Введение к работе
Актуальность исследования. Задержка роста плода (ЗРП) является фактором высокого риска неблагоприятных перинатальных исходов. На долю ЗРП в структуре перинатальной смертности приходится более 10%, а среди мертворожденных -более 50% (Мурашко А.В. и соавт., 2016; Baptiste-Roberts K. et al., 2009; Spinillo А. et al., 2009).
У новорожденных с задержкой внутриутробного роста в раннем неонатальном периоде чаще, чем в популяции встречаются: респираторный дистресс-синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния и другие поражения ЦНС еt al. 2011; Zhonghua Y., 2014). Синдром ЗРП лежит в основе многочисленных патологических изменений в организме ребенка, которые на протяжении первых лет его жизни являются главной причиной нарушения физического и умственного развития, повышенной соматической и инфекционной заболеваемости (Мартынова И.В., 2006; Baptiste-Roberts K. et al., 2009).Данные последних исследований показывают, что ЗРП коррелирует с развитием во взрослом возрасте таких патологий как метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца (Абрамченко В.В., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2013; Leitner Y. еt al., 2007).
Общепризнано, что ЗРП является проявлением хронической плацентарной недостаточности (Мурашко А.В. и соавт, 2015, Цахилова С.Г. и соавт., 2014), однако вопросы патогенеза данного синдрома остаются до конца не изученными. Одним из основных механизмов развития хронической плацентарной недостаточности является нарушение формирования и созревания системы «мать-плацента-плод», в частности процессов фетоплацентарного ангиогенеза. Процесс формирования сосудов плаценты подразделяется на два крупных этапа: васкулогенез и собственно ангиогенез. При этом васкулогенез представляет собой формирование сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественниц, тогда как ангиогенез – развитие новых сосудов из тех, которые были сформированы во время васкулогенеза еt al., 2015). Процесс ангиогенеза запускается и контролируется слаженной
работой системы факторов роста. Наибольшее внимание исследователей привлекает семейство сосудисто-эндотелиального фактора роста - VEGF. Белки этого семейства играют заметную роль в физиологическом росте плаценты и ее сосудистой системы, а также, наряду с другими факторами, регулируют инвазивные свойства цитотрофобласта, что необходимо для нормальной трансформации спиральных артерий и формирования полноценного маточно-плацентарного кровотока. (Мурашко А.В. и соавт., 2015, Соколов Д.И. и соавт., 2008; , 2011; Borras D., 2014).
Понимание роли ангиогенных и антиангиогенных факторов, контролирующих развитие и функционирование нормальной плаценты и маточно-плацентарного кровотока, изучение механизмов их нарушений при задержке внутриутробного роста плода может внести ряд весомых дополнений в патогенез данного осложнения беременности. Несмотря на многочисленные клинические работы, существует малое количество исследований, сочетающих анализ клинической и морфологической картины при синдроме ЗРП.
Поиск новых критериев прогнозирования ЗРП, в особенности его тяжелых форм с неблагоприятными перинатальными исходами, является актуальной задачей перинатологии.
Цель исследования
Разработка патогенетически обоснованных подходов к прогнозированию течения раннего неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста.
Задачи исследования:
-
Определить наиболее значимые материнские (клинико-анамнестические) факторы риска осложненного течения раннего неонатального периода (РНП) у детей с задержкой внутриутробного роста.
-
Оценить прогностическую значимость параметров маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с ЗРП.
-
Выявить особенности строения плаценты на различных структурных уровнях (макро- и микроскопическом) и изучить связь между течением раннего
неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста и экспрессией VEGF-А в плацентарной ткани.
4. Изучить структуру плаценты и уровень экспрессии VEGF-A при неосложненном и осложненном течении раннего неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста с учетом особенностей маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики.
Научная новизна
Проведено комплексное клиническое обследование одной когорты
беременных с ЗРП различной степени выраженности в зависимости от течения раннего неонатального периода у их детей, изучены структурные особенности последов, определен уровень экспрессии VEGF-A в плацентарной ткани, контролирующего развитие и функционирование плаценты, сопоставлены полученные клинические и патоморфологические данные.
Установлено, что течение раннего неонатального периода (РНП) у детей с задержкой внутриутробного роста во многом зависит от состояния маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, характер которой определяется различными патогенетическими механизмами.
Важным элементом патогенеза ЗРП являются нарушения кровообращения и
ангиоархитектоники плаценты. При отсутствии антенатально выявленных
изменений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики плацентарную
недостаточность (ПН) следует расценивать как относительно компенсированную
(пациентки с ЗРП и неосложненным течением раннего неонатального периода у
детей). Структурные изменения в плацентах при первичных нарушениях плодово-
плацентарного кровотока правомочно классифицировать как субкомпенсированную
ПН. Декомпенсированная ПН формируется при первичном поражении маточно-
плацентарного звена гемодинамики, следствием чего являются крайне
неблагоприятные перинатальные исходы и осложнения периода новорожденности.
Практическая значимость
Установлены факторы риска осложненного течения раннего неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста: ЗРП III степени, преэклампсия,
сочетанные нарушения маточно-плацентарной гемодинамики, индекс массы тела (ИМТ) 26 кг/м, неоднократные выскабливания матки в анамнезе, изолированные нарушения кровотока в артерии пуповины и маточных артериях.
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к беременным с ЗРП с учетом антенатальных показателей допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод.
Группу риска наиболее неблагоприятных перинатальных исходов составляют пациентки с первичными нарушениями гемодинамики в маточных артериях.
Положения, выносимые на защиту
-
Анамнестическими предикторами осложненного течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного роста являются ИМТ 26кг/м2 и скомпрометированный эндометрий (многократные выскабливания матки в анамнезе).
-
Клиническими предикторами осложненного течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного роста являются ЗРП III степени, преэклампсия.
-
Допплерометрическими предикторами осложненного течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного роста являются сочетанные/выраженные нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока, изолированные нарушения кровотока в артерии пуповины, а также изолированные нарушения кровотока в маточных артериях.
-
Причиной осложненного течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного роста является неразветвляющий ангиогенез в плацентарной ткани на фоне сниженной экспрессии VEGF-А в эндотелии ворсин хориона.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (главный врач – к.м.н. О.А.Латышкевич), филиала №1 «Родильный дом № 10» ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (руководитель филиала – к.м.н. Ю.А. Богатырев).
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени М.В.Ломоносова и на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени М. В. Ломоносова при участии сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, протокол №2 от 25.09.2017.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления
исследования, постановке задач, клиническом обследовании и определении тактики
ведения беременных с ЗРП, их родоразрешении. Диссертантом проведены
ультразвуковые исследования и допплерометрия кровотока в системе мать-
плацента-плод. Автором проводилось исследование плацент по
стандартизированной схеме, включающей макроморфометрию и последующее
гистологическое исследование. Самостоятельно проведен клинический анализ и
статистическая обработка полученных данных.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах печатного текста и состоит из пяти
глав. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 34 рисунками.
Библиографический указатель содержит 137 работ, из них 51 отечественных и 86 зарубежных авторов.