Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12-44
1.1. Этиологические механизмы формирования крупного плода 12-21
1.2. Диагностика крупного плода 21-26
1.3. Течение беременности и родов крупным плодом 26-39
1.4. Перинатальные исходы при крупном плоде 39-44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45-57
2.1. Клиническая характеристика наблюдений 45-50
2.2. Характеристика методов, используемых в работе 50-57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58-105
3.1. Результаты I этапа исследований 58-93
3.1.1. Определение массы плода у обследованных беременных 58-67
3.1.2. Определение объема околоплодных вод в исследуемых группах 67-71
3.1.3. Характеристика таза обследованных беременных 71-73
3.1.4. Исходы родов обследованных женщин 73-93
3.2. Результаты II этапа исследований 94-107
3.2.1. Определение массы плода у обследованных беременных 94-98
3.2.2. Определение объема околоплодных вод 98-100
3.2.3. Характеристика таза обследованных беременных .100-103
3.2.4. Исходы родов обследованных женщин 103-107
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов. 108-115
Выводы .116-117
Практические рекомендации 118-119
Указатель использованной литературы
- Диагностика крупного плода
- Перинатальные исходы при крупном плоде
- Характеристика методов, используемых в работе
- Исходы родов обследованных женщин
Диагностика крупного плода
В этиологии крупного плода немаловажную роль играют конституциональные особенности матери и отца. Новорожденные крупных размеров рождаются у родителей высокого роста и крепкого телосложения [20, 25, 70]. Значимую роль в этиологии крупного плода отводят ожирению матери [112, 113, 119, 153, 174, 190]. Laura Gaudet и соавт. выявили, что у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением (АКО) частота рождения крупных детей составляет 15,8%, тогда как у женщин с нормальной массой тела она равна 9,3% [119]. При этом распространенность АКО среди матерей по данным различных авторов составляет 16,2-44,9% [70, 112, 119, 153, 174]. При ожирении I степени крупный плод диагностируют у 7,6-28,5% женщин, при II степени — у 13,2-32,9%, при III степени — у 17,1-35,5% [2, 70, 113, 120]. Этот факт объясним избыточном и нерациональном питанием беременной, нарушением белкового, липидного и углеводного обмена у плода на этом фоне, внутриутробным поражением печени и поджелудочной железы, развитием метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активацией компенсаторно приспособительных реакций в плаценте [2, 120, 163, 176]. По данным же других авторов - показатели ИМТ не имели достоверных различий в группах с гиперсомией и нормосомией плода [70, 160, 189]. Факт рождения крупных детей среди женщин с первоначальным дефицитом массы тела свидетельствует о том, что размеры плода детерминированы не только избыточным питанием матери [70, 160]. По мнению Langford A. (2011) интенсивная прибавка массы тела беременной является более значимым маркером развития макросомии плода [150]. Имеются данные о наличии прямой связи между прибавкой массы тела за беременность и массой плода. Женщина с нормальной массой тела за период гестации в среднем прибавляет 10-12 кг. Масса плода, плаценты, гипертрофированных мышц матки, увеличенных молочных желез составляет 9 кг, остальной вес отражает накопление запасов питательных веществ в виде жировой ткани. Патологическая прибавка массы тела встречается более часто у беременных с крупным плодом [70]. Данный факт подтверждается исследованиями Potti S. и Jain N.J. (2007, 2010), согласно которым за счет коррекции режима и объема питания женщин с АКО риск рождения крупного новорожденного уменьшается в 1,5 раза [136, 171]. Интересные данные получены при изучении влияния климатогеографических особенностей и катастроф на массу плода [102, 115, 162, 194]. В настоящее время рождение крупных плодов связывают не с воздействием климата, времени года, длительности светового дня, температуры или метеорологических условий на организм матери, а со стрессом, вызванном теми или иными условиями окружающей среды [102, 104, 109, 125, 129, 196]. По мнению авторов под действием стрессовых факторов повышается уровень кортизола в материнской крови. Кортизол увеличивает количество ферментов, необходимых для превращения аминокислот в глюкозу в клетках печени. Это является результатом активации глюкокортикоидами процессов транскрипции ДНК, ведущим к увеличению спектра энзимов, необходимых для глюконеогенеза, что в свою очередь приводит к развитию крупного плода [108, 116, 145, 165, 172, 194]. Наиболее подвержены воздействию кортизола плоды мужского пола [98, 115, 175]. При изучении влияния расовой и этнической принадлежности на массу плода установлено, что крупный плод встречается у 15% беременных, принадлежащих к малым этническим группам, у 12% - европеоидной расы, у 9% - латиноамериканской и 6% - негроидной рас [93, 95, 134, 151,179, 201, 203].
По мнению Мыльниковой Ю.В. (2009) вероятность рождения крупного плода возрастает с каждой последующей беременностью [41]. Также имеются данные о наиболее высоком риске рождения крупного плода у женщин, предыдущая беременность которых закончилась рождением плода массой 4000 г и более [41, 193]. Увеличение массы плода при последующих беременностях связано с развитием богатой сети кровеносных сосудов в стенке матки. Значимую роль в улучшении трофики плода при повторных беременностях играет увеличение объема плодовместилища и уменьшение сопротивления мышц передней брюшной стенки. Другие авторы указывают на отсутствие связи между паритетом родов и развитием крупного плода [118]. Имеются данные о большой роли в развитии крупного плода следующих факторов: большой интервал между беременностями, отсутствие вредных привычек, возраст матери более 35 лет, наличие брака, высшего образования и хронической артериальной гипертензии [84, 85, 103, 110, 138, 140, 159, 177]. По данным Cheraghi M. и Najafian M. (2009, 2012) удельный вес мужского пола в структуре родов крупным плодом напрямую коррелирует с увеличением массы. Данный факт объясняется более выраженным анаболическим действием андрогенов на плод [103, 138, 159].
Беременные крупным плодом в большинстве своем имеют особенности обмена веществ, в частности показателей углеводного обмена. Состояние углеводного обмена у беременных оценивают на основании анализа уровня гликемии натощак, а также исследования динамики уровня гликемии на фоне проведения перорального глюкозотолерантного теста [14, 15, 86]. У беременных с гестационным сахарным диабетом частота родов крупным плодом составляет 15-45% [86]. Среди факторов, способствующих развитию крупного плода при сахарном диабете, предполагается гиперфункция передней доли гипофиза с повышением уровня соматотропного гормона и кортикостероидов.
Перинатальные исходы при крупном плоде
Предполагаемую массу плода высчитывали на основе данных, полученных при помощи ультразвуковой фетометрии по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. [16]: М= 186,6Г - 3490,3Г2 + 43,9А - 717,8А2 + 615С + 243,8Д + 17849,0; где М - масса тела плода, г; Г - размер головки плода, см; рассчитывается по формуле Г=(БПР+ЛЗР)/2; А - диаметр живота плода, см; С - поперечный размер сердца, см; Д - длина бедренной кости, см; БПР - бипариетальный размер головки плода, см; ЛЗР лобно-затылочный размер, см. Предполагаемую массу плода определяли также с помощью формул Hadlock: W=1,5622 0,01080HC+0,04680AC+0.171Fl+0,00034HC20,003685ACFl и Shepard: log10M= -1,7492+0,166BPD+0,046AC-2,646(ACBPD)/1000, где W - масса тела плода, кг; BPD - бипариетальный размер головки плода, см; AC – окружность живота плода, см; Fl – длина бедра плода, см, HC – окружность головки плода, см [39].
В исследуемых группах были рассчитаны величины средних ошибок при использовании антропометрических и ультразвуковых методов определения предполагаемой массы плода. Для изучения размеров плоскостей, формы и емкости полости малого таза проводилась ультразвуковая пельвиометрия. Показанием для проведения ультразвуковой пельвиометрии явились: крупный для гестационного срока плод, подозрение на «стертую» форму анатомически узкого таза, срок гестации 40 – 41 неделя, сахарный диабет, в том числе гестационный, неблагоприятный паритет родов крупным плодом.
Ультразвуковая пельвиометрия проводилась путем комплексного использования трансабдоминального, трансвагинального и транслабиального датчиков. С целью определения размеров плоскостей малого таза использовался трансабдоминальный конвексный датчик с частотой преобразователя 3,5-5,0 МГц. Трансабдоминальный датчик первоначально устанавливался в срединную сагиттальную плоскость над лонным сочленением для визуализации прямых размеров плоскостей малого таза.
Среднесагиттальная позиция датчика подтверждалась одновременным появлением в поле зрения лобкового симфиза и мыса крестца. Прямой размер плоскости входа малого таза – расстояние от мыса крестца до верхне внутренней поверхности лобкового симфиза, прямой размер плоскости широкой части полости малого таза – расстояние от сочленения позвонков S2 и S3 до середины внутренней поверхности симфиза, прямой размер плоскости узкой части полости малого таза – расстояние от крестцово копчикового сочленения до нижнего края симфиза, прямой размер плоскости выхода малого таза – расстояние от верхушки копчика до нижнего края лонного сочленения. Для измерения поперечных размеров плоскостей малого таза трансабдоминальный датчик поворачивался на 90 градусов. Фронтальная позиция датчика подтверждалась одновременным появлением в поле зрения больших седалищных вырезок. Поперечный размер плоскости входа в малый таз измерялся между наиболее отдаленными точками безымянных линий тазовых костей. Измерение поперечных размеров широкой, узкой частей и плоскости выхода малого таза с использованием трансабдоминального датчика затруднительно за счет исходного положения датчика. Трансвагинальная пельвиометрия выполнялась вагинальным датчиком, работающим на частоте 4,5-7,0 МГц. Для получения панорамного вида использовался датчик с 140 - градусным полем зрения. Для проведения трансвагинального ультразвукового исследования использовалось литотомическое положение беременной для наибольшей мобильности вагинального датчика. Исследование проводилось после опорожнения прямой кишки, что позволяло ликвидировать акустическую тень. Вагинальный датчик помещался во влагалище таким образом, чтобы получить срединную сагиттальную плоскость. Среднесагиттальная позиция датчика подтверждалась одновременным появлением в поле зрения лобкового симфиза и мыса крестца. Для измерения истинной конъюгаты датчик опускался на расстояние необходимое для полной визуализации симфиза. Истинная конъюгата измеряется между верхней точкой задней поверхности симфиза и наиболее выступающей точкой мыса. Визуализация этих точек не зависит от положения плода. Для измерения поперечного размера плоскости входа малого таза необходимо повернуть датчик на 90 градусов. Поперечный размер плоскости входа в малый таз определяется между наиболее отдаленными точками терминальной линии. Измерение поперечных размеров широкой, узкой частей и плоскости выхода малого таза с использованием трансвагинального датчика затруднительно за счет исходного положения датчика. Преимуществами трансвагинальной ультразвуковой пельвиометрии являются: техническая простота, отсутствие проекционной экспозиции, возможность определения поперечного размера плоскости входа малого таза, исследование может быть выполнено на любом сроке беременности, ожирение не влияет на точность исследования, не требуется наполнение мочевого пузыря, положение плода не влияет на результат. Определение поперечного размера плоскости входа малого таза таза может быть затруднено за счет низкого расположения головки плода, поэтому ультразвуковую пельвиометрию следует проводить на сроке беременности менее 35 недель. Трансвагинальная ультразвуковая пельвиометрия обладает большей разрешающей способностью в сравнении с трансабдоминальной ультразвуковой пельвиометрией. Определение поперечных размеров плоскости входа, узкой и широкой части малого таза целесообразно проводить в комплексе с использованием транслабиального датчика с частотой преобразователя 3,5-5,0 МГц, что позволяет увеличить точность исследования в целом. Поперечный размер плоскости широкой части соответствует диаметру полости малого таза, лежащему на линии, проходящей через верхнюю границу больших седалищных вырезок, поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза – расстояние между вершинами седалищных остей, поперечный размер плоскости выхода малого таза – расстояние между шероховатостями седалищных бугров. Для определения угла лонной дуги транслабиальный датчик устанавливался перпендикулярно поверхности лонного сочленения.
Характеристика методов, используемых в работе
Выбор критериев для определения роста и поперечного размера живота плода проведен на основании оценки зависимости исследуемых критериев от других фетометрических показателей по данным построения математической модели, основанной на методах регрессионного анализа [37]. Согласно уравнению линейной регрессии рост плода равен двум суммам длин бедренной, плечевой, большеберцовой и лучевой костей плода [39]. Таким образом объем плода равен: V = ЛЗР ПРП Рост /6 = 1,05хЛЗР х ПРП х (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК), где СГ - срок гестации (недели), ПРП - поперечный размер дорсальной поверхности плечиков плода (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ — длина бедра плода (см), ДП — длина плеча плода (см), ДБК — длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК — длина лучевой кости плода (см).
С целью определения диапазона колебаний средней плотности тканей плодов на разных сроках гестации было проведено исследование, которое включало определение массы новорожденного путем взвешивания, а также объема его тела путем создания 3d-модели, основанной на биометрическом исследовании. На основании анализа полученных данных, можно сделать вывод, что средняя плотность тканей плода является линейной функцией срока гестации (табл. 6).
На основании математического моделирования определена закономерность изменения средней плотности тканей плода в зависимости от срока гестации, выражающаяся формулой: р = 0,833 + 0,004475 х СГ, где -средняя плотность тканей плода, СГ - срок гестации, 0833 - константа уравнения линейной регрессии, определяемая при значениях других параметров равных нулю, 0,004475 - регрессионный коэффициент, стандартизованный соответствующей области значений, он указывают на важность независимой переменной (срок гестации), вовлечённой в регрессионное уравнение.
Таким образом с целью повышения точности ультразвуковых методов определения массы плода у женщин во II и III триместре беременности необходимо с помощью ультразвукового исследования определить длину бедренной, плечевой, большеберцовой и лучевой костей, лобно-затылочный размер головки и поперечный размер дорсальной поверхности плечиков плода.
Масса плода рассчитывается по формуле: М = 1,05 (0,833 + 0,004475 СГ) ЛЗР ПРП (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК) = = (0,8746 + 0,0047 х СГ) х ЛЗР х ПРП х (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК), где СГ -срок гестации (недели), ПРП — поперечный размер плечиков плода (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ — длина бедра плода (см), ДП — длина плеча плода (см), ДБК — длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК — длина лучевой кости плода (см), 0833 - - константа уравнения линейной регрессии, определяемая при значениях других параметров равных нулю, 0,004475 - регрессионный коэффициент, стандартизованный соответствующей области значений, он указывают на важность независимой переменной (срок гестации), вовлечённой в регрессионное уравнение
Выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов существенно зависит от точного определения объема околоплодных вод [36, 70]. Количество околоплодных вод отражает состояние плода и изменяется при патологических состояниях как плода, так и маточно-плацентарного комплекса [135]. Многоводие часто сопровождает аномалии развития желудочно-кишечного тракта, внутриутробную инфекцию, а маловодие – пороки мочевыделительной системы. Многоводие и маловодие часто приводят к аномалиям родовой деятельности и другим акушерским осложнениям. У беременных с мало- и многоводием частота акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах составляет 21,5-57,7% [126, 137, 198]. Необоснованное или несвоевременное проведение амниотомии также способствует развитию осложнений интранатльного периода [126, 137, 198]. Субъективный способ, а также методы Chamberlain и Phelan носят приблизительный характер, предполагают качественную оценку объема околоплодных вод [94, 168]. В связи с этим практический интерес представляет модификация способов определения объема околоплодных вод . Наименьшая величина относительной ошибки стандартных способов качественного определения ОПВ наблюдалась у женщин с маловодием, у женщин с нормальным количеством ОПВ и многоводием величина ошибки увеличивается (табл. 7).
Исходы родов обследованных женщин
С целью прогнозирования дистоции плечиков накануне родов крупным плодом выполнялось ультразвуковое исследование, которое включало следующие фетометрические показатели: прямой размер предлежащего сегмента головки плода, большой поперечный размер головки плода, поперечный размер плечиков и передне-задний размер груди плода, далее рассчитывали коэффициент вероятности ДП плода D по формуле: D = , где ПР - прямой размер предлежащего сегмента головки, БПР ПЗРГхПРП - большой поперечный размер головки, ПЗРГ - переднее-задний размер груди плода, ПРП - поперечный размер плечиков. При коэффициенте вероятности дистоции плечиков плода D менее 0,58 прогнозируют возникновение дистоции плечиков плода. Формула коэффициента вероятности дистоции плечиков плода разработана на основании показательной регрессии, нелинейной по оцениваемым параметрам.
Для оптимизации прогнозирования родового травматизма плода был вычислен коэффициент вероятности травматизма R (%), который рассчитывается по формуле: R = 332,5 - 0,5АЕ - 0,5АР +0,5SC - SP , где АЕ -угол разгибания головки, определяемый путем ультразвукового исследования конвексным абдоминальным датчиком между шейным отделом позвоночника и затылочной костью головки плода; АР - угол лонной дуги, определяемый конвексным транслабиальным датчиком; Sc - площадь сечения головки, определяемая конвексным абдоминальным датчиком на уровне зрительных бугров и прозрачной перегородки; 332,5 - константа уравнения линейной регрессии, определяемая при значениях других параметров равных нулю, 0,5 - регрессионный коэффициент, стандартизованный соответствующей области значений, он указывают на важность независимых переменных (АЕ, АР, Sc, SP), вовлечённых в регрессионное уравнение; SP - площадь сечения плоскости входа малого таза, рассчитываемая по формуле: SP = 0,25DFDT, где DF – прямой размер, DT – поперечный размер плоскости входа в малый таз, определяемые микроконвексным трансвагинальным датчиком. Из формулы коэффициента следует, что вовлечение переменных в расчет производилось за четыре шага, то есть угол разгибания головки, угол лонной дуги, площадь сечения головки и плоскости входа малого таза поочерёдно внедрялись в уравнение регрессии. Для каждого шага происходил вывод коэффициентов множественной регрессии, меры определённости, смещенной меры определённости и стандартной ошибки. К указанным результатам пошагово присоединялись результаты расчёта дисперсии, которые в формуле не приводятся. Также, пошаговым образом, производился вывод соответствующих коэффициентов регрессии и значимости их отличия от нуля. Для каждого шага также анализировались исключённые переменные. II период родов осложнился разрывами влагалища у 35% родильниц основной группы, у 19% - контрольной группы (p 0,05). Разрыв промежности I степени наблюдался у 20% родильниц основной группы, у 12 % - группы контроля (p 0,05). Разрыв промежности II степени диагностирован у 8% родильниц основной группы, у 3% - контрольной группы (p 0,05) (рис. 14). Разрыв промежности III степени в исследуемых группах не зарегистрирован ни в одном случае. Рис. 14. Частота развития акушерского травматизма мягких тканей родовых путей в исследуемых группах
Разрыв шейки матки I степени наблюдался у 8% родильниц основной группы, у 6% - контрольной группы (p 0,05). Разрыв шейки матки II степени диагностирован у 3% родильниц с массой новорожденного 4000 г и более, у 2% родильниц с массой новорожденного менее 4000 г (p 0,05). Разрыв шейки матки III степени в исследуемых группах не зарегистрирован. Наличия гематом и свищей мягких тканей половых путей выявлено не было.
Частота развития акушерского травматизма мягких тканей родовых путей напрямую коррелировала со степенью чистоты влагалища: при I степени чистоты влагалища акушерский травматизм в основной группе суммарно составил 18%, в группе контроля – 8%; при II степени - 23% и 12%; при III степени - 35% и 26%; при IV степени – 56% и 33% соответственно (p 0,05) (рис. 15).