Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о роли эктопической беременности в нарушении репродуктивной функции женщины 11
1.1. Эпидемиологические аспекты эктопической беременности 11
1.2. Этиопатогенетические факторы риска эктопической беременности 12
1.3. Современные возможности диагностики эктопической беременности
1.4. Малоинвазивная хирургическая техника при эктопической беременности 18
1.5. Реабилитация фертильности у женщин, перенесших хирургическое лечение эктопической беременности 20
Глава II. Материал и методы исследования 24
2.1. Общая характеристика обследованных женщин 24
2.2. Методы обследования
2.2.1. Общеклиническое обследование 27
2.2.2. Оценка фенотипических маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани 27
2.2.3. Определение хорионического гонадотропина 29
2.2.4. УЗ-диагностика трубной беременности 29
2.2.5. Иммуноферментный анализ перитонеальной жидкости 29
2.2.6. Определение уровня гормонов крови
2.3. Техника эндовидеохирургии прогрессирующей трубной беременности 30
2.4. Статистический метод анализа данных 32
Глава III. Результаты собственных исследований 34
3.1. Результаты изучения немодифицируемых факторов риска трубной беременности 34
3.1.1. Особенности экстрагенитальной патологии 34
3.1.2. Особенности перенесенных в анамнезе хирургических вмешательств в брюшной полости и малом тазу 37
3.1.3. Особенности акушерского анамнеза 39
3.1.4. Особенности гинекологического анамнеза 44
3.2. Результаты изучения модифицируемых факторов риска трубной беременности и особенностей восстановления фертильности послеперенесенного хирургического лечения трубной беременности 45
3.2.1.Частота наступления беременности 45
3.2.2.Особенности восстановления регулярного менструального цикла
3.2.3. Динамика изменений толщины эндометрия 49
3.2.4. УЗ-оценка маркеров овуляции 50
3.2.5. Характер микрофлоры, выделенной в маточной трубе 51
3.2.6. Характер провоспалительных цитокинов, выделенных в перитонеальной жидкости 54
3.2.7. Особенности спаечного процесса в малом тазу 56
3.2.8. Объем операций, выполненных при лапароскопии second-look 57
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 61
4.1. Установленные современные факторы риска развития трубной беременности 61
4.2. Особенности восстановления фертильности женщин с прогрессирующей трубной беременностью после консервативно-хирургического лечения при использовании мер профилактики спайкообразования и без них 73
4.3. Сравнительный анализ основных причин и особенностей спайкообразования, воспалительного процесса в малом тазу, менструально овариальной функции у женщин с прогрессирующей трубной беременностью после консервативно-хирургического лечения 78
Глава V. Заключение 87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений 103
Список литературы
- Современные возможности диагностики эктопической беременности
- Определение уровня гормонов крови
- Результаты изучения модифицируемых факторов риска трубной беременности и особенностей восстановления фертильности послеперенесенного хирургического лечения трубной беременности
- Особенности восстановления фертильности женщин с прогрессирующей трубной беременностью после консервативно-хирургического лечения при использовании мер профилактики спайкообразования и без них
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень е разработанности
Согласно распоряжения Правительства Российской Федерации от 8 марта 2017 г. № 410-р принята Национальная стратегия действий в интересах женщин на 2017 - 2022 годы. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в сентябре 2012 году представили "Основы европейской политики и стратегия для XXI века", в котором подчеркивается, что беременность и роды относятся к периодам риска для многих женщин, что необходимо расширять права и возможности женщин по сохранению репродуктивного здоровья. Восстановление и сохранение репродуктивной функции женщины является одной из основных задач акушерства, гинекологии и репродуктологии (Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.; Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Белозерцева Е.П. и др. Гинекологическая заболеваемость молоджи как медико-социальная и демографическая проблема. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015. № 1 (60). С. 17-23; Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф. и др. Методы изучения факторов врожденного иммунитета репродуктивной системы женщин: учебно-методическое пособие для аспирантов. Челябинск, 2015. 32 с.).
Внематочная беременность (ВБ) составляет 1,3-2,0% всех спонтанных беременностей (Zhang J., Li C., Zhao W.H. et al. Association between levonorge-strel emergency contraception and the risk of ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. SciRep. 2015. 12;5: 8487), является одной из основных проблем при оказании экстренной хирургической помощи (Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Сборник Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2015.164 с.).
ВБ в 98-99% имеет трубную локализацию (Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 944 с.), до настоя-
4 щих дней остается ведущей причиной материнской смертности в первом триместре беременности, составляет почти 5% от общей материнской смертности (Zhang J., Li C., Zhao W.H., et al. Association between levonorgestrel emergency contraception and the risk of ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. International Journal of Scientific Reports. 2015. Vol. 12, № 5. P. 8487).
Воспалительные заболевания представляют главенствующую причину этиопатогенеза, выявляются у 42-80% женщин при ВБ (Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. М. 2014). В нарушении проходимости маточных труб определенную роль может играть недифференцированная дисплазия соединительной ткани (Смольнова Т.Ю., Ада-мян Л.В. Фенотип и его взаимосвязь с клиническими проявлениями у женщин, определяемыми функциональными и патофизиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы при дисплазии соединительной ткани. Справочник врача общей практики. 2014. № 10. С.52-58).
ВБ признана фактором риска не только вторичного бесплодия, но и эндокринных нарушений. Длительный персистирующий, в основном аутоиммунный воспалительный процесс, спайкообразование, стойкая иммуносу-прессия ухудшают прогноз сохранения фертильности у женщин, перенесших хирургическое лечение трубной беременности (Абашидзе А.А. Методы реабилитации репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2014. № 2. С.42-46).
В 2017 году Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны и внедрены клинические рекомендации (протокол лечения) "Внематочная (эктопическая) беременность", где даны четкие указания по современным подходам к диагностике, хирургическому и консервативному, комбинированному лечению ВБ.
При эндоскопическом хирургическом лечении ВБ рутинно интраопе-рационно применяют противоспаечный барьер, снижающий частоту спайко-
5 образования, сохраняющий проходимость маточных труб (Фаткуллин И.Ф., Алыев Ш.А. Экспериментальное обоснование применения противоспаечного барьера, производного целлюлозы, для предупреждения послеоперационных спаек. The modern achievements of Azerbaijan medicine, 2010. №1. С.56-62.).
Однако до настоящего времени сохраняются актуальными вопросы полноценной реабилитации женщины после хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности, сохранения не только функциональной полноценности маточной трубы, но менструально-овариальной функции после прерванной эктопической беременности.
Цель исследования
Сохранение естественной фертильности женщины после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности путем усовершенствования мер послеоперационной реабилитации.
Задачи исследования
-
Установить современные факторы риска развития трубной беременности.
-
Изучить особенности воспалительного процесса (уровень про-воспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости) и спайкообразо-вания в малом тазу у женщин после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности.
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мер по сохранению фертильности у женщин с прогрессирующей трубной беременностью после консервативно-хирургического лечения.
-
Оценить эффективность предложенного комплекса по восстановлению фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения непрервавшейся трубной беременности лапароскопическим доступом.
Методология и методы исследования
В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением общенаучных и специфических методов. Для
6 проведения настоящего исследования использовался комплексный подход, включающий клинические, микробиологические, иммунологические, эндоскопические хирургические, статистические методы.
Степень достоверности, апробации результатов, личное участие автора
Исследование выполнялось согласно основным принципам доказательной медицины. Для обработки и анализа полученных результатов использовались статистические пакеты SPSS v15.0, Microsoft Excel 2007, Statistica 12.0.
Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (Анапа, 2008); научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (Краснодар, 2010); XIV всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2013); XV всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2014); 24-й мировой конгресс по контраверсии в акушерстве, гинекологии и бесплодии (Амстердам, Нидерланды, 2016), межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женского населения» (Краснодар, 2016).
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализу литературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задач исследования. Автор самостоятельно провел анализ клини-ко-морфологических и лабораторных данных, принимал непосредственное участие в осуществлении лечебно-профилактических мероприятий, самостоятельно проанализировал и обобщил полученные результаты, произвел статистическую обработку данных, сформулировал выводы и практические рекомендации. Самостоятельно и в соавторстве представил и обсудил полученные результаты исследования в научных публикациях и устных докладах.
Положения, выносимые на защиту
-
Существуют потенциально модифицируемые факторы риска трубной беременности (экстрагенитальная и хирургическая патология) и немодифицируемые факторы риска (в частности, недифференцированная дисплазия соединительной ткани).
-
У женщин, прооперированных по поводу трубной беременности, повышен уровень провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости, что при отсутствии реабилитационных мероприятий является фактором, обусловливающим развитие спаечного процесса и бесплодия.
-
Эндовидеохирургическое лечение с применением противоспаеч-ных гелей и с последующей реабилитацией, включающей этиотропную антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства и комбинированные оральные контрацептивы у женщин с прогрессирующей трубной беременностью, позволяет сохранить фертильность в 80% случаев, что на 30% превышает такую в группах женщин с традиционной послеоперационной терапией.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые выявлены немодифицируемые (недифференцированная дисплазия соединительной ткани) и потенциально модифицируемые (экстрагенитальная патология) факторы риска трубной беременности, достоверная связь развития трубной беременности с экстрагени-тальной патологией. Установлено, что повышение провоспалительных цито-кинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6) в перитонеальной жидкости ассоциировано с риском формирования спаечного процесса III и IV степени в малом тазу в течение года после операции. Доказано, что применение гормональных контрацептивов сопряжено с неконтрацептивным противовоспалительным эффектом и препятствует формированию спаечного процесса в малом тазу.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены новые знания о регуляции репродуктивной функции, путях реабилитации естественной фертильности у женщин после консервативно-
8 хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности.
Обоснована целесообразность микробиологического исследования содержимого маточной трубы, полученного интраоперационно, для подбора этиотропной антибактериальной терапии. Внедрен разработанный комплекс профилактики спаечного процесса в малом тазу и сохранения фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности, включающий индивидуально подобранную антибактериальную терапию, комбинированные оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, протеолитический фермент гиа-луронидазу.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в работу ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, общим объмом 0,84 печатных листа, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 работа опубликована в региональном научном журнале.
Объм и структура диссертации
Работа представлена на 132 страницах машинописного текста и включает: введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 216 источников, из них 97 отечественных и 119 — иностранных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками.
Современные возможности диагностики эктопической беременности
Причины формирования спаечного процесса различной степени выраженности и распространения до настоящего времени является предметом изучения. Патология маточных труб является доказанной причиной трубной беременности, трубно-перитонеального бесплодия. Частота поражения маточных труб при первичном бесплодии составляет 29,5—70%, при вторичном бесплодии — 42—83% [83]. Несмотря на рутинное внедрение эндохирургических методик при лечении трубной беременности, реконструктивно-пластические операции могут представлять самостоятельный риск по формированию непроходимости маточных труб.
Заслуживает внимания тот факт, что у 1/3 женщин внематочная беременность была первой беременностью вообще. Трубная беременность признана фактором риска не только вторичного бесплодия, спаечного процесса, но и нейроэндо-кринных нарушений. Хирургическое лечение при трубной беременности может представлять угрозу для нарушения анатомического строения и функции маточной трубы, перитубарного пространства [16].
Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при трубной беременности так же могут явиться причиной последующей трубной беременности, гетеротопической беременности [18].
В исследованиях [116] так же указывается, что факторами риска эктопической беременности могут быть бесплодие, перенесенная ранее внематочная беременность, курение в анамнезе, экстренная контрацепция, использование внутрима-точной контрацепции, воспалительные заболевания органов малого таза, возраст.
Например, применение левоноргестрел внутриматочной системы с целью экстренной контрацепции может рассматриваться как фактор риска эктопической беременности. В многочисленных исследованиях Zhang L. et al. установлено, что
одним из механизмов данного осложнения является длительное воспаление, обусловленное внутриматочным устройством [214]. В отличие от использования презервативов, которые не увеличивают риск эктопической беременности, согласно отдельным мета-анализам внутриматочные средства (ВМС) наравне с оральными контрацептивами, женской стерилизацией могут увеличить риск эктопической беременности [214].
Согласно исследованиям [98], наряду с достоверными факторами риска эктопической беременности (низкие уровни образования и социально-экономического положения, паритета, ранний сексуальный дебют, большое количество половых партнеров, перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза, индуцированный аборт, постабортный/пуэрперальный сепсис) подчеркивается значимость хламидийной инфекции (серопозитивность Chlamydia-IgG антител).
Представляется принципиальным поиск патогномоничного возбудителя, ассоциации возбудителей, приводящих к нарушению проходимости маточных труб. Наиболее изученным патогеном эктопической беременности признана Chlamydia trachomatis. Тем не менее, не только видовые характеристики возбудителя, но и длительность, выраженность инфекционного процесса, неудачи лечения, индивидуальный тропизм ткани к возбудителю, воспалительному процессу являются потенциальными факторами для прогнозирования исходов фертильности [166].
Согласно исследованиям [141], при отсутствии специфичной терапии только у 2%-5% женщин разовьется воспалительное заболевание органов малого таза. Однако даже бессимптомное носительство Chlamydia trachomatis может привести к нарушению проходимости маточных труб вследствие длительного воспалительного процесса, нарушающего структуру органа, эктопической беременности.
Согласно исследованиям [31], нарушение трубной проходимости зависит не только от конкретного микроорганизма или микстов (хламидийной у 67,6% женщин, уреаплазменной у 53%, микоплазменной у 26,2%, вирусов простого герпеса в 29%, цитомегаловируса в 21,7%), но и от иммунной и воспалительной реактивности организма. Подчеркивается роль инфекционного процессом в подавлении функции яичников вплоть до снижения овариального резерва.
До настоящего времени изучается клиническая значимость условно-патогенной флоры цервикального канала, маточных труб в трубной непроходимости различной степени [47]. Сопоставлены результаты бактериологического исследования, отделяемого из цервикального канала и маточных труб у молодых женщин с острым воспалением придатков матки, полученного при лапароскопии, было установлено следующее. В цервикальном канале в 27,2% образцов обнаружены бактерии семейства Enterobacteriaceae и энтерококки (Е. colli, Klebsiella spp., P. mirabilis, M. morganii, E. faecalis), в 48,9% - микроорганизмы рода Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus) и Streptococcus (S. agalactiae, а-гемолитический, бета-гемолитический, негемолитический spp.), в 9,8% - микроорганизмы рода Corynebacterium spp., в 3,3% - рода Moraxella (Acinetobacter spp.). Согласно данного исследования, структура микрофлоры маточных труб была следующей: микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и энтерококки выделены в 33,3% образцов, Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. в 57,1%, A. Baumanii и P. aeruginosa в 4,8%. Однако доля совпадений полученных результатов исследования материала из цервикального канала и из маточных труб не превышала 26,3%. Таким образом, так же подтверждена невысокая информативность исследования условно-патогенной флоры цервикального канала при индивидуальном подборе антибактериальной терапии у женщин с острым воспалением придатков матки (ОВЗПМ).
Значит, причиной структурно-функциональных нарушений маточных труб может явиться разнообразная флора, не только хламидийная, уреаплазменная, ми-коплазменная, вирусная, но и их комбинации.
При осмыслении этиопатогенеза эктопической беременности следует понимать, что структурно-функциональные нарушения маточных труб могут быть недостаточными для развития трубно-пеританеального бесплодия, но явиться причиной для затруднительного продвижения плодного яйца по маточной трубе. Нарушение продвижение плодного яйца по маточной трубе может быть обусловлено различными причинами.
Например, недостаточно эффективным лечением ВЗОМТ: немотивированный отказ от лапароскопического хирургического лечения, нерационально подобранная антибактериальная терапия, раннее ее прекращение, отсутствие реабилитации [46].
Длительный персистирующий, в основном аутоиммунный воспалительный процесс, спайкообразование, стойкая иммуносупрессия ухудшают прогноз сохранения фертильности у женщин, перенесших хирургическое лечение трубной беременности или имеющие причины для развития трубно-перитонеального бесплодия [1].
Подтверждением роли хронического воспаления в маточных трубах для эктопической беременности являются повышенная активность матриксных металло-протеиназ, снижение активности их ингибиторов в области нидации плодного яйца [5].
В нарушении проходимости маточных труб определенную роль может играть недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ). По данным [78], при НДСТ в тканях формируются патогномоничные изменения, которые уменьшают функциональную и структурную прочность коллагена и гладкомышеч-ных волокон, соединительной ткани в целом.
Определение уровня гормонов крови
Уровня -ХГЧ в сыворотке крови определялся с использованием имму-нофлуоресцентногометода с помощью автоматического анализатора «Elecsys 2010» («Рош», Швейцария).
Первичная и дифференциальная УЗ-диагностика трубной беременности выполнялась на основании следующих критериев: шаровидная структура плодного яйца повышенной эхогенности, как правило, не содержащая жидкостного компонента в маточной трубе (тканевое образование, представленное хорионом); четкая визуализация наружного контура плодного яйца в маточной трубе; отсутствие плодного яйца в полости матки.
В настоящем исследовании измерялся наружный диаметр плодного яйца. Учитывая характерную для всех цитокинов плейотропность (полифункциональность действия) для оценки признаков воспаления принято исследовать ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8 (Ковальчук Л. В. и др., 2010). Уровень провос-палительных маркеров (ИЛ-1 и ИЛ-8, ФНО-) в перитонеальной жидкости определяли в основной группе перед выполнением сальпинготомии и при возможной последующей лапароскопии second-look. В группе сравнения – при операции second-look. Применялась тест-система производства ООО «Цито-кин» (г. Санкт- Петербург). Нормальные значения: для ФНО- 80±82 пг/мл; для ИЛ-1 17±21 пг/мл; для ИЛ-6 18,3 ± 3,1 пг/мл.
Бактериологический, вирусологический анализ микрофлоры перитоне-альной жидкости и маточных труб выполнялся методом ПЦР. Определялись: общая бактериальная масса, лактобактерии, суммарные энтеробактерии, стрептококки, стафилококки, гарднерелла, превотелла, порфиромонас, эубак-терии, снеатия, лептотрихия, фузобактерии, мегасфера, вейлонелла, диали-стер, лакнобактерии, клостридии, мобилункус, коринебактерии, пептостреп-тококки, атопобиум, микоплазмы (hominis + genitalium), уреаплазмы (urealyticum + parvum), кандида (18 показателей). Забор материала производился одноразовым стерильным инструментом типа «Cytobrush».
Лапароскопия производилась при помощи инструментов и оборудования фирмы «KARL STORZ». С целью создания пневмоперитонеума в типичное место вводилась игла Вереша (левая сторона умбиликальной области). Уровень создаваемого при лапароскопии внутрибрюшного давления не превышал 12-14 мм рт. ст.
С целью хирургического лечении прогрессирующей трубной беременности производилась линейная сальптнготомия монополярным электродом с длиной рабочей части инструмента до 2 мм, эвакуация и аспирация плодного яйца, радиоволновое восстановление целостности стенки маточной трубы. При сальпинготомии и восстановлении целостности маточной трубы минимизировалась травматизация сосудов мезосальпинкса для сохранения овариального резерва. Оценка степени выраженности спаечного процесса в малом тазу основывалась на классификации Hulk с соавт. (1978). Таблица 2.3. - Степени спаечного процесса в малом тазу: классификация Hulk с соавт. (1978) Стадииспаечного процессапридатков матки Спайки (по данным лапароскопии) Проходимость труб (по данным лапароскопии I Спайки минимальные Труба проходима II Более 50 % поверхности яичника свободно Окклюзия дистального отдела трубы III Свободно менее 50 % поверхности яичника Окклюзия дистального отдела трубы IV Поверхность яичника не видна Гидросальпинкс (сакто-сальпинкс) Всем женщинам в процессе хирургического лечения при наличии спаек в полости малого таза и/или в брюшной полости производилось их разделение. После завершения операции выполнялась ревизия брюшной полости, малого таза, при необходимости производился дополнительный гемостаз, брюшная полость и малый таз отмывались ирригационной жидкостью от сгустков и остатков удаленных тканей, полностью аспирировалась остаточная жидкость, для чего женщине придавали положение Фоувлера.
С целью дальнейшей профилактики спаечного процесса на раневую поверхность и фимбриальный отдел маточной трубы наносилось 20-40 мл специфического адъювантного барьера «Intercoat» (стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрий-карбометилцеллюлозы). 2.4. Статистический метод анализа данных
Для статистического анализа полученных результатов исследования использовались статистические пакеты SPSS v15.0, Microsoft Excel 2007, Statistica 12.0.
Рассчитывались: числовые характеристики вариационного ряда (N -число женщин; М – среднее (mean), m – стандартная ошибка среднего; достоверность различных выборок (p) по t – критерию Стьюдента (при степени свободы (df) = 100-110 для p=0,05 критические значений t-критерия 1,984, для p=0,01 критических значения t-критерия 2,621; для p=0,001 критические значения t-критерия 3,381. При числе наблюдений меньше 10 при анализе четырехпольных таблиц рассчитываться критерий хи-квадрат (2) с поправкой Йе-тса. При анализе четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев определяли критерии силы связи между фактором риска и исходом (, Крамера, Чупрова).
Материалы данной главы опубликованы в следующих работах:
Матвеев, А.М. Возможности сохранения и восстановления фертильно-сти после перенесенного хирургического лечения трубной беременности/ А.М. Матвеев, В.А. Новикова, О.К. Федорович // Гинекология - 2016. - Т. 18, № 2. - С. 60- 63.
Федорович, О.К. Эффективность использования противоспаечных средств и лонгидазы в сохранении проходимости маточных труб после хирургического лечения непрервавшейся трубной беременности/ О.К. Федорович, А.М. Матвеев, А.В. Поморцев // Российский вестник акушера-гинеколога. -2014, - T.14. - №2 - C. 100-102.
Матвеев, А. М. Возможности послеоперационной реабилитации и сохранения естественной фертильности у женщины после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности / Матвеев А. М., Пенжоян Г. А., Новикова В. А., Хорольский В. А. // «Вестник МБУЗ ГБ№2» [Электронный ресурс]. - Краснодар, 2017. - №52(4). - Режим доступа: http://vestnik.kkb2-kuban.ru/pdf/17/04/05.pdf
Результаты изучения модифицируемых факторов риска трубной беременности и особенностей восстановления фертильности послеперенесенного хирургического лечения трубной беременности
Согласно поставленным задачам, были выявлены немодифицируемые и потенциально модифицируемые факторы риска трубной беременности.
Несмотря на то, что женщин основных групп и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, экстрагенитальной патологии, из исследования исключались женщины с патологией, способной самостоятельно нарушить естественную фертильность женщины.
Так, из экстрагенитальной патологии к факторам риска трубной беременности нами были отнесены в порядке достоверности различий следующая патология: хронические воспалительные заболеваний мочевыделительной системы (р 0,001), частые ОРВИ (р 0,001), хронические воспалительные заболевания дыхательных путей (р 0,001), хронические воспалительные заболевания носо-ротоглотки (р 0,05), заболевания эндокринной системы (р 0,05) (рисунок 4.1).
Данный результат может быть аргументирован связью между источником хронической инфекции, неоднократной вирусной агрессией, что объясняет поддержание латентного воспаления в малом тазу в том числе.
Эндокринная патология (полностью компенсированные медикаментозно субклинический гипотиреоз и метаболический синдром) может являться причиной ослабления нейро-обменной регуляции репродуктивной функции женщины, функции маточной трубы в том числе. Примечание: для p=0,05 критические значений t-критерия 1,984, для p=0,01 критические значения t-критерия 2,621; для p=0,001 критические значения t-критерия 3,381.
В настоящем исследовании впервые в качестве достоверного фактора риска трубной беременности рассматривались фенотипические маркеры НДСТ. Действительно, являясь известным фактором риска спайкообразова-ния, у женщин с трубной беременностью, нежели у женщин группы контроля значительно чаще выявлялась такие фенотипические проявления НДСТ, как плоскостопие (р 0,001), миопия (р 0,001), повышенная растяжимость кожи (р 0,001), формирование келоидных рубцов (р 0,001), множественные пигментные пятна (р 0,01), нарушение роста и скученность зубов (р 0,05) (рисунок 4.2). t-критерий Нарушение роста и скученность зубов 1 2,73 Множественные пигментные пятна ( 20) 1 3,25 Келоидные рубцы 3,95 Повышенная ( 3 см) растяжимость кожи 4,67 Миопия 5,28 Плоскостопие продольное и/или поперечное 7,7 1 2 3 4 5 6 7 8
Примечание: для p=0,05 критические значений t-критерия 1,984, для p=0,01 критические значения t-критерия 2,621; для p=0,001 критические значения t-критерия 3,381.
При анализе объема и доступа перенесенных ранее хирургических вмешательств в брюшной полости и малом тазу выяснилось следующее. Несмотря на лапароскопический доступ во всех случаях, к самостоятельным факторам риска спайкообразования были отнесены аппендэктомия (р 0,001), диатермо-каутеризация яичников (р 0,01) и коагуляция ткани яичника при его апоплексии (р 0,01) (рисунок 4.3).
Несмотря на то, что у женщин, перенесших оперативно вмешательство на органах брюшной полости и малого таза ни в одном случае ни при сборе анамнеза, ни при изучении медицинской документации, протоколов операции, амбулаторных карт не было сведений об осложнениях в раннем послеоперационном периоде, в абсолютном числе данных клинических случаев не было сведений о применении методов профилактики спаечного процесса (применение противоспаечных барьеров, гидроперитонеума), проведении долгосрочных реабилитационных мероприятий.
В настоящем исследовании не выявлено связи между временем выполнения предыдущего хирургического вмешательства и настоящей трубной беременностью.
Таким образом, риски спайкообразования в малом тазу с нарушение проходимости маточной трубы и, как следствием, развитием маточной беременности объяснимы и ожидаемы.
Коагуляция ткани яичника при его апоплексииДиатермокаутеризация яичников Аппендэктомия t-критерий1 3,07 3,25
Рассматривая трубную беременность как вариант реализации фертиль-ности женщины, был проведен сравнительный анализ акушерского анамнеза женщин.
Достоверного различия в возрасте менархе, возрасте сексуального дебюта, количестве артифициальных абортов, числе артифициальных абортов на одну женщину, количестве женщин с родами в анамнезе и числом родов на
одну женщину у женщин основной, сравнительной и контрольной группы не было. Настораживал вопрос о том, что женщины фертильного возраста при среднем возрасте 24,2±2,4 лет уже имели в анамнезе от 1 до 3 абортов и, соответственно, выскабливания полости матки.
Более того, что у значительного числа женщин анамнез был отягощен различными осложнениями, требующими выскабливания матки. 14 (12,5%) всех женщин с трубной беременностью перенесли в анамнезе от 1 до 2 самопроизвольных абортов. В настоящем исследовании представляло интерес отсутствие полноценных долговременных реабилитационных мероприятий в дальнейшем, как после артифициальных, так и после самопроизвольных абортов.
Принимая во внимание, что основная роль в сохранении репродуктивного здоровья отдается женщине, ее сексуальным, контрацептивным предпочтениям, в отдельную группу риска развития трубной беременности были отнесены факторы сексуального анамнеза (рисунок 4.4).
В порядке уровня значимости различий к достоверным факторам риска трубной беременности нами отнесены: нерегулярная контрацепция (р 0,001), число половых партнеров более 3-х (р 0,05). Доля женщин с трубной беременностью и одним половым партнером (р 0,05) или числом партнеров менее трех человек (р 0,01) была достоверно меньшее, чем в группе контроля.
Примечание: для p=0,05 критические значений t-критерия 1,984, для p=0,01 критические значения t-критерия 2,621; для p=0,001 критические значения t-критерия 3,381. Анализ гинекологического анамнеза так же позволил нам выделить самостоятельные риски трубной беременности и перечислить их в порядке достоверной значимости. Так, хронические воспалительные заболевания матки (р 0,001), СПКЯ (р 0,001), апоплексия яичников (р 0,001), гиперпластические процессы эндометрия (р 0,01), миома матки (р 0,05) (рисунок 4.5).
Данная гинекологическая патология представляется нам факторами риска формирования латентного асептического воспаления, как результат собственного этиопатогенеза, либо как результат инвазивных диагностических (гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание) или лечебных (лапароскопия, коагуляция тканей и органов малого таза) манипуляций.
Особенности восстановления фертильности женщин с прогрессирующей трубной беременностью после консервативно-хирургического лечения при использовании мер профилактики спайкообразования и без них
Эктопическая беременность сохраняет свою актуальность в связи с высоким риском нарушения репродуктивной функции, заболеваемости и смертности женщин детородного возраста. Современные методы позволяют у большинства женщин выявить трубную беременность на этапе прогрессирования. При хирургическом лечении важно не только применение минимально инва-зивных технологий, но и сохранение функциональной состоятельности маточной трубы.
В настоящем исследовании была поставлена цель - сохранить естественную фертильности женщины после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности путем усовершенствования мер послеоперационной реабилитации и профилактики образования спаечного процесса в малом тазу.
Для достижения поставленной цели были сформулированы и выполнены следующие задачи: 1) установить современные факторы риска развития трубной беременности; 2) сравнить особенности восстановления фертильно-сти женщин с прогрессирующей трубной беременностью после консервативно-хирургического лечения при использовании мер профилактики спайко-образования и без них; 3) оценить особенности спайкообразования, воспалительного процесса в малом тазу, функции оперированной маточной трубы, менструально-овариальной функции у женщин после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности; разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мер по сохранению фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения с прогрессирующей трубной беременностью
Было выполнено рандомизированное, контролируемое, открытое обследование 102 женщин, планирующих беременность, перенесших эндовидеохи-рургическое лечение прогрессирующей трубной беременности. Рандомизация женщин проводилась в зависимости от реабилитационных подходов в послеоперационном периоде методом конвертов. Исследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России – в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ ГБ № 2 города Краснодара, с 2013 г. – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар), в гинекологическом отделении ГБУЗ ККБ№1 за период 2011 – 2014 г.г. Были сформированы 3 клинические группы по принципу «случай-контроль». Основная (проспективная) группа (группа I) состояла из 60 женщин, которая распределялась на две подгруппы в зависимости от реабилитационных подходов.
Женщинам Ia группы (n=30) назначался предложенный нами усовершенствованный комплекс реабилитации (применение противоспаечного барьера, антибактериальная терапия по чувствительности микробной флоры маточных труб, применение комбинированных гормональных оральных контрацептивов; нестероидные противовоспалительные препараты в виде ректальных свечей, ферментные препараты (бовгиалуронидаза азоксимер).
Женщинам Ib группы (n=30) назначался рутинный комплекс реабилитации (применение противоспаечного барьера, эмпирическая антибактериальная противовоспалительная терапия).
Группу сравнения (группу II) составили 52 женщины, которым лечение производилось ранее в других лечебных учреждениях Краснодарского края, а в настоящем исследовании им проводилась только лапароскопия second-look при отсутствии наступления спонтанной беременности в течение года.
В группу контроля (группу III) были включены 50 условно-здоровых женщин, планирующих беременность, со спонтанно наступившей беременностью в течение 1 года наблюдения.
Женщины групп сравнения были сопоставимы по возрасту, менструальному и репродуктивному анамнезу.
Методы исследования включали: общеклиническое обследование; оценку внешних фенотипических маркеров нидефференцированной диспла-зии соединительной ткани по методике В.А. Бурлева и Е.Д. Дубинской (2012); определение хорионического гонадотропина; УЗ-диагностику трубной беременности; иммуноферментный анализ перитонеальной жидкости; диагностику микробиоценоза маточных труб.
Хирургическое лечение производилось в объеме лапароскопии, линейной сальптнготомии, эвакуации и аспирации плодного яйца, радиоволнового восстановления целостности стенки маточной трубы.
Оценка степени выраженности спаечного процесса в малом тазу основывалась на классификации Hulk с соавт., (1978).
Для профилактики спаечного процесса на раневую поверхность и фим-бриальный отдел маточной трубы наносилось 20-40 мл специфического адъ-ювантного барьера «Intercoat».
Статистический анализа полученных данных производился при помощи статистических пакетов SPSS v15.0, Microsoft Excel 2007.
Согласно литературным данным, средний возраст женщин с эктопической беременностью составляет 20-35 лет [67]. Средний возраст женщин в настоящем исследовании составил 24,2±2,4 лет. Данный возраст объяснялся тем, что для чистоты исследования исключались женщины с факторами риска по нарушению фертильности и нарушением проходимости маточной трубы: с бесплодием в анамнезе; оперативным лечением на маточных трубах; выраженным нарушением менструально-овуляторной регуляции; спаечным процессом в малом тазу III-IV степеней, наружным генитальным эндометриозом.
До настоящего времени причины нарушение проходимости маточных труб и развития спаечного процесса в целом не изучены полностью. Спаечный процесс в малом тазу является известной причиной как трубной беременности, так и трубно-перитонеального бесплодия при первичном бесплодии в 29,5— 70%, при вторичном - в 42—83% [83].