Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Преждевременный разрыв околоплодных оболочек, как ведущая причина преждевременных родов – эпидемиология и факторы риска 12
1.2 Прогнозирование разрыва околоплодных оболочек и внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах 16
1.3 Акушерская тактика и пути улучшения перинатальных исходов при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек 25
Глава 2 Материал и методы 31
2.1 Дизайн исследования 31
2.2 Методы клинического обследования при беременности 36
2.2.1 Лабораторные методы обследования беременных 36
2.2.2 Методы оценки состояния плода 37
2.2.3 Методы патолого-анатомического исследования последов, умерших плодов и новорожденных 38
2.3 Статистическая обработка данных 39
Глава 3 Исходы при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек в зависимости от продолжительности проведения выжидательной тактики и срока гестации 43
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток 44
3.2 Особенности течения беременности у обследуемых женщин 49
3.2.1 Анализ причин наступления родовой деятельности в ближайшие часы после преждевременного разрыва околоплодных оболочек 51
3.3 Особенности течения родов у пациенток в клинических группах сравнения 55
3.4 Состояние новорожденных у женщин при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек в зависимости от продолжительности выжидательной тактики и срока гестации 57
3.5 Течение послеродового периода у родильниц в группах сравнения 64
Глава 4 Факторы риска преждевременного разрыва околоплодных оболочек в сроке сверхранних и ранних преждевременных родов 66
4.1 Клиническая характеристика женщин групп сравнения 66
4.2 Степень значимости факторов риска преждевременного разрыва околоплодных оболочек в сроке сверхранних и ранних преждевременных родов на этапе планирования беременности 73
4.3 Факторы риска преждевременного разрыва околоплодных оболочек, реализовавшиеся во время беременности 75
Глава 5 Факторы риска внутриутробной инфекции плода при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек 78
5.1 Клиническая характеристика женщин групп сравнения 78
5.1.1 Клинико-анамнестические факторы риска внутриутробной инфекции 84
5.1.2 Риск внутриутробной инфекции в зависимости от сроков гестации 86
5.2 Ультразвуковые предикторы внутриутробной инфекции 88
5.3 Лабораторные предикторы внутриутробной инфекции 90
5.3.1 Лабораторные критерии прогноза безопасного периода для проведения выжидательной тактики 92
Глава 6 Стратегия перинатального риска при сверхранних и ранних преждевременных родах на основании математического моделирования прогноза преждевременного разрыва околоплодных оболочек, внутриутробной инфекции и безопасного периода проведения выжидательной тактики 94
6.1 Прогнозирование преждевременного разрыва околоплодных оболочек путем математического моделирования с помощью шкалы 94
6.2 Прогнозирование внутриутробной инфекции плода при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек на основании разработки шкалы прогноза с помощью математического моделирования 100
6.3 Математическая модель расчета безопасного периода для проведения выжидательной тактики 105
6.4 Обоснование лечебно-профилактических мероприятий при планировании беременности, антенатальном наблюдении, предродовой подготовки и на этапе родоразрешения при сверхранних и ранних преждевременных родах 107
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Перспективы дальнейшей разработки темы 126
Список использованных сокращений 127
Список литературы 129
Приложение 147
- Прогнозирование разрыва околоплодных оболочек и внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах
- Состояние новорожденных у женщин при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек в зависимости от продолжительности выжидательной тактики и срока гестации
- Клиническая характеристика женщин групп сравнения
- Обоснование лечебно-профилактических мероприятий при планировании беременности, антенатальном наблюдении, предродовой подготовки и на этапе родоразрешения при сверхранних и ранних преждевременных родах
Прогнозирование разрыва околоплодных оболочек и внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах
Прогнозирование ПРПО и внутриамниотического инфицирования у женщин с излитием околоплодных вод при недоношенной беременности остаётся не до конца решённой проблемой современного акушерства. В настоящее время отсутствуют точные и стандартизованные способы для выделения групп риска женщин по развитию данных осложнений [28, 29, 47, 102, 183]. Согласно современным представлениям все известные способы прогнозирования ПРПО и ВУИ в недоношенном сроке можно разделить на три категории: оценка клинических факторов риска, биохимических маркеров, определяемых в различных биологических средах, а также данные генетических и функциональных методов обследования.
Прогнозирование преждевременного разрыва околоплодных оболочек при недоношенной беременности. Некоторые методы расчета риска развития спонтанных ПР, инициированных ПРПО основаны только на анамнестических данных женщин [19, 65]. По данным J. Beta et al. (2011) прогноз ПРПО возможен на основании комплексной оценки возраста матери, роста, веса, расовой принадлежности, статуса курения и данных акушерского анамнеза (AUC 0,66), добавление показателя PAPP-A не повышало качество модели [159]. V. Nunes et al. (2016) считают, что прогностическими критериями ПРПО являются измерение толщины плодных оболочек с помощью оптической когерентной томографии и термоядерной МРТ-визуализации, а также эластография околоплодных оболочек на сдвиговых волнах [113]. Трансвагинальное эхографическое измерение длины шейки матки используется как скрининговый метод диагностики ИЦН и прогноза риска ПРПО и ПР [9, 22, 44, 71, 165]. Метаанализ 2010 года, включавший 28 исследований, показал прогностическую ценность по оценке длины шейки матки 15 мм у женщин с чувствительностью от 53% до 67% и специфичностью от 89% до 92% [196].
Наибольшее количество работ по прогнозированию ПР и ПРПО при недоношенной беременности посвящено изучению биохимических маркеров в различных биологических средах, включая кровь, мочу, слюну, околоплодные воды и цервиковагинальную жидкость. Эти биологические жидкости организма богаты источниками протеинов и метаболитов, концентрации которых изменяются при неблагоприятном течении беременности [147].
По мнению KansuCelik et al. (2019), одним из ранних маркеров для прогнозирования ПРПО при недоношенной беременности, является повышенный уровень конечных продуктов гликирования в сыворотке крови женщины в первом триместре беременности [139]. В исследовании Winger et al. (2017) установлена прогностическая эффективность равная 98% для количественного определения микро РНК в крови женщины в первом триместре и вероятностью развития ПР, в том числе инициированных ПРПО, однако авторы отмечают необходимость более крупных исследований в этом направлении [201]. Прогностическим признаком по данным K. AbdelMalek et al. (2018) у женщин с ПРПО в недоношенном сроке является повышение ферритина сыворотки крови выше 31 нг/мл [177].
Одними из наиболее изученных в качестве предикторов ПРПО при недоношенной беременности является дисбаланс экспрессии матриксных металлопротеиназ: ММП-1, ММП-8 и ММП-9 и их тканевых ингибиторов [88]. D.A. Enquobahrie et al. (2016) показали, что имеется связь между экспрессией гена ММП-9 и ПРПО в недоношенном сроке (RR 31,10) [88]. По данным S. Makieva et al. (2017) повышение активности ММП-9 в шейке матки является прогностическим критерием ПРПО при недоношенной беременности [190]. М.Х. Афанасьева (2017) для разработки стратификации рисков ПРПО предложила формулу прогнозирования данного осложнения по оценке экспрессии сигнальных молекул в буккальном эпителии (ММП 9, коннексин 37 и коннексин 40), но способ предлагается к использованию при доношенной беременности [5].
Y.J. Heng et al. (2010) используя 2D электрофорез изучили протеомный состав цервиковагинального секрета у беременных. Было установлено, что развитию спонтанных ПР, в том числе с ПРПО предшествовало значительное снижение ингибитора протеазы цистатина А, моноцитарной/нейтрофильной эластазы (SERPINB1), ряда антиоксидантных ферментов, таких как тиоредоксин-1, Cu, Zn-супероксиддисмутазы, пероксиредоксина-2 и глутатион S трансферазы, в то время как другие белки были значительно повышены: ингибитор метаболизма фосфолипидов, эпидермальный жирнокислотный связывающий белок 5, аннексин A3 и альбумин [185].
По данным литературы одними из маркеров для прогнозирования ПРПО является повышение концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов – IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF в плазме крови, околоплодных водах и вагинальном отделяемом [37, 39, 59, 69].
Технический прогресс в области молекулярно-генетических исследований позволил изучить полиморфизмы некоторых генов, связанных с ПРПО [25, 156]. Доказана повышенная вероятность преждевременного излития околоплодных вод в недоношенном срок при сочетании гетерозиготного аллельного варианта генов антагониста рецептора интерлейкина 1 и гомозиготного аллельного варианта генов интерлейкина 4 и TNF . Снижение уровня в крови женщины антагониста рецептора интерлейкина 1, что сопряжено с повышение концентрации IL -1 приводит к усилению выработки белков с провоспалительным действием, повышению уровня в околоплодных водах лактоферрина и IL-1 и снижению противовоспалительных протективных молекул интерферона (IFN-) и RA-IL-1, что ассоциировано с высокой вероятностью развития ПРПО и может являеться его прогностическим признаком [37, 40].
М.С. Недосейкина (2016) в своей работе предлагает проведение генетических исследований для разработки метода стратификации рисков преждевременных родов на основании аллельного полиморфизма генов IL-6 и TNF. Установлены неблагоприятные для вынашивания беременности генотипы IL-6 (-174СС)/TNF(-308GG), IL-6(-174GС)/TNF (-308GG) и IL-6(-174GG)/TNF(-308GG), при сочетании которых с манифестной инфекцией урогенитального тракта шансы преждевременных родов возрастают [35].
М.В. Санникова (2013) для прогнозирования ПРПО при недоношенном сроке беременности рекомендует к применению формулу, с помощью которой можно рассчитать риск ПРПО в зависимости от наличия клинических симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), таких как пролапс митрального клапана, хронический пиелонефрит в анамнезе, астеническая конституция, метеочувствительность. При наличии высокого риска развития ПРПО по клиническим данным независимо от срока беременности рекомендуется определение молекулярно-генетического предиктора ПРПО – полиморфизма гена ММР 9 -1562 С Т (rs39 18242) у матери [57].
A.Y. Gursoy et al. (2016) предлагают прогноз с I триместра беременности с помощью цистатина C – белка ингибитора цистеиновых протеаз, который осуществяляет контроль внеклеточного протеолиза, концентрации которого были достоверно выше у женщин с ПРПО (cut off 0,505 мг/л, Se 91,9%, Sp 27,7%) [191]. C. Gezer et al. (2017) пришли к выводу, что повышение уровня мочевины 6,7 мг/дл и креатинина 0,12 мг/дл в вагинальном секрете являются простыми и информативными тестами для прогнозирования ПРПО при недоношенной беременности [198]. A.S. D souza et al. (2015) в качестве предиктора ПРПО доказали эхографическое измерение толщины миометрия по передней стенке матки, кроме того, авторы установили ассоциативную связь уменьшения толщины мышечного слоя в нижнем сегменте матки с более короткой длительностью латентного периода при излитии вод в недоношенном сроке [114].
Прогнозирование внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек. Как известно внутриутробная инфекция может являться как причиной ПРПО, так и его следствием и в большинстве случаев длительное время протекает субклинически, что затрудняет раннюю диагностику [6, 16, 56]. Проблема изучения прогноза ВУИ плода у женщин с ПРПО в недоношенном сроке особенно актуальна вследствии необходимости исключения риска инфицирования при пролонгировании беременности. Для практического использования методики прогнозирования в первую очередь должны отвечать требованиям высокой специфичности, чтобы исключить выбор активной тактики ведения родов в ответ на ложный положительный результат теста.
Состояние новорожденных у женщин при сверхранних и ранних преждевременных родах, инициированных разрывом околоплодных оболочек в зависимости от продолжительности выжидательной тактики и срока гестации
Для оценки перинатальных исходов нами проанализированы показатели антропометрии, перинатальных потерь и основные параметры здоровья новорождённых в случае пролонгирования беременности (I АN, I ВN) и при отсутствии такой возможности в связи с развившейся родовой деятельностью в первые часы после излития околоплодных вод (II АN, II ВN).
Латентный период был более длительным в сроке сверхранних преждевременных родов, при котором пролонгирование беременности стало возможным на 7,2 суток (Q1-Q3: 3,0-15,5 сут.), медиана преждевременных родов составила 27,1 недель (Q1-Q3: 26,3-27,9 нед) (IА). При более позднем разрыве плодных оболочек в сроке ранних ПР, пролонгирование беременности позволило увеличить срок ПР лишь на 5,0 суток, медиана срока родов при этом составила 32,0 недели (Q1-Q3: 30,5-33,5 нед.) (IВ). Медиана срока сверхранних родов, начавшихся в первые 2,0 часа после излития вод составила 26,0 недель (Q1-Q3: 24,5-26,75 нед.) (IIА), ранних преждевременных родов, произошедших в первые 6,0 часов пришлась на срок 31,0 неделя (Q1-Q3: 27,0-32,5 нед.) (IIВ) (таблица 3.10).
Проанализированы результаты перинатальных исходов в подгруппах при пролонгировании беременности (IАN, IВN) и при отсутствии такой возможности в связи с развившейся родовой деятельностью в первые 2,0 часа (IIАN) и в первые 6,0 часов после излития вод (IIВN).
При сравнительном анализе антропометрических данных новорождённых получены сведения, что дети родившиеся у матерей при пролонгировании беременности в течение 7,2 суток (IАN) имели статистически значимо большую массу тела, окружность груди и головы по соотношению с детьми родившимися у женщин с началом родов в первые 2,0 часа после излития вод (IIАN).
В сроке ранних преждевременных родов антропометрические показатели новорождённых у родильниц при пролонгировании беременности на 5,0 суток (IВN) и с началом родов в первые 6,0 ч после излития вод (IIBN) не различались (таблица 3.11).
У женщин при пролонгировании беременности на 7,2 суток в подгруппе IA, вследствие чего роды пришлись на 27,1 недель, частота неонатальной и ранней неонатальной смертности (РНС) была значимо меньшей, чем в подгруппе у матерей, с началом родов в первые 2,0 часа после излития вод (IIA). Шансы РНС снижались в 2,9 раза (OR 0,34), неонатальной смертности (НС) – в 2,4 раза (OR 0,42). Частота перинатальной и поздней неонатальной смертности не различалась в сопоставляемых подгруппах (таблица 3.12).
Анализ причин летальных исходов новорождённых установил, что пролонгирование беременности в течение 7,2 суток у матерей в подгруппе IA способствовало снижению случаев смертности в результате РДС, снижение риска отмечено в 3,3 раза (OR 0,3). Другими причинами смерти являлись ВЖК, ВУИ и некротический энтероколит (НЭК), частота которых не имела различий в подгруппах сравнения (таблица 3.13).
При пролонгировании беременности на 5,0 суток и более позднем сроке ПР на 32 неделе, в сравнении с родившимися в первые 6,0 часов на 31 неделе беременности, частота перинатальной и неонатальной смертности была сопоставимой в анализируемых подгруппах, однако частота летальных исходов по причине ВЖК была значимо меньшей (таблица 3.14).
При проведении анализа заболеваемости новорождённых установлено, что при пролонгировании беременности в течение 7,2 суток в сроке сверхранних ПР (IAN) снижалась доля детей с РДС тяжелой степени (р=0,023), что способствовало укорочению средней продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в 5,2 раза (р=0,001) (рисунки 3.3, 3.4).
Продолжительность ИВЛ была сопоставимой в подгруппах сравнения и составляла в среднем 4,0 сут. (Q1-Q3 от 2,0-7,0 сут.) и 5,0 сут. (Q1-Q3 от 3,0-9,0 сут.) соответственно (р=0,288).
ВЖК относятся к гестационно-зависимому осложнению у недоношенных детей и являются не только причиной смертности новорождённых, но и тяжелых отклонений нервно-психического развития. Как видно на рисунке 3.4 при продолжительности выжидательной тактики в течение 7,2 суток – IAN, частота ВЖК средней и тяжёлой степени у новорождённых отмечалась реже по сравнению с подгруппой сравнения – IIAN, где дети родились в ближайшие часы после ПРПО (р=0,021), шансы ВЖК снижались в 2,9 раза (OR 0,34; 95% CI: 0,14-0,83) (рисунок 3.6).
Таким образом, результаты оценки перинатальных исходов в зависимости от срока гестации и продолжительности выжидательной тактики показали, что пролонгирование беременности в течение 7,2 суток при излитии околоплодных вод в сроке сверхранних ПР, ассоциируется со снижением РНС в 2,9 раза (OR 0,34), неонатальной смертности в 2,4 раза (OR 0,42), уменьшает шансы смерти новорождённых по причине РДС в 3,3 раза (OR0,3); снижает заболеваемость ВЖК средней и тяжелой степени в 2,9 раза (OR0,34), долю новорожденных с тяжелой формой РДС (р=0,023) и достоверно уменьшает среднюю длительность пребывания на ИВЛ (р=0,001). При ранних ПР пролонгирование беременности в течение 5,0 суток значимо снижает смертность новорождённых в результате ВЖК (р=0,018) и увеличивает долю детей с отсутствием РДС (р=0,035).
Клиническая характеристика женщин групп сравнения
Возраст обследуемых беременных варьировал в пределах от 15 до 43 лет, составляя в среднем 30,0 лет в обеих группах и не имел достоверных различий (V группа Q1-Q3: 25,5-35,0 лет, VI группа Q1-Q3: 25,0-34,0 года) (р=0,757).
Характеристика социального статуса беременных демонстрирует, что по уровню образования, профессиональной принадлежности, семейному положению и месту проживания женщины в клинических группах были сопоставимы. Так в обеих группах преобладали замужние женщины со средним специальным образованием рабочих профессий. Количество курящих женщин было практически одинаковым: 21,6% в VI группе и 28,5% в VI группе. Жительницы городов и сельской местности были представлены практически в равном соотношении (таблица 5.1).
Средний возраст наступления менархе был сопоставим в обеих группах и составил 13,0 лет (V группа Q1-Q3: 12,0-14,0 лет, VI группа Q1-Q3: 12,5-14,0 лет) (p=0,346). По результатам оценки гинекологического анамнеза установлено, что женщины с ВУИ плода значимо чаще страдали хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, чем женщины родившие детей без признаков ВУИ. Частота хронического цервицита, нарушений менструального цикла, бесплодия, миомы матки и доброкачественных опухолей яичников не имел статистически значимых отличий в группах (таблица 5.2).
Анализ паритета и возраста полового дебюта пациенток сопоставляемых групп показал, что у женщин с реализацией ВУИ плода по сравнению с пациентками родивших детей без признаков инфекции, чаще отмечался ранний половой дебют, у них достоверно преобладали самопроизвольные выкидыши и артифициальные аборты в анамнезе. Удельный вес повторнородящих и первобеременных женщин, пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения (24,3% и 19,5%, р=0,526) в группах сравнения не имел различий (таблица 5.3).
При оценке соматического здоровья женщин установлено, что у беременных с ВУИ плода отмечалась большая отягощенность заболеваниями инфекционно-воспалительного характера. Так, у женщин с ВУИ достоверно чаще регистрировались хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы, ЛОР органов (хронический тонзиллит, хронический отит, хронический синусит, хронический ринит).
Частота хронических воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патологии неинфекционного характера – со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной систем, обусловленной нарушениями метаболического обмена, не имела значимых различий в группах (таблица 5.4).
Анализ течения настоящей беременности установил, что у женщин с ВУИ плода чаще отмечался гестационный пиелонефрит, ОРВИ, острые воспалительные заболевания ЛОР органов и бессимптомная бактериурия. Также у женщин с реализацией ВУИ плода по сравнению с женщинами группы сравнения достоверно преобладала частота неспецифических вагинитов и сексуально-трансмиссивных заболеваний (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз), беременность чаще осложнялась ИЦН и рецидивирующей угрозой прерывания беременности. Ранняя постановка на учет по беременности, многоплодие, анемия, ранний токсикоз и умеренная преэклампсия не имела различий в группах (таблица 5.5).
Средний срок гестации при котором произошел ПРПО у беременных с реализацией ВУИ плода был почти на 2 недели меньшим, чем в группе сравнения и составил 28,2 недель (Q1-Q3: от 26,0 до 30,0 недель), против 30,0 недель (Q1-Q3: от 27,0 до 32,0 недель) (p 0,001) у женщин родивших детей без признаков инфекции. Роды начинались раньше при наличии ВУИ – средний срок родов (самопроизвольных и индуцированных) у пациенток с ВУИ плода составил 29,0 недель (Q1-Q3: от 27,0 до 31,0 недель), у женщин в группе без ВУИ плода – 30,5 недель (Q1-Q3: от 28,0 до 33,0 недель) (р 0,001). Средняя продолжительность времени проведения выжидательной тактики была сопоставимой в группах и составила 72,0 часа (в III группе Q1-Q3: от 9,5 ч. до 180,0 ч., в IV группе Q1-Q3: от 12,0 ч. до 168,0 ч.) (р=0,773) (таблица 5.6).
Таким образом, беременные с реализовавшейся ВУИ плода, по сравнению с пациентками, родившими детей без признаков инфекции, чаще имели очаги хронических инфекций ЛОР органов, почек и мочевыделительной систем, хронические ВЗОМТ, 2-х артифициальных абортов и самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Течение беременности у женщин с ВУИ плода чаще осложнялось истмико-цервикальной недостаточностью, неспецифическими вагинитами, сексуально-трансмиссивными заболеваниями (микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз), рецидивирующей угрозой прерывания беременности. Пациентки с ВУИ плода характеризовались более ранним сроком гестации в котором произошел ПРПО (28,25 недель) и более ранним сроком гестации на момент родов (29 недель).
Обоснование лечебно-профилактических мероприятий при планировании беременности, антенатальном наблюдении, предродовой подготовки и на этапе родоразрешения при сверхранних и ранних преждевременных родах
Результаты проведенной работы и установление высокоинформативных предикторов ПРПО и ВУИ плода, а также прогноза безопасного времени проведения выжидательной тактики позволили разработать стратегию перинатального риска при сверхранних и ранних ПР с обоснованием лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи: планирования, антенатального наблюдения, подготовки к родам и родоразрешения.
На прегравидарном этапе с учетом установленных факторов по шкале прогноза ПРПО (таблица 6.1), в группе риска по ПР следует провести лечебно-профилактические мероприятия, направленны на снижение степени риска: санацию очагов хронической инфекции мочеполовой системы, восстановить микробиоту влагалища и кишечника, осуществлять мероприятия по выявлению и устранению управляемых причин невынашивания беременности.
При наступившей беременности, в группе риска по ПР, в соответствии со шкалой прогноза, необходимо выявлять и проводить санацию хламидийной инфекции, неспецифических вагинитов, патогенной и условно патогенной флоры при высокой колонизации влагалища с восстановлением микробиома и последующим мониторингом рН с помощью кольпо-теста в качестве маркера дисбиоза вагинальной среды. Как профилактическое мероприятие следует рассматривать УЗИ скрининг длины шейки с целью с установления ИЦН (длина 25 мм и/или дилатация цервикального канала) и проведение санации, как мероприятия профилактики ПРПО. Следует также считать внедрение антиникотиновых программ среди курящих беременных, как действенное мероприятие профилактики ПРПО, в связи с доказанностью никотинозависимости в качестве фактора риска ПРПО. Разработанный алгоритм прогнозирования и ведения пациенток с риском ПРПО представлен на рисунке 6.3.
При реализовавшемся излитии околоплодных вод в сроке сверхранних и ранних ПР, пациентки подлежат госпитализации в стационар третьего уровня. Одновременно с назначением антибактериальной терапии необходимо проводить оценку степени риска ВУИ плода на основании 10 предикторов шкалы прогноза (таблица 6.3). Для этого, кроме традиционного объема обследования, дополнительно необходимо определить концентрацию hs CRP в крови женщины. При разрыве околоплодных оболочек и высоком риске ВУИ (62 баллов), пролонгирование беременности не показано, необходима антенатальная кортикостероидная терапия за сутки до родов, преиндукция/индукция родов мифепристоном и нейропротекция сульфатом магния с началом родовой деятельности, роды проводить с эпидуральной анальгезией, как метода выбора обезболивания и мероприятия профилактики быстрых и стремительных родов.
При низком риске ВУИ (62 баллов) показана выжидательная тактика. Необходимо произвести расчет безопасного времени для пролонгирования беременности с помощью модели прогноза (8): YДБП = 450,1 – 14,84 Xhs-CRP – 14,54 XIL-6, для чего дополнительно следует определить в крови женщины уровень IL-6. При прогнозируемой длительности выжидательной тактики более 7 суток необходимо отсрочить антенатальную кортикостероидную терапию и начать ее проведение в «окно эффективности» – с учетом доказанного максимального протективного эффекта в пределах от 1 до 7 суток. С началом родовой деятельности показана магнезиальная нейропротекция, в качестве обезболивания и профилактики быстрых и стремительных родов – эпидуральная анальгезия. Алгоритм ведения пациенток с ПРПО при сверхранних и ранних преждевременных родах представлен на рисунке 6.4.
Таким образом, высокая специфичность и чувствительность предлагаемых предикторов для прогноза ПРПО, ВУИ и безопасного периода для проведения выжидательной тактики при сверхранних и ранних ПР, позволяют своевременно проводить лечебно профилактические мероприятия в зависимости от степени риска на всех этапах: при планирования беременности, антенатальном наблюдении, в том числе – при разрыве плодных оболочек, а также на этапах предродовой подготовки в группах высокого и низкого риска ВУИ и в течение процесса родоразрешения. Расчет безопасного периода для проведения выжидательной тактики при реализации ПРПО особенно актуален, так как определяет благоприятные перинатальные исходы за счет пролонгирования беременности в условиях низкого риска инфицирования плода.