Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболевания печени и беременность – современный взгляд на проблему (обзор научной литературы) 15
1.1. Функциональные изменения печени при физиологически протекающей беременности 15
1.2. Нарушение функции печени, ассоциированное с патологией беременности 18
1.2.1. Классификация и распространенность гепатодисфункции у беременных 18
1.2.2. Внутрипеченочный холестаз беременных: патогенез, клинико-лабораторные проявления 21
1.2.3. Поражение печени при преэклампсии 23
1.3. Возможности современной диагностики заболеваний печени у беременных женщин 30
1.4. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с нарушениями функции печени 34
1.5. Заключение 39
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования 41
2.1. Дизайн исследования 41
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных 43
2.3. Методы исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Сравнительный анализ функционального состояния печени у беременных с физиологическим течением беременности, внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией и HELLP-синдромом 64
3.2. Оценка морфоструктурных изменений в печени у женщин с осложненным течением беременности при помощи методики «Фибротест» 70
3.3. Эхографическая картина гепатобилиарной системы у пациенток при физиологическом течении беременности и при акушерской патологии 73
3.4. Комплексная балльная оценка степени нарушения функции печени у женщин с осложненным течением беременности 76
3.5. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с различной степенью нарушения функции печени 82
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 116
Список литературы 117
Приложение А 133
Приложение В 134
- Поражение печени при преэклампсии
- Сравнительный анализ функционального состояния печени у беременных с физиологическим течением беременности, внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией и HELLP-синдромом
- Комплексная балльная оценка степени нарушения функции печени у женщин с осложненным течением беременности
- Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с различной степенью нарушения функции печени
Поражение печени при преэклампсии
Большинство исследователей, занимающихся проблемой ПЭ, единодушно отмечают, что при данном заболевании печень практически всегда вовлечена в патологический процесс. (Кузьмин В.Н., 2003; Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007; Игнатова Т.М., 2009; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009; Ильченко М.В., 2010; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014; Кузнецов В.П., 2015; Сидорова И.С., 2016).
На протяжении многих десятилетий считалось, что нарушение функции печени возникает лишь при тяжелой нефропатии и ее осложнениях – эклампсии, HELLP-синдроме, а также остром жировом гепатозе (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Сухих Г. Т. И др., 2013). В то же время, в отдельных научных работах имеются данные о том, что при умеренной ПЭ в печени беременной обнаруживаются морфофункциональные изменения, причем биохимические проявления, отражающие гепатодисфункцию выявляются еще до манифестации преэклампсии (Селифонов В.Н., 2003; Кахраманова В.А., 2007; Сарахова Д.Х., 2009; Кузнецов В.П., 2015).
По современным представлениям, ключевую роль в патогенезе ПЭ играют снижение перфузии плаценты, эндотелиальная дисфункция и синдром системного воспалительного ответа, следствием чего является повышение проницаемости сосудистой стенки, артериолоспазм, ухудшение реологических и гемостазиологических свойств крови, формирование внутрисосудистых микротромбов (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Сухих Г. Т. И др., 2013; Сидорова И.С., 2016). Очевидно, что на фоне прогрессирующей гипоксии ухудшается функция клеток всех органов. Печень, как орган с развитой капиллярной системой оказывается вовлеченной в условия выраженного нарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007; Игнатова Т.М., 2009).
В настоящее время тяжелая ПЭ и HELLP-синдром рассматриваются как варианты тромботической микроангиопатии (ТМА) (Макацария А.Д. и др., 2017). ТМА – объединяет гетерогенные клинические состояния, характеризующиеся артериоллярными и капиллярными тромбозами с развитием гемолитической анемии, тромбоцитопении и ишемических повреждений органов вплоть до полиорганной недостаточности (Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Гадаева З.К., Макацария А.Д., 2015).
Известно, что беременность является одним из важнейших пусковых факторов в развитии ТМА (Макацария А.Д. и др., 2017). В связи с этим, в настоящее время открываются широкие перспективы в изучении этиопатогенеза ТМА в контексте физиологической перестройки гемостаза на фоне гестации. Характерным проявлением ТМА является дефицит плазменной протеазы, расщепляющей мультимеры vWF – ADAMS13 (А Disintеgrin аnd Metаlloproteаse with TrоmbоSpondin type 1 motifs-дизинтегрин и металлопротеаза с последовательностями тромбоспондина 1-го типа). Различают семейные формы ТМА, с наследственным дефектом этого фермента, и приобретенные формы ТМА, характеризующиеся наличием антител к vWF-протеазе (ингибиторы vWF-протеазы) (Макацария А.Д., 2017).
В настоящее время продолжаются исследования по изучению роли дефицита ADAMS13 в патогенезе тяжелых форм ПЭ и HELLP-синдрома. В подтверждение вовлеченности печени в патологический процесс при ПЭ говорят морфологические проявления ТМА: утолщение стенок сосудов микроциркуляторного русла (преимущественно капилляров и артериол), отек и слущивание эндотелиальных клеток от базальной мембраны, образование тромбоцитарных сгустков и частичная или полная обструкция просвета пораженного сосуда. (Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014).
По мнению И.С. Сидоровой (2016), при ПЭ и различных вариантах ее развития, с преимущественным поражением того или иного органа, наблюдаются комплемент-опосредованные сосудистые повреждения в органах и тканях. У беременных с ПЭ и HELLP-синдромом при исследовании сыворотки крови обнаруживаются аутоантитела к тромбоцитам, клеткам эндотелия, а также антитела к нейроспецифичным белкам развивающегося мозга плода. Депозиты, содержащие иммунные комплексы (ИК), обнаруживаются в микроциркуляторном русле, синусоидах, субэндотелиальном слое. Оседание ИК в печеночной ткани приводит к повреждению гепатоцитов, что проявляется цитолитическим синдромом.
По мере прогрессирования патологического процесса печень перестает фиксировать ИК, звездчатые ретикулоэндотелиоциты перенасыщаются и перестают их элиминировать и разрушать, следствием чего является длительная циркуляция ИК в общем кровотоке, и, как следствие - их отложение в тканях (Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Сидорова И.С., 2016; Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson C., 2016).
При накоплении циркулирующих ИК в печеночной ткани происходит комплементоопосредованное иммунное слипание сенсибилизированных клеток с ретикулоэндотелиоцитами, что клинически проявляется гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Это наиболее тяжелые варианты течения ПЭ, с преимущественно иммунным механизмом поражения печени. (Сидорова И.С., 2016). В этот патологический процесс может вовлекаться поражение почек, альвеол и разрушение сурфактантной системы легких (печеночно-почечно-легочный синдром) (Савельева Г.М. и др., 2010; Исаченкова И. П., Титаренко Б. Ф., 2013; Сидорова И.С., 2016; Bacak S.J., Thornburg L.L., 2016). Чаще всего это происходит при активации всех компонентов комплемента. ИК фиксируются к эндотелиальным клеткам, к мембранам клеток печени, почек, легких, головного мозга, следствием чего является полиорганная недостаточность (Сидорова И.С., 2016; Шифман Е.М., Куликов А.М., 2016; Bacak S.J., Thornburg L.L., 2016).
Расстройства микроциркуляции печени и нарушения мозгового кровотока при ПЭ имеют общий патогенетический механизм - повреждение митохондрий эндотелиоцитов, являющихся сосредоточением основных энергетических процессов, происходящих в эукариотических клетках (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., 2006; Грицан Г.В. и др., 2013; Исаченкова И. П., Титаренко Б. Ф., 2013).
В результате иммунных повреждений печеночной ткани происходит гибель гепатоцитов и ретикулоэндотелиоцитов и выброс внутриклеточных ферментов в циркулирующую кровь (Айламазян и др., 2007; Савельева Г.М. и др., 2010; Сидорова И.С., 2016; Hepburn I.S., Schade R.R., 2008).
При ПЭ по клинико - биологическим показателям состояние печени характеризуется цитолитическим, холестатическим синдромами, а также синдромом печеночно-клеточной недостаточности (Игнатова Т.М., 2009; Ильченко М.В., 2010; Шехтман М.М., 2011;). Наиболее характерно расстройство белковообразовательной функции печени, что проявляется значительным снижением в сыворотке крови общего белка и его фракции -альбумина (Шехтман М.М., 2011). Необходимо отметить, что снижение концентрации общего белка является не только следствием нарушения его синтеза клетками печени, но и результатом повышенного его потребления для обеспечения нормального процесса гестации (Савельева Г.М. и др., 2010).
При ПЭ наблюдаются значительные нарушения липидного обмена. По данным В.Ю. Кротовой (2005), у беременных с ПЭ наблюдается повышение липопротеидов очень низкой плотности при одновременном снижении уровня липопротеидов высокой плотности, по сравнению с беременными с физиологическим течением беременности. В исследованиях В.П. Кузнецова (2015) отмечено повышение уровня холестерина и свободных жирных кислот у беременных с ПЭ, что обусловлено активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ). Изменения ПОЛ и антиоксидантной активности, создают условия для нарушения внутриутробного состояния плода, проявляющееся хронической гипоксией с синдромом задержки роста плода (СЗРП)
Цитолитический синдром проявляется повышением печеночных трансаминаз - аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) (Кротова В.Ю., 2005; Кузнецов В.П., 2015; Кахраманова В.А., 2007; Сарахова Д.Х., 2009). Повышение активности внутриклеточных ферментов печени связывают с повреждением и разрушением гепатоцитов, вследствие микроциркуляторных расстройств и хронической гипоксии в печеночной ткани (Ивашкин В.Т., 2002).
При исследовании системы гемостаза ряд исследоватетелей отмечает снижение концентрации антитромбина III, протромбина, фибриногена у беременных с ПЭ. Учитывая, что печень является местом выработки данных факторов свертывания крови, снижение их концентрации у беременных с ПЭ следует расценивать как проявление печеночно-клеточной недостаточности. (Сидорова И.С., 2016; Макацария А.Д. и др., 2017). Установлено, что снижение протромбина наиболее часто наблюдается при субмассивных и массивных некрозах печени, а снижение фибриногена - при диффузном поражении печени.
Сравнительный анализ функционального состояния печени у беременных с физиологическим течением беременности, внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией и HELLP-синдромом
С целью исследования функционального состояния печени у всех обследуемых беременных проведено изучение белкового, липидного, углеводного, пигментного обменов с помощью биохимического исследования сыворотки крови.
В таблице 7 представлены результаты биохимического исследования сыворотки крови у беременных с физиологическим течением беременности, ВПХБ, преэклампсией и HELLP-синдромом.
В качестве критериев оценки проницаемости клеточной мембраны гепатоцитов определяли уровень ферментативной активности АЛТ – цитозольного фермента гепатоцитов, а также ферментов, связанных с различными структурами гепатоцитов – АСТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.
Во всех подгруппах основной группы отмечалось повышение АЛТ по сравнению с группой контроля: 2 раза в группе с ВПХБ и ПЭ умеренной степени тяжести (98,1±17,5 Ед/л и 86,1±12,8 Ед/л соответственно), в 3 раза в группе с тяжелой ПЭ (150,7±28,8), и наконец значительное превышение данного показателя, практически в 6 раз, отмечалось в группе с HELLP-синдромом - 220±31,7 Ед/л.
Значения АСТ у пациенток с умеренной ПЭ (30,1±9,5 Ед/л) незначительно отличались от показателей группы с физиологическим течением беременности (34,7±13,6 Ед/л). Обращает на себя внимание повышение данного фермента в 2,5 раза (86,2±12,6 Ед/л) у пациенток с ВПХБ, в 7 раз (209,8±16,7 Ед/л) у пациенток с тяжелой ПЭ и в 8 раз (240,8±23,1 Ед/л) у пациенток с HELLP-синдромом.
Высокие значения ЛДГ наблюдались также во всех подгруппах основной группы и распределялись следующим образом: в подгруппе с ВПХБ- 461,1±28,7 Ед/л, в подгруппе с умеренной ПЭ - 486,9±41,9, в подгруппе с тяжелой ПЭ - 623,7±58,1 Ед/л, в подгруппе с HELLP-синдромом - 917,8±49,3 Ед/л, что достоверно выше показателей группы контроля -321,4±32,6 Ед/л (р 0,05).
Повышение активности ферментов АЛТ, АСТ, ЛДГ подтверждает синдром цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности у пациенток с преэклампсией, HELLP-синдромом, ВПХБ. Степень выраженности данных синдромов коррелирует с тяжестью ПЭ. На Рисунке 7 представлено распределение показателей ферментов холестаза у обследованных групп.
Изучение показателя ферментного обмена ГГТП показало, что наиболее выраженные изменения концентрации данного показателя наблюдаются в группе с тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом- 35,4±4,8 Ед/л и 38,1±5,5 Ед/л соответственно, что достоверно выше показателя группы контроля - 21,27±3,8 Ед/л (р 0,05). У пациенток с ВПХБ и умеренной ПЭ не наблюдалось существенных отклонений данного показателя по сравнению с первой группой.
Результаты ЩФ распределились следующим образом: у пациенток с ВПХБ данные показатели составили 338,1±38,7 Ед/л, что достоверно выше показателей группы с физиологическим течением беременности - 120,6±18,1 Ед/л (р 0,05). У пациенток с ПЭ по мере нарастания степени тяжести также отмечалось достоверное повышение данного показателя - от 294,5±15,7 Ед/л в группе с умеренной ПЭ до 673,3±21,2 Ед/л в группе с тяжелой ПЭ. В группе с HELLP-синдромом наблюдаются наиболее высокие показатели данного фермента (920,28±48,9 Ед/л), превышающие показатели группы с физиологическим течением беременности в 9 раз.
ЩФ плотно связана с мембраной гепатоцитов, а высокие значения ее в сыворотке крови являются следствием нарушений функции гепатоцитов, явления гепатотоксичности, повреждения паренхимы печени. Распределение показателей данного фермента представлено на рисунке 8.
При исследовании белковообразовательной функции печени отмечено снижение концентрации общего белка у пациенток с ВПХБ, умеренной и тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом по сравнению со здоровыми беременными. В группе с ВПХБ данный показатель составил 67,5±7,8 г/л, в группе с умеренной ПЭ – 61,8±6,8г/л, в группе с тяжелой ПЭ – 58,4±2,3г/л, в группе с HELLP-синдромом – 44,9±5,4г/л, что достоверно ниже показателей группы с физиологическим течением беременности – 75,4±6,2г/л (р 0,05). Также в подгруппах с осложненным течением беременности выявлены низкие значения белковой фракции - альбумина: 47,12±0,76 г/л у пациенток с ВПХБ, 51,23±0,67 г/л у пациенток с умеренной ПЭ, 47,1±0,81 г/л у пациенток с тяжелой ПЭ, 31,1±2,11 г/л - у пациенток с HELLP-синдромом, что достоверно ниже показателей контрольной группы - 58,1±0,62 г/л (р 0,05). Показатели белковосинтетической функции печени представлены на Рисунке 9.
Липидный обмен оценивали на основании исследования показателей общего холестерина. У пациенток с ВПХБ и умеренной ПЭ показатели общего холестерина существенно не отличались от группы с физиологическим течением беременности - 6,16±0,9 ммоль/л в подгруппе с ВПХБ и 6,06±0,9 ммоль/л в подгруппе с умеренной ПЭ. У пациенток с тяжелой ПЭ подгруппы средние значения данного показателя составили 6,95±0,67 ммоль/л, в группе с HELLP-синдромом - 9,4±0,9 ммоль/л, что достоверно выше показателей группы с физиологическим течением беременности -5,44±0,8 ммоль/л. Проведена оценка пигментной функции печени при помощи исследования уровня общего билирубина и его фракций. Выраженное повышение общего билирубина - маркера внутрипеченочного холестаза-отмечено в группе с ВПХБ (25,48±15,9 мкмоль\л) и с HELLP-синдромом (48,8±7,8 мкмоль/л). Показатели общего билирубина у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ незначительно превышали показатели группы женщин с физиологическим течением беременности.
Учитывая, что печень является местом выработки важнейших факторов свертывания крови, нами оценивался гемостаз с помощью развернутой коагулограммы, включающей: определение уровня фибриногена, АЧТВ, тромбинового времени, антитромбина-3, МНО, протромбинового индекса. Показатели коагулограммы представлены в таблице 8.
Комплексная балльная оценка степени нарушения функции печени у женщин с осложненным течением беременности
Проблема оценки степени нарушения функции печени остается дискутабельной. Существующие общепризнанные классификации и оценочные шкалы (Чайлд-Пью, METAVIR) используются для оценки морфоструктурных и некровоспалительных изменений в печени, то есть показывают степень тяжести фиброза печени, однако по ним нельзя судить о функциональном состоянии печени на более ранних этапах, до развития фибротических изменений.
На сегодняшний день функцию печени принято оценивать при помощи биохимического исследования сыворотки крови. Необходимо учитывать тот факт, что печень является центральным звеном химического гомеостаза организма, где создается единый обменный пул для метаболизма белков, жиров и углеводов. Осуществление важнейшей функции печени-детоксикационной – также происходит в результате метаболизма белков жиров и углеводов. Таким образом, при оценке степени нарушения функций печени должна быть выделена роль печени в обмене указанных органических соединений.
В связи с этим нами разработана и предложена шкала оценки степени нарушения функции печени на основании биохимических показателей сыворотки крови: АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, глюкоза, общий холестерин, щелочная фосфатаза, фибриноген, протромбин по Квику, мочевина.
В основе нашей шкалы использована Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая принята экспертами Всемирной организации здравоохранения в 2001г. и является пересмотром Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Согласно данной классификации снижение функции органа на 0-4 % соответствует отсутствию нарушений функции органа, снижение функции на 5-24% -незначительным нарушениям функции органа, снижение функции на 25-49% - умеренным нарушениям, 50-95%-тяжелым нарушениям, 95-100% -абсолютным нарушениям функции печени. Проанализированы вышеперечиселенные биохимические показатели 40 женщин с физиологическим течением беременности и 112 женщин с осложнениями гестации (ВПХБ, умеренная и тяжелая ПЭ, HELLP-синдром).
Биохимические показатели, характеризующие функцию печени в обменных процессах у соматически здоровых женщин, с неосложненным течением беременности, расценивали как отсутствие нарушений функции печени (0-4%).
По данным мировой литературы, HELLP-синдром является проявлением синдрома полиорганной недостаточности, с преимущественным выраженным поражением печени. В связи с этим, биохимические показатели, характеризующие функции печени у женщин, с HELLP-синдромом, расценивали как абсолютное нарушение функции печени (95-100%).
У беременных с физиологическим течением беременности активность АЛТ составила 36,5 ± 0,5 Ед/л, АСТ — 38,5 ± 0,5 Ед/л. Эти показатели были расценены как характеризующие отсутствие нарушений функции печени в процессах трансаминирования и дезаминирования и позволили заключить, что при отсутствии нарушений функции печени активность АЛТ не должна превышать 38 Ед/л, АСТ — 40 Ед/л, и их можно условно считать «одной нормой». У беременных, с развившейся печеночной недостаточностью на фоне HELLP-синдрома, содержание АЛТ составило 264,3 ± 27,0 Ед/л, АСТ — 250,77 ± 81,01 Ед/л. Эти показатели были использованы как характеризующие абсолютное нарушение функции печени и позволили заключить, что АЛТ выше 300 Ед/л (т. е. выше 11 норм), АСТ выше 350 Ед/л (выше 10 норм), являются показателями абсолютного нарушения функции печени в процессах транс- и дезаминирования.
Концентрация билирубина женщин контрольной группы с физиологическим течением беременности, составила 18,84 ± 2,00 мкмоль/л, а у беременных с HELLP-синдромом— 78,2 ± 2,8 мкмоль/л. Следовательно, при отсутствии нарушений функции печени содержание билирубина не должно превышать 20 мкмоль/л, и его можно расценивать условно как «одну норму», тогда как повышение более 80 мкмоль/л (т. е. более 4 норм) говорит об абсолютном нарушении функции печени в процессах обмена билирубина.
Этот же принцип распределения относительно шкал «отсутствие нарушений» и «абсолютные нарушения» использовался и для всех других биохимических показателей, характеризующих роль печени в функциях обмена белков, жиров и углеводов: альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина, мочевины, глюкозы.
При оценке степени нарушения функций МКФ рекомендует считать умеренными нарушения, показатели которых достигают середины шкалы «абсолютное нарушение». В соответствии с полученными результатами ретроспективного анализа биохимических показателей крови, активности АЛТ, АСТ, которые могут свидетельствовать об умеренном нарушении функции печени, составили: для АЛТ — 75-149 Ед/л, для АСТ —60-120 Ед/л (25–49% показателя пациентов, не имеющих заболеваний печени).
Величину биохимических показателей, располагающихся между шкалами «отсутствие нарушений» и «умеренные нарушения», можно расценивать как «незначительные нарушения», а между шкалами «умеренные нарушения» и «абсолютные нарушения» — как «тяжелые нарушения» (Таблица А-1, Приложение А).
Этот же принцип распределения относительно шкал оценки степени нарушения функции применим и для всех других биохимических показателей, характеризующих функции печени.
Печеночная дисфункция может сопровождаться различными вариантами изменений биохимических показателей, используемых при оценке степени нарушения функции печени в обмене белков, жиров и углеводов, влияние сочетанности изменений которых нередко трудно учесть. С этой целью в качестве «вспомогательного инструмента» была разработана балльная система оценки степени нарушений функции печени. При этом, уровень значения каждого биохимического показателя оценивали по пятибалльной шкале. Уровень биохимического показателя, соответствующий отсутствию нарушений, принимали равным 4 баллам, незначительным нарушениям — 3 баллам, умеренным нарушениям — 2 баллам, тяжелым нарушениям — 1 баллу, абсолютным нарушениям — 0 баллов.
Сумма баллов является комплексной, взвешенной оценкой степени нарушения функции печени (Таблица В-1, приложение В). При отсутствии нарушений функции печени (снижение функции на 0–4%) суммарное число набранных баллов равно 38-40 баллов, при незначительных нарушениях функции печени (на 5–24%) — 30-37 баллов, при умеренных нарушениях функции печени (на 25–49%) —20-29 балла, тяжелых нарушениях функции печени (снижение функции на 50–95%) — 3–19 баллов, при абсолютных нарушениях функции печени (снижение функции на 96–100%) — 0–2 балла.
С помощью данной шкалы 152 обследованные женщины были разделены по степеням нарушения функции печени (Таблица 13).
Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с различной степенью нарушения функции печени
С целью оценки влияния гепатодисфункции матери на внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы, проведен анализ результатов кардиотокографического, ультразвукового исследования плода в комплексе с допплерометрической оценкой кровотока в системе мать-плацента-плод, исходов родов у обследованных беременных. Полученные результаты сопоставлены со степенью нарушения функции печени беременной. Полученные результаты представлены в таблице 14.
В группе беременных с отсутствием нарушения функции печени хроническая гипоксия плода по данным КТГ выявлена у 2 беременных (5%). У 3 беременных данной категории (7,5%), наблюдались нарушения МППК , у 1 из которых – в сочетании с СЗРП 1ст.
В группе с незначительными нарушениями функции печени наблюдаются статистически значимые отличия от группы здоровых беременных: хроническая гипоксия встречалась у 2 пациенток (11%), СЗРП 1-2 ст диагностировано у 4 беременных (23%). СЗРП 3-4ст в данной группе также не наблюдалось. У 4 пациенток данной группы (22%) наблюдались изменения МППК -1 ст.
Таким образом, уже при незначительных изменениях функции печени наблюдается ухудшение внутриутробного состояния плода, проявляющееся признаками хронической плацентарной недостаточности по данным КТГ, УЗИ плода, по сравнению с группой беременных без гепатодисфункции (р 0,05).
В группе с умеренными нарушениями функции печени количество беременных с хронической гипоксией плода – 12 (23%), с СЗРП различной степени – 21 (39%), с патологическими гемодинамическими изменениями в МППК – 18 (34%), причем у 8 женщин (15%) эти изменения соответствовали 1Аст, у 7 (13%) - 1Бст., у 3 (6%) – 2 ст.
У женщин с тяжелыми нарушениями функции печени прогрессивно ухудшается внутриутробное состояние плода – у 15 женщин (62%) отмечена хроническая внутриутробная гипоксия плода, СЗРП различной степени встречался у 14 женщин (57%), гемодинамические нарушения в системе МППК отмечены у 22 женщин (91%) данной группы, причем у 4 из них наблюдалась централизация кровотока.
При абсолютной гепатодисфункции в 100% наблюдений было диагностировано критическое состояние плода, проявляющееся отсутствием диастоличесого компонента кровотока в артерии пуповины. Кроме того, у 8 женщин (47%) с абсолютной гепатодисфункцией наблюдалась централизация кровотока, и более, чем у половины – СЗРП различной степени.
Признаки централизации кровотока у пациенток с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией свидетельствуют о возможном срыве компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормального состояния плода.
Таким образом, тяжелая и абсолютная гепатодисфункция – это состояние, приводящее к нарушению внутриутробного состояния плода, выраженным нарушениям гемодинамики в системе мать-плацента-плод, вплоть до возникновения критического состояния плода.
В таблице 15 представлены средние показатели систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода у беременных с различной степенью нарушения функции печени.
Средние значения СДО в артерии пуповины у беременных с отсутствием нарушений функции печени - 2,4±0,04, с незначительными нарушениями функции печени -2,8±0,04. У женщин с умеренными нарушениями функции печени этот показатель выше - 3,9±0,09 (р 0,05 по сравнению с группой без гепатодисфункции). В группе с тяжелыми нарушениями функции печени происходит нарастание данного показателя до 4,1±0,2. Максимальные значения СДО АП у пациенток с абсолютными нарушениями функции печени -4,3±0,2. На рисунке 11 представлена эхограмма патологического кровотока в АП у беременной с тяжелой ПЭ, умеренными нарушениями функции печени.
Показатели СДО в маточных артериях также достоверно выше у беременных с ПЭ умеренной и тяжелой формой печеночной дисфункции -2,9±0,7 и 3,1±0,05 соответственно, по сравнению с группой с отсутствием гепатодисфункции- 1,82±0,1. На рисунке 12 представлена эхограмма и КСК в правой маточной артерии у пациентки с умеренной ПЭ, умеренными нарушениями функции печени.
Изучение гемодинамики в средней мозговой артерии плода показало, что по мере нарастания степени тяжести преэклампсии отмечена тенденция к снижению СДО. Так, у беременных с незначительными нарушениями функции печени показатель СДО СМА составил 2,9±0,02, с умеренными нарушениями – 2,9±0,04. У беременных с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией отмечены признаки централизации кровотока, средние значения СДО СМА составили -2,6±0,08 и 2,0±0,06 соответственно.
Таким образом, при умеренной гепатодисфункции отмечается достоверное повышение уровня СДО в маточных артериях, артерии пуповины, по сравнению с группой беременных без гепатодисфункции. По мере нарастания степени нарушения функции печени повышается СДО в маточных артериях и артерии пуповины, достигая максимальных значений при абсолютном нарушении функции печени.
Одновременно с этим нами установлено, что показатели гемодинамики печени и маточно-плодово-плацентарного кровотока коррелируют между собой, что свидетельствует о полиорганном характере нарушений.
Был проведен анализ исходов беременности для матери и плода и полученные данные сопоставлены предложенной нами бальной оценкой степени нарушения функции печени. Полученные результаты представлены в таблице 16.
В группах с отсутствием гепатодисфункции и с незначительными нарушениями функции печени в большинстве случаев роды были своевременными – 86% и 88% соответственно.
В группе с умеренными нарушениями функции печени повышается частота преждевременных родов – 41%, экстренного кесарева сечения – 31% (что достоверно выше показателей контрольной группы).
В группе с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией показатель преждевременных родов и экстренного кесарева сечения достоверно выше, чем у женщин с отсутствием гепатодисфункции: так в группе с тяжелой гепатодисфункцией более, чем половина (62%) женщин была родороразрешена преждевременно, путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. В группе с абсолютной гепатодисфункцией у 100% женщин проведено родоразрешение путем экстренного кесарева сечения, в связи с критическим состоянием плода.
В группе с абсолютными нарушениями функции печени отмечено 3 случая летального исхода – все 3 женщины умерли на 1-3 сутки послеродового периода, вследствие развившейся полиорганной недостаточности на фоне HELLP-синдрома. Нами проанализированы перинатальные исходы во всех обследованных группах. Оценивались следующие показатели: доношенность/недоношенность детей при рождении, масса новорожденных при рождении, оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте, необходимость в ИВЛ после рождения. Полученные результаты представлены в таблице 17.
В группах с отсутствием нарушений функции печени и незначительными нарушениями функции печени преобладали доношенные дети (86% и 88% соответственно), на самостоятельном дыхании ( 95% и 89% соответственно), с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов (95% и 94% соответственно).