Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные методы лечения бесплодия у супружеских пар с дисморфизмами ооцитов у женщин (обзор литературы) 13
1.1 Влияние качества ооцитов на эффективность ВРТ 13
1.2 Генез и факторы риска анеуплоидии ооцитов 17
1.3 Современные возможности преимплантационного генетического скрининга 22
1.4 Митохондриальная ДНК ооцитов и фертильность женщины 27
1.5 Влияние различных видов дисморфизмов ооцитов на эффективность программ ВРТ 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Дизайн исследования для задачи 1 41
2.2. Дизайн исследования для задачи 2 42
2.3 Дизайн исследования для задачи 3 44
2.4 Дизайн исследования для задачи 4 45
2.5 Дизайн исследования для задачи 5 46
2.6 Дизайн исследования для задачи 6 47
2.7 Критерии включения и исключения 48
2.8 Расчет объема выборки 49
2.9 Методы исследования 51
2.9.1 Общеклинические методы исследования 54
2.9.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза 55
2.9.3 Гормональное исследование 56
2.9.4 Исследование эякулята 56
2.9.5 Стимуляция функции яичников и трансвагинальная пункция фолликулов 58
2.9.6 Морфологическая оценка ооцитов и оплодотворение 60
2.9.7 Исследование числа копий мтДНК в неоплодотворившихся ооцитах...62
2.9.8 Морфологическая оценка эмбрионов 63
2.9.9. Преимплантационный генетический скрининг 63
2.9.10 Перенос эмбрионов в полость матки и ведение посттрансферного периода 65
2.10 Статистическая обработка данных 66
ГЛАВА 3. Исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с различными дисморфизмами ооцитов 68
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пар, включенных в исследование 68
3.2 Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование 75
3.3 Особенности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток в изученных группах 77
3.4 Многофакторный анализ шансов развития дисморфизмов ооцитов в зависимости от изученных предикторов 78
3.5 Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у пациенток в группах сравнения 82
ГЛАВА 4. Изучение генеза влияния дисморфизмов на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий 92
4.1. Изучение числа копий митохондриальной ДНК в ооцитах человека с различными дисморфизмами 92
4.2 Клинико-анамнестические характеристики супружеских пар, включенных в исследование 95
4.3 Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование 101
4.4. Особенности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток в изучаемых группах 103
4.5 Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у пациенток в группах сравнения 104
4.6 Преимплантационный генетический скрининг у супружеских пар с дисморфизмами ооцитов у пациенток: анализ затраты-эффективность 111
4.7 Клинико-экономический анализ эффективность ПГС для пар с дисморфизмами ооцитов у пациенток 115
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 120
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список сокращений .и условных обозначений 144
Список литературы
- Современные возможности преимплантационного генетического скрининга
- Дизайн исследования для задачи 5
- Особенности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток в изученных группах
- Клинико-анамнестические характеристики супружеских пар, включенных в исследование
Современные возможности преимплантационного генетического скрининга
Анеуплоидии (изменения числа хромосом) являются самыми распространенными вариантами хромосомных аномалий у человека, а также основной генетической причиной потерь беременности и рождения детей с врожденными дефектами, как при естественном зачатии, так и при применении ВРТ. Анеуплоидии являются результатом ошибок мейоза. Известно, что большинство хромосомных нарушений в ооцитах возникают вследствие неправильного расхождения хромосом в анафазе I деления мейоза. Исследования гаметогенеза у человека показали, что оогенез значительно более подвержен ошибкам мейоза, чем сперматогенез [27], [28]. По данным литературы, распространенность анеуплоидии по 13, 18, 21, X, Y хромосомам в нормальной или субфертильной сперме не превышает 0,6% [29], а распространенность анеуплоидии по 24 хромосомам не превышает 5%, хотя при наличии патозооспермии, особенно тератозооспермии, распространенность анеуплоидии может возрастать в 4-5 раз [30], [31]. Появление процедуры ИКСИ сделало возможным получение эмбрионов даже при наличии тяжелой формы патозооспермии у мужчин, которая препятствует наступлению спонтанной беременности, что привело к более широкому распространению эмбрионов с отцовскими анеуплоидиями [32], [33], [34].
Оценка хромосомного набора ооцита возможно только при проведении оплодотворения in vitro и генетическом исследовании полярного тельца. По данным литературы, средний уровень анеуплоидии в ооцитах, полученных в естественных циклах, составляет около 20% [35]. Данные литературы о распространенности анеуплоидии в ооцитах в стимулированных циклах варьируют в широком диапазоне (20-70%), при этом наблюдается четкая прямая связь между возрастом пациентки и долей анеуплоидных ооцитов [6]. С помощью метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) было показано, что у женщин старше 40 лет доля ооцитов с анеуплоидиями превышает 0,5 [36]-[38].
Возможной причиной большей предрасположенности к анеуплоидии именно ооцитов, а не сперматозоидов, являются различия между гаметогенезом у мужчин и женщин [27], [39]. Сперматогенез у мужчин является непрерывным процессом, в то время как женщины рождаются с законченным набором незрелых ооцитов, находящихся в пассивном состоянии, и процесс созревания завершается только в естественном или экзогенно стимулированном овуляторном менструальном цикле.
У обоих полов основой мейоза служит репликация ДНК в родительской клетке, за которой следуют два цикла деления ядра и клетки, известные как первое деление мейоза (мейоз I) и второе деление мейоза (мейоз II), которые приводят к образованию гаплоидных гамет. В профазе I гомологичные хромосомы выстраиваются в ряд, образуют хиазмы (точки перекреста), а затем происходит кроссинговер, необходимый для образования новых генных комбинаций. Также в течение профазы I происходит дезинтеграция ядрышек и ядерных оболочек клетки, и образуются нити веретена деления. В метафазе I пары хромосом выстраиваются у экватора веретена деления, прикрепляясь к нитям центромерами (центромеры - точки соединения хромосом). В анафазе I микротрубочки сокращаются, в результате чего нити веретена тянут гомологичные хромосомы к противоположным полюсам веретена деления. В анафазе I хромосомы разделяются на два гаплоидных набора, по одному на каждом полюсе веретена деления. В результате мейоза I деления гомологичные хромосомы расходятся к противоположным полюсам веретена деления. При этом число хромосом уменьшается вдвое, но они состоят из двух хроматид каждая. В результате кроссинговера возникают новые генные комбинации, и хроматиды неидентичны. Результатом мейоза II, которое по структуре сходно с митотическим делением, является образование гаплоидных дочерних клеток.
В процессе сперматогенеза мейотическое деление клеток происходит постоянно, начиная со времени полового созревания, и затем в течение всей жизни мужчины. В женском организме первое мейотическое деление начинается во время эмбрионального развития - в него вступают примордиальные зародышевые клетки, образовавшиеся в результате митоза (примерно с 20-й недели гестации), а затем мейоз останавливается на стадии профазы I [40]. В дальнейшем мейотическое деление продолжается только в результате овуляторного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) у девочки, достигшей полового созревания. Для большинства ооцитов финальная стадия мейоза никогда не наступает, а для остальных овуляторный пик ЛГ происходит спустя годы и десятилетия. Длительный временной интервал между началом и остановкой мейоза во время эмбрионального развития женского организма и окончанием мейоза во время овуляторных циклов является наиболее вероятной причиной высокой частоты хромосомных нарушений в ооцитах.
Расхождение хромосом в течение мейотического деления в целом является точно скоординированным биологическим процессом, и ошибки возникают достаточно редко. К примеру, у дрожжевых грибов только 1 из 100 000 делений ассоциировано с нарушением расхождения хромосом. Анеуплоидии в гаметах млекопитающих, например грызунов, встречаются значительно чаще, их распространенность составляет от 0,5% до 1,0% [41].
Хромосомный статус человеческих ооцитов в процессе оогенеза и оплодотворения также достаточно хорошо изучен. Известно, что на различных этапах мейоза могут произойти ошибки, которые приведут к несбалансированному распределению хромосом, за счет нерасхождения хромосомы целиком или преждевременного разделения и случайного расхождения сестринских хроматид [42],[43]. Под воздействием овуляторного пика ЛГ возобновляется первое мейотическое деление в ооците, пары хромосом (биваленты) разделяются и мигрируют к противоположным полюсам веретена деления. Один из бивалентов переходит в первое полярное тельце (РВ1), в то время как второй остается в цитоплазме ооцита. В норме каждый из бивалентов содержит 23 хромосомы и 46 хроматид, которые соединены между собой специфическими когезионными белками. Данная фаза соответствует второму мейотическому делению, которое завершается только после проникновения сперматозоида в клетку, индукции активации ооцита и выброса второго полярного тельца (РВ2). На данном этапе сестринские хроматиды разделяются, и одна из них переходит во второе полярное тельце, а вторая остается в цитоплазме ооцита (рисунок 1).
Дизайн исследования для задачи 5
При первичной консультации производили сбор анамнестических данных у пациенток, который включал возраст, этническую принадлежность, место проживания, образование, наличие или отсутствие работы, наличие профессиональных вредностей, курения и других «вредных привычек», семейное положение. Полученные данные вносили в индивидуальную карту пациента.
При первичном осмотре измеряли рост, вес пациентки, артериальное давление (АД) и пульс, оценивали состояние и распределение подкожной жировой клетчатки (наличие ожирения, стрий), проводили осмотр и пальпацию молочных желез, щитовидной железы и органов брюшной полости. Большое внимание уделяли оценке акушерско-гинекологического анамнеза: оценивали менструальную функцию, наличие или отсутствие нарушений менструального цикла в анамнезе, паритет, число своевременных и преждевременных родов в анамнезе, число самопроизвольных прерываний беременности на ранних сроках гестации, наличие осложнений во время беременности и родов. Также выясняли перенесенные гинекологические заболевания, объем перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза. Оценивали наличие перенесенных инфекционных и соматических заболеваний, оперативных вмешательств. У каждой женщины был собран семейный анамнез.
У каждой женщины уточняли данные о продолжительности бесплодия, а также о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях. Отмечали наличие или отсутствие программ ВРТ в анамнезе, а также их особенности (дата и время проведения ВРТ, протокол стимуляции суперовуляции, количество полученных ооцитов, количество полученных эмбрионов и их качество, качество эмбрионов при переносе в полость матки, исход программы). Во время гинекологического исследования проводили осмотр наружных половых органов, оценку их развития и анатомических особенностей, а затем осмотр шейки матки в зеркалах. При бимануальном исследовании органов малого таза оценивали размеры, форму и консистенцию тела матки, подвижность и наличие болезненности при пальпации, наличие опухолевидных образований в области придатков матки, а также наличие спаечного процесс в малом тазу.
Сбор анамнеза у мужчины проводили в рамках ме дико-генетического консультирования с заполнением индивидуальной карты пациента. Уточняли возраст пациента, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, наличие соматических и инфекционных заболеваний в анамнезе. Также оценивали анамнез бесплодия у пациента, количество браков и наличие детей в предыдущих браках, длительность бесплодия и произведенные методы лечения.
УЗИ органов малого таза выполняли в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. В. И. Кулакова» Минздрава России (заведующий - профессор А.И. Гус). Впервые УЗИ проводили в первую фазу (5-8 день) менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции функции яичников. Оценивали размер и структуру тела матки, толщину и структуру эндометрия, размеры и объем яичников, количество антральных фолликулов в обоих яичников, наличие или отсутствие объемных образований в полости малого таза.
Впоследствии УЗ-мониторинг проводили на 2-3 день менструального цикла, в день начала стимуляции функции яичников, на 6-й день стимуляции функции яичников, и затем ежедневно до введения триггера овуляции. Во время УЗ-мониторинга проводили оценку динамики фолликулогенеза и ответа эндометрия на стимуляцию функции яичников, для своевременной возможности коррекции дозы вводимых экзогенно гонадотропинов, а также с целью определения даты введения антагониста гонадотропин-рилизинг гормона (ант-ГнРГ) и даты введения триггера овуляции, а значит и даты трансвагинальной пункции яичников. В дальнейшем УЗИ органов малого таза выполняли на 21 день после ПЭ в полость матки при наличии положительного результата В-хорионического гонадотропина (В-ХГ), с целью визуализации плодного яйца в полости матки. Повторное УЗИ органов малого таза проводили через 5-6 недель после ПЭ в полость матки с целью определения сердцебиения эмбриона.
Целью гормонального исследование перед программой ЭКО явилась оценка овариального резерва и функционального состояния эндокринной системы. Для этого проводили анализ крови пациенток в научно-диагностической лаборатории ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (заведующий - к.м.н. Т.Ю. Иванец). Для этого использовался радиоиммунологический метод определения концентрации гормонов в крови (тест-системы «Hoffmann - La Roche, Ltd.» Швейцария). Гормональное исследование осуществлялось в период ранней фолликулярной фазы (2-3 день менструального цикла) в цикле, предшествующем стимуляции функции яичников.
Пациентам перед вступлением в программу ЭКО/ИКСИ проводили анализ эякулята. Эякулят собирался путем мастурбации после 3-4 дней полового воздержания в стерильный пластмассовый контейнер для сбора эякулята. При анализе эякулята определяли характеристики клеточных элементов: концентрацию сперматозоидов, их подвижность, наличие морфологических изменений сперматозоидов, количество лейкоцитов, а также количество и типы незрелых клеток сперматогенеза [147]. Также эмбриолог оценивал объем спермы, цвет, время разжижения и вязкость эякулята, рН (Таблица 2).
Особенности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток в изученных группах
С целью выявления возможных конфаундеров были проанализированы особенности протоколов стимуляции функции яичников у женщин в трех группах. Было выявлено, что частота назначения различных протоколов стимуляции суперовуляции не отличалась статистически значимо в группах сравнения, однако доля протоколов с агонистами была выше в группе 16 по сравнению с группами 1а и 2 (9,3% по сравнению с 5,1% и 3,8%) (р=0,0004). Длительность стимуляции суперовуляции существенно не различалась в группах, также, как и частота использования различных препаратов гонадотропинов. В группах 1а и 16 была выявлена незначительно более высокая суммарная доза назначаемых препаратов гонадотропинов по сравнению с группой 2. Что касается триггера овуляции, то у пациенток в группе 16 отмечалось более частое применение а-ГнРГ в качестве триггера овуляции по сравнению с группами 1а и 2 (14,4% по сравнению с 8,6% и 7,5%) (р=0,0985) (Таблица 10).
Мы провели многофакторный анализ оценки шансов развития цитоплазматических и экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов в зависимости от влияния клинико-анамнестических, лабораторных и ятрогенных предикторов. В модель были включены факторы, выделенные в ходе проведения однофакторного анализа (Таблица 11).
На развитие цитоплазматических дисморфизмов ооцитов в однофакторном анализе значимое влияние оказывали возраст пациентки, ИМТ, уровень АМГ и уровень Т4СВ. Единственным возможным конфаундером явилось наличие миомы матки (Таблицы 5-10). Все указанные переменные были представлены в виде бинарных данных с определением порогов отсечки, при которых созданная модель была максимально достоверной. Порогами отсечки с максимальной площадью под кривой (AUC) был возраст женщин 38 лет, ИМТ - 25, уровень АМГ - 1,4 нг/мл, уровень Т4СВ - 13 пмоль/л. В созданной модели с помощью метода логистической регрессии было выявлено, что значимое влияние на развитие цитоплазматических дисморфизмов ооцитов оказывали лишь возраст женщин и уровень Т4СВ. ОШкор развития цитоплазматических дисморфизмов ооцитов при возрасте пациентки более 38 лет и уровне Т4СВ менее 13 пмоль/л составило 5,6 (95% ДИ=2,7; 11,9). В полученной модели AUC составила 71,5%. (Рисунок 9А). При включении в модель выше указанных предикторов в виде непрерывных величин была получена следующая формула прогноза развития цитоплазматических дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ВРТ в зависимости от возраста и уровня Т4СВ (Формула 1).
На развитие экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов в однофакторном анализе значимое влияние оказывали возраст пациентки и уровень АМГ, погранично значимое влияние оказывали а-ГнРГ (в виде триггеров овуляции или в протоколах с а-ГнРГ). Единственным возможным конфаундером было наличие миомы матки (Таблицы 5-10). Порогами отсечки с максимальной AUC был возраст 38 лет, уровень АМГ - 2,2 нг/мл. В созданной модели с помощью метода логистической регрессии было выявлено, что значимое влияние на развитие экстрацитоплазматических нарушений в ооцитах оказывали влияние лишь уровень АМГ и применение а-ГнРГ. ОШкор развития экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов при уровне АМГ пациентки менее 2,2 нг/мл и применения а-ГнРГ в циклах ЭКО составило 2,2 (95% ДИ=1,2; 4,2). В полученной модели AUC составила 61,8%. (Рисунок 9Б). Таким образом, была получена следующая формула прогноза развития экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ВРТ в зависимости от уровня АМГ и назначения а-ГнРГ (Формула 2). где Р(ЭД) - вероятность развития экстрацитоплазматических дисморфизмов в ооцитах, Ехр -экспонента, АМГ 2,2 -включается в формулу при условии, что АМГ 2,2 нг/мл, а-ГнРГ+ -включается в формулу при условии использования а-ГнРГ в качестве триггеров овуляции или в протоколе стимуляции овуляции
При учете влияния факторов риска на развитие как цитоплазматических, так и экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов в однофакторном анализе значимое влияние оказывали возраст пациентки, ИМТ, уровень АМГ, уровень Т4 и суммарная доза вводимых гонадотропинов в циклах стимуляции. Возможными конфаундерами были наличие миомы матки и продолжительность бесплодия (Таблица 11). Порогами отсечки с максимальной AUC был возраст 38 лет, ИМТ - 26, уровень АМГ - 1,6 нг/мл, уровень Т4 - 14 пмоль/л, суммарная доза гонадотропинов - 1800 ME. В созданной модели с помощью метода логистической регрессии было выявлено, что значимое влияние на суммарное развитие дисморфизмов ооцитов оказывали влияние возраст и уровень Т4. ОШкор развития дисморфизмов ооцитов при возрасте пациентки более 38 лет и уровне Т4 менее 14 пмоль/л составило 4,1 (95% ДИ=1,9; 8,3). В полученной модели AUC составила 67,5%. При включении в модель возраста и Т4 в виде непрерывных величин была получена следующая формула прогноза развития дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ВРТ в зависимости от возраста и уровня Т4 (Формула 3).
Клинико-анамнестические характеристики супружеских пар, включенных в исследование
На первом этапе нашего исследования у супружеских пар с различными дисморфизмами ооцитов у женщин мы провели проспективное исследование случай-контроль для выявления возможных факторов риска развития дисморфизмов ооцитов у пациенток программ ЭКО. Также нами была проведена оценка эмбриологических и клинических исходов ЭКО у данной категории пациенток в зависимости от различных дисморфизмов ооцитов. Так как цитоплазматические и экстрацитоплазматические дисморфизмы определенно имеют различные механизмы формирования, было решено рассматривать их как отдельные формы патологии. Поэтому в зависимости от морфологической оценки ооцитов были выделены группы с цитоплазматическими и экстрацитоплазматическими дисморфизмами. Группу сравнения составили пары с морфологически нормальными ооцитами.
Для выявления возможных факторов риска дисморфизмов ооцитов нами был проведен однофакторный, а затем многофакторный анализ для оценки валидности созданной модели. На развитие цитоплазматических дисморфизмов ооцитов по данным однофакторного анализа оказывали влияние возраст пациенток, ИМТ, уровень АМГ и Т4. При проведении многофакторного анализа значимое влияние имели лишь возраст пациенток и уровень Т4. Согласно полученным данным, у женщин 38 лет и старше с уровнем Т4 менее 13 пмоль/л в 5,6 раз чаще получают ооциты с дисморфизмами цитоплазмы. Следует отметить высокую точность созданной модели, так как площадь под ROC-кривой составила 71,5%.
На развитие экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов по данным однофакторного анализа влияли возраст пациентки, уровень АМГ и применение а-ГнРГ для десенситизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы или в качестве триггера овуляции. При проведении многофакторного анализа существенную роль играли только уровень АМГ и применение а-ГнРГ. Согласно полученным данным, у женщин с уровнем АМГ менее 2,2 нг/мл и при применении а-ГнРГ в циклах ВРТ в 2,2 чаще получают ооциты с экстрацитоплазматическими дисморфизмами. Площадь под ROC-кривой составила 61,8%. Полученные результаты не согласуются с некоторыми исследованиями, в которых не было выявлено корреляции между возрастом пациенток, их гормональным профилем, и появлением дисморфизмов [1], [152], [153]. При этом в большинстве исследований, приведенных ниже, были получены данные, подтверждающие наши наблюдения.
Возраст является известным фактором риска неудач ЭКО, что связано, прежде всего, с анеуплоидиями гамет и полученных эмбрионов [154]. Существуют данные о том, что ооциты с хромосомными аномалиями часто имеют те или иные цитоплазматические дисморфизмы [155]. Наши данные согласуются с данными, полученными в исследовании Fancsovits et al. (2012), в котором более старший возраст пациенток коррелировал с появлением в цитоплазме ооцитов различных аномалий [124].
Избыточная масса тела является одной из причин нарушений менструальной функции и снижения фертильности, что может быть связано с явлением окислительного стресса в различных клетках, в том числе ооцитах [24]. ИМТ пациенток влияет на эффективность программ ВРТ, а также коррелирует с вариабельностью ответа на гормональную стимуляцию и качеством эмбрионов. Были получены данные о снижении уровня АМГ у женщин с ожирением [156]. Наши данные согласуются с исследованием Setti A. et al. (2012), в котором ИМТ коррелировал с количеством полученных ооцитов, но не с наличием дисморфизмов [118]. Хотя в нашем исследовании женщин с избыточной массой тела (ИМТ 25) было больше всего в группе с цитоплазматическими дисморфизмами ооцитов, данный фактор не показал статистической значимости при проведении много факторного анализа.
АМГ продуцируется гранулезными клетками яичников и является доказанным количественным маркёром овариального резерва. Снижение уровня АМГ у женщин репродуктивного возраста менее 1,0 нг/мл сопряжено с истощением фолликулярного пула и имеет плохое прогностическое значение для стимуляции овуляции и исходов ВРТ. В нашем исследовании уровень АМГ был значимо ниже у пациенток с дисморфизмами, особенно с экстрацитоплазматическими нарушениями в ооцитах. В исследовании Ebner et al. (2006) проводилось изучение влияния лабораторных характеристик на морфологию ооцитов, а также на последующее развитие эмбрионов [152]. Была выявлена сильная связь между уровнем АМГ и наличием цитоплазматических дисморфизмов в клетке, при этом уровни других половых гормонов существенно не различались между группами. В нашем исследовании уровень АМГ оказывал более сильное влияние на риск экстрацитоплазматических дисморфизмов, чем возраст женщины. Возможно, это связано с дисфункцией клеток гранулезы, которое на ранних стадиях не приводит к клинически значимому снижению овариального резерва, но нарушает формирование экстрацитоплазматических структур ооцитов.
Гипотиреоз является распространенным заболеванием у женщин репродуктивного возраста, и проявляется повышением уровня ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы. Данное заболевание негативно влияет на репродуктивную функцию женщины и сопряжено с высокой частотой различных осложнений гестационного периода. При анализе научных публикаций нами не было выявлено данных о влиянии гипотиреоза на морфологию ооцитов в циклах ВРТ. В нашем исследовании уровень ТТГ не различался значимо в группах пациенток, однако была выявлена значимая разница в уровне Т4, который был выше у пациенток контрольной группы. При этом порог уровня Т4, ниже которого вероятность получения ооцитов с цитоплазматическими дисморфизмами была максимально высокой, составил 13 пмоль/л. Возможно, незначительное повышение гормонов щитовидной железы является в нашей выборке более чувствительным признаком формирования цитопплазматических дисморфизмов.