Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Невынашивание беременности во втором триместре: современное состояние проблемы и влияние на репродуктивное здоровье (обзор литературы) . 12
1.1. Проблема невынашивания беременности в сроке от 13до 21 недели .12
1.2. Влияние состояния микробиоценоза полового тракта на частоту самопроизвольного прерывания беременности в сроке 13-21 неделя 18
1.3. Влияние эндокринных нарушений на частоту самопроизвольного прерывания беременности в сроке 13-21 неделя 23
1.4. Психологическое состояние женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в сроке 13-21 неделя 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Общее и репродуктивное здоровье женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре
3.1. Медико-социальный и семейный статус пациенток с самопроизвольными выкидышами во втором триместре 44
3.2. Соматический статус женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре 45
3.3. Особенности менструальной функции, акушерско-гинекологического, контрацептивного анамнеза у пациенток с самопроизвольными выкидышами во втором триместре
3.3.1. Структура гинекологической патологии у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре .51
3.3.2. Особенности контрацептивного поведения женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь .53
3.3.3. Частота и структура искусственных абортов и их осложнений в анамнезе у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь 57
Глава 4. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациенток с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в сравнении с женщинами, не имевшими репродуктивных потерь .61
4.1. Эндокринный статус женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь 61
4.2. Наличие и структура инфекционных агентов половых путей у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь
4.2.1. Частота встречаемости и структура внутриклеточных патогенов в микробном пейзаже половых путей пациенток с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь 65
4.2.2. Частота встречаемости вирусной инфекции в микробном пейзаже половых путей исследуемых пациенток 67
4.2.3. Микробиологическая характеристика отделяемого из цервикального канала и нозологические формы инфекций половых путей женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя и без репродуктивных потерь 69
Глава 5. Особенности психологического статуса пациенток с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе
5.1. Оценка индекса субъективного комфорта у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя и без репродуктивных потерь 75
5.2. Оценка уровня невротизации у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе и без репродуктивных потерь 77
5.3. Оценка совладающего поведения с выявлением копинг стратегий пациенток с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе 78
Глава 6. Исходы беременностей у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе после проведения прегравидарной подготовки 81
6.1. Исходы беременностей, родов и состояние здоровья новорождённых у женщин исследуемых групп после проведения прегравидарной подготовки 81
6.2. Сравнительная характеристика исходов беременностей, родов и состояния здоровья новорождённых у женщин после прегравидарной подготовки и без неё .88
Заключение 90
Выводы .97
Практические рекомендации .98
Список сокращений 100
Список литературы .
- Влияние состояния микробиоценоза полового тракта на частоту самопроизвольного прерывания беременности в сроке 13-21 неделя
- Структура гинекологической патологии у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре
- Наличие и структура инфекционных агентов половых путей у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь
- Оценка уровня невротизации у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе и без репродуктивных потерь
Влияние состояния микробиоценоза полового тракта на частоту самопроизвольного прерывания беременности в сроке 13-21 неделя
Патогенез прерывания беременности в сроках 13-21 неделя окончательно не установлен. Данные иностранных авторов свидетельствуют о том, что причиной прерывания беременности в указанные сроки могут быть эндокринные изменения в организме пациентки. Механизм сокращения клеток миометрия и обычных гладкомышечных клеток сходен. Центральное место в этом механизме занимает фосфорилирование легких цепей миозина, которое активирует взаимодействие актина с миозином. Регуляция осуществляется с помощью киназы легких цепей миозина. Механизм действия веществ, влияющих на сократительную функцию миометрия, сводится к изменению активности киназы легких цепей миозина, концентрации циклического аденозинмонофосфата и ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток. Сокращение матки может быть вызвано деполяризацией мембран мышечных клеток и повышением концентрации ионов кальция в их цитоплазме. Подавление этих реакций снижает сократимость миометрия. К веществам, стимулирующим сокращение матки, по данным разных авторов, относятся окситоцин, простагландины. Подавляют сократительную функцию матки сульфат магния, антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства и бета-адреностимуляторы. Однако данные о применении этих лекарственных средств у пациенток с угрожающим самопроизвольным выкидышем в сроке 13-21 неделя противоречивы [126, 131, 146].
В настоящее время чрезвычайно важны мероприятия, направленные на стимулирование рождаемости и сохранение репродуктивных потерь [52, 54, 67, 70, 117, 118, 134].
Репродуктивные потери влияют на уровень рождаемости, перинатальной и детской смертности [19]. Данная патология несёт и психосоциальный аспект в связи с тем, что несостоявшаяся беременность становится тяжёлой психической травмой, нередко приводящей к отказу от последующей беременности [25]. Ситуацию осложняет ухудшающееся общее и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, которые не способны выносить и родить здорового ребёнка [80]. Отмечен рост числа психических заболеваний и курения. Распространенность курения среди женского населения в возрастной группе 30-39 лет составляет, по данным разных авторов, от 8 до 19 %. Никотин индуцирует вазоконстрикцию, эндотелиальное повреждение, ингибирование системы простагландинов в сосудах плаценты [27, 78].
В Свердловской области, равно как и в некоторых других регионах, сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, обусловленная инфекциями, передаваемыми половым путем, ВИЧ-инфекцией. По абсолютному кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных Свердловская область занимает 1 место, по кумулятивному показателю распространенности – 4 место, а по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2009 году – 6 место среди регионов Российской Федерации (105,1 случая на 100 000 человек населения). Среди заболеваний, передаваемых половым путем, в 2009 году наиболее часто регистрировались трихомониаз – 8080 случаев – 191,2 случая на 100 000 человек населения, и хламидиоз - 113,6 случаев на 100 000 человек населения [8].
Ежегодно в мире производится около 46 миллионов абортов, из них 20 миллионов нелегально [32]. Проблема абортов в России продолжает оставаться национальной. За 2006-2011 гг. показатель абортов на 1000 женщин 15-49 лет снизился с 35,8 до 26,7 (на 25,4 %), а на 100 родившихся живыми и мертвыми с 96,0 до 55,9 (на 41, 8 %). Снижение числа зарегистрированных абортов (в том числе в результате отсутствия их учета в коммерческих учреждениях) сопровождается неблагоприятным изменением их структуры, в которой доля спонтанного аборта увеличилась с 11,9 % в 2006 г. до 17,8 % в 2011 г. Аборт опасен как ранними, так и поздними осложнениями. К отсроченным осложнениям после медицинских абортов относят, в том числе, и невынашивание последующих беременностей [39]. Значительное увеличение количества неразвивающихся беременностей в последние 4-5 лет – также может быть следствием хирургического аборта [74, 80].
В последние годы исследователи обратили пристальное внимание к проблеме неразвивающейся беременности [5]. У пациенток с мертвым плодом самопроизвольный выкидыш происходит крайне редко из-за патологической инертности матки. Задержка эвакуации содержимого вместе с профилактической антибактериальной терапией провоцирует прогрессирующие коагулопатические нарушения и ДВС-синдром. Исследования Радзинского В.Е. (2011 г.) указывают на наличие нарушений свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции у женщин с неразвивающейся беременностью в 56,9 %. Также доказано, что без реабилитационных мероприятий и в случае наступления беременности ранее, чем через 6 месяцев, высока вероятность повторной неразвивающейся беременности [77, 78, 79].
Среди причин прерывания беременности в сроке 13-21 неделя выделяют воспалительные заболевания половых органов [20]. В частности – хронический эндометрит – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают вторичные морфофункциональные нарушения, приводящие к изменению циклической биотрансформации и рецептивности слизистой матки. Хронический эндометрит обнаруживается у 35-62,8 % женщин с самопроизвольным прерыванием беременности, в 62-73,1 % пациенток с привычным выкидышем и у 83 % пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе [4, 20, 78].
Наиболее тревожным является рост в популяции распространенности самопроизвольного аборта – главного признака нарушения репродуктивного здоровья женщин – с 4,26 на 1000 женщин фертильного возраста в 2006 г. до 4,65 в 2011 г., доля спонтанного прерывания беременности (176583 в 2011 г.) составляет 10,1 % от числа беременностей, закончившихся родами. Это притом, что в отечественной репродуктивной статистике учитывается лишь «самопроизвольный аборт» с кодом по МКБ-Х «О03» и не учитывается «несостоявшийся выкидыш», «неразвивающаяся беременность» с кодом по МКБ-Х «О02.1» [65].
Оценивая динамику контрацепции в стране, надо отметить снижение числа женщин, имеющих внутриматочную спираль, с 136,8 на 1000 женщин фертильного возраста в 2005 г. до 120,9 в 2011 г. (на 11,6 %) при увеличении числа женщин, использующих гормональные методы – с 94,0 до 117,9 за 2005-2011 гг. (на 25,4 %) [49, 73, 75, 77].
Структура гинекологической патологии у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре
Сбор анамнеза осуществлялся с помощью специально разработанной нами анкеты-опросника (анализ жалоб, оценка характера менструальной функции с определением типа базальной температуры, акушерско-гинекологический анамнез).
Объективное обследование включало: общий осмотр, определение массы тела, роста, с последующим вычислением индекса массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) оценивался по Кетле - вес (кг)/рост (м) [51]: - при ИМТ 18,5 кг/м устанавливался дефицит массы тела; - ИМТ 18,5-24,99 кг/м - расценивался как норма; - ИМТ = 25-29,99 кг/м характеризовал избыточную массу тела; - ИМТ = 30,0-34,99 кг/м соответствовал ожирению I степени; - ИМТ = 35,0-39,99 кг/м - соответствовал ожирению II степени; - ИМТ 40,0 – соответствовал ожирению III степени. Определялся характер общего и полового оволосения кожных покровов, при наличии оволосения в несвойственных для женщины областях (гирсутизм) – применялась шкала Ферримана и Гальвея, позволяющая оценить степень гирсутизма [90, 91]. В обязательном порядке проводился осмотр и пальпация молочных желёз в положении стоя и лёжа, пальпация над- и подключичных лимфоузлов [89]. Гинекологическое исследование включало осмотр наружных половых органов с оценкой анатомического строения, окраски кожи и слизистых, осмотр в зеркалах с одновременным определением выраженности цервикальных тестов (симптомов «зрачка» и растяжимости цервикальной слизи), проводилась бимануальная абдоминально-вагинальная пальпация. Исследование гормонального статуса: проводилось утром натощак хемолюминисцентным методом на автоматическом анализаторе Advia Centaur, фирмы Siemen. На 3-5 день менструального цикла определялся уровень ТТГ, сТ4, эстрадиола, ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, ДГЭАс, 17-ОН прогестерона, андростендиона; на 20-24 день цикла определялся уровень прогестерона. Оценка содержания в венозной крови тестостерона, ДГЭАс проводилась методом ИФА (иммуноферментного анализа на 96-луночных плошках) (зав. лабораторией биохимии к.б.н., Беляева С.В.).
Для диагностики инфекционной патологии у женщин, планирующих беременность, мы применяли следующие методы: - метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно – флюоресцентной детекцией продуктов амплификации по «конечной точке» для диагностики внутриклеточных патогенов: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, вирус простого герпеса I и II типов (ВПГ I и II), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус папилломы человека (ВПЧ). Исследование проводилось на мультиканальном автоматическом анализаторе « Ала – » ( BioSan, Латвия) с использованием диагностических наборов фирм «АмплиСэнс» ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва). В качестве клинического материала для ПЦР - диагностики были использованы соскобы эпителия цервикального канала (зав. лабораторией молекулярно-биологических методов исследования к.б.н. Сбитнева Н.Н.). - для диагностики ВПГ и ЦМВ-инфекции мы также применяли определение специфических антител (анти- HSVIgG и анти- HSVIgM для ВПГ; анти- CMVIgG и анти- CMVIgM для ЦМВ) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). В МУ «КДЦ» проводится определение антител к ВПГ методом ИФА: качественная реакция на выявление IgM к ВПГ I и II типов одновременно и IgG к ВПГ II типа. - полимеразная цепная реакция для определения двух типов генитальных микоплазм (Ureaplasmaurealyticum и Mycoplasmahominis) в диагностически значимом титре 104 КОЕ/мл осуществлялась с помощью наборов реагентов «Ампли Сенс-100 R» ФГУН ЦНИИЭ и «Полимик-Мк», «Полимик-Ур» НПФ «Литех». - микроскопия вагинального мазка. - микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала, количественная оценка микробиоценоза половых путей. Для проведения лабораторной диагностики применялись следующие микробиологические анализаторы: Bactec (BectonDickinson, США), Crystal (BectonDickinson, США), WalkAway (DadeBering, США); хемилюминометр Lumat (Bhrams, Германия). В качестве материала для исследования использовали мазок с шейки матки, экссудат эндоцервикальных желез или содержимое цервикального канала. Посев отделяемого цервикального канала проводили калиброванной петлёй на пластинчатые питательные среды: кровяно-дрожжевой агар с добавлением 5 % бараньей крови, агар Сабуро, шоколадный агар (зав. лабораторией микробиологии к.б.н., С.М. Розанова). - скрининговые исследования (методом ИФА) - для выявления суммарных антител к ВИЧ 1,2 и суммарных антител к бледной трепонеме (зав. лабораторией диагностики ВИЧ – к.м.н., Н.Б. Патрушева).
Биохимическое исследование крови проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе открытого типа А-25 Biosystems (Испания).
Общий анализ крови проводился на автоматическом анализаторе А-25. Ультразвуковое исследование органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрию сосудов матки проводили на аппарате «SonoAce x8» (производства фирмы «Мedison», Южная Корея) по традиционной методике с использованием мультичастотных трансабдоминального и трансвагинального датчиков на 5-7 день менструального цикла. При этом определяли размеры матки и яичников, ширину полости матки, изменение структуры эндометрия в виде проявления в зоне М-эхо матки участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки осуществлялись в ходе трансабдоминального и трансвагинального сканирования при средних мощностях с фильтрами 50 - 150 Гц и не ниже 1 кГц.
Для оценки данного параметра мы применяли методику «Шкала состояний» А.Б. Леоновой (1984) [10]. При подсчете результатов тестирования непосредственно предъявляемая обследуемой шкала (3210123) трансформируется в последовательность от 7 до 1 баллов, причем, оценочный балл «7» присваивается максимально позитивной оценке переживания, а балл «1» - максимально негативной. Оценка «4 балла» соответствует нейтральному пункту «0». В состав методики входят как прямые, так и обратные шкалы. Для прямых шкал (пункты 1,2,4,5,7,8,9) оценка в 7 баллов находится на левом полюсе шкалы; для обратных шкал (пункты 3,6,10) оценка в 7 баллов перемещается на правый полюс шкалы.
Для оценки уровня невротизации пациенток применялась методика «Уровень невротизации» Л.И. Вассермана [56]. Методика предполагает подсчёт количества положительных ответов из предложенных 30 вопросов. Чем больше полученный результат, тем выше уровень невротизации личности. Шкала: 0 – 10 – низкий уровень невротизации; 11-20 – средний уровень невротизации; 21 – 30 – высокий уровень невротизации. Основным показателем данной методики является индекс субъективного комфорта (ИСК), который рассчитывается как общая сумма баллов, набранная испытуемой по всем 10 шкалам. Для подсчета этого показателя использовалась следующая формула суммации сырых баллов:
Оценки показателя ИСК могут варьировать в диапазоне от 10 до 70 баллов, прямо соответствуя степени оптимальности переживаемого человеком состояния в данный момент времени. Чем выше значение ИСК, тем лучше общее субъективное состояние испытуемого. Интерпретация результатов для вынесения суждения об уровне комфортности актуального состояния строится с учетом нормативных интервалов, которые представлены в таблице 1.
Наличие и структура инфекционных агентов половых путей у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь
Для женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя характерно преобладание неадаптивных копинг стратегий на этапе прегравидарной подготовки. Неадаптивные копинг стратегии приводят к затруднениям в реализации социальных установок общества и самоидентификации личности, в конечном итоге – к формированию психосоматических патологий, которые могут реализоваться, в том числе, в нарушении репродуктивной функции.
Среди когнитивных копинг стратегий к адаптивным относятся: проблемный анализ, сохранение самообладания, установка собственной ценности, к неадаптивным – игнорирование, смирение, диссимуляция, растерянность. В 1 группе женщин неадаптивные копинг стратегии были представлены следующим образом: игнорирование – 9 человек (21 %), смирение – 7 человек (17 %), диссимуляция – 3 человека (7 %), растерянность – 14 человек (33 %). Игнорирование ситуации – один из самых распространенных способов психологической защиты или наказания. В гинекологии и акушерстве он может проявляться в игнорировании самой проблемы (женщина не придает потере беременности никакого смысла), игнорировании возможностей (пациент отказывается что-либо предпринимать для восстановления репродуктивного здоровья). Показатели представлены на рисунке 8. Рисунок 8 - Когнитивные копинг стратегии у женщин исследуемых групп (%)
Для женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе характерно подавление эмоций и агрессивность, направленная на окружающий мир.
Для женщин 1 группы характерны нулевые копинг стратегии: компенсация и отвлечение – и в меньшей степени неадаптивные копинг стратегии: активное избегание и отступление.
Когда сама женщина не может разобраться в сложившейся ситуации и приоритетах, оказываясь при этом в состоянии растерянности, перед клиницистами стоит ряд задач. Для акушеров-гинекологов: проведение объективного тестирования пациенток после потери беременности, расположение пациентки к себе (здесь можно применить навыки консультирования), показать себя как человек, который не равнодушен её проблемам, настроить пациентку на благоприятный исход, соблюсти диагностический протокол при подготовке пациентки к беременности, разъяснить необходимость диагностических и лечебных мероприятий, акцентировать внимание женщины на наиболее значимых результатах диагностики и лечения, не вызывая чувство страха и тревоги, контролировать поведение пациентки в том случае, если она находится в состоянии растерянности. Для психолога на этапе планирования беременности выделяются следующие задачи: диагностика психического состояния пациентки, умение отличить нормальные психологические особенности женщины во время беременности (чувство страха присутствует у здоровых женщин без репродуктивных потерь в норме), давать рекомендации акушерам-гинекологам, которые могут помочь в ведении пациенток, проведение методической работы с персоналом (в частности, тренинги по психологическому взаимодействию с женщиной, семьёй пациентки).
Женщины 3 группы нуждались в минимальной психопрофилактической подготовке к беременности и родам, об этом свидетельствуют результаты психологического тестирования (индекс субъективного комфорта, уровень невротизации). Наиболее оптимальные и гармоничные показатели самочувствия наблюдались у женщин 2 группы, у этой категории пациенток углубленная психопрофилактическая подготовка требуется только в крайних случаях, когда они встречались с патологическим течением беременности или осложнениями хронических заболеваний. Максимального внимания требовали женщины с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе, так как потеря беременности отражается на уровне субъективного комфорта и степени выраженности невротизации пациенток. Такие женщины нуждались в помощи не только врача акушера-гинеколога, но и психолога уже на этапе прегравидарной и особенно предродовой подготовки.
Со всеми переменными был проведен корреляционный анализ. Была выявлена сильная корреляционная связь между плохим самочувствием у пациенток с самопроизвольными выкидышами в анамнезе и высоким уровнем невротизации (-0,89). Средняя корреляционная связь просматривается между высоким уровнем невротизации женщин и наличием миомы матки (0,56), черепно-мозговой травмы в анамнезе (0,56), заболеваний, связанных с патологией зрительного аппарата (0,54) и аллергическими реакциями (0,56). Чем выше уровень невротизации у пациентки, тем больше вероятность проявления психосоматических расстройств, кроме того, это могло стать фактором риска невынашивания беременности. Для пациенток 1 группы с низким уровнем невротизации было характерно игнорирование средств контрацепции (коэффициент корреляции составил 0,4), чаще это домохозяйки (корреляция прямая - 0,34), с определенной склонность к вегето-сосудистой дистонии (0,3). Пациентки 1 группы с высоким уровнем невротизации чаще применяли экстренную контрацепцию (коэффициент корреляции 0,4), возможно, в связи с тем, что физиологические (низкоэффективные) методы контрацепции для них также были характерны (коэффициент корреляции составил 0,3), имели склонность к избыточной массе тела, возможно из-за применения приема «заедание проблемы» (коэффициент корреляции составил 0,44).
У женщин 1 группы средний уровень невротизации имел умеренную отрицательную корреляционную связь с нарушениями менструального цикла, а средний уровень невротизации имел такую же отрицательную связь с наличием работы (- 0,34). Можно предположить, что негативная обстановка на работе могла стать одной из причин для развития нервных переживаний женщин, отрицательно сказавшихся на течении беременности.
Оценка уровня невротизации у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе и без репродуктивных потерь
В проспективном многоцентровом исследовании C.J. Carey et al. не установлена связь между колонизацией нижних половых путей M. hominis и U. Urealyticum и повышением риска рождения детей с низкой массой, преждевременным излитием вод и преждевременными родами, а также не доказана их роль при гистологически верифицированном хорионамнионите [102]. Исходя из этих данных, мы можем предположить, что микоплазменную инфекцию не следует рассматривать как изолированную причину неблагоприятного исхода беременности, имеет смысл оценивать роль этих микроорганизмов только в сочетании с другими инфекционными агентами в структуре гинекологических заболеваний. Учитывая, что урогенитальные микоплазмы относятся к бактериальной вагиноз ассоциированной микрофлоре, при обнаружении колонизации нижних половых путей женщин M. hominis и/или U.urealyticum рекомендуются проведение рутинного комплекса диагностических и, при необходимости, лечебных мероприятий, направленных на восстановление нормального микроценоза половых путей [55, 72].
Не было выявлено достоверных различий в процентном выявлении бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе, однако мы отметили тенденцию к дисбиозу влагалища у этих пациенток. Промежуточное состояние биотопа половых путей выявлено в 41,3 % (38 обследованных), бактериальный вагиноз обнаружен у 9,78 % (9 человек), частота обнаружения вульвовагинального кандидоза составила 10,99 % (10 человек).
У женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя гестации значимо чаще обнаруживались Enterococcus (р1-2 0,05; р1-к 0,01) и Streptococcus haemolyticus (р1-2 0,01). Промежуточное состояние биотопа половых путей у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе было представлено за счет преобладания условно-патогенных микроорганизмов (стрептококки группы В и Enterococcus faecalis). Проведенный анализ подтвердил большую роль Streptococcus agalactiae в развитии невынашивания беременности, что отмечено многими исследованиями [22].
Проведение сравнительного анализа клинико-лабораторных особенностей женщин со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем выявил следующие особенности. Как для женщин со спорадическим, так и с привычным невынашиванием была характерна недостаточность лютеиновой фазы, однако у пациенток с привычной потерей НЛФ сочетается с гипотиреозом и гиперандрогенией. Микробиоценоз влагалища женщин с 1 случаем самопроизвольного выкидыша характеризовалось преобладанием бактериального вагиноза, вагинального кандидоза по сравнению с контрольной группой, в отделяемом цервикального канала женщин выявляются внутриклеточные патогены и условно-патогенная флора, это указывает на необходимость проведения инфекционного скрининга у пациенток даже после 1 случая потери беременности.
Женщины с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе отличались особенным психологическим состоянием, в частности, в подавляющем большинстве случаев оно характеризовалось плохим самочувствием (66,7 %) по данным индекса субъективного комфорта, которое коррелировало с высоким уровнем невротизации (r 0,7). Все эти различия были достоверны в сравнении с пациентками, планирующими первую беременность. Установлено, что у пациенток с высоким уровнем невротизации имелась склонность воспринимать беременность и
роды как ситуацию, угрожающую для себя и ребенка [27, 33]. В настоящее время активно исследуются пути повышения уровня психологического здоровья беременных женщин. Для этого изучаются особенности психологии беременных женщин, поэтапные изменения сознания и самосознания в процессе беременности, возможности немедикаментозного воздействия на психику женщины в этот период [54, 77].
По данным литературы, подобные изменения встречаются у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта с частыми обострениями) [6]. Результаты исследования подтверждают положения, представленные в работах других авторов о необходимости психологической работы с группой пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе [25, 33] и отражены в регламентирующих документах Городского перинатального центра г. Екатеринбурга.
Подключение на этапе прегравидарной и предродовой подготовки психолога привело к более успешным результатам по исходам беременностей и родов. Удалось снизить процент самопроизвольных выкидышей в 2,5 раза, а процент преждевременных родов – в 1,7 раза у женщин с самопроизвольными выкидышами в анамнезе в сроке 13-21 неделя гестации. Результат был обусловлен тем, что, стандартная схема реабилитации пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе дополнялась индивидуальным подходом к каждому пациенту, была проведена не только медикаментозная коррекция выявленных нарушений, но и техники психологической коррекции выявленных нарушений путем индивидуальных и групповых занятий с психологом. Таким образом, разнонаправленные нарушения в виде эндокринных расстройств, высокий процент выявления условно-патогенной микрофлоры на фоне неблагоприятного социально-анамнестического поведения в сочетании с высоким уровнем невротизации и сниженным индексом субъективного комфорта отмечались как у пациенток со спорадическим, так и с привычным самопроизвольным выкидышем в сроке 13-21 неделя в анамнезе. Улучшить перинатальные исходы позволил комплексный тандем врачей различных специальностей, в котором применялись не только медикаментозная, но и психологическая поддержка.