Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Протезированные клапаны сердца и беременность (обзор литературы) 12
1.1.Течение беременности и родов у женщин с протезированными клапанами сердца 12
1.2. Антикоагулянтная терапия у беременных с протезированными клапанами сердца .17
1.3. Осложнения у беременных с протезированными клапанами сердца 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика исследования .35
2.2 Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Исходы беременности и родов у женщин с протезированными клапанами сердца
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин .47
3.2 Характеристика кардиологического статуса беременных с протезированными клапанами сердца 54
3.3 Антикоагулянтная терапия у беременных с протезированными клапанами сердца 63
3.4 Кардиологические осложнения у беременных с протезированными клапанами сердца 66
3.5 Особенности течения беременности у обследованных женщин 73
3.6 Особенности родоразрешения обследованных женщин 83
3.7 Течение раннего неонатального периода у новорожденных в исследуемых группах 92
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Приложение
Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с механическими протезами клапанов сердца 120
Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с биологическими протезами клапанов сердца 125
Список литературы
- Антикоагулянтная терапия у беременных с протезированными клапанами сердца
- Методы исследования
- Характеристика кардиологического статуса беременных с протезированными клапанами сердца
- Особенности течения беременности у обследованных женщин
Антикоагулянтная терапия у беременных с протезированными клапанами сердца
Все клапанные протезы делятся на два основных вида: механические и биологические. Существующие модели механических искусственных клапанов сердца делятся на лепестковые и вентильные. Последние подразделяются на осесимметричные (с поступательным движением запирающего элемента, поворотно-дисковые и двустворчатые) и трёхстворчатые (в идеале — полнопроточные) клапаны [37]. В настоящее время двустворчатые протезы являются наиболее популярными в кардиохирургии. Отличительной чертой двустворчатых протезов клапанов сердца является конструкция запирающего элемента в виде двух симметрично расположенных полуокружных створок, крепление которых с каркасом протеза осуществляется посредством шарнирного соединения. Биологический искусственный клапан сердца - протез, который частично состоит из неживых, специально обработанных тканей человека или животного. При пересадке между разными видами, например, от животного к человеку (как правило, свиные или бычьи участки), используют термин «ксенографт», при пересадке у одного и того же человека из одной позиции в другую - термин «аутографт», при пересадке от человека к человеку -«гомографт». Многочисленные искусственные клапаны сердца нашли свое клиническое применение, но ни одна из существующих на сегодняшний день моделей не отвечает требованиям идеального протеза.
Несмотря на повышенный интерес к изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с различными видами протезированных клапанов сердца, вопрос до конца не ясен, а выводы различных авторов крайне противоречивы. Так, по данным E. Sbarouni исход беременности у женщин с механическими и биологическими клапанами был одинаков [177]. В то время, как некоторые исследователи считают, что женщины с механическими клапанами имеют более высокую частоту осложнений как для матери, так и для плода, по сравнению с биологическими [66, 96, 123, 131, 174, 182]. Риски сердечной недостаточности и аритмии, вероятно, сопоставимы [44]. Материнская смертность у женщин с протезированными клапанами сердца в исследовании, проведенном в Дании, составила 3,3%, что в 400 раз выше, чем в общей популяции [76, 182].
В некоторых исследованиях отмечена высокая частота синдрома задержки роста плода (СЗРП) у беременных с заболеваниями сердца и, особенно, у женщин с протезированными клапанами сердца [115, 131, 132, 133, 134, 174]. Это связано с потенциальной неспособностью сердечно-сосудистой системы женщин с недостаточностью кровообращения обеспечить адекватную гемодинамику в условиях повышенной потребности [34, 36, 45, 47, 134, 158]. Heuvelman H.J. et al. в своем исследовании исходов беременности у женщин с протезами аортального клапана (40 женщин с 67 случаями беременностей) выявили сердечную недостаточность у 9%, аритмии у 7%, артериальную гипертензию у 7%, преждевременные роды у 24% и СЗРП у 15%. В их исследовании не было случаев материнской смертности, но был 1 случай (1,8%) неонатальной смерти и 1 случай (1,8%) антенатальной гибели плода [115].
Осложнения для плода связаны с профилактическим приемом антикоагулянтных препаратов у пациенток с механическими протезами клапанов сердца, таких как непрямые антикоагулянты (НА), нефракционированные (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) [162, 193]. Некоторые авторы считают, что использование варфарина в первом триместре беременности связано с высоким риском самопроизвольных выкидышей и эмбриопатий [138, 150, 174, 177]. Есть также сообщения о том, что прием варфарина вызывает внутричерепное кровоизлияние у плода и увеличивает частоту мертворождений [89, 90, 118, 128]. Однако существует мнение о дозозависимости тератогенного влияния варфарина, прием варфарина в дозе менее 5 мг в сутки не оказывает эмбриотоксического эффекта [62, 103, 140, 193]. Препараты гепарина не проходят через плацентарный барьер, но не обеспечивают достаточный антикоагулянтный эффект [147, 162, 196]. Дилемма по поводу выбора антикоагулянтной терапии у беременных с механическими протезами клапанов сердца до сих пор не разрешена. Z.A. Ashour et al., исследуя течение беременности у женщин с механическими протезами клапанов сердца, пришли к выводу, что на исход беременности не оказывают влияния возраст беременной, интервал между заменой клапана и наступлением беременности, позиция клапана, так же не было существенного различия между пациентами с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий [66]. Philippe Pibarot et al. считают, что многие осложнения протезированных клапанов сердца можно предотвратить или минимизировать путем индивидуального подбора оптимального протеза во время замены клапана, тщательного медицинского ведения и периодического контроля функции клапана после операции [161]. Правильный выбор типа клапана трудный, но необходимый процесс.
По данным U. Elkayam et al. необходимыми условиями использования механического клапана являются: 1) информированное согласие пациента на установку механического клапана и отсутствие противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии; 2) уже имеющиеся показания к применению антикоагулянтной терапии (наличие механического протеза другой локализации или высокий риск тромбоэмболии); 3) угроза ускоренной дегенерации биопротеза (молодой возраст, гиперпаратиреоз, почечная недостаточность) [97, 98].
С другой стороны, биологические клапаны могут быть предпочтительнее в следующих случаях: 1) информированное согласие пациента на имплантацию биологического клапана; 2) недоступность качественной антикоагулянтной терапии (противопоказания или высокий риск, проблемы с соблюдением приема, несоответствие образу жизни); 3) больные женщины репродуктивного возраста [95, 96, 97].
Выбор способа родоразрешения при наличии протезированных клапанов сердца тоже является дискутируемым вопросом и определяется многими факторами: степенью сердечной недостаточности, эффективностью медикаментозной терапии, наличием специфических кардиологических осложнений, тяжестью плацентарной недостаточности, сопутствующей экстрагенитальной патологией. Европейское общество кардиологов считает, что запланированные роды через естественные родовые пути предпочтительнее, но при условии предварительной смены НА на препараты НМГ или НФГ [99].
Методы исследования
Всем пациенткам, находящимся на стационарном лечении в ГКБ №15 им. О.М Филатова, проводилась трансторакальная эхокардиография с допплерометрией кровотока на аппаратах «Toshiba Xario» и «GE Vivid 7».
Исследование выполнялось по общепринятым методикам механическими секторальными датчиками с частотой сканирования 3,5 и 5 мГц в М-, В-и Д-режимах с использованием импульсной, постоянно-волновой допплерографии с частотой 2,5-3,5 мГц, а также цветного допплеровского картирования. При визуализации регистрировалось состояние протеза клапана сердца - амплитуда и характер движений запирательного элемента, состояние опорного кольца, наличие дополнительных эхо-образований, струй патологической регургитации и степень их выраженности, пиковый и средний градиент давления на протезе клапана, площадь эффективного отверстия протеза. Также оценивалось состояние других клапанов, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, размеры полостей сердца, аорты, фракция выброса (ФВ).
Основное ограничение трансторакальной ЭхоКГ - наличие гиперэхогенной тени от механического протеза, которая затрудняет визуализацию протеза, задней стенки аорты при протезированном аортальном клапане, параклапанные структуры. Поэтому при подозрении на дисфункцию протеза клапана проведение чреспищеводной эхографии (ЧП-ЭхоКГ) является обязательным, позволяющим документировать состояние протеза и увеличить точность диагностики дисфункций клапанов сердца.
Чреспищеводная эхокардиография ЧПЭхо-КГ проводилась по стандартной методике: в положении больной лежа на левом боку после местной анестезии задне-боковых стенок глотки 10% лидокаиновым спреем. Датчик 5 мГц с поперечной плоскостью сканирования устанавливали в пищеводе на расстоянии 30-35 см от передних зубов пациента. Использовались 4 основные сечения, получаемые при чреспищеводном исследовании в поперечной плоскости. Сечение на уровне основания сердца, выходной отдел левого желудочка по длинной оси, четырехкамерная позиция и трансгастральное сечение поперечной плоскости левого желудочка. Смена эхокардиографических позиций обеспечивалась отклонением датчика влево вправо и продвижением вверх-вниз по пищеводу. После достижения оптимальной четкости и ясности изображения тщательно оценивали в двухмерном режиме полости сердца, осматривали все видимые структуры протеза клапана, начиная с его кольца и заканчивая движущимися элементами. Амплитуду движения запирательного элемента, скорость открытия и скорость закрытия диска определяли в М-режиме. С помощью цветного допплеркартирования оценивали регургитацию на протезе и проводили ее полуколичественную оценку. Оценка состояния новорожденного. Все новорожденные были осмотрены неонатологом после рождения. Оценку состояния производили по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах по клиническим признакам: окраске кожных покровов, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, частоте сердечных сокращений и частоте дыхания. По массе тела, росту, окружности живота, массо-ростовому коэффициенту оценивали физическое развитие новорожденного, сопоставляя с данными центильных таблиц.
После перевода в детское отделение новорожденные находились под динамическим наблюдением врача-неонатолога. Проводилась оценка состояния нервной системы ребенка по алгоритму Ю.И. Барашнева (2001): общий вид новорожденного, поза, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, состояние черепно-мозговой иннервации, сухожильные и кожные рефлексы, безусловные рефлексы с определением их патологического усиления, угнетения или отсутствия [6]. По показаниям новорожденным проводились специальные функциональные исследования - нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки. Для дальнейшего наблюдения и лечения 14 детей были переведены на второй этап выхаживания в специализированные детские городские больницы г. Москвы.
Патологоанатомическое исследование последов Патологоанатомическое исследование последов проводилось в отделении патоморфологии Морозовской детской городской клинической больницы и в патологоанатомическом отделении ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Оценивались размер и масса плаценты без оболочек с культей пуповины не более 1 см, форма последа. Проводили осмотр и оценка материнской и плодовой поверхности плаценты, пуповины и места ее прикрепления, плодных оболочек.
Для гистологического исследования брали 10 участков плаценты через всю толщу в случайном порядке размерами 1,50,8 см: 4 образца - из центральной части (около пуповины), 2 - из краевой (ближе к краю плаценты), 2 - из парацентральной (между ними) зоны и 2 - из оболочек. При исследовании оболочек забор проводился таким образом, чтобы в них обязательно входили хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и материнская поверхность. Полученный материал фиксировали в 12% нейтральном растворе формалина в термостате при температуре 56 градусов по Цельсию в течение часа, после чего промывали в проточной воде в течение 5 минут. После проводки по спиртам нарастающей концентрации, образцы заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином, по Маллори. Проводили световую микроскопию окрашенных гистологических срезов. На препаратах определяли удельный объем (%) различных компонентов плаценты с помощью сетки Автандилова. Проводили анализ пространственных взаимоотношений компонентов плаценты, наличия или отсутствия элементов базальной пластинки и периферического трофобласта, изучали морфологию компенсаторно-приспособительных реакций. Микроскопию проводили бинокулярным микроскопом марки «Nikon» при увеличении х100, х200, х400.
Критериями плацентарной недостаточности являлись: стаз крови в сосудах плаценты, патологическое изменение в стенках сосудов, отек стромы, тромбозы сосудов, атероматоз тканей плаценты, дистрофические изменения, псевдоинфаркты плаценты.
Характеристика кардиологического статуса беременных с протезированными клапанами сердца
При динамической оценке состояния и функции биологического протеза во время беременности не выявлено прогрессирования выраженности эхокардиографических изменений дегенерации клапана. Это позволяет утверждать, что беременность не усиливает структурную дегенерация биологического протеза клапана сердца.
Подводя итог описанию дисфункций механических и биологических протезов во время беременности (обструкция протеза в виде тромбоза и паннуса, парапротезная фистула, СДК), можно сделать вывод, что различий в частоте встречаемости дисфункций протеза не выявлено (39,3% и 62,5%, соответственно, р 0,05). Однако дисфункции механических протезов потребовали экстренного репротезирования клапана. В связи с дисфункцией биологического протеза не было ни одного случая репротезирования.
Легочная гипертензия (ЛГ) развилась с одинаковой частотой у беременных 1 и 2 групп (14,3% и 12,5%, соответственно, р 0,05). У двух пациенток с механическим протезом клапана развитие легочной гипертензии было обусловлено тромбозом протезированного клапана, по данным Эхо-КГ систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у них было 55 мм рт. ст. и 70 мм рт. ст., что соответствует легочной гипертензии II степени. Обеим пациенткам было произведено репротезирование клапана сердца.
У третьей пациентки с протезом МК легочная гипертензия I степени выявлена (СДЛА 35 мм рт. ст. по данным Эхо-КГ) на сроке гестации 27-28 недель. Учитывая отсутствие клинических симптомов ЛГ и увеличения СДЛА, беременность была пролонгирована до доношенного срока.
У четвертой пациентки с протезом АК легочная гипертензия II степени развилась во втором триместре на фоне дисфункции протеза в виде паннуса (СДЛА 57 мм рт. ст.).
У двух пациенток с биологическим протезом ЛК (после операции Росса) была выявлена легочная гипертензия I степени. У одной - на сроке 28 недель при Эхо-КГ диагностировано повышение СДЛА до 45 мм рт. ст., клинические симптомы ЛГ отсутствовали, беременность была пролонгирована до доношенного срока. У второй пациентки в 20 недель зарегистрировано повышение СДЛА до 35 мм рт. ст., беременность была прервана на сроке гестации 22 недели по медицинским показаниям со стороны плода (множественные пороки развития).
Прогрессирование сердечной недостаточности во время беременности на один ФК было выявлено у 35,7% (n=10) пациенток с механическим и у 43,8% (n=7) пациенток с биологическим протезом клапана сердца. У 3,6% (n=1) пациенток с механическим клапаном СН прогрессировала на два ФК (таблица 13). Выявленные различия статистически не достоверны (р 0,05).
Таким образом, частота кардиологических осложнений (дисфункция протеза, развитие легочной гипертензии и прогрессирование сердечной недостаточности) не отличались у пациентов с механическим и биологическим протезами клапанов сердца. Но степень тяжести осложнений у женщин с механическим протезом носила более ургентный и опасный для жизни характер.
Неосложненное течение беременности 4 14,3 7 43,8 9 45,0 Наиболее частым осложнением беременности среди обследованных пациенток была плацентарная недостаточность, диагностированная у 42,9% (n=12) беременных с механическим, 25,0% (n=4) - с биологическим протезом клапана сердца и 10,0% (n=2) - группы сравнения. Таким образом, ПН более чем в 3,6 раза чаще наблюдалась у пациентов с протезированными клапанами сердца по сравнению с пациентами группы сравнения (36,4% и 10,0%, соответственно, р 0,05). Диагностика плацентарной недостаточности проводилась на основании клинических (измерение высоты дна матки), функциональных (УЗ-фетометрии, допплерометрического исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока, КТГ плода) методов исследования, а также патологоанатомического исследования последов. При УЗ-фетометрии обращали внимание на наличие синдрома задержки роста плода и нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока, а также их сочетания с изменением структуры и толщины плаценты, количества (маловодие и многоводие) и качества (наличие взвесей) околоплодных вод.
Анализ основных показателей УЗ-фетометрии среди пациенток с механическим и биологическим протезами клапанов сердца на различных сроках гестации показал, что СЗРП выявлен у 39,3% (n=11) беременных с механическим протезом и 25,0% (n=4) с биологическим протезом клапанов сердца (р 0,05). СЗРП I степени обнаружен у 14,3% (n=4) пациенток с механическим протезом. СЗРП II-III степени выявлен у 25,0% (n=4) пациенток с биологическим и 25,0% (n=7) пациенток с механическим протезом (р 0,05). СЗРП у основной группы имел место в 6,5 раз чаще, чем у группы сравнения (32,5% и 5%, соответственно, р 0,05). Отметим, что 3 из 4 беременных с биологическим протезом и СЗРП II-III степени употребляли инъекционные наркотические препараты, и ПН, возможно, обусловлена, в том числе, и наркоманией [1] .
Особенности течения беременности у обследованных женщин
Современные рекомендации европейского общества кардиологов допускают родоразрешение через естественные родовые пути, но при условии предварительной смены НА на препараты НМГ или НФГ [100].
В нашем исследовании 43,8% (n=7) пациенток с биопротезом клапана были родоразрешены через естественные родовые пути, из них - у 1 пациентки второй период родов завершился наложением вакуум-экстрактора в связи с острой гипоксией плода. Течение родов у женщин с биопротезами существенно не отличалось от женщин группы сравнения. У пациенток с механическим протезом не было ни одного случая родов через естественные родовые пути живым плодом.
Геморрагические осложнения среди всех женщин с протезированными клапанами сердца произошли у 2,3% (n=1) пациенток и представлены в виде послеродового кровотечения у одной пациентки с механическим протезом. Пациентки с биологическим протезом клапана сердца данного осложнения не имели. Эти данные совпадают с результатами других исследователей, повышенная частота геморрагических осложнений у пациентов с механическими клапанами может быть связана с чрезмерной антикоагулянтной терапией [113] и невозможностью адекватной коррекции гемостаза перед родами. При экстренном родоразрешении у пациенток с механическим протезом клапана рекомендуется трансфузия СЗП в предоперационном периоде, а также во время вмешательства [24, 38, 60].
В нашем исследовании у пациенток 1 и 2 групп не было выявлено ни одного случая инфекционных осложнений, включая послеродовые и послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения, а также инфекционный эндокардит. Все пациентки с целью профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде получали антибактериальную терапию (пенициллинового или цефалоспоринового ряда) в течение 5 суток, что соответствует рекомендацияи ESC 2015 г. [101].
Всего у 44 наблюдаемых нами беременных с протезированными клапанами сердца родилось 38 живых детей (86,4%): в 1 группе - 24 (85,7%), во 2 группе – 14 (87,5%). В группе сравнения все беременности завершились рождением живых детей – 20 (100%). Таким образом, количество живорожденных детей было одинаковым у пациенток с механическими и биологическими протезами клапанов сердца. Среди живорожденных у пациенток с механическими протезами клапанов сердца недоношенных детей было в 2,9 раз больше, чем у женщин с биопротезами (р 0,05), и в 4 раза больше, чем в группе сравнения (р 0,05). В 1 группе дети родились преждевременно на 32, 34, 35, 35 и 36 неделях гестации, во 2 группе – в 36 недель, в группе сравнения – в 36 недель.
Новорожденных с различной степенью гипотрофии в 1 группе было в 2,3 раза больше, чем во 2 группе (р 0,05), и в 6,6 раз больше, чем в группе сравнения (р 0,05). Переведенных в специализированные детские больницы детей в 2 раза больше в 1 группе по сравнению со 2 группой (р 0,05) и в 8 раз больше, чем в группе сравнения (р 0,05). Причинами перевода в детские больницы послужили такие осложнения неонатального периода, как церебральная ишемия, гипотрофия новорожденного II-III степени, недоношенность. В основной группе показания для перевода в специализированные детские больницы были сочетанными, почти у всех новорожденных церебральная ишемия сочеталась с гипотрофией или недоношенностью. У каждого третьего новорожденного от женщины с протезированным клапаном сердца диагностирована церебральная ишемия (27,3%). Статистически значимых различий в причинах перевода новорожденных 1 и 2 групп в детские больницы нет. Недоношенных детей в 1 группе в 4 раза больше, чем в группе сравнения (р 0,05). Все трое переведенных детей из 2 группы родились от матерей, употреблявших наркотические препараты. Проанализировав зависимость исходов беременности от стадии сердечной недостаточности вне зависимости от вида и локализации протеза клапана сердца, установлено, что степень тяжести сердечной недостаточности прямо пропорциональна неблагоприятному неонатальному исходу (количеству детей, переведенных в специализированные детские больницы для дальнейшего лечения и наблюдения, r = -0,95). Т.е. чем выше степень сердечной недостаточности, тем хуже состояние новорожденного. У пациенток с отсутствием признаков сердечной недостаточности и СН I ФК по NYHA 16,7% новорожденных переведены в детские больницы, с СН II-III ФК по NYHA – 50,0% новорожденных.
По данным литературы, прием варфарина в третьем триместре беременности оказывает токсическое действие на центральную нервную систему плода [177]. Возможно, высокая частота встречаемости церебральной ишемии у новорожденных 1 группы (37,5%) обусловлена приемом непрямых антикоагулянтов в третьем триместре, а у пациенток 2 группы (21,4%) – негативным влиянием наркотических препаратов.