – гексопреналина сульфата раствор. Гексопреналина сульфат назначали внутривенно, в дозировке 20 мкг (2 ампулы по 10 мкг) через инфузомат в разведении до 20 мл 0,9% хлорида натрия, со скоростью 0,3 мкг/мин.

Профилактику РДС плода проводили дексаметазоном в дозировке 8 мг в/м каждые 8 ч до 24 мг.

Карту выкопировки клинико-статистических данных из истории развития новорожденного включала антропометрические показатели, необходимость

первичной реанимационной помощи, продолжительность жизни, перевод на второй этап выхаживания. Состояние новорожденного оценивали на первой и пятой минуте по шкале Апгар.

При бактериоскопическом исследовании отделяемое влагалища забирали стерильной ложечкой Фолькмана из заднего и боковых сводов при осмотре в зеркалах. При микроскопическом исследовании окрашенных по Граму мазков отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микроорганизмов и их морфологию, наличие «ключевых» клеток во влагалищном отделяемом.

При бактериологическом исследовании оценивали количественный и качественный состав микрофлоры цервикального отделяемого материала, полученного с помощью специального урогенитального зонда со щеточкой с последующим посевом на 5% кровяной агар, маннит-солевой Агар, среду Левина, среду Сабуро.

При УЗ фетометрии использовали конвексный и секторальный датчики с частотой 3,5 МГц при трансабдоминальном сканировании при помощи УЗ аппарата AplioMX (Toshiba). Эхографически определяли фетометрические показатели, структуру и локализацию плаценты, количество околоплодных вод.

При трансвагинальной УЗ цервикометрии использовали датчик с частотой 7,5 МГц на аппарате AplioMX (Toshiba). Эхографически оценивали длину сомкнутой части шейки матки, величину диастаза внутреннего зева. Длину шейки матки измеряли по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (УЗ внутренний зев) к основанию УЗ наружного зева. Данное исследование провели 85 беременным в 1 группе и 74 беременным во 2 группе.

Гистологическое исследование последа включало в себя органометрию, макрометрию и гистометрию. Брали 6-8 кусочков плаценты (по 2-3 из центральной, парацентральной и краевой зон), в исследуемые образцы входили

хориальная и базальная пластинки. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также азокармином по Маллори.

Для оценки вероятности наступления преждевременных родов использовали экспресс-тест для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, (ПСИФР-1) в цервикальном секрете (Medix Biochemica, Финляндия), который был проведен 56 беременным, поступившим с угрожающими ПР и живым плодом (1 группа — N=38, 2 группа – N=18).

В качестве пробы использовали цервикальный секрет, который экстрагировали прилагаемым буферным раствором. Цервикальный секрет забирали при помощи стерильного влагалищного зеркала из шейки матки с применением стерильного дакронового тампона из набора. Затем помещали извлеченный тампон в раствор для экстракции из набора и делали смыв, энергично вращая его в течение примерно 10 секунд в жидкости для экстрагирования.

Экстракт пробы исследовали немедленно, не позднее 4 часов после забора пробы. Вскрывали пакет с тест-полоской, не касаясь при этом желтой зоны на конце полоски. Затем желтую зону полоски (нижний конец) погружали в пробу и выжидали так долго, пока в тестовой зоне не станет видно появление жидкости. После этого полоску вынимали. Результаты теста оценивали через 5 минут. Появление двух голубых линий в окне результата свидетельствовало о положительном результате, одна линия – результат отрицательный. Линии, которые появились позже, чем через 5 минут, не принимали во внимание.

Экспресс-тест для определения плацентарного альфамикроглобулина-1 (ПАМГ-1) во влагалищном секрете использовали для неинструментального качественного иммунохроматографического определения ПАМГ-1 во влагалищных выделениях (Qiagen, Нидерланды). Данное исследование было проведено 59 беременным (1 группа – N=45, 2 группа – N=14).

Для сбора пробы влагалищных выделений брали стерильный полиэстеровый тампон, входящий в состав набора. Тампон вводили во влагалище на глубину не более 5 - 7 см. Оставляли тампон во влагалище на 30 секунд, после чего вынимали его. Погружали полиэстеровый конец тампона в пробирку и промывали тампон в растворе в течение 30 секунд. Белый конец тест-полоски погружали в пробирку с растворителем. Вынимали тест-полоску из пробирки, если проявились обе полоски или ровно через 5 минут после погружения. Одна полоска означала отрицательный результат, две полоски — положительный результат. Степень окрашивания полосок могла варьировать. Тест считали положительным даже в случае, если полоски были бледные или неодинаково окрашенные.

Положения, выносимые на защиту:

5. Повышение эффективности прогнозирования является резервом улучшения перинатальных исходов у беременных с угрожающими сверхранними преждевременными родами.

6. Факторами неблагоприятного перинатального исхода сверхранних преждевременных родов (R=0,21-0,78, р<0,05) являются увеличение безводного промежутка более 7 суток при дородовом излитии околоплодных вод, отсутствие полноценного курса профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и обезболивания родов, тазовое предлежание и мужской пол плода.

3. Группу высокого риска преждевременных родов формируют
беременные в возрасте 35 лет и старше, с индексом массы тела 30 кг/м², не
состоящие в браке, с низким уровнем образования, страдающие хронической
артериальной гипертензией, нерегулярно наблюдающиеся в женской
консультации, с маловодием и анемией во время беременности.

4. При угрожающих преждевременных родах в сроке 22-28 недель
отрицательный результат эспресс-тестов на ПАМГ-1 и ПСИФР-1 гарантирует
отсутствие родов в ближайшие 2 и 7 дней, а также сверхранних

преждевременных родах (чувствительность 100%, специфичность – 44,4-60,5%, прогностическая ценность положительного результата – 10,5-100%, прогностическая ценность отрицательного результата – 100%). При цервикометрии наиболее показательна величина диастаза внутреннего зева 11 мм и более в качестве маркера родов до 28 недель (чувствительность – 55,6%, специфичность – 87,8%).

5. Комплексная прогностическая шкала риска сверхранних преждевременных родов обеспечивает вероятностный прогноз наступления сверхранних ПР в 97,6% беременных с угрожающими преждевременными родами. Это позволяет своевременно перевести в стационар соответствующего уровня, использовать диагностические экспресс-тесты прогнозирования преждевременных родов и провести полноценную профилактику респираторного дистресс-синдрома плода.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Все результаты исследования подвергали статистическому анализу с помощью программы данных STATISTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoftInc., США (2003, серийный номер AXAR802D898511FA). Для определения достоверности данных применяли критерий Стьюдента - при количественных нормально распределенных данных, метод Mann-Whitney (U-тест) – для непараметрических данных. Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена (R). При проведении корреляционного анализа связь оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции R=0,7 и более, как имеющую среднюю силу при R=0,3-0,69 и как слабую – при R <0,3. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. При сравнении полученных результатов с популяционными значениями просчитывали относительный риск (ОР), при внутригрупповом сравнении просчитывали отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ).

При анализе диагностических методов рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦОР), выраженные в процентах. Для определения диагностической эффективности производили ROC-анализ.

Для создания шкалы прогнозирования ПР в качестве модели была выбрана регрессия с оптимальным шкалированием (Regression with Optimal Scaling (CATREG)), которая реализована в статистической программе SPSS.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института РУДН, в практическую работу родильного отделения ГКБ №29 им Н.Э. Баумана ДЗ г. Москвы.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике» (Москва, 2012); Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от предгравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2014).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института РУДН 28 мая 2015 года.

Клинические исследования, статистический анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные выводы и положения, представленные в диссертации, получены автором лично.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, включающих полученные результаты и их обсуждение, заключения,

содержащего выводы и практические рекомендации, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 155 источников, из них 24 на русском и 131 — на иностранном языках.

Анализ течения и исхода родов у пациенток в сроке 22 недели - 27 недель

Внутриматочное инфицирование и воспаление играют важную роль в этиопатогенезе развития ПР [ПО]. Однако, связь между ПР и составом влагалищной микрофлоры до сих пор остается дискутабельной. Есть данные о четкой корреляции между бактериальным вагинозом и риском ПР, однако требуются дополнительные исследования для определения силы этой связи [84]. По данным Кохрановского обзора доказана роль скрининга на инфекции, передаваемые половым путем, (ИППП) и бактериальный вагиноз и их дальнейшего лечения в деле снижения количества ПР [30]. Но с другой стороны несколько зарубежных исследований доказали, что антибактериальная терапия баквагиноза не снижает количество ПР [32, 82] Вероятно, это связано с тем, что используемые схемы лечения баквагиноза не направлены на эррадикацию основных инфекционных агентов, ответственных за инициализацию ПР, -Ureaplasma и Mycoplasma spp [79]. Отмечено, что используемые для их лечения макролиды практически не проходят трансплацентарный барьер [100].

Хирургическое лечение заболеваний шейки матки также относится к факторам риска, ухудшающим течение беременности [91]. В 1983 году была доказана этиологическая связь между персистенцией вируса папиломы человека и развитием рака шейки матки. Широкое внедрение вакцинирования против вируса папиломы человека позволяет предполагать, что данное мероприятие позволит снизить количество предраковых заболеваний шейки матки и соответсвенно частоту хирургических вмешательств [78].

Увеличение доступности антенатальной помощи отмечается многими учеными, как один из резервов снижения частоты ПР. Необследованные женщины, не имевшие возможности получать медицинскую помощь во время беременности, имеют более высокий риск ПР [23, 146].

Оказание акушерской помощи пациенткам с ПР имеет две основные задачи: антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода кортикостероидными препаратами и транспортировка беременной в стационар III уровня. Для успешного выполнени этих задач врач-клиницист должен иметь достаточно прогностических критериев, позволяющих определить вероятность наступления ПР в ближайшее время. В настоящий момент огромное количество научных исследований посвящено поиску новых маркеров предстоящих ПР. Этиопатогенез ПР очень сложен и многокомпонентен [50]. Для его объяснения было выдвинуто множество теорий, согласно которым в патогенезе могут принимать участие и воспление, и аутоиммунные процессы, и гормональные изменения. Совершенно ясно, что каждый конкретный случай ПР подразумевает вовлечение всех механизмов патогенеза в той или иной степени. Поэтому поиск предикторов ПР ведется по всем направлениям.

При этом требуется дифференцированный подход к прогнозированию и лечению для женщин с симптомами и без симптомов ПР, для женщин из групп низкого и высокого риска. Прогностическая ценность того или иного маркера ПР также должна оцениваться с учетом этих факторов.

Наиболее значимым маркером предстоящих ПР признано укорочение шейки матки при трансвагинальном УЗ сканировании [25]. Однако, до сих пор остаются дискутабельными вопросы о критической длине шейки матки и различной ценности данного исследования у женщин из группы низкого или высокого риска, у женщин без симптомов или с симптомами угрожающих ПР. Большинство авторов к значимому укорочению шейки матки относят длину 25 мм [108]. По данным систематического обзора укорочение шейки матки как метод прогноза ПР обладает высокой специфичностью и положительной прогностической ценностью, в то время как чувствительность и отрицательная прогностическая ценность крайне низки. Согласно данным одних авторов [38] наиболее достоверны результаты исследований в группах высокого риска по ПР и при многоплодной беременности.

Систематический обзор, проведенный Slager J et al, выявил, что цервикометрия наиболее показательна в сроках 18-24 недели и имеет наибольшую ценность для прогнозирования ранних ПР 32 недель [138]. Другие исследователи [123] не выявили достоверной связи между длиной шейки матки и предстоящими ПР. Многие исследователи сходятся во мнении, что есть связь между укорочением шейки матки и ПР, но данный метод не может быть использован в практике в качестве единственного маркера [124].

Контраверсивным остается вопрос скринингового измерения длины шейки матки у всех беременных женщин. Так, одни исследователи отмечают хорошую прогностическую ценность скриннинговой УЗ цервикометрии в 18-21 неделю в группе женщин с ПР в анамнезе. При этом подобный скрининг среди женщин в группе низкого риска по недонашиванию не выявил достоверных различий в частоте ПР по сравнению с женщинами, не прошедшими скрининг длины шейки матки [25]. А по данным Кохрейновского обзора, охватившего 13 исследований с 507 беременными, частота ПР не отличалась в группе с цервикометрией и в группе с неизвестной длиной шейки матки, в связи с чем не рекомендовано рутинное применение цервикометрии как у бессимтомных беременных, так и у беременных с угрожающими ПР [49].

Второй по значимости маркер ПР - фетальный фибронектин. Это гликопротеин, определяющийся в большом количестве в околоплодных водах, клетках децидуальной оболочки и трофобласта. Выявление фибронектина во влагалищно-цервикальном секрете с 20 до 35 недель беременности беременности многие рассматривают как предвестник предстоящих ПР. Наличие фибронектина в таком сроке является критерием повреждения хориодецидуальной поверхности и связано с высоким риском ПР. Первые исследования связи фибронектина с последующими ПР были проведены Lockwood C.J. et al в 1991 г. По данным различных авторов чувствительность метода составляет 66,7-75%, специфичность 62,5-87,9%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) 10,3-36,4%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) 85,7-98,9% [74, 114, 145]. Высокая ПЦОР позволяет врачу-клиницисту избежать госпитализации и назначения ненужных токолитических препаратов. Однако, некоторые авторы ставят под сомнение прогностическую ценность и экономическую эффективность данного метода [72, 130].

Диагностическая ценность цервикометрии в качестве маркера риска сверхранних преждевременных родов

Средняя продолжительность жизни живорожденных детей в 1 группе составила 14,9±3,6 дня, при этом максимальная продолжительность составила 33 дня (Таблица 30).

Во 2 группе средняя продолжительность жизни была 6,9±1,8 дня, максимальная продолжительность – 19 дней. Такая разница по группам объясняется тем, что во 2 группе дети, прожившие 14 дней, в большинстве случаев переводились на 2 этап выхаживания. Средний срок перевода детей на 2 этап во 2 группе составил 19,8±1,1 дня, при этом максимальное количество дней, проведенное новорожденным в родильном доме, составило 31 день. Таблица ЗО - Продолжительность жизни и сроки перевода новорожденных, сутки

Количество Средне значение Стандартное ±m среднее отклонение Мин Макс Перцентиль 50 90

Продолжительность жизни Группа 1до 26 недn=16 14,9±3,6 ±13,3 1 33 1 14 Группа 226-28 недn=28 6,9±1,8 ±7,9 1 25 1 2 19 Срок перевода Группа 1до 26 недn=2 23±2,0 ±2,8 21 25 21 23 Группа 226-28 недn=24 19,8±1,1 ±5,2 13 31 15 19 26 Нами была проведена внутригрупповая оценка роли перинатальных факторов риска в отношении выживаемости глубоконедоношенных новорожденных. Поскольку показатели выживаемости в 1 группе оказались крайне низки, перинатальные исходы были проанализированы для беременных 2 группы, в которой из 71 новорожденного на 2 этап было переведено 24 ребенка, погибло в родах или в неонатальном периоде 32 ребенка. Среднее количество факторов перинатального риска у беременных с детьми, не дожившими до выписки, в 1,5 раза выше по сравнению с беременными, чьи дети были переведены на 2 этап выхаживания (20,1±2,1 против 12,9±2,7, р=0,0423).

Статистически значимые различия между группами отмечены в частоте асфиксии и гипоксически-ишемическом поражении ЦНС. Так, в асфиксии родилось две трети детей из 1 группы (62,5%), во 2 группе только каждый шестой ребенок (15,8%). Противоположные показатели получены по частоте гипоксически-ишемического поражения ЦНС – 25% в 1 группе против 68,4% во 2 группе. Вероятно, это объясняется тем, что оба заболевания провоцируются гипоксией в родах и отличаются интенсивностью проявлений. В 1 группе РДС плода отмечалась почти в 1,5 раза чаще по сравнению с новорожденными из 2 группы (75% в 1 группе против 52,6% во 2 группе). 75% новорожденных в 1 группе и 63,2% новорожденных из 2 группы имели проявления внутриутробной инфекции (ВУИ) в генерализованном или локальном виде. В половине случаев ВУИ проявлялось в виде врожденной пневмонии (50% и 42,1%). Показателем высокого травматизма плода является частота ВЖК. В обеих группах частота ВЖК статистически не различалась и составила 62,5% в 1 группе и 50% во 2 группе. Оценка распределения детей по степени ВЖК показывает, что наиболее распространенным является ВЖК 3 степени, которое встречается у 80% детей с ВЖК из 1 группы и у 66,7% детей с ВЖК из 2 группы.

При рождении всем новорожденным проводилась ИВЛ с введением 1 дозы сурфактанта эндотрахеально. Впоследствии 12% детей из 1 группы и 34,9% детей из 2 группы были переведены на СРАР. Все дети на СРАР в обеих группах пережили срок 14 суток, из них 33,3% детей из 1 группы (п=2 из 6) и 90% детей из 2 группы (п=18 из 20) были переведены на 2 этап выхаживания.

Результаты бактериологического исследования отделяемого зева и трахеи новорожденных показали, что отсутствие роста флоры наблюдалось только во 2 группе - 7,1%. Условно-патогенная флора в виде Staphylococcus saprophyticous, Staphylococcus epidermidis встречалась у 20% новорожденных 1 группы и у 64,3% новорожденных 2 группы. Патогенная и грибковая флора высевались у 80% детей 1 группы и у 28,6% детей 2 группы. Среди патогенной флоры преобладали Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, E. coli. При этом наблюдалась четкая корреляция между положительными посевами у детей с результатами бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища у беременных женщин (R=0,62, р=0,0024).

Анализ частоты осложнений в последовом и послеродовом периодах позволил установить, что плотное прикрепление плаценты было зарегистрировано у 16, 7% пациенток при родах в сроке до 26 недель и у 4,2% пациенток при родах в сроке от 26 до 28 недель гестации (р=0,0001) (Рисунок 11). Субинволюция матки встречалась у каждой пятой пациентки из 1 группы и у каждой седьмой пациентки из 2 группы. В сроке родов до 26 недель половине родильниц в послеродовом периоде потребовалась вакуум-аспирация содержимого полости матки и/или аспирационно-промывное дренирование в связи с субинволюцией матки или лохиометрой, при сроке родов от 26 до 28 недель таких родильниц было достоверно меньше - 29,6% (р=0,0074) Корреляционный анализ показал, что в 1 группе между осложнениями пуэрперия и ВУИ новорожденных прослеживается прямая зависимость (R=0,65, р=0,0356).

Диагностическая ценность экспресс-теста на содержание ПСИФР-1 в цервикальном секрете и экспресс-теста на содержание ПАМГ-1 во влагалищном секрете

ПР являются комплексной медико-социальной проблемой. Частота ПР в мире колеблется в пределах 5-18% в зависимости от этнической принадлежности и социально-экономического уровня стран [111].

Около 1 миллиона детей погибает ежегодно от осложнений, вызванных ПР. Недоношенность стала главной причиной неонатальной смертности по данным ежегодного отчета ВОЗ. По данным зарубежных источников неонатальная смертность при недоношенности составляет 28% [104].

Несмотря на появление новых методов диагностики и терапии ПР, улучшение маршрутизации беременных, развитие современных перинатальных технологий частота недонашивания в мире растет и остается одной из нерешенных проблем мирового акушерства и неонатологии [18].

Последние 3 года работы отечественной службы родовспоможения в новых условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 27.12.2011 №1687н, продемонстрировали огромное количество нерешенных проблем [11]. Роды в сроке менее 28 недель составляют всего 1% в популяции. В Российской Федерации в 2012 году доля сверхранних ПР составила 0,52% [3]. Однако, смертность таких детей огромна даже в развитых странах, она уменьшается только с ростом гестационного срока. Так, в развитых странах смертность детей с 81% в сроке 22 недели снижается до 7-10% в 28 недель беременности [28, 43, 112, 113]. Однако, в развивающихся странах до сих пор выживает только каждый десятый новорожденный с ЭНМТ [44, 111].

У выживших новорожденных отмечают перинатальное поражение ЦНС, бронхо-легочную дисплазию, тяжелую ретинопатию [243]. В детском и подростком периоде такие дети страдают детским церебральным параличом, умственной отсталостью, слепотой, глухотой [5, 16].

Современные требования здравоохранения диктуют необходимость не только увеличения выживаемости глубоконедоношенных детей, но и снижения заболеваемости и инвалидизации. В связи с эти необходима разработка факторов риска не только сверхранних ПР, но также факторов и мероприятий, которые могут способствовать улучшению исходов, в том числе уменьшению травматизации и заболеваемости глубоконедоношенных новорожденных.

Все вышеуказанное стало основой для определения цели нашего исследования: улучшить перинатальные исходы при угрожающих ПР в сроке 22-28 недель.

В нашем исследований при решении поставленных задач были уточнены фактора риска сверхранних ПР, определены анте- и интранатальные факторы, неблагоприятно влияющие на перинатальный исход и заболеваемость новорожденных. Также были оценены различные методы диагностики ПР у беременных, поступивших с признаками угрожающих ПР в 22-28 недель гестации.

Для выполнения задач исследования было проанализировано 194 истории беременности и родов женщин с угрожающими ПР в сроке 22-28 недель. Все беременные были поделены на 2 группы по гестационному сроку. В 1 группу вошли 105 беременных с угрожающими ПР в сроке 22 недели-25 недель+6дней, во 2 группу вошли 89 беременных с признаками угрожающих ПР в сроке 26 недель-27 недель+6дней.

Проведенный клинико-статистический анализ продемонстрировал хорошую сопоставимость обеих групп по возрасту, антропометрическим показателям, социальному положению, соматическим и гинекологическим заболеваниям, осложнениям гестации.

При анализе возрастных характеристик беременных выяснено, что все беременные были в возрасте от 18 до 42 лет. Средний возраст в 1 группе составил 30,4±0,5 лет, во 2 группе - 31,7±0,6 лет. Наибольшую когорту составили пациентки в возрасте старше 30 лет (в 1 группе - 54,3%, во 2 группе - 61,8%), каждая третья беременная из обеих групп была старше 35 лет. Младше 25 лет было всего 11,2-12,5%% пациенток. Эти данные подтверждают результаты ряда исследований [27, 41, 127], согласно которым женщины из старшей возрастной группы имеют повышенный риск ПР, а также неблагоприятных исходов родов. Вероятно, это связано с увеличением частоты хронических заболеваний и хромосомных аберраций у женщин после 35 лет. Так, в нашем исследовании была отмечена достоверная связь возраста с заболеваниями органов дыхания (R=0,35; р=0,0000..), артериальной гипертензией (R=0,38; р=0,0000..). Также была отмечена корреляция возраста женщин с гинекологическими заболеваниями: бесплодие в анамнезе (R=0,32; р=0,0007), миома матки (R=0,27; р=0,0046), ИППП (R=0,21; р=0,0278).

Однако, многие исследователи относят к группе риска ПР и юных беременных моложе 18 лет [141]. В нашем исследовании таких беременных не было.

При оценке антропометрических показателей было обнаружено, что 30,2-41,6% женщин до беременности имели избыточную массу тела или страдали ожирением. У зарубежных специалистов на этот счет двоякое мнение: как ожирение [80, 88, 127], так и низкий ИМТ [59, 67] признаны факторами риска ПР. В нашем исследовании дефицит массы тела до беременности имели только 5,2% женщин из 2 группы.

Низкий социально-экономический статус, неустроенность семейной жизни также относится некоторыми исследователями к факторам, неблагоприятно влияющими на исход ПР [52, 106, 140]. Сходные результаты были получены и в нашей работе. Отсутствие брака (R=0,48, р=0,0021) увеличивало вероятность беременной родить до 28 недель. А у беременных, не состоящих в браке, наблюдалась выше частота ВУИ (R=0,35, р=0,0274), в том числе врожденной пневмонии у новорожденных =0,34, р=0,0029).

Сравнительная оценка цервикометрии, экспресс-теста на содержание ПСИФР-1 в цервикальном секрете и экспресс-теста на содержание ПАМГ-1 во влагалищном секрете в качестве маркеров риска сверхранних

Результаты бактериологического исследования отделяемого зева и трахеи новорожденных показали, что отсутствие роста флоры наблюдалось только во 2 группе - 7,1%. Условно-патогенная флора в виде Staphylococcus saprophyticous, Staphylococcus epidermidis встречалась у 20% новорожденных 1 группы и у 64,3% новорожденных 2 группы. Патогенная и грибковая флора высевались у 80% детей 1 группы и у 28,6% детей 2 группы. Среди патогенной флоры преобладали Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, E. coli. При этом наблюдалась четкая корреляция между положительными посевами у детей с результатами бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища у беременных женщин (R=0,62, р=0,0024).

Анализ частоты осложнений в последовом и послеродовом периодах позволил установить, что плотное прикрепление плаценты было зарегистрировано у 16, 7% пациенток при родах в сроке до 26 недель и у 4,2% пациенток при родах в сроке от 26 до 28 недель гестации (р=0,0001) (Рисунок 11). Субинволюция матки встречалась у каждой пятой пациентки из 1 группы и у каждой седьмой пациентки из 2 группы. В сроке родов до 26 недель половине родильниц в послеродовом периоде потребовалась вакуум-аспирация содержимого полости матки и/или аспирационно-промывное дренирование в связи с субинволюцией матки или лохиометрой, при сроке родов от 26 до 28 недель таких родильниц было достоверно меньше - 29,6% (р=0,0074) Корреляционный анализ показал, что в 1 группе между осложнениями пуэрперия и ВУИ новорожденных прослеживается прямая зависимость (R=0,65, р=0,0356). 60 50 40 30 20 10 53,7 16,7 4,2 11,1 0 20,4 14,1 29,6 плотное

Гистологическое исследование последа позволило выявить, что в половине родов в 1 группе (47,8%) и в трети родов 2 группы (32,8%) наблюдались явления гнойного хориоамнионита (Рисунок 12). Все случаи клинического диагноза хориамнионита (n=7) в обеих группах были подтверждены гистологически. Однако в оставшихся 34 случаях не был поставлен диагноз хориоамнионита при беременности и в родах. Гипоплазия плаценты встречалась у каждой второй пациентки из обеих групп.

При оценке частоты развития гнойного хориоамнионита в зависимости от продолжительности безводного промежутка было выявлено, что при отсутствии длительного безводного промежутка в сроке до 26 недель гистологически подтвержденный гнойный хориоамнионит зарегистрирован у каждой пятой пациентки, в сроке от 26 до 28 недель таких случаев не было (Рисунок 13). В сроке до 26 недель у всех беременных с безводным промежутком более 7 суток был выявлен гнойный хориоамнионит. В сроке от 26 до 28 недель чаще всего гнойный хориоамнионит выявлялся у беременных с безводным промежутком от 12 часов до 7 суток (88,9%).

Частота гистологически подтвержденного гнойного хориоамнионита в зависимости от продолжительности безводного промежутка,%

В нашем исследовании была произведена оценка влияния анте- и интранатальных факторов на течение и исходы родов, заболеваемость новорожденных.

Была выявлена связь увеличения травматизма плода, в частности частоты ВЖК, у беременных 2 группы с увеличением продолжительности безводного промежутка (R=0,78, р=0,0014) и частоты тазового предлежания (ОШ=14; 95% ДИ 2,4-82,7; R=0,28, р=0,0055).

Частота распространения генерализованных или локальных форм ВУИ чаще регистрировалась в обеих группах у беременных, не состоящих в браке (ОШ=6,0; 95% ДИ 1,3-27,3; R=0,32; р=0,0274), а в 1 группе наблюдалась прямая зависимость частоты ВУИ от продолжительности безводного промежутка (R=0,50, р=0,0023). Во 2 группе с частотой ВУИ коррелировала частота вагинитов у беременных (R=0,28, p=0,0241), наличие в анамнезе ПР (ОШ=2,75; 95% ДИ 0,8-9,8%; R=0,45, p=0,0033). Состояние асфиксии в родах с последующим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС во 2 группе было зарегистрировано чаще у беременных с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей (ОШ=7,5; 95% ДИ 0,8-69; R=0,32, р=0,0073), ОРВИ во время беременности (R=0,56, р=0,015), а также у беременных, не прошедших полноценный курс профилактики РДС плода новорожденных (ОШ=1,4; 95% ДИ 0,2-9,3;R=0,34, р=0,0350). У беременных 1 группы частота асфиксии в родах коррелировала только с мужским полом плода (ОШ=15; 95% ДИ 1,3-69; R=0,41, р=0,0113).

Более низкие оценки по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах наблюдались в 1 группе у беременных с неполным курсом профилактики РДС (ОШ=1,5; 95% 0,2-24,%; R=0,42, р=0,0462), родивших мальчиков (ОШ=10,5; 95% ДИ 2,5-44,5; R=0,51, р=0,0032). В обеих группах нерегулярное наблюдение при беременности также ухудшало оценку состояния новорожденных при рождении (ОШ=4,3; 95% ДИ 0,5-38; R=0,24, р=0,0109).

Среди факторов риска, уменьшающих вероятность выживания новорожденных, были выделены низкий уровень образования (ОШ=4; 95% ДИ 0,9-17,4; R=0,40, р=0,0143);, отсутствие наблюдения при беременности (R=0,43, р=0,0070), отсутствие обезболивания родов (ОШ=8,3; 95% ДИ 1,6-43,1; R=0,27 р=0, 0401).

Выявление гнойного хориоамнионита при гистологическом исследовании последа коррелировало с наличием самопроизвольного прерывания беременности в анамнезе (ОШ=7,8; 95% ДИ 2,1-28,5; R=0,44, р=0,0341), с отсутствием наблюдения при беременности (R=0,43, р=0,0002) и с длительностью безводного промежутка (R=0,63, р=0,0023). Однако, анализ продемонстрировал, что наличие гнойного хориоамнионита связано с более высокими оценками состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте (R=0,60, р=0,0009) как в 1 группе, так и во 2 группе. Вероятно, это объясняется тем, что с увеличением продолжительности безводного промежутка увеличивается срок родов, что благоприятно сказывается на состоянии новорожденных при рождении, несмотря на развитие гнойного процесса в оболочках и плаценте.