Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней
1.1. Сущность пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней
1.2. Организационно-методические принципы пренатального скрининга
1.2.1. Ультразвуковые маркеры пренатального скрининга
1.2.2. Сывороточные маркеры биохимического скрининга .
1.2.3. Принципы интерпретации результатов пренатального скрининга
1.2. Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике
Эффективность пренатальной диагностики и новые проекты ее совершенствования -14
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34 - 38
2.1. Материал исследования 34
2.2. Алгоритм проведения пренатальной диагностики в государственных родовспомогательных учреждениях г. Москвы в период с 2007 по 2011 год 34 - 36
2.3.Методы сбора материала исследования 37 - 38
2.4. Статистическая обработка данных 38
ГЛАВА 3. Результаты анализа деятельности женской консультации по реализации регламента пренатальной диагностики
3.1. Анализ соответствия сроков проведения пренатальной диагностики регламентирующим документам
3.2. Анализ результатов пренатального скрининга в 1-м триместре беременности
3.3. Анализ результатов пренатального скрининга во 2-м триместре беременности .
3.4. Анализ эффективности пренатального скрининга .
3.5. Понимание значимости проведения пренатальной диагностики врачами первого уровня - 51
Обсуждение полученных результатов - выводы 85
Практические рекомендации
Указатель использованной литературы
- Ультразвуковые маркеры пренатального скрининга
- Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике
- Алгоритм проведения пренатальной диагностики в государственных родовспомогательных учреждениях г. Москвы в период с 2007 по 2011 год
- Анализ результатов пренатального скрининга во 2-м триместре беременности
Введение к работе
Актуальность темы
Высокая частота генетически детерминированной патологии у новорожденных (до 7%), внушительный вклад генетических факторов в репродуктивные потери (более 40%) и показатели детской смертности (50%), снижение качества жизни больного ребенка и его семьи определяют профилактику врожденных и наследственных заболеваний как приоритетное направление в здравоохранении всех стран мира (Айламазян Э.К. и соавт, 2006, Стародубов В.И., 2007, Баранов В.С. и соавт, 2007, Барашнев Ю.И. и соавт., 2010, Акуленко Л.В. и соавт., 2013).
Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД), которая позволяет не только предотвращать рождение детей с тяжелыми, некорригируемыми пороками развития, социально значимыми смертельными генными и хромосомными болезнями, но и оказывать экстренную хирургическую помощь плоду при пороках развития, совместимых с жизнью и поддающихся коррекции (Кузнецова Т.В. и соавт. 2002, 2006, Коротеев А.Л.,
2006, 2007, Каретникова Н.А. и соавт., 2010, Кащеева Т.К. и соавт., 2012).
Основанием для ПД моногенных болезней является отягощенный семей
ный анамнез. Число моногенных болезней, доступных ДНК-диагностике, уже
превышает 1000 и продолжает стремительно увеличиваться (Баранов В.С.,
2007, Барашнев Ю.И. и соавт. 2004, 2010). Для хромосомных болезней, более
50% которых приходится на долю синдрома Дауна (популяционная частота со
ставляет 1:600 новорожденных), разработаны программы массового неинвазив-
ного пренатального скрининга (Баранов В.С. и соавт., 2007, Барашнев Ю.И. и
соавт. 2004, 2010).
Поскольку более 95% врожденных пороков развития и хромосомных аномалий являются спорадическими, к группе риска относится любая беременная женщина, что предопределяет массовый характер дородовых профилакти-
ческих мероприятий (Жученко Л.А. и соавт., 2006, Баранов В.С. и соавт., 2007).
В России ПД регламентирована приказом Министерства здравоохранения № 457 от 28 ноября 2000 года «О совершенствовании ПД в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», который до настоящего времени является основополагающим и предусматривает двухуровневый порядок обследования беременных женщин. Первый уровень заключается в проведении массового скрининга беременных акушерско-гинекологическими учреждениями (женскими консультациями, кабинетами и другими родовспомогательными учреждениями) в 1-м и 2-м триместрах беременности на основе использования фетальных биохимических и ультразвуковых маркеров. Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания плода, которые осуществляются в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (Кулагин В.И. и соавт., 2003)
В научном плане проблемы, связанные с ПД, к настоящему времени принципиально решены (Айламазян Э.К. и соавт, 2006, Баранов В.С. и соавт, 2007, Барашнев Ю.И. и соавт., 2010). В практическом же плане существует ряд нерешенных проблем, связанных с крайне низкой эффективностью дородовых диагностических мероприятий. Сегодня все еще каждый второй порок и многие грубые нарушения развития ребенка не диагностируются антенатально, приводят к росту детской заболеваемости, летальности, инвалидности, в том числе и по причине несвоевременной коррекции врожденных аномалий (Новиков П.В., 2004, Николаева Е.И и соавт., 2005, Жученко Л.А. и соавт., 2006, 2013).
В последние годы в Европе подготовка врачей, практикующих в области ПД, и их сертификация проводятся в рамках программы Fetal Medicine Foundation (FMF) (Жученко Л.А. и соавт., 2011). Развитие международной программы FMF способствовало началу преобразований в системе ПД и в России.
Так, на основе результатов научных исследований, доказавших возможность достижения лучшей эффективности пренатального скрининга (ПС) в 1-м триместре беременности по сравнению со 2-м триместром (Nicоlaides K.H., 2004, Некрасова Е.С. и соавт., 2007, Evans M.I., 2007, Бахарев В.А. и соавт, 2010, Каретникова Н.А. и соавт., 2010, Турсунова Д.Т., 2011, Кащеева Т.К. и соавт., 2012, Жученко Л.А. и соавт, 2013), был издан приказ Минздравсоцразвития № 808н от 2 октября 2009 года "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», который исключил из ПД 2-го триместра биохимический скрининг и установил более ранние сроки проведения УЗИ. Кроме того, в 2010 году в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» был открыт новый раздел «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка». Концепция этого проекта состоит в создании межтерриториальных, окружных, региональных кабинетов и центров ПД, призванных обеспечить каждую беременную женщину возможностью обследования плода на экспертном уровне, что требует наличия подготовленных и сертифицированных специалистов и оборудования экспертного класса (Жученко Л.А. и со-авт., 2011).
Вместе с тем, не вызывает сомнений, что ведущая роль в системе мероприятий по профилактике генетической патологии плода принадлежит врачам первого контакта с беременной женщиной - акушерам-гинекологам, ибо главным условием достижения эффекта ПД является своевременное направление беременных на все виды исследований с точностью до одного дня в 1-м триместре и с точностью до одной недели во 2-м триместре при условии высокой мотивации обследования у беременных и их полном информированном согласии.
Цель исследования - обоснование потребности в совершенствовании деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы для повышения эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний плода.
Задачи исследования:
-
На примере деятельности одной из женских консультаций города Москвы оценить точность исполнения приказов, регламентирующих проведение ПС беременных.
-
Оценить результативность проводимого ПС в I и II триместрах беременности.
-
Оценить профессиональную компетентность врачей акушеров-гинекологов в медико-генетических аспектах ПД врожденных и наследственных болезней.
-
Определить главные проблемы дородовой профилактики врожденных и наследственных болезней на уровне амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы и сформулировать предложения по ее совершенствованию.
Научная новизна исследования
На основе ретроспективного анализа архивного материала одной из женских консультаций города Москвы за период с 2007 по 2011 год получены достоверные сведения, позволившие вскрыть главные причины низкой эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний и обосновать пути ее совершенствования. В частности, продемонстрирована важность повышения компетентности врачей акушеров-гинекологов в медико-генетических аспектах ПД врожденных и наследственных болезней, обоснована необходимость повышения информационной и мотивационной готовности беременных женщин к перинатальной профилактике, доказана актуальность оптимизации взаимодействия между врачами первого и второго уровня (акушерами-гинекологами и генетиками), участвующими в практической системе ПД.
Практическая значимость исследования
Сформулированы пути устранения недостатков в проведении дородовых
мероприятий на уровне амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, дальнейшая разработка которых будет способствовать повышению эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний плода.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Главной причиной низкой эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний плода является систематическое несоблюдение регламента проведения ПС на уровне амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, нарушающее его основные принципы - массовость, своевременность и полноценность.
-
Для повышения эффективности ПД врожденных и наследственных болезней требуются меры по совершенствованию деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, направленные на:
повышение компетентности врачей акушеров-гинекологов в медико-генетических аспектах ПД;
обеспечение информационной и мотивационной готовности беременных женщин к перинатальной профилактике;
оптимизацию взаимодействия между врачами первого и второго уровня ПД.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Санкт-Петербург 19-23 мая 2015 года).
Предварительное слушание диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры медицинской генетики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ (Протокол № 8 от 15.05. 2015 г.).
Личный вклад автора
Автором проанализировано 290 амбулаторных карт пациенток, состоявших на учете по беременности в женской консультации ЦАО г. Москвы с 2007 по 2011 год, составлена база данных, проведена статистическая обработка материала исследования и научное обоснование полученных результатов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской клинической больницы имени С.П.Боткина филиала №2 женской консультации №12, а также используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры медицинской генетики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Ультразвуковые маркеры пренатального скрининга
Термин «пренатальная диагностика» (ПД) обозначает совокупность методов диагностики любых дефектов развития плода [1, 2, 7, 114]. Задачи ПД неразрывно связаны с задачами медико-генетического консультирования (МГК), включая: 1. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка. 2. В случае высокого риска - предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения родить больного ребенка или прервать беременность. 3. Обеспечение оптимальной ранней диагностики внутриутробной генетической патологии. 4. Определение прогноза здоровья будущего потомства. 5. В случаях диагностики врожденной или наследственной патологии -оказание полной и объективной информационной помощи семье в принятии решения. При этом врач-генетик не должен давать никаких директивных указаний [1, 2, 9, 13]. ПД поднимает ряд биологических и этических проблем потому, что в отличие от прочих врачебных вмешательств, речь идет не об излечении болезни, а о предупреждении появления на свет генетически больного ребенка [1, 2].
Основанием для ПД моногенных болезней является отягощенный семейный анамнез. Число моногенных болезней, доступных ДНК-диагностике, уже превышает 1000 и продолжает стремительно увеличиваться [2, 5, 6, 9, 13]. Для хромосомных болезней, которые возникают, как правило, спорадически и имеют суммарную частоту около 1%, тактика ПД иная. Именно для хромосомных болезней разработаны массовые скрининговые методы обследования беременных – программы т.н. «неинвазивного пренатального скрининга» [2, 5, 6, 7, 9, 13].
Современная ПД использует самые различные технологии. Все они обладают разными возможностями и степенью надежности. Некоторые из этих технологий, в частности, скрининг беременных женщин с помощью УЗИ плода и определения фетальных белков в сыворотке крови беременной женщины являются неинвазивными, т.е. не предусматривают забор и анализ клеток самого плода. Эти диагностические процедуры являются практически безопасными для плода и рекомендуются всем без исключения беременным женщинам [1, 2, 16, 20, 22, 26, 28, 36, 39, 52, 53, 99, 102, 105, 109].
Такие технологии, как биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, являются инвазивными, т.е. они предполагают хирургическое вмешательство (аспирацию, биопсию) с целью взятия плодного материала для последующего лабораторного генетического исследования [12, 29, 33, 50, 62].
Неинвазивные методы являются лишь прогностически значимыми, вероятностными, так как позволяют всего лишь выделить группу беременных женщин с высоким риском рождения аномального ребенка. Диагностическое же значение имеют только лабораторные методы [1, 2, 20, 22, 26, 28, 36, 39, 52, 53].
В научном плане проблемы, связанные с ПД, можно считать принципиально решенными. Сегодня ПД располагает обширным арсеналом диагностических методов, позволяющих получить информацию о внутриутробном состоянии плода, практически соизмеримую с данными неонатального обследования ребенка [1, 2, 3, 7, 9, 11, 12, 20, 24, 31].
Практическая структура ПД состоит из: 1. Проведения неинвазивного скринингового обследования беременных и формирования группы «высокого риска». 2. Медико-генетического консультирования. 3. Осуществления инвазивных процедур для получения биологических образцов плода. 4. Исследования биологических образцов плода методами цитогенетического, биохимического и молекулярно-генетического анализа [1, 2, 9, 13, 20, 41]. Комплекс этих мероприятий свидетельствует о том, что ПД является мультидисциплинарной службой, требующей четкой взаимосвязи всех задействованных служб и высокой компетенции специалистов. Только при этом условии этот вид профилактики способен обеспечить значимое снижение рождения детей с некоррегируемыми врожденными и наследственными заболеваниями.
Целью пренатального скрининга является формирование среди беременных группы риска, которая в дальнейшем будет подлежать дополнительному обследованию [1, 20, 90, 96, 97].
Доказанная эффективность использования эхо- и материнских сывороточных маркеров хромосомной патологии у плода были положены в основу формирования приказа МЗ РФ от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», который является основным документом, регламентирующим проведение массового пренатального скрининга в России [42]. В рамках данного приказа, организация и проведение ПД врожденных и наследственных заболеваний включает 2 уровня: I. Первый уровень заключается в проведении массового обследования беременных женщин акушерско-гинекологическими учреждениями (женскими консультациями, кабинетами и другими родовспомогательными учреждениями), осуществляющими наблюдение за беременными женщинами, которое должно включать обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование (в 10-14 недель беременности для оценки жизнеспособности плода, количества плодов, срока беременности по копчико-теменному расстоянию (КТР) и толщины воротникового пространства (ТВП) плода; в 20-24 недели беременности для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; в 32-34 недели беременности в целях выявления пороков развития с поздним проявлением и функциональной оценки состояния плода) и забор проб крови для проведения исследования уровней не менее двух сывороточных маркеров: ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной (free) -субъединицы хорионического гонадотропина человека (f -ХГЧ) в первом триместре беременности (10-14 недель) и альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ) во втором триместре беременности (16-20 недель). II. Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода, которые осуществляются в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях, куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования [42].
Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике
Пренатальная диагностика в Москве с 2007 по 2011 год была регламентирована приказом МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 г. "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" (основной документ); приказом департамента здравоохранения г. Москвы от 04.04.2005 года № 144 «О совершенствовании организации пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии» и приказом департамента здравоохранения правительства города Москвы от 27 октября 2009 г. № 1376 «О дальнейшем совершенствовании организации пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии». Согласно этим приказам обследование беременных на I уровне должно включать: I. Трехкратное ультразвуковое исследование: 1) в сроках 10-13 недель - оценка копчиково-теменного расстояния и толщины воротникового пространства плода; 2) в сроках 20-23 недели - выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода; 3) в сроках 30-33 недели - выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода. II. Обязательное двукратное исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода: 1) плазменного протеина-А, связанного с беременностью (PAPP-A) и -субъединицы хорионического гонадотропина (-ХГ) в сроке 10-13 недель; 2) -фетопротеина (АФП) и -субъединицы хорионического гонадотропина (-ХГ) в сроке 16-20 недель (оптимально 16-18 недель).
Обследование должно начинаться с УЗИ, затем должен проводиться забор крови натощак в чистую сухую пробирку. Полученные образцы сыворотки крови должны храниться в холодильнике не более 3 дней перед исследованием. Образцы сыворотки в количестве 1 мл вместе с четко заполненными направлениями единого образца в трехдневный срок со дня взятия крови должны доставляться в лабораторию Московского городского центра неонатального скрининга на базе детской психиатрической больницы № 6 (5-й Донской проезд, д. 21а). Результаты анализов из лаборатории должны предоставляться в женскую консультацию в течение 5 дней.
При выявлении «высокого риска» информация о полученном результате в тот же день должна передаваться в отделение пренатальной диагностики Центра планирования семьи и репродукции (Севастопольский проспект, дом 24а), где проводилось обследование II уровня.
Концентрацию –ХГЧ и PAPP-A в материнской сыворотке в 1 триместре и АФП, свободного -ХГЧ и E3 во 2 триместре беременности определяли на анализаторе 6000 Delfia Xpress (Perkin Elmer, Wallac) иммунофлюоресцентным методом с разрешением по времени. Значения сывороточных маркеров считали нормальными, если они находились в пределах от 0,5 до 2,0 МоМ. Этот показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда.
УЗИ выполнялось на аппарате Sonix RP, оснащенном всеми типами датчиков, использующимися в акушерских исследованиях. Во всех случаях измеряли копчико-теменное расстояние (КТР) и толщину воротникового пространства (ТВП). Все измерения проводились согласно существующим рекомендациям.
Окончательный расчет риска рождения ребенка с хромосомной патологией производили в лаборатории Московского городского центра неонатального скрининга на базе детской психиатрической больницы № 6 с помощью аппаратно-программного комплекса Life Cycle (Perkin Elmer).
Программа Life Cycle является программным продуктом компании Perkin Elmer (Финляндия) и соответствует требованиям ГОСТ Р ИСО /МЭК 12119-2000 (см. Приложение № 1). Основной функциональной задачей программы является пренатальный скрининг плода на наличие врожденной патологии, в частности, синдрома Дауна (СД) и синдрома Эдвардса (СЭ).
База данных программы формировалась из листов опроса, содержащего следующую информацию о пациентке: возраст, вес, срок беременности, курение, этническая принадлежность, количество плодов, применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), наличие/отсутствие сахарного диабета, данные УЗИ и показатели биохимических маркеров.
На основании всего массива данных программа автоматически рассчитывает риск рождения ребенка с СД и СЭ, который указывается в цифрах. Пороговое значение риска составляет 1:250. Это значит, что статистическая вероятность рождения ребенка с хромосомной патологией составляет 1 случай из 250. Степень риска хромосомной патологии оценивали как высокую при соотношении 1:250 и ниже
Алгоритм проведения пренатальной диагностики в государственных родовспомогательных учреждениях г. Москвы в период с 2007 по 2011 год
Как можно видеть в таблице № 18, из 177 беременных, подвергшихся комбинированному скринингу во 2-м триместре, к группе риска были отнесены 22 (12,4%) женщины (рисунок 16): 2 (1,1%) с высоким риском развития ДНТ (рисунок 14), 6 (3,4%) со средним и 14 (7,9%) высоким риском развития синдрома Дауна (рисунок 15).
Однако, если 22 беременных, отнесенных к группе риска принять за 100%, то в амбулаторных картах имелась информация только о 6 (27,8%) из них, кто подверглся инвазивной процедуре (амниоцентезу) с целью взятия околоплодных вод для цитогенетического исследования. В результате цитогенетического исследования ни у кого из беременных хромосомная патология плода выявлена не была. Информация об остальных 16 (72,7%) женщинах в амбулаторных картах отсутствовала.
Во втором триместре у 1 (0,6%) женщины беременность была прервана, в связи с множественными пороками развития у плода и еще у 1 (0,6%) женщины произошла внутриутробная гибель плода (причина - фето-фетальный синдром 3 степени, гестоз легкой степени, выраженное многоводье). 175 (98,9%) беременностей были пролонгированы (рисунок 16).
Обобщенные результаты пренатального скрининга в 3-м триместре и исходы беременностей представлены в таблице № 19. Как можно видеть, в УЗИ в третьем триместре выполнялось 80% беременных, 20% беременных не были охвачены этой обязательной процедурой.
Подавляющее большинство новорожденных 173 (98,9) по состоянию здоровья были оценены по шкале Апгар на 7-10 баллов, 2 (1,1%) новорожденных на 5-6 баллов (рисунок 18).
Из 175 новорожденных 1 (0,6%) ребенок родился с гипотрофией и еще 1 (0,6%) с пропущенным синдромом Дауна (рисунок 19).
У 124 (70,9%) женщин роды были нормальными, а 51 (29,1%) женщина была родоразрешена путем кесарева сечения. Рисунок 18. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар
Таким образом, анализ архивного материала женской консультации показал, что во 2-м триместре беременности сроки проведения УЗИ у 47,5% женщин были нарушены. Вместе с тем, УЗИ позволило у 17,5% беременных выявить патологию плода: внутриутробную задержку развития у 1,7% беременных, многоводие у 1,7% беременных, фетоплацентарную недостаточность у 13,6% беременных и множественные пороки развития - у 1(0,6%) беременной.
Биохимический скрининг во 2-м триместре беременности был проведен подавляющему большинству (97,2%) беременных женщин не в полной мере, но в надлежащие сроки.
На основании окончательного расчета индивидуального риска рождения ребенка с дефектами невральной трубки и хромосомными аномалиями 22 (12,4%) женщин были отнесены к группе риска и направлены в медико-генетическую консультацию, 6 (27,2%) женщин подверглись инвазивной процедуре (амниоцентезу) с целью взятия околоплодных вод для цитогенетического исследования. Однако цитогенетическое исследование хромосомной патологии ни у кого не выявило.
Во втором триместре 175 (98,9%) беременностей были пролонгированы, 2 (1,2%) прерваны: одна по причине множественных пороков развития у плода, другая по причине внутриутробной гибели плода. УЗИ в третьем триместре выполнялось только 80% беременных. Подавляющее большинство новорожденных 98,9% по состоянию здоровья были оценены по шкале Апгар на 7-10 баллов, 1,1% новорожденных - на 5-6 баллов. Один ребенок родился с гипотрофией. Один ребенок (0,6%) родился с пропущенным синдромом Дауна. 3.4. Анализ эффективности пренатального скрининга С целью оценки эффективности пренатального скрининга, проводимого женской консультацией, мы сравнили результаты наблюдения двух групп беременных женщин в каждом триместре беременности с точки зрения выявленной патологии и исходов беременности.
Первую группу составили беременные женщины, имевшие в амбулаторных картах заключение об индивидуальном риске хромосомных аномалий (ХА) у плода, то есть женщины, подвергнутые пренатальной диагностике.
Вторую группу составили беременные женщины, в чьих амбулаторных картах заключения об индивидуальном риске ХА у плода не было, то есть, женщины не прошедшие пренатальную диагностику.
Различия достоверны при t 3,84 (р 0,05) Как можно видеть в таблице № 20, из 172 женщин в группе беременных, подвергавшихся пренатальному скринингу в 1-м триместре, у 1 (0,6%) при УЗИ был выявлен порок развития – анэнцнфалия, беременность была прервана. В группе беременных женщин, не подвергнутых пренатальной диагностике в 1-м триместре, никаких форм патологии плода выявлено не было. Таким образом, из 290 беременных, состоявших на учете с 2007 по 2011 год, у 1 (0,34%) женщины из группы, подвергнутой пренатальному скринингу, беременность была прервана в 1-м триместре, а 289 (99,6%) беременностей были пролонгированы.
Анализ результатов пренатального скрининга во 2-м триместре беременности
Во всех странах мира каждый 20-й ребенок рождается с врожденной патологией генетической природы. При этом 2-3 из 100 новорожденных, появляются на свет с несовместимыми с жизнью или тяжелыми пороками развития, которые можно было бы выявить в период беременности. Поскольку 95% ВПР, включая ХА, являются спорадическими, то в группе риска находится практически каждая беременная женщина. Именно по этой причине современная ПД носит массовый характер [1, 2, 5, 6, 8, 10, 13, 17, 18, 19]
Доказанная эффективность комбинированной оценки индивидуального риска ВПР и ХА у плода по данным УЗИ и биохимического скрининга фетальных маркеров в материнской сыворотке крови явились основанием разработки приказа Минздрава РФ N 457 от 2000 г. "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей". В рамках этого приказа в России более 13 лет существует система ПД, ориентированная на муниципальные женские консультации. Однако эффективность этих исследований все эти годы остается крайне низкой, что отражается на показателях младенческой и детской смертности, инвалидности, заболеваемости, так как каждый второй порок развития, подлежащий выявлению при УЗИ, не диагностируется до родов. Это обстоятельство определило необходимость в совершенствовании мероприятий по пренатальной диагностике состояния плода и определения дальнейшей акушерской тактики [17, 18, 19].
Все большее распространение в практике работы медико-генетических учреждений в мире находит обследование беременных с помощью пренатального скрининга в I триместре. Выявление патологии во II триместре беременности сопряжено с моральными проблемами и рядом акушерских осложнений, связанных с прерыванием беременности в поздние сроки [12, 17, 18, 21, 25, 34, 37, 46, 58, 59, 60, 73, 74].
Анализ архивного материала женской консультации показал, что как раз массовый характер скрининга беременных в 1-м триместре женская консультация не обеспечивает. Так, из общего количества женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 по 2011 год, в 1-м триместре встали на учет 69,3%, а пренатальному скринингу подверглись 61,4% беременных женщин. Стало быть, около 39,0% беременных женщин пренатальный скрининг в 1-м триместре не проходили.
По нашим данным во 2-м триместре беременности у 72% женщин, состоявших на учете по беременности, сроки проведения пренатального скрининга были грубо нарушены, а 10,0% беременных таковой не проходили вовсе. В целом, заключения об индивидуальном риске хромосомных аномалий у плода, рассчитанные по комбинированным данным скрининга в 1-м и 2-м триместрах беременности, имелись в амбулаторных картах только у 61,4% женщин. Стало быть, около 39,0% женщин пренатальная диагностика не проводилась и во 2-м триместре беременности. Эти данные свидетельствуют, что организация исполнения приказа МЗ РФ № 457 и других приказов, регламентировавших пренатальную диагностику с 2007 по 2011 год, является неудовлетворительной и свидетельствуют о недостаточной готовности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи к переходу на пренатальный скрининг только в 1-м триместре. По-видимому, для обеспечения своевременной постановки на учет беременных женщин требуется определенные просветительские мероприятия среди населения.
Анализ результатов пренатального скрининга в 1-м триместре беременности показал, что 10,4% беременных относятся к группе риска по развитию ХА у плода. Действия врачей акушеров-гинекологов, направивших подавляющее большинство этих женщин в медико-генетическую консультацию, были абсолютно правомерны. Однако в амбулаторных картах имеются сведения только о 2 (1,2%) из 16 (9,3%) беременных женщин, которым была произведена биопсия хориона, но хромосомная патология у плода выявлена не была. Информация о14 (21,6%) женщин, отнесенных к группе риска, в амбулаторных картах отсутствовала, что свидетельствует об отсутствии взаимосвязи между врачами первого и второго уровня пренатальной диагностики (акушерами-гинекологами и генетиками).
В настоящее время доказаны практическая эффективность и целесообразность трехкратного ультразвукового скринингового обследования беременных в сроки 11-14, 20-22, 32-34 недели беременности [12, 17, 18, 19, 21, 25, 43]. По данным нашего исследования, во 2-м триместре беременности сроки проведения УЗИ у 47,5% женщин были нарушены. Вместе с тем, УЗИ все же позволило выявить у 17,5% беременных разнообразную патологию плода: внутриутробную задержку развития у 1,7% беременных, многоводие у 1,7% беременных, патологию плаценты у 13,6% беременных и множественные пороки развития - у 0,6% беременных. Биохимический скрининг во 2-м триместре беременности был проведен подавляющему большинству (97,2%) беременных женщин в полной мере и в надлежащие сроки.
На основании окончательного расчета индивидуального риска рождения ребенка с дефектами невральной трубки и ХА (синдромами Дауна и Эдвардса) 12,4% беременных были отнесены к группе риска и направлены в медико-генетическую консультацию. Однако в амбулаторных картах имеется информация только о 3,4% женщинах, которые подверглись инвазивной процедуре (амниоцентезу) с целью взятия околоплодных вод для цитогенетического исследования, которое ни у кого из них хромосомную патологию плода не выявило. Информация о посещении медико-генетической консультации 9,0% беременных, отнесенных к группе риска, в амбулаторных картах женской консультации отсутствует, что еще раз свидетельствует об отсутствии взаимосвязи между врачами первого и второго уровня пренатальной диагностики (акушерами-гинекологами и генетиками). Во втором триместре 1,2% прерваны – одна по причине множественных пороков развития у плода, другая по причине внутриутробной гибели плода. Один ребенок (0,6%) родился с пропущенным синдромом Дауна.
Сравнительный анализ показателей течения беременности в 1-м, 2-м и 3-м триместрах у женщин, подвергнутых ПД и женщин и тех, кому ПД не проводилась, не выявил никаких достоверных различий по всем тестируемым параметрам. Тем не менее, у одной пациентки из группы беременных, подвергнутых ПД, в 1-м триместре при УЗ-скрининге была выявлена анэнцнфалия у плода и беременность была своевременно прервана. Во 2-м триместре, благодаря ПД, выявлен ряд различных форм патологии беременности и плода (внутриутробная задержка развития плода у 3 (1,7%) женщин, многоводие у 3 (1,7%) женщин, фетоплацентарная недостаточность у 24 (13,6%) женщин, множественные пороки развития плода у 1 (0,6%) женщины), а стало быть, оказана своевременная лечебно-профилактическая помощь. Хотя различия не являются статистически значимыми, полученные данные свидетельствуют о несомненной пользе проведения ПД. Однако то обстоятельство, что в той и другой группе родилось по одному ребенку с пропущенным синдромом Дауна, свидетельствует об организационных недостатках ПД.