Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о послеродовом эндометрите (обзор литературы) 14
1.1. Современные представления о проблеме инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде: частота и факторы риска. Этиология, патогенез, классификация и клиника послеродового эндометрита 14
1.2. Роль лабораторных показателей в диагностике развития послеродового эндометрита 35
1.3. Роль ультразвуковой диагностики в предикции развития эндометрита .41
1.4. Особенности микрофлоры цервикального канала при развитии послеродового эндометрита .43
1.5. Заключение .45
Глава 2. Материалы и методы исследования .47
2.1 Дизайн и объем исследований, характеристика групп .47
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общеклиническое исследование 53
2.2.2 Функциональные методы исследования 54
2.2.3 Специальные методы исследования 55
Микробиологическое исследование .55
2.2.4 Молекулярно-биологическое исследование
Исследование профиля экспрессии мРНК генов цитокинов методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени .56
2.2.5 Определение лабораторных маркеров развития эндометрита в послеродовом периоде 58
2.2.6 Методы статистической обработки 60
Глава 3. Клиническая характеристика родильниц с эндометритом после самопроизвольных родов и кесарева сечения (ретроспективное исследование) 63
Глава 4. Общая клиническая характеристика обследованных пациенток (проспективное исследование) 79
4.1 Анамнестические данные, течение беременности и послеродового периода в обследованных группах женщин 80
4.2 Особенности течения беременности и родов у обследованных родильниц .89
4.3 Особенности течения послеродового периода у обследованных родильниц .98
4.4 Оценка эффективности консервативной тактики ведения послеродового эндометрита у пациенток 102
Глава 5. Результаты собственных исследований (данные эхографии, лабораторные маркеры, ПЦР лохий, бактериологическое исследование из цервикального канала) 116
5.1 Ультразвуковое исследование в прогнозировании послеродовых осложнений .116
5.2 Изучение прогностической и диагностической значимости молекулярно биологических маркеров послеродового эндометрита 122
5.3 Роль микрофлоры цервикального канала в развитии послеродового эндометрита .132
5.4 Исследование профиля экспрессии мРНК генов цитокинов методом ОТ ПЦР в режиме реального времени .147
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 156
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список сокращений 184
Список литературы
- Роль лабораторных показателей в диагностике развития послеродового эндометрита
- Молекулярно-биологическое исследование
- Особенности течения послеродового периода у обследованных родильниц
- Роль микрофлоры цервикального канала в развитии послеродового эндометрита
Роль лабораторных показателей в диагностике развития послеродового эндометрита
Послеродовая инфекция исторически была одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, устойчиво занимая 3-4 место. На долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15% в мире [2,9,14]. Несмотря на то, что по данным последних исследований показана тенденция к снижению в послеродовом периоде инфекции половых путей с начала 20-го века, на нее по-прежнему приходится 11%, связанных с беременностью смертей в США. [19,23] Частота воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, по данным российской литературы, колеблется в широких пределах. Так, у женщин с высоким инфекционным риском она составляет от 13,3-54,3%, а при сочетании нескольких факторов достигает 91% [20,29,32,33,34,37,43].
Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит (ПЭ), который в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями более 40% [8,41,44,45,51]. После самопроизвольных родов эндометрит наблюдается у 3-10% женщин, после патологически протекающих родов 10-20% [52,67], оперативных родов от 2 до 54,3%, составляя в среднем 30% [68,79,80,91]. Возможные причины увеличения послеродовой инфекции связаны с вопросами эпидемиологического контроля, такими как улучшение сбора данных, отслеживание и включение прямых и косвенных, связанных с беременностью, причин, могут включать в себя рост оперативного родоразрешения, ожирения, хронических заболеваний, низкий уровень образования и недостаточность до- и послеродового наблюдения [71,91,102,126].
Отсутствие обращения за медицинской помощью приводит к отсутствию лечения на ранней стадии и увеличивает риск материнской заболеваемости и смертности [79,94]. Послеродовая инфекция нарушает восстановление после родов, увеличивает чувство тревоги, депрессивные расстройства у матери, может помешать становлению контакта матери с ребенком и оказывает негативное влияние на грудное вскармливание [95]. Кроме того, увеличивает вероятность повторной госпитализации [98]. Следовательно, повышаются затраты на здравоохранение [89,98]. Поздняя диагностика послеродовой инфекции откладывает начало правильного лечения и повышает вероятность развития тяжелой инфекции, увеличивая риск осложнений и развитие сепсиса [71].
Факторы риска
Для прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) у родильниц большое значение имеют факторы риска их развития. Риск развития инфекционных заболеваний в 8 раз выше после кесарева сечения, чем после родов через естественные родовые пути. В связи с непрерывным увеличением частоты операций кесарева сечения, ожидается увеличение числа женщин с послеродовой инфекцией [102,106].
Послеоперационные ИВО приводят не только к значительному росту заболеваемости, но и к другим существенным последствиям. Материнская заболеваемость увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, что несет серьезные социально-экономические последствия, увеличивая расходы на здравоохранение [12,133,135,141]. Многие факторы риска влияют на развитие инфекции при сочетании различных условий (таблица 1). Факторы риска для послеоперационных ИВО могут быть разделены на «внутренние», связанные с особенностями пациента; и «внешние», модифицируемые, которые обычно связаны с особенностями родоразрешения [129]. Однако в настоящее время существует множество исследований, где приводятся факторы риска развития ИВО в послеродовом периоде. Различия в определении факторов риска ПЭ у многих авторов определяются отсутствием единых подходов к принципам формирования групп и математического анализа полученных результатов. Лучшее понимание предикторов развития осложнений могло бы улучшить инфекционный контроль и снизить частоту их последствий [121,138,142].
К факторам риска, помимо оперативного родоразрешения, относят: длительный безводный период, частые влагалищные осмотры, наличие остатков плацентарной ткани, послеродовые кровотечения и колонизация стрептококком группы В. Женщины, с хориоамнионитом или длительным безводным периодом, имеют более высокую частоту развития эндометрита после родов [59]. Но, необходимо отметить, что практически не существует единых цифровых критериев, что называть длительным безводным промежутком? В отечественной литературе это более 12 часов, те же показатели у Ehrenkranz Р. et al. В то же время Awadala А., Yonekura К. приводят цифры более 6 часов [120], а Newton Е.R. et al. более 10 часов [112]. Численные разночтения существуют и при оценке величины патологической кровопотери, длительности оперативного родоразрешения и т.д.
Факторы риска часто связаны друг с другом: например, длительные роды, приводит к увеличению числа влагалищных исследований. [40,97,142] Кроме того, ожирение также повышает риск развития инфекции [64]. Magann E., Doherty D. с соавторами в 2011 году провели обсервационное исследование у 4286 женщин и изучили индекса массы тела (ИМТ) как риск послеродовых осложнений [95]. На начальном, дородовом этапе женщины были разделены на 4 группы в зависимости от полученного индекса массы тела. По сравнению с женщинами с нормальным весом, женщины, которые страдали ожирением (ИМТ 30) имели более высокий риск инфицирования ран (p 0,001), а женщины с весом, превышающим норму на 28 фунтов, имели повышенный риск для развития раневой инфекции (р 0,001) и эндометрита (р 0,001) [73,106].
Молекулярно-биологическое исследование
Для изучения состояния местного иммунитета методом количественной обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в режиме реального времени определяли уровень экспрессии мРНК генов цитокинов IL1B, TNFA,IL4, IL7, IL6, IL8, IL18, IL21, IL10, IFNG, толл-подобных рецепторов TLR2, TLR4, TLR7, TLR9, кластеров дифференцировки лейкоцитов CD45, CD68, CD69, CD56, CD31, CD166, а также транскрипционного фактора GATA3 в материале содержимого лохий (лаборатория молекулярно-генетических методов ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий д.б.н., проф. Трофимов Д.Ю.). Во избежание деградации РНК взятие материала (содержимое лохии) осуществляли в пробирки с раствором гуанидинтиоцианата (лизирующий раствор наборы «Проба НК» («ДНК-Технология», Россия)). В работе использовались коммерческие реактивы («ДНК-Технология», Россия). Производитель гарантировал отсутствие амплификации на матрице геномной ДНК цитокинов и референсных генов. Это позволило не использовать дополнительный этап обработки нуклеиновых кислот ДНК-азой.
Выделение РНК проводили с использованием наборов «Проба НК» согласно инструкции производителя. Метод основан на лизисе клеток в растворе гуанидинтиоцианата и последующем спиртовом осаждениии тотальной РНК и ДНК. Осаждение РНК проводили изопропанолом в присутствии соосадителя, с последующими отмывками промывочными растворами. Объем образцов после выделения составил 50 мкл.
Реакцию обратной транскрипции ставили в объеме 40 мкл (в реакцию брали 33 мкл образца). В качестве праймеров для обратной транскрипции использовали специфические олигонуклеотиды. Реакцию проводили при температуре 40С в течение 30 мин, с последующей инактивацией обратной транскриптазы при 95С в течение 5 минут. Для увеличения объемов образцов после ОТ кДНК разводили в 10 раз в ТЕ-буфере.
Амплификацию осуществляли в режиме реального времени в объеме 35 мкл по следующей программе: 1 цикл – 80С 30 сек, 94С 1 мин 30 сек; 50 циклов – 94С 20 сек, 64С 20 сек; 10С – хранение 94С на приборе «ДТ-964» («ДНК-Технология», Россия). Измерение уровня флуоресценции проводили на каждом цикле при температуре 64С по каналу FAM. Реакцию ставили в двух повторах для каждой точки. Уровень экспресии мРНК измеряли в относительных единицах относительно нормировичного фактора, рассчитанного на основе уровня экспрессии трех референсных генов TBP, B2M, GUSB. Использован метод сравнения индикаторных циклов (метод Cq). Статистическую обработку результатов исследования уровней экспрессии мРНК генов цитокинов проводили с использованием методов непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (1Q-3Q), где Ме – медиана, 1Q – нижний квартиль, 3Q – верхний квартиль. Для сопоставления двух групп по количественным признакам использован U-критерий Манна-Уитни. Различие между группами полагали статистически значимым при p 0,05. Обработку полученных результатов проводили в программном пакете StatSoft Statistica 6.0, SPSS Statistics версия 17.0.
Для дискриминации и выявления образцов содержимого лохий женщин с послеродовым эндометритом использован метод многофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия). Значение точки cut off выбрано с помощью ROC-анализа, критерий выбора – максимальная суммарная чувствительность и специфичность.
Образцы крови (плазма, сыворотка) были взяты у всех женщин на 3 сутки послеродового периода. В каждой группе определялись уровни лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ), пресепсина (ПСП), показателя детоксикационной активности альбумина (DTE), антимикробных пептидов АМП (элафин, дефензин, SLPI). Для проведения АТА-теста использовался лабораторный анализатор электронно-парамагнитного резонанса (ЭПР АХМ- 09, регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСЗ 2012/12247 от 01.07.12г.) и наборы реагентов (АТА-тест Т-20), регистрационное удостоверение Росздравнадзора № РАН 2013/377 от 15.03.13г.). Для оценки прогностической значимости АТА-теста изучался показатель эффективности связывания, характеризующий DTE. Метод определения DTE (АТА-тест) заключается в регистрации спектров ЭПР сыворотки крови, в которую добавляется свободно-радикальное соединение – спиновая метка на основе жирной кислоты (16-доксил стеариновая кислота). В результате специфического связывания метки с молекулами альбумина сыворотки крови происходит её фиксация, в результате чего спиновая метка приобретает ограниченную подвижность, изменяется ее ЭПР-спектр [8,15]. Для проведения АТА-теста использовался анализатор лабораторный электронно - парамагнитного резонанса (ЭПР АХМ- 09, регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСЗ 2012/12247 от 01.07.12г.) и наборы реагентов (АТА-тест Т-20), регистрационное удостоверение Росздравнадзора № РАН 2013/377 от 15.03.13г.). Специальное программное обеспечение анализатора «ЭПР АХМ-09» для проведения АТА-теста позволяет оценивать спектр с помощью многокомпонентных математических моделей. При сравнении ЭПР-спектров оценивается емкость центров связывания жирных кислот, полярность окружения молекул зонда в сайтах, их подвижность и константы связывания и диссоциации на всех стадиях транспорта.
Для определения ПСП использовался автоматический анализатор «PATHFAST», основанный на применении хемилюминесцентной технологии (LSI «Mitsubishi Chemical Medience Corporation», Япония). СРБ определяли на биохимическом анализаторе BA-400 (BioSystems, Испания) методом турбидиметрии. Определение лейкоцитов крови проводилось на автоматическом анализаторе Sysmex XT-2000i (Sysmex, Япония). Изучение уровней АМП: дефензина, SLPI и элафина проводилось путем количественного определения методом ИФА ELISA: набор Hbt SLPI ELISA, набор HBT HNP 1-3 ELISA, набор Hbt Elafin ELISA.
Особенности течения послеродового периода у обследованных родильниц
Для выявления особенностей течения ИВО после самопроизвольных и оперативных родов в рамках ретроспективного исследования проведен ретроспективный анализ журналов малой операционной и 3640 историй родов женщин, родоразрешенных в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России за 8 лет: с января 2006г. по март 2013 года. Из проанализированных историй выделены 184 истории родов женщин с кюретажем полости матки в послеродовом периоде: 81 пациентка с развитием ПЭ - и 103 пациентки с наличием субинволюции матки в послеродовом периоде. Их диагнозы пересмотрены согласно современным критериям.
Из 81 историй родов пациенток с диагнозом «послеродовый эндометрит» - 61 история родильниц после операции кесарева сечения и 20 – после самопроизвольных родов. Родильницы в ретроспективной группе были разделены на две группы. Iа группа - объединила женщин с ПЭ (n=81), Iб группу - составили 103 пациентки с диагнозом «субинволюция матки».
Диагноз «эндометрит» подтвержден клиническими признаками, при гистологическом, ультразвуковом и клинико-лабораторном исследованиях.
Диагноз «субинволюция матки» основывался на проведенном ультразвуковом исследовании послеродовой матки, при котором отмечалось расширении ее полости более 1,5см. Сопоставимость всех групп оценивалась на основании сравнения базовых параметров. Сопоставлены и изучены возрастные показатели, анамнез соматических и гинекологических заболеваний, исходы предыдущих беременностей, особенности течения данной беременности, родов и послеродового периода.
Возраст беременных в Iа группе колебался от 18 до 37 лет, в Iб – от 18 до 44 лет. Средний возраст родильниц составил 28,6±6,8 и 25,5±5,0 лет соответственно по группам и достоверно не различался.
Таким образом, преобладали женщины в возрасте 20-35 лет, которые составляли более половины во всех группах. Мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, уретрит, МКБ и др.) 18 22,2 14 13,6 0,39 (0,1;0,52) Органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, дискинезияжелчевыводящих путей, хронический колит) 8 9,9 10 9,7 0,02 (0,01;0,03) Сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь, пороки сердца и др.) 34 41,9 37 36,2 0,14 (0,04;0,19) Продолжение таблицы Органов дыхания (трахеит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма) 2 2,5 2 1,9 0,24 (0,06;0,32)
Эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный зоб) 13 16,0 14 13,6 0,15 (0,04;0,2) Ожирение 6 7,4 7 6,8 0,08 (0,02;0,11) Заболевания глаз (миопия, дистрофия сетчатки) 14 17,3 17 16,5 0,05 (0,01;0,07) Оперативные вмешательства (аденоидэктомия, тонзиллэктомия, аппендэктомия и др.) 6 7,4 7 6,8 0,08 (0,02;0,11) Заболевания нервной системы (эпилепсия, черепно-мозговые травмы и т.д.) 3 3,7 4 3,9 0,05 (0,01;0,07) Заболевания костной системы (сколиоз, врожденный вывих тазобедренного сустава и т.д.) 5 6Д 6 5,8 0,05 (0,01;0,07) На 1 женщину 1,6 1,4 Достоверные различия между группами не выявлены (р 0,05) Как видно из результатов, представленных в таблице, в I группе на одну женщину приходилось по 1,6 и в Iб группе – 1,4 случая соматической патологии. При анализе полученных данных из анамнеза обращает внимание преобладание воспалительных заболеваний мочевыводящих органов у родильниц в Iа группе 18 (22,2%), в то время как у пациенток Iб группы только у 14 (13,6%) женщин (ОШ:0,39, ДИ:0,1;0,52).
К наиболее часто встречаемым заболеваниям у родильниц Iа группы относились хронические заболевания ЛОР-органов (35,8%) и сердечнососудистой системы (41,9%). В Iб группе родильниц частота данной патологии приходилась на 31,3% и 36,2% соответственно. Заболевания эндокринной системы в Iа группе встречались в 16,0% случаев, тогда как во Iб группе заболевания данной системы составляли 13,6% (ОШ:0,15, ДИ:0,04;0,2).
Таким образом, во всех группах отмечается высокий процент соматической патологии в анамнезе у родильниц: воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, а также ЛОР-органов.
В Iа группе менархе наступили до 14 лет у 89,1% обследованных женщин. Менструальный цикл был нерегулярным у 12 (14,8%) родильниц. В Iб группе родильниц менархе наступило в 84,1% до 14 лет, а цикл оставался нерегулярным у 9 (8,7%). У большинства девочек в обеих группах менархе наступили в срок. Структура гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств у родильниц представлена в таблице 4.
Роль микрофлоры цервикального канала в развитии послеродового эндометрита
При проведении анализа репродуктивной функции повторнобеременных первородящих пациенток установлено, что частота искусственного аборта у пациенток IIа группы и неразвивающихся беременностей 60%, достоверно чаще у родильниц IIб группы – 43,9% и 24,4% соответственно (р 0,05) (ОШ:0,51;ДИ:0,13;0,68). Высокая частота прерывания беременности (аборты, выкидыши и неразвивающиеся беременности) в анамнезе родильниц, сопровождающихся в 100% случаев инструментальной ревизией стенок матки, является предрасполагающим фактором к возникновению послеродовых ИВО.
Анализ полученных данных, показал, что медицинский аборт (во IIа – 72,7% и во IIб группах – 29,0%) и неразвивающаяся беременность (54,5% и 21,4% соответственно) в анамнезе у повторнородящих женщин являются факторами риска развития эндометрита в послеродовом периоде (р 0,05) (ОШ:0,6;ДИ:0,15;0,8). Помимо выскабливания полости матки в связи с прерыванием беременности, так же необходимо отметить большую распространенность проведения гистероскопии и выскабливания полости матки в IIа группе, таким образом подтверждается, что вероятность послеродового эндометрита возрастает с повышением частоты выскабливаний стенок полости матки в анамнезе родильниц. Необходимо отметить, более высокую частоту внематочной беременности, оперативное родоразрешение и антенатальную гибель плода в анамнезе у женщин IIа группы (16,7%, 50%, 8,3%) по сравнению с данными IIб группы (6,7%, 26,9%, 2,9%). Таким образом, анализ экстрагенитальной и акушерско гинекологической патологии, исходов предыдущих беременностей позволил выявить (как и в ретроспективном исследовании): наличие хронических заболеваний мочевыводящих и ЛОР-органов у родильниц, а также высокая частота гинекологических заболеваний (2,9 и 2,5 соответственно) на одну женщину в основной и группе сравнения, играет роль в развитии послеродовых ИВО. Также можно предположить, что выскабливание стенок матки при проведении медицинских абортов и после самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, повреждает децидуальную оболочку и эндометрий.
Данные таблицы 17 подтверждают, что анемию беременных можно рассматривать как фактор риска возникновения послеродовых инфекционных осложнений (возможно, это связано с гипоксией тканей, ухудшением функции кроветворения и др.). В основной группе у 26 (44,8%) родильниц, а в группе сравнения - у 65 (25,9%) отмечалось снижение уровня гемоглобина в течение беременности (до89 г/л во IIа и до 91 г/л во IIб группе) (р 0,05) (ОШ:0,42; ДИ:0,11;0,56). Анализ течения беременности у обследованных женщин, показал, что из осложнений в исследуемых группах преобладала угроза прерывания беременности, при этом 58,6% пациенток основной и 57,0% - группы сравнения. Следует отметить довольно высокую распространенность заболеваний и осложнений беременности у женщин всех групп, однако достоверных различий между группами не выявлено. Во время данной беременности проводились оперативные вмешательства: аппендэктомия и цистэктомия у пациеток IIб группы (группы сравнения); резекция яичника и тубэктомия у пациенток IIа группы (основной группы). При сравнительном анализе частоты осложнений в течение данной беременности во IIа и IIб групп пациенток достоверных различий не выявлено.
Частота инфекционных осложнений данной беременности Осложнение беременности Сравниваемые группы Отношение шансови доверительныйинтервал IIа группа (n=58) IIб группа (n=251) Абс. % Абс. % ОРВИ 16 27,6 64 25,5 0,08 (0,02;0,11) Инфекции верхних дыхательных путей (о. гайморит, о. фарингит) 2 3,4 11 4,4 0,29 (0,07;0,39) Инфекции нижних дыхательных путей (о. бронхит, пневмония) 2 3,4 6 2,4 0,29 (0,07;0,39) Обострения ВПГ1 и ВПГ2, ЦМВ 1 1,7 3 1,2 0,29 (0,07;0,39) Продолжение таблицы ИМП, в том числе:- бактериурия- цистит- пиелонефрит 4 12 6,91,7 3,4 8 3 6 3,2 1,22,4 0,54 (0,14;0,72) Воспалительные заболевания наружных половых органов (кольпиты, вульвовагиниты и др) 2 3,4 5 2,0 0,41 (0,1;0,55) ИППП 1 1,7 1 0,4 0,76 (0,19;1,01) Острый гастрит 1 1,7 1 0,4 0,76 (0,19;1,01) Вирусная кишечная инфекция 3 5,2 2 0,8 0,85 (0,21;1,13) На 1 пациентку 1,9 1,7 Достоверные различия между группами (р 0,05)
В то же время, отмечается, что имеются значительные различия в частоте возникновения инфекционных осложнений. Так, достоверным фактором риска послеродовых ИВО можно считать острую кишечную вирусную инфекцию (р 0,05). Инфекции мочевыводящих путей также чаще отмечались в основной группе в сравнении с группой сравнения (7-12,1% во IIа группе и 17-6,8% во IIб группе) (ОШ:0,54;ДИ:0,14;0,72). Перенесенные острые респираторные вирусные заболевания (16 - 27,6% в IIа и 64- 25,5% во IIб группах), вызывая изменения иммунного и интерферонового статусов, могут вызвать повышенную восприимчивость родильниц к бактериальной инфекции, создавая предпосылки для активации резидентной микрофлоры [34]. Оппортунистический вагинит, составляющий в основной группе 3,4% в группе сравнения и 2,0%, также относится к фактору риска развития послеродового эндометрита, что объясняется персистенцией микроорганизмов во влагалище, которые служат источником восходящей инфекции матки.
В течение всего периода беременности, а также первых 5–6 дней послеродового периода отмечается системный и локальный иммунодефицит родильниц, что так же может быть фоном для развития послеродовых инфекционных осложнений [23]. Своевременные роды были во IIа1 группе у 14 (24,1%) родильниц, во IIб1 – у 144 (57,4%). Продолжительность самопроизвольных родов во IIа1 (основной) группе в среднем была 8,1±3,29 часов, во IIб1 группе (сравнения) – 7,12±2,59 часа (р 0,05). Длительность безводного периода составила 6,53±0,89 и 5,39±0,71 часов соответственно во IIа1и IIб1группах (максимальный безводный промежуток был – 23,04часа) (р 0,05). Осложнения самопроизвольных родов представлены в таблице 19.