Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие и современное состояние хирургического лечения больных апоплексией яичника (обзор литературы) 10
1.1 Развитие хирургического лечения больных апоплексией яичника 10
1.2 Современная хирургия яичников и сохранение овариального резерва . 15
Глава 2. Краткая характеристика наблюдений и методы исследования 22
2.1 Краткая характеристика наблюдений 22
2.2 Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
2.2.1 Лабораторная и инструментальная оценка овариального резерва 25
2.2.2 Лапароскопия 27
2.2.3 Гистологическое исследование 28
2.3 Статистическая обработка полученных данных 29
Глава 3. Клиническая характеристика больных апоплексией яичника 30
Глава 4. Результаты собственных исследований 42
4.1 Результаты предоперационного обследования и ближайшие результаты операционного лечения больных апоплексией яичника 42
4.1.1 Предоперационное обследование больных апоплексией яичника 42
4.1.2 Оперативное лечение и течение раннего послеоперационного периода 48
4.2 Результаты исследования овариального резерва больных апоплексией яичника 54
4.2.1 Сравнительная оценка влияния методов хирургического гемостаза у больных анемической формой апоплексии яичника на овариальный резерв
4.2.2 Сравнительная оценка влияния хирургического лечения у больных анемической формой апоплексии яичника разных возрастных групп на овариальный резерв 57
4.2.3 Сравнительная оценка влияния неоднократного хирургического лечения у больных с рецидивирующей анемической формой апоплексии яичника на овариальный резерв 60
4.2.4 Сравнительная оценка влияния повторного хирургического лечения у больных анемической формой апоплексией яичника разных возрастных групп на овариальный резерв 62
4.3 Отдаленные результаты хирургического лечения больных анемической формой апоплексии яичника 64
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 69
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список используемой литературы
- Современная хирургия яичников и сохранение овариального резерва
- Лабораторная и инструментальная оценка овариального резерва
- Оперативное лечение и течение раннего послеоперационного периода
- Сравнительная оценка влияния неоднократного хирургического лечения у больных с рецидивирующей анемической формой апоплексии яичника на овариальный резерв
Введение к работе
Актуальность проблемы. Апоплексия яичника - болезнь женщин репродуктивного возраста, 75% которых моложе 30 лет, около 40% - подвергаются операции в связи с анемической формой апоплексии яичника, а 40-62% из них оперируются неоднократно в связи с рецидивом заболевания [Айламазян Э.К., 1997; Панкова О.Ю., 1998; Гуркин Ю.А., 2000; Литвинцева Н.Г., 2004; Тер-Овакимян А.Э., Элибекова О.С, 2006]. Репродуктивная система женщины ограничена достаточно жестким временным периодом, и уже к третьему десятилетию жизни начинается процесс потери пула примордиальных фолликулов, пик которого отмечается примерно в тридцатисемилетнем возрасте [Курило Л.Ф. и соавт., 2006; Шуляк И.Ю., 2009; Faddi М., Gosden R., 1995].
Помимо природной потери овариального резерва с увеличением возраста женщины к его снижению ведут хирургические вмешательства на яичниках, перенесенные в репродуктивном возрасте, которые неизбежно сопровождаются потерей некоторого объема тканей одной или обеих гонад, что также наносит количественный урон примордиальному фолликулярному пулу [Кадесникова Ю.А. и соавт., 2010; Hachisuga Т. et al., 2002; Muzii L. et al., 2002; 2007; 2011; Somigliana E. et al., 2006; Alborzi S. et al., 2009,2014; Matsuzaki S. et al., 2009; Chang H.J. et al., 2010; Ercan CM. et al., 2010; Iwase A. et al., 2010; Tsolakidis D. et al., 2010; Ercan CM. et al., 2011; Hirokawa W. et al., 2011; Hwu Y.M. et al., 2011; Kitajima M. et al., 2011; Lee D.Y. et al., 2011; Raffi F. et al., 2012; Streuli I. et al, 2012].
Имеющиеся на сегодняшний день данные о снижении показателей овариального резерва после цистэктомий с использованием биполярной коагуляции и гемостатических швов противоречивы и требуют дальнейшего изучения [Li CZ. et al., 2009; Coric M. et al., 2011; Mohamed M.L. et al., 2011; Ferrero S. et al., 2012; Ozgonen H. et al., 2013; Zaitoun M.M. et al., 2013].
Таким образом, сравнительное изучение показателей овариального резерва у больных анемической формой апоплексии яичника, перенесших хирургическое
лечение с использованием биполярной коагуляции и механического гемостаза (наложение швов), тоже представляет научный интерес.
Цель исследования - улучшение хирургического лечения больных анемической формой апоплексии яичников для максимального сохранения овариального резерва.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-анамнестические особенности соматического и репродуктивного здоровья больных апоплексией яичника.
-
Провести сравнительное изучение предоперационной подготовки, основных параметров операции и течения раннего послеоперационного периода у больных анемической формой апоплексии яичника, оперированных с использованием электрохирургического биполярного гемостаза, и больных, гемостаз которым осуществлялся путем наложения швов.
-
Изучить состояние показателей овариального резерва (антимюллерова гормона (АМГ) до операции и числа антральных фолликулов (ЧАФ) в 1, 3 и 6 цикле после операции) у больных, оперированных по поводу анемической формы апоплексии яичника.
-
Провести сравнительный статистический анализ состояния овариального резерва после хирургического лечения у больных анемической формой апоплексии яичника в зависимости от использованного метода гемостаза (электрохирургический или механический), возраста больных и числа перенесенных операций.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и особенности репродуктивной функции у больных анемической формой апоплексии яичника.
-
Определить тактику хирургического лечения, позволяющую максимально сохранить овариальный резерв у больных анемической формой апоплексии яичника.
Научная новизна
Впервые получены данные о состоянии таких показателей овариального резерва, как АМГ и ЧАФ у больных апоплексией яичника, и об изменении этих показателей на протяжении 6 менструальных циклов после операции у больных анемической формой апоплексии яичника. Определены особенности изменений показателей овариального резерва в зависимости от использованного метода гемостаза (биполярного электрохирургического и механического шовного) и возраста пациенток. Впервые получены сведения о состоянии овариального резерва у женщин, неоднократно оперированных по поводу анемической формы апоплексии яичника.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили определить пути улучшения хирургического лечения больных анемической формой апоплексии яичника с позиций максимального сохранения овариального резерва, а также тактики ведения этих больных в зависимости от возраста, состояния детородной функции и числа перенесенных операций по поводу этого заболевания. Внедрение в практику рекомендаций, разработанных в данном исследовании, позволит осуществить максимальное сохранение овариального резерва и репродуктивной функции и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных анемической формой апоплексии яичника.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Апоплексия яичника приводит к снижению овариального резерва.
-
Однократное хирургическое вмешательство у больных анемической формой апоплексии яичника, в особенности с использованием электрохирургического биполярного гемостаза или у больных в возрасте 36 лет и старше, приводит к значительному, но не критическому снижению показателей овариального резерва.
-
Женщины в возрасте 36 лет и старше, перенесшие неоднократные операции по поводу анемической формы апоплексии яичника, имеют критически низкие показатели овариального резерва и составляют группу риска по возникновению
бесплодия и «бедного» ответа на стимуляцию функции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Личный вклад автора
Автор лично участвовала в качестве ассистента во время операций у большинства больных, включенных в исследование, провела разработку протокола обследования пациенток с апоплексией яичника, сбор анамнестических данных и забор материала для определения уровней АМГ. Динамическое наблюдение за больными после операции, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов также выполнены автором лично.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы были внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ№15 г. Москвы имени О.М. Филатова, а также в учебный курс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО. Основные положения диссертационной работы доложены на XXXVI итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ (10.02.-24.05.2014), на IX международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Современная хирургия яичников и сохранение овариального резерва
Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани. Различают две формы апоплексии: болевую и геморрагическую (анемическую). В последнем случае этот патологический процесс сопровождается кровотечением в брюшную полость вследствие разрыва сосудов граафова пузырька, стромы яичника, желтого тела, кисты желтого тела или фолликулярной кисты. В Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ 10) АЯ соответствуют две нозологические единицы: N83.0 -геморрагическая фолликулярная киста яичника и N83.1 - геморрагическая киста жёлтого тела. Частота АЯ среди всех гинекологических заболеваний колеблется от 0,3% до 3% [30]. В структуре острой гинекологической патологии апоплексии принадлежит третье место (после эктопической беременности и острых воспалительных заболеваний придатков матки) - около 18%, а в структуре причин внутрибрюшного кровотечения - второе (после эктопической беременности), хотя её доля не превышает 2,5% [14, 17, 32]. Рецидивы заболевания, по литературным данным, наблюдаются у 40-62% больных [17, 23, 32].
В медицинских публикациях вплоть до XIX столетия не содержится никаких сведений о кровоизлиянии в яичник. Изучение АЯ, как и многих других заболеваний, началось с находок при аутопсиях. «У добропорядочной домохозяйки тридцати двух лет по имени Жаннетта в течение шести лет наблюдался землистый цвет лица, появившийся после купания в очень холодном ручье. С этого же времени она стала испытывать периодические боли в животе и приступы икоты. Менструации были регулярными. В октябре 1825 г. у женщины возник острый приступ очень сильных болей, которые продолжались в течение шести часов. После этого приступа менструации стали приходить через 15-20 дней, и женщина перестала принимать пищу без добавления уксуса. 18 января 1826 г. в 11 часов вечера у пациентки случился новый приступ острых болей в животе и рвота, повторившаяся после приема чая и глинтвейна. К 5 утра боли успокоились, и больная спала несколько часов. Затем боли возобновились, сопровождаясь икотой, позывами на рвоту, холодным потом, вздутием и резкой болезненностью пальпации всех отделов живота. Появилось заострение черт лица, пульс стал нитевиден. Учитывая симптоматику, я решил, что должно быть столкнулся с острым перитонитом. Тяжесть симптомов указывала на роковой исход. Однако я рекомендовал поставить 40 пиявок на живот. Вечером пиявки были сняты, и я был поражен и встревожен тем обстоятельством, что в них не было крови. Вскоре пульс перестал определяться на ногах, которые были холодны как лед. Я сообщил пациентке, что жить ей осталось всего несколько часов. Она умерла в 2 часа ночи». При вскрытии в брюшной полости было обнаружено 3 пинты (2793 мл) жидкой тёмной крови и сгусток «в четыре пригоршни», покрывавший матку. Единственным найденным источником кровотечения был глубокий разрыв левого яичника, увеличенного до размеров куриного яйца, воспаленного и имевшего черный цвет. «Паренхима яичника напоминала ткань селезёнки больного умершего от цинги». Так впервые фатальное внутрибрюшное кровотечение, причиной которого стал разрыв яичника, описал в 1826 г. врач из Мулена Пьер Дрек (Pierre Drecq). Экстраординарность наблюдения послужила поводом для его републикации во многих медицинских научных изданиях Европы и США. Сам Дрек и большинство медицинских авторитетов того времени, обсуждавших его сообщение, считали, что кровотечение возникло вследствие воспаления яичника. Однако в 1833 г. известная парижская акушерка Мари-Анна Буаве (Marie-Anne Victoire Gillain Boivin) отметила, что патологические изменения в яичнике, обнаруженные Дреком, «скорее сравнимы с кровоизлиянием в мозг (Гароріехіе) вследствие разрыва капилляров» [57]. «Апоплексия яичника» как термин впервые был использован в 1842 г. венским патологоанатомом Карлом Рокитански (Carl von Rokitansky), давшим морфологическое описание овуляции, образования и трансформации желтого тела, а также кровоизлияния в яичник [122]. Дальнейшее изучение АЯ связано с появлением в 1851 г. серии публикаций авторитетного парижского хирурга Огюста Нелатона (Auguste Nelaton), посвященных диагностике и лечению выделенных им в отдельную нозологическую форму «кровяных тазовых опухолей» («des tumeurs sanguines du pelvis»). Эту патологию, получившую в дальнейшем разнообразные названия «retro-uterine haematocele», «pelvic haematocele» и т.п., обнаруживали только у женщин, и, по мнению Нелатона, она была связана с менструацией и происходящим на её фоне, вследствие избыточного кровенаполнения, кровоизлиянием в яичник [113]. Ученик Нелатона лондонский врач Эдвард Тилт (Edward John Tilt) в 1853 г. и парижский хирург Станислас Ложье (Stanislas Laugier) в 1855 г., независимо друг от друга, выдвинули гипотезу о том, что причиной возникновения «позадиматочного гематоцеле» является кровотечение из яичника вследствие патологической овуляции [99,140]. Такого же взгляда придерживался и вюрцбургский профессор акушерства Фридрих Сканцони (Friedrich Wilhelm Scanzoni von Lichtenfels), вновь использовавший в 1857 г. для характеристики этого заболевания термин «апоплексия» [125]. В 1860 г. парижский гинеколог Гюстав Бернутц (Gustave Bernutz) провел аналитический обзор всех известных на тот момент наблюдений «гематоцеле». В выводах Бернутц указал, что это не болезнь, а всего лишь симптом внутрибрюшного кровотечения, вследствие которого кровь скапливается в маточно-прямокишечном углублении. Он отметил, что АЯ не связана с менструацией и не единственная причина возникновения тазовых гематом. Другими причинами были: разрыв маточной трубы, заброс менструальной крови через маточные трубы, разрыв варикозных вен таза или аневризм, а чаще всего -прервавшаяся эктопическая беременность [55].
Все вышеперечисленные исследователи имели сходное мнение о том, что апоплексия яичника встречается редко, а возникающее вследствие неё кровотечение редко угрожает жизни больной. Исходы тазовых гематом были разными: от полного рассасывания до перитонита и сепсиса. Поэтому при лечении наиболее часто использовали выжидательную тактику, а пункции или вскрытие через влагалище проводили только в случаях длительной персистенции гематомы или образования абсцесса. Однако Бернутц отметил, что в случаях, подобных тому, который описал Дрек, «директива ясна - мы должны остановить кровотечение, с помощью стимуляторов поддерживать жизнь; и предотвратить развитие перитонита, хотя бы в первые несколько дней» [55]. Несмотря на то, что к началу 80-х годов XIX столетия число плановых лапаротомических удалений придатков матки по поводу опухолей яичников, т.н. «овариотомий», составляло уже не одну тысячу, медицинские авторитеты того времени считали выполнение лапаротомии для остановки внутрибрюшного кровотечения, даже при прервавшейся эктопической беременности, бесполезным и ухудшающим прогноз для пациентки [52, 107, 126, 147]. Поэтому мерами для остановки кровотечения были постельный режим и укладывание льда на низ живота.
Лабораторная и инструментальная оценка овариального резерва
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) осуществляли с помощью прибора с цифровым широкополосным формирователем луча, используя датчик с частотой 7,5 МГц. Подсчет ЧАФ на 3-й день 1, 3 и 6 менструальных циклов после операции выполнял у всех больных один и тот же специалист.
Подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ) производили при продольном и поперечном сканировании, определяя не менее 2-х перпендикулярных друг другу величин диаметра фолликула, учитывая наибольший из них. Антральными считались фолликулы диаметром не менее 2, но не более 9 мм. Если наибольший диаметр фолликула был равен или менее 10 мм, то подсчет начинали с одного внешнего края яичника и продолжали к противоположному краю. При этом каждое округлое или овальное жидкостное образование расценивалось как фолликул. Процедуру повторяли в противоположном яичнике. Число фолликулов в обоих яичниках суммировали и получали ЧАФ.
Если диаметр самого большого фолликула превышал 10 мм, сначала подсчитывали фолликулы, начиная с наименьших, до момента подсчета всех фолликулов с диаметром меньшим или равным 10 мм. Затем подсчитывали общее число фолликулов вне зависимости от их размера. Все фолликулы, диаметр которых превышал 10 мм, вычитали из общего числа. ЧАФ менее 5 считали низким, от 5 до 10 - средним и более 10 - высоким.
Исследование уровня АМГ осуществляли в лаборатории Центра Иммунологии и Репродукции (г. Москва). Уровень АМГ в сыворотке венозной крови измеряли однократно до операции и на 3 день 1, 3 и 6 менструальных циклов после операции методом энзиматически усиленного «сэндвич» иммуноферментного анализа (ИФА) с чувствительностью 0,08 нг/мл. В ходе постановки стандарты, контроли и образцы инкубировали в лунках микропланшета, покрытых антителами к АМГ. После инкубации и промывки детектирующие анти-АМГ антитела, конъюгированные с биотином, вносили в лунки микропланшета. После второй инкубации и промывки в лунки вносили конъюгат стрептавидин/пероксидаза (стрептавидин-HRP). После третьей инкубации и промывки в лунки вносили субстрат тетраметилбензидин (ТМВ). На последнем этапе процедуры в лунки вносили кислый стоп-раствор. Интенсивность произошедшего окрашивания определяли спектрофотометром, измеряя поглощение в лунках при длине волны 450 нм, используя длину волны сравнения в диапазоне 600-630 нм. Измеренное значение абсорбции было прямо пропорционально концентрации АМГ в образцах. Для построения калибровочной кривой использовали набор стандартов АМГ, откладывая значения абсорбции стандартов АМГ. Концентрация АМГ в образцах рассчитывалась с помощью калибровочной кривой.
При уровне 0,01-0,9 нг/мл показатель АМГ трактовали как низкий, при уровне 1,0-2,4 нг/мл - как средний, и более 2,5 нг/мл - как высокий.
У всех женщин группы оперированных неоднократно подсчет ЧАФ и забор крови для определения уровня АМГ производили однократно на 3 день менструального цикла.
Всем больным диагностическую лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза, стандартным «закрытым» способом с использованием техники трех проколов брюшной стенки. Производили опорожнение мочевого пузыря. В горизонтальном положении операционного стола больной, располагающейся в положении для литотомии на спине, через разрез в области пупка с помощью иглы Вереша посредством электронной инсуфляции углекислым газом создавали пневмоперитонеум с давлением 15 мм рт.ст. После создания пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 11 мм для оптической системы. После извлечения стилета из ножен троакара в них вводили диагностический лапароскоп с углом объектива 0 градусов. Больную переводили в положение Тределенбурга (20-30 градусов) и проводили осмотр органов брюшной полости.
При подтверждении диагноза АФАЯ и принятии решения о проведении хирургического пособия устанавливали 2 вторичных троакара (диаметром 5 и 12 мм) с винтовой нарезкой в подвздошных областях справа и слева соответственно, латеральнее нижних эпигастральных сосудов.
При проведении гемостаза использовали современные стандартные электрохирургические генераторы и биполярные щипцы типа Клеппингер.
Операции проводили в условиях видеоконтроля, используя цифровые телевизионные системы высокой четкости, позволявшие осуществлять проекцию изображения на экран цветного жидкокристаллического монитора и регистрацию видеоматериала на цифровые носители. Цифровые записи операций использовали для определения длительности отдельных их этапов.
Операцию начинали с выявления источника кровотечения и осуществления гемостаза. В случаях наличия спаечного процесса, не позволяющего визуально определить источник кровотечения, сначала производили разделение спаек в объёме, необходимом для проведения гемостаза. В 1 группе кровотечение останавливали при помощи точечного воздействия биполярным инструментом с шириной браншей 3 мм непосредственно на кровоточащий сосуд. Мощность тока составляла 35 Вт. При неэффективности точечной коагуляции капсулу кисты вылущивали с последующим дополнительным точечным гемостазом кровоточащих участков в ложе кисты. Во 2 группе во всех случаях для остановки кровотечения производили энуклеацию кисты и наложение на рану яичника 1-3 отдельных швов №2/0 рассасывающейся полигликолидной нитью с последующим интракорпоральным завязыванием узла. По окончании проведения гемостаза проводили санацию брюшной полости физиологическим раствором. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости больную переводили в положение Фоулера (30 градусов).
Величину послеоперационной кровопотери определяли путем подсчета разницы между объёмом введенной в брюшную полость жидкости и объёмом жидкости в банке вакуумного отсоса после операции.
Удаленные макропрепараты во всех случаях подвергали гистологическому исследованию в лаборатории патоморфологии ГКБ№15 им. О.М. Филатова по стандартным методикам. Материал фиксировали в спирт-формо ле и забуференном (фосфатном) 10% растворе нейтрального формалина. В последующем препарат подвергали обработке на аппарате гистологической проводки тканей и заливали в парафин. Суммарная продолжительность фиксации проводки и заливки материала в парафин не превышала одних суток. Для морфологического исследования из каждого блока получали не менее 10 ступенчатых срезов. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. При микроскопическом исследовании препаратов ткани яичника в зависимости от морфологических особенностей выделяли кровоизлияние в кисту желтого тела, кровоизлияние в фолликулярную кисту, паренхиматозное кровоизлияние.
Статистический анализ проведен с использованием современной статистической программы на персональном компьютере с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [10]. Проверку нормальности распределения количественных признаков осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Межгрупповые различия качественных показателей оценивали с помощью точного критерия Фишера. Для анализа количественных данных использовали двусторонний критерий Стьюдента. Для выявления зависимости между количественными и порядковыми показателями использовали метод ранговой корреляции Spearman (rs). Параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: М - среднее, а - стандартное (среднее квадратичное) отклонение, п - объем анализируемой подгруппы, р -полученный уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р 0,05).
Оперативное лечение и течение раннего послеоперационного периода
У 13 (37,1%) больных 1 группы и 11 (36,7%) операции остановки кровотечения из яичника сочетались с другими вмешательствами (р 0,05) (таблица 14). Наиболее частой сочетанной операцией было разделение спаек в полости малого таза, которое было произведено 8 (23%) больным 1 группы и 6 (20%) больным 2 группы (р 0,05). 3 (8,6%) больным 1 группы и 4 (13,3%) больным 2 группы выполнена коагуляция очагов эндометриоза (р 0,05). Двум больным 1 группы было произведено удаление мелких (до 2 см в диаметре) субсерозных миоматозных узлов на ножке.
Эпизодическая лихорадка в послеоперационном периоде наблюдалась лишь у 2 (2,8%) пациенток в 1 группе. Динамика температурной реакции показана на рисунке 2. На рисунке 2 видно, что в среднем нормализация температуры происходила к 3 суткам в 1 группе и к 4 суткам во 2 группе.
Наркотические анальгетики с целью обезболивания не использовались ни у одной больной. Послеоперационных осложнений не было.
Анализ показателей общего анализа крови, отражающих течение послеоперационного периода (гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ), не выявил каких-либо статистических различий между группами (таблица 15).
Во всех группах отмечено наличие умеренного лейкоцитоза в 1 сутки после операции. Число лейкоцитов нормализовалось к 4-м суткам после операции во всех исследуемых группах.
Количество сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле в среднем в группах незначительно превышало нормативные показатели в 1 сутки, а к 3 суткам было нормальным. Такая же тенденция прослеживалась в динамике количества палочкоядерных нейтрофилов. Средние показатели палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в группах статистически не отличались (р 0,05). Таблица 15. Показатели общего анализа крови в послеоперационном периоде.
В обеих исследуемых группах после операции отмечалась ускорение СОЭ. Средние величины СОЭ после операции в группах не имели значимых отличий (р 0,05).
При анализе показателей красной крови выявлено статистически значимое их снижение по сравнению с дооперационными уровнями в обеих исследуемых группах (р 0,05). Различий в показателях между группами выявлено не было (p 0,05).
Все макропрепараты, полученные во время операции у 22 (63%) пациенток первой и у всех 30 (100%) больных второй исследуемых групп, были подвергнуты гистологическому исследованию. Результаты гистологического заключения больных АФАЯ представлены в таблице 16. У большинства больных 1 и 2 групп диагностировано кровоизлияние в стенку кисты желтого тела (у 16 (74,9%) и 24 (79,1%) соответственно). Следующей по частоте, гистологически подтвержденной причиной АФАЯ, было кровоизлияние в стенку фолликулярной кисты: у 4 (16,8%) больных 1 группы и 4 (14,9%) больных 2 группы. Наиболее редким патоморфологическим диагнозом было паренхиматозное кровоизлияние, обнаруженное у 2(8,3%) больных 1 группы и 2 (6%) больных второй.
Анализ данных об оперативном лечении и течении раннего послеоперационного периода у больных АФАЯ показывает, что единственным значимым различием между двумя исследуемыми группами был показатель длительности оперативного вмешательства (р 0,05). Операции были почти в 1,5 раза более продолжительными во 2 группе больных, гемостаз которым осуществлялся посредством наложения швов на яичник. При анализе цифровых записей оперативного пособия определили, что причиной увеличения его длительности является сам этап гемостаза, предполагавший в 100% вылущивание кисты и наложение одного или нескольких швов на рану яичника. Длительность этапа возрастала, вследствие того что лапароскопическое наложение швов, в особенности с интракорпоральным завязыванием узлов, является достаточно трудоемкой процедурой. Никаких значимых отличий между группами в среднем объеме кровопотери, частоте сочетанных операций, послеоперационном ведении, течении послеоперационного периода и длительности пребывания в стационаре обнаружено не было.
Уровни АМГ исследовались до операции, а также в 1, 3 и 6 менструальном цикле после вмешательства. Данные об уровнях АМГ, полученных в ходе исследования, представлены на рисунке За. Статистически значимых различий средних уровней АМГ в предоперационный период в 1 и 2 исследуемых группах и группе сравнения не было (р 0,05). Предоперационный уровень АМГ в 1 группе составлял 2,81-4,9 и в среднем - 3,79±0,67 нг/мл, во 2 группе - 2,58-6,0 и в среднем - 3,94±0,7 нг/мл и в группе сравнения - 1,86-5,8 и в среднем - 3,88±0,72 нг/мл. Во всех группах уровень АМГ был оценен как высокий.
Средние уровни АМГ, определённые в 1, 3 и 6 менструальных циклах после операции, были ниже предоперационных в обеих исследуемых группах и группе сравнения . Было выявлено снижение среднего уровня АМГ в группе сравнения на протяжении всех трех исследований после операции по сравнению с исходным: 1,73-5,2 и в среднем - 3,77±0,66 нг/мл в 1 цикле; 1,62-5,32 и в среднем - 3,6±0,67 нг/мл в 3 цикле; 1,64-5,12 и в среднем -3,58±0,66 нг/мл в 6 цикле. Однако оно не достигало статистической значимости (р 0,05).
В дальнейшем отмечено значительное снижение уровня АМГ в 1 группе на протяжении шести менструальных циклов до 56,2% от его предоперационного уровня (р 0,05). Так, уровень АМГ в 1 группе в 3 цикле составлял 1,37-3,4 и в среднем - 2,33±0,63 нг/мл, а в 6 цикле - 1,0-3,35 и в среднем - 2,13±0,68 нг/мл (р 0,05).
Во 2 группе средние уровни АМГ были статистически значимо ниже (2,51-4,13 и в среднем - 3,38±0,55 нг/мл в 1 цикле после операции; 2,13-3,75 и в среднем - 2,96±0,52 нг/мл в 3 цикле; 1,8-3,7 и в среднем - 2,6±0,57 нг/мл в 6 цикле), чем в группе сравнения, однако превышали соответствующие показатели в 1 группе (р 0,05). Тенденция к значительному снижению уровня АМГ, начиная с 3 менструального цикла после операции, во 2 группе отсутствовала. К 6 циклу доля потерь среднего уровня АМГ составила в этой группе 34%.
Данные о потере ОР, полученные в процессе исследования АМГ, полностью подтвердились и при исследовании ЧАФ, наименьшим этот показатель был в Овлашенко Е.И., Киселев СИ., Яроцкая Е.Л., Цикаришвили М.М., Марченко С.А., Цораева З.А., Кузина Е.Ю. О влиянии методов хирургического гемостаза на состояние овариального резерва у больных геморрагической формой апоплексии яичника // Проблемы репродукции. - 2013. - №1. - С. 48-51. группе (3-7, в среднем - 5,3±1,1 в 1 цикле; 2-7, в среднем - 4,6±1,1 в 3 цикле; 2-7, в среднем - 4,3±1,1 в 6 цикле) (р 0,05). ЧАФ снизилось в 1 группе на протяжении 6 циклов на 19%. Во 2 группе ЧАФ было значительно ниже (3-9, в среднем -6,4±1,3 в 1 цикле; 2-8, в среднем - 6,2±1,4 в 3 цикле; 2-8 в среднем - 5,5±1,3 в 6 цикле), чем в группе сравнения (р 0,05). Во 2 группе снижение ЧАФ к 6 циклу по сравнению с предоперационным составило 14%. Имевшее место уменьшение ЧАФ в группе сравнения не имело статистической значимости. Так, уровень ЧАФ в этой группе в 1 цикле составлял 3-9, в среднем - 6,7±1,2; в 3 цикле - 3-9, в среднем 6,5±1,3; и в 6 цикле - 2-8, в среднем - 6,0±1,1 (р 0,05) (рисунок 36).
Сравнительная оценка влияния неоднократного хирургического лечения у больных с рецидивирующей анемической формой апоплексии яичника на овариальный резерв
Нами были проанализированы изменения показателей ОР после хирургического лечения больных АФАЯ в зависимости от их возраста. Было выяснено, что средние предоперационные уровни АМГ у больных АЯ в возрасте до 35 лет были значительно выше, чем у больных 36 лет и старше (р 0,05). Полученные данные отражали известный процесс природной возрастной потери фолликулярного пула, пик которого наблюдается у женщин 36-37 лет [7, 16, 37, 72]. Значительное снижение средних уровней АМГ в обеих возрастных группах было отмечено в 6 цикле после операции (р 0,05). Несмотря на то, что потеря в среднем уровне АМГ по сравнению с исходным показателем у больных 16-35 лет составила 35%, в 6 цикле он оценивался как высокий, тогда как у больных 36 лет и старше потеря уровня АМГ составила 39%, и он оценивался как средний.
Среднее ЧАФ, определенное у больных 36 лет и старше, было на протяжении всех исследований значительно меньшим, чем у женщин в возрасте до 35 лет (р 0,05). Потеря среднего ЧАФ на протяжении 6 менструальных циклов у женщин 36-44 лет составила 27% и была значительнее, чем у женщин в возрасте 16-35 лет- 16% (р 0,05).
К сожалению, в литературе мы не нашли сведений, отражающих состояние показателей ОР у больных разного возраста, оперированных по поводу АФАЯ. Полученные нами данные указывают на то, что увеличение возраста ведет не только к естественному снижению числа примордиальных фолликулов, но и связано с более значительными потерями ОР при хирургическом лечении этого заболевания.
В нашем исследовании были проанализированы изменения показателей ОР у 40 женщин, перенесших неоднократные операции в связи с АФАЯ. Только в одном литературном источнике мы нашли упоминание о статистически значимом увеличении базального уровня ФСГ и уменьшении ЧАФ у 36,8% пациенток после повторных апоплексии [29]. Несмотря на то что средние уровни АМГ как в группе женщин, оперированных дважды (3 группа), так и в группе оперированных более 2 раз (4 группа), были оценены как средние, в 4 группе этот показатель ОР был значительно ниже, чем в 3 группе (р 0,05). Средние уровни АМГ в обеих группах оперированных неоднократно были значительно ниже таковых, отмеченных в 6 цикле после операции в группе сравнения и обеих группах оперированных впервые (р 0,001). Уровень АМГ в 3 группе был на 54,5%, а в 4 группе - на 66% ниже такового в группе сравнения. У 28,6% женщин 3 группы и 21% женщин 4 группы уровень АМГ был оценен как низкий.
Среднее ЧАФ в обеих группах неоднократно оперированных соответствовало низкому уровню, и было значительно ниже среднего ЧАФ, определенного в 6 менструальном цикле после операции в группах оперированных однократно (р 0,01) и группе сравнения (р 0,001). ЧАФ в группе сравнения было на 34% выше, чем в группе оперированных дважды и на 35% выше, чем в группе оперированных более двух раз.
Полученные в нашем исследовании данные показывают, что повторные операции у больных АФАЯ ведут к большему снижению ОР, чем однократные, а с увеличением числа перенесенных вмешательств увеличиваются и потери ОР.
Наибольшее снижение показателей ОР отмечено у женщин в возрасте старше 36 лет, перенесших неоднократные операции по поводу АФАЯ. В нашем исследовании выяснено, что средний уровень АМГ и ЧАФ у этой группы женщин соответствовали низкой оценке и были значительно ниже, чем у неоднократно оперированных женщин в возрасте 16-35 лет (р 0,0001). Уровень АМГ у женщин старше 36, перенесших неоднократные операции, был на 70%, а ЧАФ более чем на 50% ниже, чем у больных группы сравнения в возрасте 36 и более лет.
Таким образом, можно полагать, что у женщин в возрасте старше 36 лет сочетание природного уменьшения фолликулярного пула, происходящее с увеличением возраста, с уменьшением, обусловленным многократными операциями на яичниках по поводу АФАЯ, приводит к огромным потерям ОР. Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены у большинства (96%) больных. Доли беременевших женщин и частота беременностей в группах статистически не различались (р 0,05). Не было установлено зависимостей между наступлением беременности после операции и использованным методом гемостаза, а также числом оперативных вмешательств по поводу АФАЯ. При анализе коррелятивной зависимости между наступлением беременности и уровнем АМГ и ЧАФ она была оценена во всех группах как слабая (rs -0,13 - rs -0,17). Не было найдено различий между группами ни в частоте своевременных родов, ни в доле своевременных родов в структуре беременностей (р 0,05).
Однако выявлено, что частота беременностей и своевременных родов находилась в зависимости от возраста больных. Около двух третей всех беременностей наступили у женщин в возрасте до 35 лет, и только одна треть у женщин старше 36 лет (р 0,05). Корреляционный анализ выявил значительную обратную зависимость между наступлением беременности и возрастом больных во всех группах без значительных различий между ними (rs -0,71 - -0,54). Частота своевременных родов у женщин в возрасте до 35 лет во всех группах была большей, чем у женщин 36-44 лет (р 0,05).
Обнаруженную нами слабую взаимосвязь между показателями ОР резерва и наступлением спонтанных беременностей после операции у больных АФАЯ, вероятно, можно объяснить недостаточным числом наблюдений. Тем не менее, данные, полученные в нашем исследовании, согласуются со сведениями ряда исследователей, указывающих на то, что АМГ и ЧАФ отражают лишь количественный аспект ОР, а не качество зреющих ооцитов и не могут считаться абсолютными прогностическими факторами наступления беременности [59, 64, 94, 95, 98, 121]. К тому же, большинство больных в нашем исследовании были моложе 35 лет, и выявленное у них количественное снижение ОР, связанное с хирургическим вмешательством, вероятно, не сопровождалось потерей качества зреющих ооцитов. О том, что увеличение хронологического возраста ведет как к уменьшению числа фолликулов (в результате к менопаузе), так и к ухудшению их качества (в результате к невозможности зачатия) известно давно. Однако пока не вполне ясно, симультанно ли идут процессы количественного и качественного угнетения фолликулярного аппарата [123]. Поэтому возраст женщины на сегодняшний день остается одним из важнейших прогностических факторов не только наступления спонтанной беременности, но и наступления беременности в программах ВРТ, в особенности у женщин с «бедным ответом» на управляемую гиперстимуляцию яичников [64, 75]. Выявленная в нашем исследовании взаимосвязь между частотой наступления беременности и возрастом женщин только подтверждает значимость этого суррогатного, но проверенного временем прогностического фактора.
У всех 8 больных, страдавших до операции бесплодием, после вмешательства наступили спонтанные беременности. У этих женщин при лапароскопии была выявлена и удалена сочетанная с АФАЯ гинекологическая патология (спаечный процесс, наружный эндометриоз), вероятно, являвшаяся причиной нарушения репродуктивной функции. Эти данные подтверждают правильность активной хирургической тактики у больных АФАЯ, которая, по данным литературы, позволяет существенно снизить частоту бесплодия после операции [14, 31].