Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Мутации и полиморфизмы генов системы гемостаза: влияние на имплантацию и эффективность программ экстракорпорального оплодотворения 12
1.2. Синдром гиперстимуляции яичников: этиология, патогенез, тромботические осложнения 25
1.3. Применение препаратов низкомолекулярных гепаринов в протоколах ЭКО с целью профилактики тромботических осложнений и повышения эффективности ЭКО 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Общеклинические методы обследования пациенток, определение носительства мутаций и полиморфизмов генов гемостаза 40
2.3. Оценка параметров гемостаза и уровня половых стероидов при проведении стимуляции суперовуляции в группах исследования 42
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 44
ГЛАВА 3. Врожденная тромбофилия у женщин, планирующих лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий 45
3.1. Клиническая характеристика пациенток с бесплодием 45
3.2. Мутации и полиморфизмы генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием и фертильных женщин 51
Глава 4. Полиморфизм генов тромбофилии, состояние системы гемостаза и гормонального статуса у пациенток в протоколах экстракорпорального оплодотворения 57
4.1. Клиническая характеристика группы исследуемых женщин 57
4.2. Мутации генов системы гемостаза у пациенток, которым проведены программы экстракорпорального оплодотворения и перенос криоконсервированных эмбрионов 63
4.3. Изменения параметров системы гемостаза при проведении стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов 67
4.4. Динамика уровня половых стероидов при проведении стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов 77
ГЛАВА 5. Состояние системы гемостаза и гормонального статуса у пациенток в протоколах экстракорпорального оплодотворения в зависимости от эффективности лечения бесплодия 85
5.1. Частота наступления беременности и исходы первого триместра у пациенток групп сравнения 85
5.2. Изменения параметров системы гемостаза и гормонального статуса в течение стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов при наступлении беременности в результате экстракорпорального оплодотворения 87
5.3. Динамика изменений параметров системы гемостаза и гормонального статуса в течение стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов при отсутствии беременности в результате экстракорпорального оплодотворения 99
5.4. Сравнительная оценка изменений параметров системы гемостаза и гормонального статуса у пациенток с наступившей беременностью в результате лечения методом экстракорпорального оплодотворения и при ее отсутствия 111
Заключение 116
Выводы 122
Практические рекомендации 124 список сокращений 127
Список литературы 1
- Синдром гиперстимуляции яичников: этиология, патогенез, тромботические осложнения
- Оценка параметров гемостаза и уровня половых стероидов при проведении стимуляции суперовуляции в группах исследования
- Мутации и полиморфизмы генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием и фертильных женщин
- Изменения параметров системы гемостаза при проведении стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов
Синдром гиперстимуляции яичников: этиология, патогенез, тромботические осложнения
В настоящее время проблема бесплодия в браке не только не утратила актуальности, но и стала одной из важнейших медико–социальных и демографических проблем современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 году частота бесплодия в мире составляет 15%. В странах Западной Европы – 10,9%, в США – 14,2%, в России частота бесплодия в браке превышает 17% - это 4-4,5 миллиона супружеских пар [8]. Эксперты ВОЗ определили, что показатель 15% является критическим, при котором бесплодие может рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющий демографическую проблему [7].
Одними из наиболее эффективных способов преодоления бесплодия являются методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), среди которых ведущее место занимает экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [7,8]. Согласно отчету Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ), в 2011 году проведено 43047 циклов ЭКО. Также согласно отчету известно, что частота наступления беременности в 2011 году в расчете на пункцию фолликулов составила 33%, на перенос эмбрионов - 37,3%, родами (в сроке 28 недель и более) завершилось 24,5% от общего количества циклов с переносом эмбрионов в полость матки [28]. Таким образом, несмотря на активное развитие современной медицины в области вспомогательной репродукции: разработку и внедрение новых препаратов для стимуляции функции яичников и ведения посттрансферного периода, новых сред и оборудования для культивирования и последующего переноса эмбрионов эффективность программ ЭКО пока остается невысокой [81]. Российские и зарубежные ученые ведут постоянную работу по поиску и причин неудачных исходов программ ЭКО, и осложнений, возникающих в результате лечения бесплодия методом ЭКО, и невынашивания беременности, наступившей естественным путем и вследствие вспомогательной репродукции. Одной из актуальных причин, которая может оказывать влияние на наступление и вынашивание беременности, является врожденная тромбофилия.
Врожденная тромбофилия – понятие, объединяющее нарушения в системе гемостаза, связанные либо с непосредственным дефектом факторов антикоагулянтной или фибринолитической систем, либо с опосредованным вторичным нарушением функции системы гемостаза вследствие иных генетических поломок, в том числе и коагуляционных факторов [51]. К врожденной тромбофилии относятся: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A, полиморфизм 455 G/A в гене фибриногена, полиморфизм C677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI 1) и другие [51].
При наступлении беременности происходят физиологические изменения в функционировании систем организма, в том числе в системе гемостаза. Возрастает коагулянтный потенциал крови вследствие активации тромбоцитов, гиперкоагуляции, связанной с повышением уровня факторов свертывания крови, гиперфибриногенемией, тромбинемией, снижением активности фибринолиза [3,36,37,41,42,47]. В настоящее время развитие артериальных и венозных тромбозов – важнейшая причина материнской заболеваемости и смертности [2]. По данным мировой литературы частота тромбоэмболических осложнений при беременности составляет 2-5 случаев на 1000 родов [48,156]. При физиологической беременности риск развития венозных тромбозов увеличивается в 4-10 раз по сравнению с небеременными женщинами той же возрастной группы, повышается с началом беременности и достигает максимума в послеродовом периоде [9]. При осложненном течении беременности, а также при наличии врожденной или приобретенной тромбофилии, вероятность развития данных осложнений значительно возрастает [4,50]. Особенностью программы экстракорпорального оплодотворения является применение больших доз гормональных препаратов, в том числе гонадотропинов, что сопряжено с выработкой эндогенных яичниковых гормонов и может оказывать негативное влияние на параметры системы гемостаза [14,24]. Патологическая активация системы гемостаза при проведении программы ЭКО, сопровождающаяся развитием синдрома гиперстимуляции яичников, влияет на успех имплантации и значительно осложняет течение индуцированной беременности [22,39,75]. Имплантация бластоцисты, инвазия трофобласта, функционирование плаценты являются многоступенчатыми процессами эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринно паракринной регуляцией, которые объективно нарушаются при тенденции к тромботическим изменениям и/или в случае генетических дефектов свертывания [3,19,20,21]. К таким дефектам при бесплодии относятся нарушения в системе протеина С, гипофибринолиз, генетически опосредованная гипергомоцистеинемия, дефекты факторов свертывания крови [51].
В современной российской и зарубежной литературе представлено множество данных, доказывающих влияние врожденной тромбофилии на привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, ранние потери беременности, развитие опасных осложнений при беременности, таких как преэклампсия, задержка развития плода, внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, венозные тромбозы [1,4,11,13,20,35,56,63,65,68,101,103,104,105,129,139,147]. Большинство авторов рекомендуют проводить скрининг на врожденную тромбофилию у женщин с невынашиванием или осложненным течением беременности в анамнезе [4,20, 57,68,95,99,111,117,123,128]. Однако появляются единичные публикации, в которых утверждается отсутствие зависимости между носительством отдельных видов тромбофилии и акушерскими осложнениями [69,92,148,159]. Вопрос о влиянии врожденной тромбофилии на эффективность программ экстракорпорального оплодотворения до сих пор остается дискутабельным. Встречающиеся в литературе данные немногочисленны и противоречивы, практически все включают небольшую когорту исследуемых пациенток, также крайне мало проведено рандомизированных проспективных исследований [34].
С мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза некоторые авторы связывают нарушение имплантации и повторные неудачные программы ЭКО[11]. Так, согласно исследованию А.Д. Макацария и В.О. Бицадзе, проведенного с 1997 по 2008 гг., частота врожденной тромбофилии составила 91% у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе, при этом наиболее часто обнаруживались тромбофилии, обусловливающие дефекты фибринолиза – мутация ингибитора активатора плазминогена, в том числе в виде гомозиготной формы, и его сочетание с G/A полиморфизмом гена фибриногена [2,20]. В работе Ф.Я. Гахраманлы также обнаружена высокая распространенность различных видов тромбофилии у женщин с неудачными исходами протоколов ЭКО в анамнезе, составляющая 79% [6]. В работе Д.О.Мазурова приводятся данные о снижении эффективности программ ЭКО и переноса эмбрионов при наличии мутаций V и II факторов свертывания крови и полиморфизма С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы [18]. Т.А. Охтырская в работе 2011 года демонстрирует данные о том, что пациентки с двумя и более неэффективными программами ЭКО в анамнезе характеризуются высокой частотой врожденной тромбофилии в различных сочетаниях, наиболее часто встречающимся был гетеро- и гомозиготный полиморфизм гена PAI1 [28]. М.А. Пилипенко приводит данные, о том, что наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь в ЭКО является врожденная тромбофилия, обнаруженная в 95,3% случаев. Среди тромбофилии превалирующими оказались гетерозиготная форма полиморфизма гена MTHFR (71%) и полиморфизм PAI 1 (64,5%) [33].
Оценка параметров гемостаза и уровня половых стероидов при проведении стимуляции суперовуляции в группах исследования
Обязательным условием для выбора метода вспомогательной репродукции с целью лечения бесплодия (искусственная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение со стимуляцией суперовуляции или в естественном цикле, программы репродукции с применением донорских ооцитов или донорских эмбрионов, перенос эмбрионов из криоконсервации) являлась оценка овариального резерва, основанная на определении уровня гормонов в крови и числа антральных фолликулов в яичниках. Уровень фолликулостимулирующего гормона - основного показателя фолликулярного запаса в периферической крови определялся на 2-3 день менструального цикла методом забора крови из локтевой вены с последующим проведением иммунохемилюминисцентного анализа на анализаторе фирмы BeckmanCoulter в ЗАО “Центр Семейной медицины” врачом клинико - лабораторной диагностики Капраловой Л.И. Подсчет числа антральных фолликулов в каждом яичнике проводился на 2-5 день менструального цикла методом ультразвуковой диагностики органов малого таза с помощью трансвагинального датчика 6,5 МГц на аппарате EUB - 420 HITACHI врачом акушером - гинекологом Маясиной Е.Н. 2.3. Оценка параметров гемостаза и уровня половых стероидов при проведении стимуляции суперовуляции в группах исследования
Оценка параметров гемостаза на проспективном этапе исследования во время стимуляции суперовуляции проводилась на автоматическом коагулометре ACLelitepro (Beckman Coulter) в лаборатории ООО «Ситилаб – Урал».
Пациенткам первой, второй групп и группы сравнения было проведено обследование следующих параметров гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время, фибриноген, Д-димер.
Активированное частичное тромбопластиновое время – один из наиболее важных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х фактора в первой фазе свертывания (образование протромбокиназы). Укорочение АЧТВ является одним из признаков гиперкоагуляции. Норма составляет 26-35 с. МНО – международное нормализованное отношение, которое рассчитывается при определении протромбинового времени. Является математической коррекцией, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Снижение показателя МНО свидетельствует о гиперкоагуляционных изменениях и риске тромбообразования. Нормативные значения от 0,9 до 1,1.
Протромбиновое время – время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора. Данный показатель характеризует Iи II фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбинового комплекса (факторов II, VII, V, X). Укорочение протромбинового времени свидетельствует о склонности к гиперкоагуляции, увеличение же его – наоборот, отражает тенденцию развития гипокоагуляции. Норма составляет 10-13 с. Фибриноген является одним из важных факторов свертывания крови, кофактором агрегации тромбоцитов, а благодаря своим размерам и достаточно высокой концентрации определяет вязкость крови. Также фибриноген является белком острой фазы. Под воздействием тромбина от фибриногена отщепляются две пары пептидов – фибрионопептиды, расщепленная активированная молекула фибрионогена (мономер) быстро полимеризуется, образуя гель, который под воздействием XIIфактора свертывания превращается в нерастворимый полимер фибрин, формирующий основу сгустка крови. Повышение концентрации фибриногена отмечено при гиперкоагуляции при различных стадиях тромбоза, воспалительных процессах, беременности.Норма составляет 2-4 г/л.
Д-димер – продукт распада фибрина, фрагмент белка, который образуется в крови после разрушения тромба и является маркером тромбообразования и фибринолиза. Повышенный уровень Д-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия, массивные повреждения мягких тканей, инфекции, воспаления). Несмотря на ограниченную специфичность данного теста, определение Д-димера имеет преимущества по сравнению с измерениями других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как Д-димер образуется только при условии, что имеют место эти оба процесса. Норма составляет от 0 до 500 мг/мл.
Первоначально гемостаз был оценен до начала гормональной стимуляции и приема гормональных препаратов (не позднее, чем за 1 месяц до проведения программы экстракорпорального оплодотворения – 1 этап). Второе исследование назначалось на 7-8 день от начала стимуляции суперовуляции гонадотропинами (2 этап) или 10-12 день естественного цикла в группе сравнения (при среднем диаметре растущих фолликулов 14-16 мм). Следующий раз параметры гемостаза определялись на третьи сутки после трансвагинальной пункции фолликулов (в первой и второй группах) или на 3-и сутки после овуляции в группе сравнения (3 этап). Четвертое исследование было проведено через 7-8 дней после переноса эмбриона в полость матки (4 этап).
Оценка уровня половых стероидов (эстрадиол и прогестерон) в периферической крови методом иммунохемилюминисцентного анализа на анализаторе фирмы Beckman Coulter проводилась в ЗАО «Центр Семейной Медицины» врачом клинико-лабораторной диагностики Капраловой Л.И. Исследование проводилось 4 раза в течение исследования: до начала стимуляции (на 2-3 день цикла), на 7-8 сутки от начала стимуляции или 10-12 день естественного цикла в третьей группе , 3-и сутки после пункции фолликулов или овуляции, 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки.
Мутации и полиморфизмы генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием и фертильных женщин
Концентрация прогестерона в крови до этапа начала гормональной стимуляции была менее 1,0 нг/мл, что является одним из критериев возможности начала стимуляции суперовуляции и составляла в первой группе - 0,45+0,03 нг/мл, во второй группе - 0,47+0,03 нг/мл, в третьей группе - 0,35+0,03 нг/мл; статистически значимых отличий между группами не получено (p1-2=0,51; p1-3=0,36; р2-3=0,16). На этапе гормональной стимуляции при оценке уровня прогестерона в крови были получены следующие данные: в первой группе -0,67+0,03 нг/мл, 0,88+0,05 нг/мл во второй группе и 0,40+0,03 нг/мл в третьей группе; статистически значимые отличия получены между всеми группами (p1-2=0,00; р1-3=0,00; р2-3=0,00). Через 3 дня после пункции фолликулов и получения яйцеклеток концентрация прогестерона составляла 40,37+0,5 нг/мл в первой группе исследования, 42,15+0,72 нг/мл во второй группе и 24,4+1,82 нг/мл в третьей группе; при сравнении полученных данных обнаружены статистически значимые между группами (р1-2=0,00; р1-3=0,00; р2-3=0,00). На 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки концентрация прогестерона в крови в первой группе была равна 42,82+3,34 нг/мл, во второй группе - 57,12+4,48 нг/мл и 24,30+1,67 нг/мл в третьей группе. При этом получены статистически значимые отличия во всех трех группах исследования (р1-2=0,00; р1-3=0,00; р2-3=0,00).
В первой группе исследуемых женщин получены статистически значимые отличия между значениями прогестерона на всех четырех этапах исследования крови в протоколе ЭКО (р 0,05). Во второй группе исследования обнаружены статистически значимые отличия между значениями прогестерона на первом и втором этапах (р=0,000), на втором и третьем этапах (р=0,000), не обнаружено статистически значимых отличий по показателю прогестерона, определяемого на 3-й сутки после пункции и 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки (р=0,194). В группе сравнения статистически значимые отличия установлены только между концентрацией прогестерона, определяемого на 7-8 сутки овуляторного цикла и на 3-й сутки после овуляции. Статистически значимых отличий между показателем прогестерона на первом и втором этапах, а также на третьем и четвертом этапах в группе сравнения не получено (р 0,05). Изменения уровня прогестерона продемонстрированы на рисунке 13. "группа 1 группа 2 "группа 342,15 57,12 — 49 Я? Ю,37 0,88 24,4 0,47 0 67 у / 0,4 24,3 7-8 сутки после переноса 0,450,4 до стимуляции 7-8 день 3-и сутки послестимуляции пункции Рисунок 13 - Изменения концентрации прогестерона на всех этапах программы ЭКО в группах исследования, нг/мл ( р1-2, р1-3, р2-3 0,05)
При определении корреляционной связи между числом растущих фолликулов и уровнем прогестерона до этапа получения ооцитов зависимости не обнаружено (r=0); обнаружена слабая положительная корреляционная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона, определяемом на 3-и сутки после пункции (r=0,18 в первой группе и r=0,25 во второй группе (р 0,05)); обнаружена слабая положительная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, но только во второй группе r=0,41 (р 0,05).
После получения информации по концентрации половых стероидов в крови и показателей коагулограммы проводился корреляционный анализ с целью обнаружения зависимостей изменений основных параметров гемостазиограммы от уровня половых стероидов на каждом из этапов обследования. На первом, втором и третьем этапах проведенной работы корреляционной связи между концентрацией эстрадиола и прогестерона и показателями коагулограммы не получено (r=0) во всех трех группах исследуемых пациенток.
При анализе корреляционной связи между концентрацией эстрадиола на 7-8 сутки после переноса эмбрионов и показателями АЧТВ, протромбинового времени МНО и фибриногена, оцененных в этот же период программы ЭКО в первой группе не обнаружено (r=0), однако обнаружена статистически значимая слабая положительная корреляционная связь между показателем Д-димера и показателем эстрадиола - r=0,26 (р=0,01), точно такие же данные получены по концентрации прогестерона и Д-димера - r=0,20 (р=0,04) и не обнаружено зависимости между уровнем прогестерона и другими параметрами коагулограммы.
При анализе данных параметров на 7-8 день после переноса эмбрионов в полость матки во второй группе исследования не обнаружено корреляционной зависимости между уровнем эстрадиола и прогестерона и показателями АЧТВ, протромбинового времени и МНО (r=0). Установлена положительная умеренная корреляционная связь между концентрацией фибриногена и уровнем эстрадиола -r=0,51 (р=0,00); значением фибриногена и уровнем прогестерона r=0,38 (р=0,00), а также между уровнем эстрадиола и концентрацией Д-Димера - r=0,32 (р=0,01); уровнем прогестерона и концентрацией Д-димера r=0,45 (р=0,00).
При поиске корреляционной зависимости между исследуемыми параметрами на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в третьей группе не было обнаружено корреляционной связи между уровнями половых стероидов и показателями АЧТВ, МНО, протромбинового времени и фибриногена (r=0). Обнаружена умеренная положительная связь между уровнем Д-димера и концентрацией прогестерона r=0,42 (р=0,01).
Таким образом в результате исследования можно сделать заключение о том, что при проведении протокола экстракорпорального оплодотворения отмечается определенная закономерность изменений уровня половых стероидов в крови. До начала гормональной стимуляции показатель эстрадиола имеет низкую концентрацию в периферической крови и не отличается между всеми группами исследования. При проведении стимуляции суперовуляции, которая сопровождается одновременным ростом нескольких фолликулов, происходит повышение концентрации эстрадиола в крови в связи с его продукцией клетками гранулезы растущих фолликулов; в проведенном исследовании максимальный уровень эстрадиола был установлен в группе с наибольшим количеством растущих фолликулов. После проведения трансвагинальной пункции фолликулов происходит некоторое снижение концентрации эстрадиола в крови, что обусловлено травматическим повреждением фолликулов, отсутствием поступления гонадотропинов и началом формирования желтых тел в месте пропунктированных фолликулов. При дальнейшей оценке концентрации эстрадиола после переноса эмбрионов в полость матки также обнаружено снижение выработки эстрадиола яичниками, что можно объяснить прогрессирующей лютеинизацией фолликулов и отсутствием внешних, стимулирующих функцию яичников факторов. При проведении исследования обнаружена прямая зависимость между уровнем эстрадиола и числом растущих в ответ на гормональную стимуляцию фолликулов.
Концентрация же прогестерона до начала гормональной стимуляции суперовуляции и при ее проведении остается низкой, что соответствует нормальным физиологическим изменениям уровня половых стероидов при формировании доминантных фолликулов. После получения ооцитов на месте каждого фолликула формируется желтое тело; соответственно значительно повышается концентрация эндогенного прогестерона, что подтверждается результатами проведенного исследования. Далее концентрация прогестерона остается высокой, что обусловлено функцией сформировавшихся желтых тел, особенно в группе исследования, в которой получено более 11 ооцитов и, соответственно, формируется большее количество желтых тел.
Изменения параметров системы гемостаза при проведении стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов
При последовательном сравнительном анализе уровня прогестерона между пациентками одной подгруппы на четырех этапах проводимого исследования получены статистически значимые отличия данного показателя в подгруппах 1б и 2б (р 0,05) на всех этапах. В подгруппе 3б уровень прогестерона, определяемый до начала стимуляции, не отличался от значения прогестерона на 7-8 сутки стимуляции суперовуляции (р=0,39); также не обнаружено статистически значимых отличий между значениями прогестерона на 3-и сутки после пункции и 7-8 день после переноса эмбрионов (р=0,07). При сравнении прогестерона, исследованного на 7-8 день стимуляции и 3-и сутки после пункции, обнаружены статистически значимые отличия (р=0,00).
Таким образом, при анализе изменений гормонального статуса и показателей свертывающей системы крови при проведении протокола экстракорпорального оплодотворения тенденции, которые были установлены в оценке данных изменений у исследуемых женщин, соблюдаются, но только до этапа изучения параметров гемостаза и уровня половых стероидов, проведенного на 3-и сутки после получения яйцеклеток во всех трех группах исследования. На 7-8 сутки после переноса эмбриона наблюдается значительное снижение уровня эстрадиола и прогестерона, что связано с отсутствием имплантации и, как следствие, отсутствием выработки хорионического гонадотропина, который стимулирует гормональную функцию яичников, а также прекращением поступления в организм внешних стимуляторов работы яичников. Уменьшение продукции гормонов яичниками сопровождается снижением гиперкоагуляционных изменений крови, что подтверждается данными проведенного исследования (незначительным повышением АЧТВ и МНО, нормализацией уровня фибриногена, несущественным повышением концентрации Д-димера).
Сравнительная оценка изменений параметров системы гемостаза и гормонального статуса у пациенток с наступившей беременностью в результате лечения методом экстракорпорального оплодотворения и при ее отсутствии Производилось сравнение основных исследуемых параметров между пациентками, у которых наступила беременность в результате лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий и теми женщинами, которые не получили беременности в результате лечения внутри каждой группы.
При сравнении пациенток первой группы, у которых на пункции получено не более 10 ооцитов (в среднем 6,5±0,2), были установлены следующие факты: не обнаружено статистически значимых отличий (р 0,05) по всем параметрам гемостаза (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген и Д-димер) при анализах крови, которые осуществлялись до стимуляции, на 7-8 сутки после начала стимуляции суперовуляции, на третьи сутки после получения яйцеклеток при пункции фолликулов. Не обнаружено статистически значимых отличий по уровню эстрадиола и прогестерона при их анализе до начала программы ЭКО и на 7-8 сутки от начала стимуляции и 3 сутки после получения ооцитов методом трансвагинальной пункции фолликулов (р 0,05). Анализируя исследуемые параметры на 7-8 сутки после переноса эмбриона, не обнаружено статистически значимых отличий (р 0,05) по уровню АЧТВ, МНО, протромбиновому времени и фибриногену между подгруппами, однако концентрация Д-димера, эстрадиола и прогестерона в крови была значительно выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью и статистически значимо отличалась от этих же параметров в подгруппе небеременных пациенток (р 0,05).
Анализируя изменения исследуемых параметров крови во второй группе исследования, у пациенток которой получали при пункции 11 ооцитов и более (в среднем 15,58±1,62), получены схожие данные: нет статистически значимых отличий между показателями коагулограммы и концентрацией половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) при анализах, проведённых до начала стимуляции и на 7-8 сутки от начала стимуляции суперовуляции, а также на 3-и сутки после получения яйцеклеток при пункции фолликулов (р 0,05). При оценке показателей на 7-8 сутки после переноса обнаружены статистически значимые отличия (р 0,05) по показателю АЧТВ (в подгруппе беременных пациенток уровень АЧТВ был ниже), уровню фибриногена и Д-димера (концентрация этих параметров в крови была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью), а также по значению эстрадиола и прогестерона (концентрация обоих гормонов выше в подгруппе беременных пациенток); по значению протромбинового времени и МНО статистически значимых отличий между подгруппами не получено (р 0,05).
При сравнении показателей между беременными и пациентками с отсутствием беременности в группе сравнения (перенос эмбрионов из криоконсервации) обнаружены статистически значимые отличия только между уровнями эстрадиола и прогестерона при проведении анализа на 7-8 сутки после переноса (р 0,05), концентрация гормонов была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью. По всем остальным параметрам статистически значимых отличий не обнаружено (р 0,05).
Таким образом, при сравнении исследуемых показателей между пациентками, которые получили беременность в результате проведения программы экстракорпорального оплодотворения, и пациентками, которые не забеременели в результате применения данного способа лечения, не обнаружено отличий по основным параметрам гемостаза и уровню половых стероидов на первых трех этапах проведенного исследования (до начала гормональной стимуляции, н 7-8 сутки от начала стимуляции суперовуляции и на 3 сутки после получения ооцитов). Изменения по наиболее значимым параметрам гемостаза – фибриногену и Д-димеру отмечались только при исследовании на 7-8 сутки после переноса эмбрионов. Изменения концентрации фибриногена представлены на рисунке 26, уровня Д-димера – на рисунке 27.