Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на перспективы вакцинопрофилактики рака шейки матки (РШМ), мероприятия по вторичной профилактике – скрининг и лечение предраковых поражений, будут являться основной стратегией предотвращающей цервикальный рак в течение ближайших десятилетий. Основной является концепция этапной диагностики предрака и рака шейки матки. Первый этап – скрининг, затем – углубленная диагностика (кольпоскопия) с гистологическим подтверждением (прицельная биопсия), и наконец - лечение заболевания. Единственным эффективным лечением CIN в настоящее время является хирургическое, принцип которого - удаление патологически измененной ткани в пределах здоровой. Оно может быть: обоснованным и нет, своевременным и запоздалым, адекватным или избыточным, но всегда сопряжено с повреждением и частичным удалением ткани шейки матки, что может оказать негативное влияние на репродуктивную функцию. Поэтому основной вопрос, которому посвящено данное исследование - это связь мероприятий цервикального скрининга с репродуктивным здоровьем женщины. Из-за того, что наибольшая распространенность CIN наблюдается в активном детородном возрасте (25–35 лет), этот вопрос имеет очень большое значение.
На сегодня, очевиден факт недостаточной эффективности скрининга, что увеличивает число случаев несвоевременной диагностики заболевания. Удручающим является тот факт, что с 2003 года отмечается очевидный рост заболеваемости РШМ в РФ: 2003 – 11,5, 2004 – 11,7, 2005 – 12, 2006 – 12,3, 2007– 12,5, 2008–12,9, 2009–13,4, 2010–13,7, 2011–13,7, 2012–13,9 и 2014–14,2 на 100000. Таким образом, заболеваемость РШМ в РФ за последние 10 лет возросла более чем на 20 %. В 2015 году зарегистрировано 16439 заболевших РШМ (Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году, под ред. А.Д. Каприна). Чувствительность цервикальной цитологии для поражений высокой степени (H-SIL) не достигает 70%, что дает до 20-30% ложноотрицательных результатов. В связи с этим разрабатываются новые скрининговые подходы, направленные на повышение эффективности скрининга путем комбинирования цитологии с ВПЧ ДНК тестированием, молекулярными маркерами, оптикоэлектронным скринингом (TruScreen), или их самостоятельного применения (Г.Н, Минкина, О.К. Храмова, С.В. Фириченко 2001; M, Arbyn, P Martin-Hirsch с соавт. 2009; B.Apgar c соавт. 2009). Не менее важной является и гипердиагностика поражений шейки из-за недостаточной специфичности скрининг тестов, что у женщин с ложнопозитивными результатами (для цитологии до 10%, а для ВПЧ теста от 5 до 39%) увеличивает риск быть подвергнутыми необоснованному лечению.
После первичного скринингового отбора следующим этапом в установлении окончательного диагноза является кольпоскопия с прицельной биопсией. Кольпоскопия, как метод диагностики «предрака» шейки матки кроме недостаточно высокой воспроизводимости: для L-SIL 0,53 (индекс Каппа), а для H-SIL 0,66, обладает ещё одним недостатком, а именно при высокой чувствительности для диагностики CIN2+ поражений - 91,3% (95%ДИ 85,3-94,9%), очень низкой специфичностью - 24,6% (95%ДИ 16,0-35.9%) по данным
метаанализа M.Underwood c соавт. (2012). То есть, кольпоскопия склонна к гипердиагностике поражений CIN2+, и поэтому она нигде с мире не используется в качестве скрининга и первичной диагностики. Цель прицельной биопсии – гистологическое подтверждение предраковых поражений (CIN2-3), как конечного перед эксцизией этапа диагностики. Однако, прицельная биопсия тоже не является точным инструментом диагностики, так как биоптат является небольшим участком в пределах зоны поражения и не всегда отражает его истинную тяжесть (M.H. Stoler с соавт. 2011; J.C. Gage с соавт.2006).
Средняя чувствительность прицельной биопсии для выявления CIN2+ поражений (порог биопсии CIN2+) составила 80,1% (95%ДИ 73,2-85,6), а специфичность 63,4% (95%ДИ 50,9-76,7). То есть, если лечению подвергать только тех женщин, у которых результат прицельной биопсии CIN2 и хуже, что собственно и диктуется большинством клинических рекомендаций, то почти 20% CIN2+ будет пропущено, а необоснованному лечению будет подвергнуто около 36,6% женщин, не имеющих истинного предракового заболевания (M.Underwood c соавт. 2012). Этот факт является особенно важным для молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Окончательный и точный диагноз может быть установлен только после расширенной эксцизионной биопсии, или лечебно-диагностической эксцизии. Однако, несмотря на своё несовершенство, кольпоскопия с прицельной биопсией остается стандартом диагностики цервикальной неоплазии.
Традиционно принято считать, что «золотым стандартом» диагностики цервикальной неоплазии является гистологическое исследование. Однако так ли точен гистологический диагноз CIN? Даже при получении качественного и репрезентативного биоптата существуют ошибки в диагнозе ввиду субъективности морфологической оценки поражения, особенно в интерпретации CIN2, по причине низкой воспроизводимости гистологического диагноза. Поражение CIN3 считается предраковым состоянием с высоким риском развития инвазивной карциномы и однозначно требует лечения (S.J. Goldie, M. Kohli с соавт. 2004). CIN1 изменения в эпителии шейки матки связаны с доброкачественной репликацией вируса и у большинства женщин подвергаются спонтанной регрессии (J.T. Cox с соавт 2003). Поражение CIN2 является более спорным. На последней согласительной конференции с участием 23 профессиональных медицинских организаций в Сан-Франциско (2012) и была рекомендована двухуровневая классификация для всех ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки на низкой - L-SIL (CIN1, кондилома) и высокой - H-SIL (CIN2,3) степени, вместо трёхуровневой на CIN1,2,3 (L.S. Massad с соавт 2013). Однако, исключение составили подростки и молодые женщины до 24 лет включительно, для которых рекомендуется применять прежнюю 3х-уровневую классификацию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)1/2/3, а также выжидательную тактику при CIN2 (T.C. Wright с соавт 2010; L.S. Massad с соавт 2013), которая обоснована тем, что вероятность регрессии CIN2 высокая, а эксцизия может оказать негативное влияние на репродуктивную функцию. Между тем, клинические патологи в
интерпретации препаратов CIN2 окрашенных гематоксилин-эозином склонны либо к завышению, либо к занижению тяжести диагноза (Н.И. Кондриков с соавт 2010; P.P. Dalla с соавт 2009; M.H. Stoler с соавт 2011). Учитывая широкую распространенность CIN2 среди молодых нерожавших женщин вопрос о тактике при этих поражениях является очень актуальным.
Традиционное гистологическое исследование не всегда позволяет определить, какое поражение является истинным предраком, Чтобы улучшить специфичность гистологического исследования, выявить женщин с истинным предраком, и снизить риск как ложно негативных заключений, так и необоснованного лечения целесообразно определение биомаркеров. Наиболее перспективным с точки зрения клинической пользы является определение опухоль супрессорного белка ингибитора клеточных циклин зависимых киназ- p16ink4a, который отражает нарушение механизмов регуляции пролиферативной активности клетки и указывает на высокий риск наличия и развития неоплазии (G. Negri с соавт 2008; M.T. Galgano с соавт 2010).
Очень уязвимым является период беременности. Около 3% всех случаев РШМ выявляется во время беременности. Учитывая настороженное отношение к забору материала для цервикальной цитологии во время беременности, а местами недоступность цитологического исследования вовсе, применение современной оптикоэлектронной скрининговой технологии в режиме реального времени (TruScreen) у беременных может оказаться практичным и эффективным мероприятием по первичному скринингу у беременных. Неблагоприятных влияний на течение беременности не установлено. Большинство интраэпителиальных поражений высокой степени (H-SIL) во время беременности не прогрессируют к инвазии, в связи с чем, вынашивание беременности при отсутствии инвазивного процесса является безопасным. Поэтому основной задачей врача является исключение инвазивного процесса, особенно на ранних сроках гестации (A. Frega с соавт 2007; K.J. Kaplan с соавт 2004). На фоне беременности диагностика CIN существенно осложняется. Это связано с тем, что васкуляризация шейки матки более выражена, а все диагностические процедуры связаны с риском кровотечения или преждевременного прерывания беременности. Важно помнить, что как гипердиагностика, так и недооценка тяжести цервикальной неоплазии подвергает опасности здоровье матери и плода. Таким образом, в тактике ведения женщин с цервикальным предраком во время беременности остается ряд нерешенных вопросов. До сих пор имеют место случаи, когда при выявлении цитологической картины тяжелой дисплазии в первом триместре рекомендуют прервать беременность (С.В. Фириченко, И.Б. Манухин с соавт. 2012). При кольпоскопической картине соответствующей H-SIL обязательно показана биопсия. Прицельная биопсия, как было сказано выше, не всегда дает возможность исключить инвазию, а полноценная лечебно-диагностическая эксцизия, как считается, может повредить течению беременности. Таким образом, расширенная LEEP биопсия петлей оптимального размера, лишена недостатков прицельной (punch), так как позволяет получить качественный образец для
гистологического исследования, в то же время является более бережной, чем эксцизионная биопсия, так как не имеет своей целью удаление поражения целиком. После установления диагноза предракового заболевания шейки матки, врач сталкивается с проблемой выбора эффективного и безопасного лечения. Самым широко применяемым в мире является метод петлевой электрохирургической эксцизии шейки матки – LEEP (loop electrosurgical excision procedure), который заключается в иссечении ткани шейки матки проволочной петлёй различной формы и размера, поэтому любые возможные эффекты на репродуктивную функцию женщины заслуживают внимания. Необходимо определение максимальной доли удаляемой ткани, желательно в каждом конкретном случае, что позволит сделать эксцизионное лечение цервикального предрака как более эффективным, так и более безопасным для репродуктивного здоровья женщины. В настоящее время считается доказанным, что, только ножевая конизация шейки матки связана со значительным увеличением риска преждевременных родов примерно в 3 раза. Несмотря на множество исследований, электроэксцизия единственный метод, связь которого с ПР остается до конца неясной. По мнению ряда исследователей, эксцизия может приводить к повышению риска ПР (J.M. Crane с соавт 2003; M. Kyrgiou с соавт 2007; S.L. Samson с соавт 2005), по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет (L.Sadler с соавт 2004; E. Paraskevaidis с соавт 2002; G. Acharya с соавт 2005). Представленные данные последних крупных метаанализов, посвященных влиянию петлевой эксцизии шейки матки на последующий риск ПР, говорят, что укоренившееся мнение о том, что LEEP увеличивает риск ПР необходимо пересмотреть (Shayna N. Conner с соавт 2014; A. Castanon с соавт 2012). Раньше считалось, что наиболее объяснимой причиной повышения риска ПР после эксцизии является удаление части органа, и связанное с этим уменьшение механической поддержки плодного яйца. На сегодня, роль основного механизма отдаётся снижению барьерной функции цервикальной слизи. Инфицирование нижнего полюса плодного пузыря провоцирует гипертонус миометрия и преждевременный разрыв оболочек. Доля удаленного образца имеет существенное значение для реализации этого механизма. В большинстве проведенных исследований этот важный фактор не учитывался. Кроме того, все исследования, за исключением одного (S. Khalid с соавт 2012), были ретроспективными, поэтому учитывался только сам факт эксцизии (конизации) в анамнезе, а объективно оценить особенности процедуры было невозможно. Поскольку до сих пор имеется неопределенность в вопросе безопасности эксцизии для последующих беременностей и родов, было проведено исследование влияния эксцизии шейки матки на исходы последующих беременностей в зависимости от доли удаленной ткани. Стоит подчеркнуть, что в данном исследовании впервые был применен способ измерения объема удаленной ткани после эксцизии точным методом волюметрии (рис.2), что является очень информативным и простым методом (O.A. Mynbaev, S.V. Firichenko с соавт 2015).
Таким образом, цервикальный скрининг сам по себе может оказать неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Ряд объективных факторов может потенцировать возможный риск на следующих этапах:
Недостаточная чувствительность (регулярность, охват целевой популяции)
скрининговых тестов может приводить к «скрининговому фиаско» и появлению
запущенных клинических случаев, когда уже невозможно органосохраняющее
лечение, а недостаточная специфичность и ложноположительные результаты
(применение ВПЧ теста в качестве первичного у молодых женщин, особенности
возрастного диапазона участвующих в скрининге) приводить к риску
необоснованного лечения и ненужным финансовым затратам
Субъективность кольпоскопии, как ключевого метода на этапе углубленной
диагностики женщин с аномальными результатами скрининга, может приводить
как к недооценке поражения и ошибкам в выборе тактики и места биопсии, так и
к необоснованной эксцизии при переоценке тяжести поражения при подходе
“see and treat” – увидел – лечи
Ошибки в гистологической интерпретации биоптата также могут привести к избыточному лечению, либо необоснованному отказу от него у пациенток с клинически значимыми поражениям.
Отсутствие стандартных подходов к процедуре электрохирургической эксцизии (LEEP, CONE) не позволяет оценить степень её негативного влияния на репродуктивную функцию, поэтому связь с преждевременными родами может варьировать и остаётся до конца неясной. Также большой пробел существует в вопросах ведения беременности у женщин,
перенесших хирургические вмешательства на шейке, в частности LEEP (CONE). Главной угрозой для них являются ПР, а главной проблемой отсутствие их надёжных предикторов. Чувствительность и специфичность объективных клинических данных, используемых в рутинной практике (тонус миометрия, пальцевое исследование состояния шейки матки) недостаточны для постановки диагноза угрожающие ПР. Более точны молекулярно-биологические маркеры: определение фосфорилированного протеина-1 связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) и фетального фибронектина в слизи цервикального канала. Однако ни один из методов не способен точно прогнозировать наступление ПР. Эту проблему предстоит решить. Возможным способом повышения точности прогнозирования ПР является комбинированный подход, с разработкой чёткого алгоритма ведения беременных после эксцизии шейки матки. Таким образом, необходим поиск комплексного подхода к сохранению репродуктивного здоровья у данной категории женщин, что диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении. Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования и его цель.
Цель исследования
Сохранение репродуктивного здоровья у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией путем повышения эффективности и безопасности диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
Задачи исследования
-
Выявить факторы риска нарушения репродуктивного здоровья у женщин при проведении цервикального скрининга в РФ
-
Оценить клиническую значимость иммуногистохимического исследования экспрессии p16ink4a у молодых женщин с неопределенными результатами (CIN2) гистологического исследования биоптата шейки матки для дифференцированного подхода к эксцизионному лечению CIN у данной группы
-
Оценить эффективность цервикального скрининга у беременных с помощью оптикоэлектронной скрининговой технологии - системы TruScreen
-
Оценить безопасность и эффективность расширенной (LEEP) биопсии шейки матки во время беременности как альтернативы прицельной биопсии
-
Определить оптимальные критерии объёма эксцизии шейки матки путем клинической оценки связи между долей удаленной ткани и последующими репродуктивными исходами
-
Установить оптимальный срок проведения и клиническое значение ультразвуковой цервикометрии для прогнозирования ПР у беременных с эксцизией шейки матки в анамнезе
-
Установить роль нарушения микробиоты влагалища как фактора риска преждевременных родов у беременных после эксцизии шейки матки
-
Определить клиническое значение теста на фосфорилированный протеин-1 связывающий инсулиноподобный фактор роста (ФПСИФР-1) в цервикальном секрете у беременных с эксцизией шейки матки в анамнезе.
-
Оценить исходы беременности и родов и разработать алгоритм её ведения у женщин после эксцизии шейки матки в анамнезе
Научная новизна исследования
Разработана научно обоснованная стратегия сохранения репродуктивного здоровья у женщин с предраком шейки матки.
Впервые исследована диагностическая ценность и подтверждена эффективность оптикоэлектронной технологии цервикального скрининга у беременных.
Впервые для оценки диагностической точности прицельной биопсии у беременных в качестве референтного метода оценки поражения был использован адекватный LEEP-образец для гистологического исследования. Оценена эффективность LEEP-биопсии у беременных в качестве альтернативы прицельной биопсии и подтверждена её безопасность.
Разработан дифференцированный подход к эксцизионному лечению CIN у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией и актуализирована стратегия «оберегающая» от ненужных лечебных и диагностических процедур в этой группе.
Определены критерии «безопасной» эксцизии шейки матки при лечении CIN, с точки зрения повышения риска преждевременных родов в будущем.
Впервые дана оценка роли нарушения микробиоты влагалища, как фактора риска преждевременных родов у беременных с эксцизией шейки матки в анамнезе, оптимальный срок выполнения и прогностическое значение ультразвуковой цервикометрии и теста на фосфорилированный протеин-1 связывающий инсулиноподобный фактор роста (ФПСИФР-1) в цервикальном секрете у этой группы.
Впервые разработан алгоритм ведения беременности у женщин перенесших эксцизионное лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии в анамнезе и эксцизионную процедуру во время беременности.
Теоретическая и практическая значимость работы
Согласно поставленным задачам установлены факторы риска нарушения репродуктивного здоровья у женщин при проведении цервикального скрининга. Уточнены показания к эксцизионному лечению CIN у молодых (юных) женщин с неопределенными результатами (CIN2) гистологического исследования биоптата, что позволяет избежать гипердиагностики предрака шейки матки, снижает риск необоснованного лечения (в т.ч. материальные затраты) и возможного негативного влияния на репродуктивную функцию.
Оптимизирована тактика ведения беременных с предраком шейки матки. Установлены преимущества LEEP биопсии позволяющей проводить эффективный менеджмент беременных с предраком шейки матки для исключения инвазивного процесса и сохранения здоровья матери и плода. Установлена эффективность оптикоэлектронного цервикального скрининга (TruScreen) у беременных. При отсутствии организованного цитологического скрининга, TruScreen может заменить цитологию в качестве первичного скринингового теста.
Определены критерии безопасного объёма эксцизии при лечении CIN, что с практической точки зрения позволяет выполнять эффективную эксцизию с минимальным негативным влиянием на репродуктивное здоровье женщины. Результаты исследования у беременных, перенесших эксцизионное лечение цервикальной неоплазии в анамнезе, позволяют улучшить прогнозирование ПР как для проведения своевременных профилактических мероприятий и госпитализации, так и для обоснованного отказа от малоэффективных вмешательств, и оптимизировать тактику ведения беременности с целью улучшения её исходов. Как результат внедрения предложенных рекомендаций возможен экономический эффект по сокращению расходов на профилактику ПР и выхаживание недоношенных новорожденных.
Внедрение результатов исследования Результаты внедрены в учебную и лечебную деятельность кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ, работу акушерско-гинекологических учреждений Москвы: ГБУЗ ГКБ № 68 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ №70 ДЗМ им Е.О. Мухина, Городской поликлиники №50, женской консультации при ГКБ№ 68 ДЗМ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011года), V Общероссийскиом научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 8-11 сентября 2012 года), Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 20-23 марта 2012 года), XXV Международном конгресcе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 5-8 июня 2012 года), Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва,14-17 ноября 2012 года), V Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 12-15 марта 2013 года), V съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 24-27 сентября 2013 года), III Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 07-08 ноября 2013 года), Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва,14-17 ноября 2012 года), Конференции Новой Европейской Хирургической Академии «NESA days» (Берлин 18-20 сентября 2015 года), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Московские чтения» (Москва, 14-16 апреля 2016 года), XXII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 4-7 апреля 2016 года), IV междисциплинарном научном форуме с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 27-27 октября 2016 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 11 – статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ, 1 методические рекомендации, 1 учебное пособие.
Объем и структура работы