Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные органосохраняющие методы лечения миомы матки 14
1.1 Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты миомы матки.14
1.2 Современные подходы к органосохраняющему минимально инвазивному лечению больных миомой матки
1.2.1 Лапароскопическая миомэктомия – хирургический метод лечения миомы матки .24
1.2.2 Эмболизация маточных артерий: показания, противопоказания, результаты 32
1.2.3 УЗ–абляция миомы матки – неинвазивный метод лечения миомы матки 45
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных миомой матки .54
2.2 Методы обследования пациенток в предоперационном и послеоперационном периоде .60
2.3 Методы хирургического лечения
2.3.1 Лапароскопическая миомэктомия 63
2.3.2 Методика ЭМА .67
2.3.3 HIFU–абляция миоматозных узлов .68
2.4 Статистическая обработка материала 71
Глава 3. Клиническая характеристика больных миомой матки 72
3.1 Стратификация групп ЛМЭ и HIFU–абляции миоматозных узлов 72
3.2 Стратификация групп ЭМА и высокочастотной УЗ–абляции миоматозных узлов 81
Глава 4. Органосохраняющие минимально инвазивные и неинвазивные методы лечения миомы .92
4.1 Оптимизация отдельных этапов лапароскопической миомэктомии .92
4.2 Сравнительный анализ течения послеоперационного периода после ЛМЭ, ЭМА и HIFU– абляции .101
4.3 Ближайшие и отдалнные результаты использования органосохраняющих методов лечения у больных миомой матки 105
4.4 Факторы риска рецидива миомы матки у больных после HIFU – абляции миоматозных узлов 117
Глава 5 Обсуждение полученных результатов .131
Выводы .142
Практические рекомендации здравоохранению 144
Список использованных источников
- Лапароскопическая миомэктомия – хирургический метод лечения миомы матки
- Методы обследования пациенток в предоперационном и послеоперационном периоде
- Стратификация групп ЭМА и высокочастотной УЗ–абляции миоматозных узлов
- Ближайшие и отдалнные результаты использования органосохраняющих методов лечения у больных миомой матки
Введение к работе
Актуальность исследования. Доброкачественные заболевания матки представляют важную проблему современной гинекологии (Сидорова И.С., 2003; Тихомиров А.Л., 2006). Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы (у 80% женщин), этиологическое происхождение которой до настоящего времени не установлено. Миома матки может значительно нарушать качество жизни пациентки ввиду болевого синдрома, гиперполименорреи и хронической анемии, приводить к нарушению фертильности. Несмотря на высокую распространенность, тактика лечения больных миомой матки до настоящего времени остается поводом для дискуссий (Манухина И.Б., Савельева Г.М., 2009; Стрижаков А.Н., 2011).
Учитывая увеличение числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста, в лечении миомы матки стал преобладать органосохраняющий подход (миомэктомии, эмболизации маточных артерий, абляции миоматозных узлов); (Давыдов А.И., 2001; Стрижаков А.Н, Пашков В.М., 2011). Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет приостановить развитие заболевания, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции (Доброхотова Ю.Э., 2005; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Тихомиров А.Л., 2006).
Вместе с тем, хирургические методы занимают одно из ведущих мест в
лечении доброкачественных заболеваний матки ввиду его относительного
радикализма «нет опухоли – нет проблемы». Для лапароскопической
миомэктомии характерна минимальная травматичность, снижение стоимости
лечения, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и
послеоперационной реабилитации. Многие ведущие отечественные и зарубежные
клиники отмечают преимущества эндоскопических вмешательств и
необходимость дальнейшего развития этого направления (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2001; Адамян Л.В., 2013).
Еще одним миниинвазивным методом лечения миом матки является
эмболизация маточных артерий (ЭМА). ЭМА позиционируется как альтернатива гистерэктомии, чтобы избежать оперативного лечения и сохранить орган. Для женщин, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, применение ЭМА дискутабельно. Влияние ЭМА на овуляторный резерв, кровоснабжение яичников, состояние эндометрия недостаточно изучено по настоящее время (Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2006).
Развитие высоких технологий привело к появлению в 1997 г. революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки — ультразвуковой абляции. HIFU-абляция (High Intensive Focused Ultrasound) – это один из способов использования высокоэнергетического фокусированного ультразвука для дистанционной абляции миоматозных узлов под УЗ-контролем. Она отвечает требованиям к идеальному хирургическому инструменту, так как позволяет осуществлять селективное разрушение опухолевых клеток в пределах четко отграниченного фокусного объема, не повреждая при этом соседние ткани, расположенные на пути луча. Ввиду малого количества наблюдений в мировой литературе и недостаточной систематизированности информации, эта технология требует дальнейшего изучения с целью определения критериев отбора и оценки факторов, влияющих на результат лечения.
Учитывая преимущества и ограничения упомянутых методов лечения миомы матки, а также отсутствие единого мнения в отношении показаний и противопоказаний, дальнейшее изучение их клинической эффективности и определения их места в клинической практике является весьма актуальной проблемой.
Степень научной разработанности темы
Проблема лечения миомы матки является актуальной проблемой гинекологии ввиду высокой распространённости. В работах отечественных и зарубежных авторов даются крайне дискуссионные, противоположные точки зрения на различные аспекты ее органосохраняющих методов лечения.
Современные технологии в оперативном лечении миомы матки в объёме миомэктомии на протяжении многих лет является объектом пристального
изучения множества исследователей: Адамян Л.В., Попов А.А., Тихомиров А.Л., Коржуев С.И., Лачинский В.И., Краснова И.А., Плеханов А.Н., Зинин Д.С., Шевченко М.Б. Несмотря на широкий круг работ, посвящённых данной тематике, остаётся актуальным оптимизация выполнения миомэктомий с уменьшением объёма кровопотери и созданием полноценного рубца на матке.
Одним из популярных органосохраняющих направлений в лечении миомы матки, а также крайне дискуссионным по многим аспектам, является ЭМА. Эффективности данной методики лечения посвящены работы Аксёновой В.Б., Самойловой Т.Е., Мухамедьянова И.Ф., Мышенковой С.А. Использованию ЭМА у больных репродуктивного возраста регулярно уделяется огромное внимание на конгрессах и форумах акушеров-гинекологов с международным участием.
Достаточно новым направлением в лечении миомы матки являются миниинвазивные методики лечения. HIFU-абляция — достаточно новый метод в лечении миомы матки в России. Исследование его эффективности проводилось группой ученых Китая. В России изучением данного метода с целью лечения больных миомой матки проводили Слабожанкина Е.А., Назаренко Г.И., Краснова Т.В.
В настоящее время исследований по сравнительной эффективности трех методов лечения больных миомой матки (ЛМЭ, ЭМА и HIFU-абляции) не проводилось. Также комплексная оценка эффективности HIFU-абляции отечественными учеными не давалась. Не определены критерии отбора пациентов, место HIFU-абляции среди других методов лечения миом матки, не изучены осложнения и рецидивы после данной методики, что и определяет актуальность данной работы.
Основной целью исследования явилось повышение эффективности органосохраняющих методов лечения больных миомой матки с использованием минимально инвазивных технологий
В процессе выполнения работы решались следующие задачи:
1. Оптимизация выполнения лапароскопической миомэктомии путем совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к
выбору хирургических энергий, шовного материала.
-
Изучение возможности, преимущества и ограничения использования ультразвуковой (HIFU) абляции у больных миомой матки.
-
Выполнение сравнительной оценки эффективности трех органосохра-няющих методов лечения миомы матки: лапароскопическая миомэктомия, ЭМА, HIFU-абляция.
-
Выявление факторов риска рецидива и роста миомы матки у больных после высокочастотной (HIFU) абляции миоматозных узлов
-
Оценка частоты рецидивов и роста миомы матки при различных органос-берегающих методах лечения.
Научная новизна
Разработаны хирургические приемы по совершенствованию техники лапароскопической миомэктомии с целью повышения ее эффективности.
Внедрен в клиническую практику метод ультразвуковой (HIFU) абляции для лечения миомы матки, изучены его возможности, сформулированы показания к использованию, выявлены факторы риска рецидива и роста миомы матки в отдаленном послеоперационном периоде.
Представлен сравнительный анализ клинической эффективности, объективного ответа опухоли на проведенное лечение, частоты рецидивов и роста миомы матки, субъективной оценки результатов лечения у больных после хирургического органосохраняющего (лапароскопической миомэктомии), минимально инва-зивного (ЭМА) и неинвазивного (HIFU-абляция) методов лечения миомы матки.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложены приемы по совершенствованию техники лапароскопической миомэктомии (использование ультразвукового скальпеля «Harmonic», самофиксирующегося шовного материала «V–loc» 0), повышающие ее безопасность.
Показаны преимущества и ограничения фокусированной ультразвуковой (HIFU) абляции у больных миомой матки.
Определены показания к использованию HIFU-абляции у больных с миомой матки – размеры миомы матки не более 10 недель беременности (объем матки не
более 300 см3), размеры доминантного узла не более 6 см, количество узлов не более 2, исключая расположение узлов на боковой стенке и подслизистую локализацию, отсутствие миомэктомии в анамнезе.
Разработан персонифицированный подход к выбору одного из органосохра-няющих методов лечения (ЛМЭ, ЭМА, HIFU-абляция) у больных с миомой матки в зависимости от возраста, исходных размеров опухоли и доминантного узла, его локализации, репродуктивных планов.
Методология и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование результатов малоинвазивных
(HIFU-aбляция, эмболизация маточных артерий и лапароскопическая
миомэктомия) методов лечения миомы матки и проспективное исследование по
оптимизации выполнения лапароскопической миомэктомии на базе
гинекологического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2009 года.
Эффективность лечения оценивалась по ближайшим и отдаленным
результатам. Критериями эффективности лечения были: уменьшение размеров
миомы матки более 50%, длительность безрецидивного периода и отсутствия
роста миоматозных узлов, динамика симптомов. Ближайшие результаты лечения
оценивались по уменьшению размера опухоли через 4 недели от момента лечения.
Для оценки отдаленных результатов лечения пациенток после лечения
использовалась разработанная нами анкета. Отдаленные результаты
лапароскопической миомэктомии, ЭМА и HIFU–абляции изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, изменении характера клинических проявлений, возникновении рецидива заболевания и роста миоматозных узлов, выполнении повторных оперативных вмешательств, наступление беременности после данных вмешательств в течение 3 лет после проведённого лечения. Для оценки отдаленных результатов исследовался временной интервал от начала лечения до рецидива миомы матки по методу Каплана–Мейера. Статистический анализ полученных данных производился с
использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комбинированное применение ультразвукового скальпеля «Harmonic» и шовного материала «V–loc» 0 повышает безопасность операции за счет снижения интраоперационной кровопотери и длительности операции.
-
Прогностическими факторами, повышающими риск рецидива и роста миомы матки у больных после высокочастотной (HIFU) абляции миоматозных узлов являются размеры миомы матки более 10 недель беременности (объем матки не более 300 см3), размеры доминантного узла более 6 см, количество узлов более 2, расположение узлов под слизистой оболочкой и на боковой стенке, наличие миомэктомии в анамнезе.
3. Использование фокусированной ультразвуковой (HIFU) абляции
позволяет, исключая инвазивность, при соблюдении показаний и
противопоказаний, добиться статистически сравнимых результатов с другими
существующими органосохраняющими методами лечения миомы матки.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на президентской конференции ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2014), всероссийском конгрессе акушеров–гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2015), 1-м международном саммите по мининвазивным и неинвазивным технологиям (The 1st Yangtze Internetional Summit of Minimally–invasive and Noninvasive Medicine, Чунцин, Китай, 2013). Диссертация была апробирована на межкафедральном заседании от 9.10.2015г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, рецензированных изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных работ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую практику КДЦ
«Измайловский», КДЦ «Арбатский» и гинекологического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. Материалы диссертации используются в научно-исследовательской работе, при изложении лекционного курса и проведении практических занятий с акушерами-гинекологами, аспирантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Личное участие автора в исследовании
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором проведены оперативные вмешательства, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Автор лично участвовал в подготовке и публикации научных работ по теме диссертации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных – 83, иностранных – 70). Текст иллюстрирован 35 таблицами, 44 рисунками.
Лапароскопическая миомэктомия – хирургический метод лечения миомы матки
С каждым менструальным циклом количество поврежднных клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно– паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестат быть основным [59,99].
Пролиферативная активность клеток ММ также обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространнных хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определнного этапа критично. С увеличением размера формирование аутокринно–паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь, в большой степени идт, не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счт локального синтеза эстрогенов из андрогенов [34]. Хотя данные, подтверждающие, что эстрогены вызывают развитие лейомиом, отсутствуют но, вероятно, они играют определенную роль в этом процессе. Лейомиомы содержат больше эстрогеновых рецепторов чем окружающий миометрий, и меньше чем эн 17 дометрий [132]. Прогестерон увеличивает митотическую активность миоматозных клеток у молодых женщин, однако, точный механизм и участвующие в этом факторы роста до сих пор не описаны. Прогестерон может также способствовать росту опухоли, подавляя процесс апоптоза в ней [133]. Эстрогены вызывают увеличение размера опухоли за счет продукции внеклеточного матрикса. Лейомиомы могут расти под влиянием эстрогеновых препаратов или во время беременности, однако, это происходит не всегда. Как правило, во время менопаузы размер опухоли уменьшается [19].
В настоящее время основное значение в патогенезе развития миомы матки отводится прогестерону [132,133]. Его роль заключается в инициации каскада молекулярно-генетических нарушений, нарушении «физиологической» регуляции пролиферации клеток (совместно с эстрадиолом). Помимо этого, несомненное значение в патогенезе развития фибромиомы матки имеет активация продукции факторов роста (фактор роста фибробластов, сосудисто-эндотелиальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста) и провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкин–1, –2, –6), активации неоангиогенеза и угнетения процессов апоптоза в клетках миометрия.
Учитывая изложенное, можно предположить, что каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: стабильного ядра и регрессируемой части. Стабильное ядро — это тот объем узла, который остается после полного прекращения его кровоснабжения, а регрессируемая часть — тот объем узла, на который он уменьшается в отсутствие кровоснабжения. Следовательно, миома не может полностью исчезнуть из матки даже при полном прекращении кровоснабжения опухоли. Ее предельно минимальный размер определяется стабильным ядром. Для установления тактики лечения больных миомой матки необходимо понять, какой размер миоматозного узла не будет иметь клинического значения. В сравнении с окружающими тканями матки в миоматозных узлах повышено количество ассоциированной микробной флоры, в том числе возбудителей генитальных инфекций. Проведенные морфологические и иммуногистохимические исследования свидетельствуют о формировании зон роста миомы матки в виде пучковой пролиферации гладкомышечных клеток вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантов в миометрии [59,98].
В работах ряда авторов было показано, что наиболее часто так называемый ложный рост миомы матки происходит в репродуктивном возрасте [37]. По данным морфологического исследования этот вариант быстрого роста характеризуется не преобладанием пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отека и нарушения кровообращения. В то время как при истинно растущей миоме матки быстрый рост происходит за счет количественного увеличения мышечной массы миометрия, обусловленного нарастанием размеров миоцитов и их ядер, разрастанием стромы, полнокровием и увеличением числа капилляров на единицу площади. В миометрии вокруг сосудов наблюдается большое количество активных зон роста новых узлов. Сами миоматозные узлы имеют строение пролиферирующей лейомиомы с участками пролиферации вокруг сосудов как по периферии узла, так и в его толще. При этом в них отсутствует клеточный полиморфизм и патологические митозы, характерные для злокачественного процесса.
Важную роль в контроле над процессами регенерации, дифференцировки и роста тканей играет иммунная система [88]. Эстрогены подавляют реакцию Т– лимфоцитов на действие фитогемагглютинина, уменьшают активность естественных киллеров, синтез Т–хелперов и продукцию IgM, что обусловливает снижение противоопухолевой защиты и прогрессирование лейомиомы. Наибольшие изменения общего и местного иммунитета установлены при длительном течении миомы матки [89]. При истинном росте миомы матки установлено угнетение всех звеньев иммунной защиты: снижение общего количества лейкоцитов, активности ЕК–клеток, количества фагоцитов, сдвиг иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) в сторону относительного увеличения количества Т–супрессоров за счет снижения содержания Т–хелперов.
Методы обследования пациенток в предоперационном и послеоперационном периоде
Всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало следующие методы: анализ историй болезни, анкетирование больных через 1–3 года после операции. При анализе историй болезни оценивалось: жалобы при поступлении на оперативное вмешательство, анамнез заболевания, гинекологический анамнез, сопутствующая патология, перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза и/или брюшной полости, результаты объективного обследования больных, включая гинекологический статус, общеклинические лабораторные методы исследования (лабораторное обследование больных проводилось за 10 дней до операции и в раннем послеоперационном периоде – на 1 сутки после вмешательства), инструментальные методы (в предоперационном периоде выполнялось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии с последующим морфологическом исследовании соскобов, УЗИ органов малого таза и/или МРТ малого таза до и после оперативного вмешательства).
При проведении УЗИ ОМТ в динамике оценивались следующие параметры: длина, ширина, передне–задний размер матки, структура миометрия, локализация, количество и размеры миоматозных узлов, отражение от эндометрия (м–эхо), его толщина и структура, размеры, структура яичников, размеры, локализация, эхоструктура и эхогенность объемных образований малого таза. При изучении биометрических параметров матки особое внимание уделяли расположению миоматозных узлов, их количеству, размерам и структуре. Также использовалось ЦДК для определения кровоснабжения доминантных узлов после ЭМА и HIFU– абляции. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Aloka SSD-1700 (Япония) и Voluson 730 Expert, относящемся к системам контактного сканирования, с конвексными датчиками частотой 2–7 МГц (для трансабдоми нального исследования) и 5–9 МГц (для трансвагинального сканирования), в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии. МРТ с контрастированием проводили после HIFU–абляции миоматозных узлов через 1,6,12 мес. для оценки изменения размеров узлов, степени деформации полости матки, кровоснабжения и характерных некротических и фиброзных изменений в миоматозных узлах. Магнитно–резонансную томографию (МРТ) малого таза осуществляли на сверхпроводящих магнитно-резонансных томографах GE Signa EXCITE и Philips Gyroscan Intera Nova с индукцией магнитного поля 1,5 тесла. При исследовании использовалась синергическая катушка для тела. Протокол исследования включал выполнение Т1 градиентной последовательности с подавлением жира и последовательностей Т2 TSE, T2 SPIR (с подавлением жира), толщина срезов составила 5 мм. Сканирование Т1 ВИ занимало 20 с. Исследование с болюсным внутривенным контрастным усилением включало введение Магневиста в объеме 20 мл, со скоростью 2 мл/с, с последующим сканированием в Т1 ВИ. На 20 с и 40 с от начала введения контраста проводилось сканирование в аксиальной проекции, на 60 с Т1 в саггитальной проекции, на 180 с Т1 в аксиальной проекции.
Предоперационная подготовка включала: подготовку кишечника (очистительная клизма накануне и в день операции); назначение седативных средств накануне операции; премедикацию за 30 мин. до операции; перед началом операции производилось опорожнение мочевого пузыря; проводилась предоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений (бинтование нижних конечностей, подкожное введение низкомолекулярных антикоагулянтов). С целью выяснения длительности пребывания больных в стационаре, длительности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, особенностей выполнения операции и используемых энергий, течения раннего послеоперационного периода (длительность температурной реакции и кровянистых выделений из половых путей, послеоперационный койко–день, процент развития осложнений) производился анализ историй болезни, анестезиологических карт.
Для оценки отдаленных результатов лечения пациенток после лечения использовалась разработанная нами анкета (приложение 1). Отдаленные результаты лапароскопической миомэктомии, ЭМА и HIFU – абляции изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, изменении характера клинических проявлений, развитии симптомов климактерия (при ЭМА), возникновении рецидива заболевания, выполнении повторных оперативных вмешательств, наступление беременности после данных вмешательств в течение 3 лет после проведнного лечения.
Для оценки эффективности лечения применялись стандартные критерии, используемые в клинической эпидемиологии. Эффективность лечения оценивалась по ближайшим и отдаленным результатам. Первичными критериями эффективности лечения были: уменьшение размеров миомы матки более 50%, длительность безрецидивного периода, динамика симптомов. Ближайшие результаты лечения оценивались по уменьшению размера опухоли через 4 недели от момента лечения: 1. Полная регрессия – исчезновение всех очагов поражения. 2. Частичная регрессия – уменьшение размеров измеряемых очагов более чем на 50%. 3. Стабилизация – уменьшение размеров опухоли менее чем на 50% или их увеличение, но не более, чем на 20%. 4. Прогрессирование – рост опухоли более чем на 20%. Для оценки эффективности лечения использовалась оценка объективного и клинического ответа опухоли: сумма полных и частичных регрессий опухоли. Отдаленные результаты лечения прослежены у больных в течение 3 лет. Для оценки отдаленных результатов исследовался временной интервал от начала лечения до рецидива миомы матки по методу Каплана–Мейера. В качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения изучались особенности послеоперационного периода и репродуктивная функция.
Стратификация групп ЭМА и высокочастотной УЗ–абляции миоматозных узлов
Анализ соматической патологии (табл. 16) выявил, что преобладающей патологией у пациенток является анемия, обусловленная основным заболеванием – 17 (23,6%) пациенток 1 группы и 14 (18,2%) 2 группы (p=0,5). Заболевания молочных желез диагностированы у 9 (12,5%) пациенток группы HIFU–абляции и 2 (6,2%) пациенток группы ЭМА (p=0,8). У 8 пациенток (11,1%) 1 группы и 3 (9,4%) пациенток в сопутствующей патологии наблюдалась артериальная гипертензия (p=0,8). Ожирение выявлено у 5 (6,9%) пациенток группы HIFU– абляции и 6 (18,7%) пациенток группы ЭМА (p=0,07). У 8 (32,6%) пациенток 1 группы и 6 (18,7%) 2 группы присутствовало варикозное расширение вен нижних конечностей (p=0,3). Гипотиреоз наблюдался у 2 (2,8%) пациенток группы HIFU– абляции и 5 (15,6%) группы ЭМА (p=0,02). У 1 (1,4%) пациентки группы HIFU– абляции наблюдался сахарный диабет. Таблица
Таким образом, средний возраст пациенток в группе лапароскопической миомэктомии был меньше, чем в группах ЭМА и HIFU – абляции. Высокий возрастной ценз улучшает эффективность лечения в отношении прогноза ввиду близкого наступления климакса, а значит отсутствия одного из главных факторов роста миоматозных узлов – гормонального. При наступлении менопаузы наступает и регресс симптоматики, вызываемой доброкачественной опухолью. Таким образом, отдалнные результаты в группе ЭМА, где возраст пациенток был наибольшим, ожидаемо лучше.
По размеру, расположению, количеству миоматозных узлов группы сформированы достоверно сопоставимые, что позволяет с высокой достоверностью отследить результаты после проведенных методик лечения. Характеристика менструальной функции была идентичной во всех трх группах. Нарушение менструальной функции по типу гиперменорреи статистически между ними не различалось. В отношении метроррагий группы ЛМЭ и HIFU, а также ЭМА и HIFU различались между собой. В группах ЭМА и ЛМЭ изначально было статистически большее количество пациенток с метроррагией. Таким образом, до лечения объм–связанные симптомы наиболее выражены в группе ЭМА и ЛМЭ.
Репродуктивная функция различалась в группах ЭМА и ЛМЭ, а соотношение беременностей/родов в данных группах не отличалось. Группы HIFU–абляции и ЛМЭ выражено отличались между собой количеством родов в пользу группы HIFU–абляции, в остальных показателях различий не было. Между группами HIFU–абляции и ЭМА статистически большее количество беременностей в группе ЭМА. Данная тенденция объяснима большим возрастным цензом в группе ЭМА, соответственно в данной группе основная часть больных реализовала свои репродуктивные планы. Группа ЛМЭ – самая молодая группа пациенток, соответственно беременностей и родов в ней меньшее количество, а дальнейшие репродуктивные планы наиболее вероятны. Беременность после лечения планировали женщины групп HIFU–абляции и ЛМЭ (статистически достоверно количество планируемых не отличалось). В группе ЭМА, где ввиду возрастного ценза и реализованной репродуктивной функции, количество планирующих иметь беременность пациенток было наименьшим. Также на эффективность лечения и результативность получения беременности влияло наличие бесплодия в группах до лечения. В группе ЛМЭ количество пациенток с бесплодием было наибольшим, в группе ЭМА пациентки не предьявляли жалоб на нарушение фертильности. Таким образом, при наличии наибольшего процента бесплодия в группе, объективно ожидаемы худшие результаты в отношении фертильности. Следует отметить, что соотношение первичного и вторичного бесплодия в группах HIFU и ЛМЭ было приблизительно одинаковым, что позволяет в некоторой степени отследить результаты по восстановлению фертильности после лечения.
По структуре гинекологической патологии группы ЛМЭ и ЭМА, а так же группы HIFU и ЭМА не отличались. Статистически достоверно различалось количество пациенток с патологией шейки матки и воспалительными заболеваниями органов малого таза в группе HIFU и ЛМЭ. Так, в группе HIFU– абляции пациенток с данной патологией было больше. А в группе ЛМЭ больше пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе, что вероятно, обусловило больший процент бесплодия в данной группе.
Структура соматической патологии в группах ЛМЭ и ЭМА, а также HIFU и ЭМА статистически достоверно не отличалась. При этом группы HIFU и ЛМЭ статистически значимо отличались по двум показателям – ожирение и гипотиреоз. В группе ЛМЭ данных пациенток было большее количество. Анализируя вышесказанное, в группе ЛМЭ наблюдалась совокупность факторов, которые могли бы ухудшать прогнозы эффективности лечения, несмотря на достаточную радикальность данной операции – удаление, как правило, полного объема опухоли.
Ближайшие и отдалнные результаты использования органосохраняющих методов лечения у больных миомой матки
Объективный эффект лечения (уменьшение среднего размера узла более, чем на 50% через 1 мес. после лечения) был достигнут во всех исследуемых группах. Наилучшие результаты достигались в группе ЛМЭ, затем следовала группа ЭМА и наименьшие результаты спустя 1 мес. показала HIFU – абляция. По объективному ответу статистически достоверной разницы между группами ЭМА и HIFU-абляцией не наблюдалось. При выборе методики лечения миом матки для пациенток с миомами матки до 12 недель предпочтение по данному фактору может быть отдано любой из исследуемых методик.
При сравнении нерадикальных методик – ЭМА и HIFU–абляции выявлено, что частичный регресс узла, стабилизация и прогрессирование спустя 1 мес. после лечения встречаются со статистически достоверно одинаковой частотой. Анализ динамики изменений размеров миоматозных узлов после консервативных методик в течение года (на всей когорте пациенток с различными размерами маток и миоматозных узлов) показал, что наилучший результат (наименьший объм узла после лечения) после HIFU – абляции достигается через 6 мес. после операции и данный результат сохраняется в течение года, достигая 52,6% в среднем от изначального объема опухоли. После ЭМА, учитывая, что в оценке динамики изменений узлов присутствовали пациентки только с размерами миом не более 12 недель, результаты были лучше – через 1, 6, 12 мес. миоматозные узлы не визуализировались. Данное исследование является показательным для интервала «работы» данных методик. Лапароскопическая миомэктомия – наибольшую результативность дат сразу после операции ввиду радикальности вмешательства, ЭМА – через 1 мес. после лечения, HIFU – абляция через 6 мес. после лечения.
Одними из главных клинических симптомов, превалирующих в клинике миомы матки, является безусловно обильная менструация, приводящая к анемизации, а также менометроррагии. Через 6 мес. был отслежен результат изменения менструальной функции после лечения миомы матки. Между группами ЛМЭ и HIFU – абляции были выявлены статистически выраженные различия: нормальная менструация в группе ЛМЭ была зафиксирована у большего процента женщин, в группе же HIFU – абляции наличие обильных менструаций выражено превалировало. Итак, объм – связанный симптом (гиперменоррея) статистически достоверно корректировался после ЛМЭ и ЭМА. Между группами ЛМЭ и ЭМА также были выявлены статистически выраженные отличия, заключающиеся в следующем; в группе ЭМА был достоверно высок процент женщин с аменореей, а в группе ЛМЭ превалировала доля женщин с нормальными менструациями. Таким образом, объм–связанный симптом коррегировался при обеих методиках, но по-разному. При ЭМА до аменореи, в группе ЛМЭ до нормализации менструальной функции. Следует отметить, что при оценке возникшей аменореи через 6 мес. после лечения во всех группах было отмечено, что в группе ЭМА достоверно наиболее высока е доля. В группах ЛМЭ и HIFU – абляции аменорея через 6 мес. после лечения также встречалась, но статистически сравнимо и в меньшем проценте случаев по отношению к ЭМА. Данные результаты в том числе обусловлены и высоким возрастным цензом пациенток группы ЭМА. Случаи аменореи в группах ЛМЭ и HIFU–абляции наблюдались у пациенток старшей возрастной группы, пременопаузального периода. После проведнной ЭМА отмечались случаи приливов, данный симптом не зафиксирован в группах ЛМЭ и HIFU. Другой объм–связанный симптом – метроррагия через 6 мес. зафиксирован лишь в группе пациентов после ЛМЭ (9,1%) по сравнению с первоначальной е долей (15,9%). В других группах метроррагии через 6 мес. от момента лечения не наблюдались. Таким образом, по данному симптому во всех группах наблюдается положительная динамика его уменьшения/исчезновения.
В течение 3 лет наблюдения за пациентками статистически достоверно не выявлено рецидивов роста миома матки у большего процента женщин после ЭМА и ЛМЭ. Таким образом, по отдалнным результатам данные группы идентичны. По отношению к группе HIFU – абляции, где рецидивы зарегистрированы у 35% женщин в течение 3 лет, данные методы статистически достоверно превалируют. В группе ЛМЭ зафиксирован лишь один рецидив – рост миоматозного узла, когда не был удалн интерстициальный миоматозный узел малых размеров у пациентки молодого возраста. В группе ЭМА наблюдались 3 случая рецидивов в виде появления новых миоматозных узлов, других случаев рецидивов не отмечено. В группе HIFU–абляции рецидив в 16,7% случаев – появление новых узлов, в 18% случаев – это был рост узлов, у 1 пациентки отмечался рецидив метроррагий, у 2 пациенток – рецидив гиперменорреи.
В течение 3 лет, в связи с неэффективностью лечения, развитием осложнений (ЭМА), развитием рецидива, пациенткам групп ЭМА и HIFU – абляции выполнялись повторные хирургические вмешательства: надвлагалищная ампутация матки и лапароскопическая миомэктомия. Статистически достоверных отличий между группами ЭМА и HIFU – абляции по повторным операциям и их типам выявлено не было.
По субъективной оценке лечения различными методами пациентки достоверно одинаково давали оценки результатам ЭМА и HIFU – абляции. Между группами ЭМА и ЛМЭ оценки сильно различались: большая часть пациенток была удовлетворена результатами ЛМЭ, в группе же ЭМА и HIFU –абляции пациентки разделились во мнении хорошо/удовлетворительно приблизительно в равных пропорциях. Вероятно, данная оценка обусловлена большим количеством симптомов менопаузы в группе ЭМА и наличием рецидивов после HIFU– абляции.