Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 15
1.1.Современные представления об этиопатогенезе плацентарной недостаточности и задержки роста плода 15
1.2. Роль гормонального статуса в процессе имплантации 27
1.3.Факторы роста: современные представления, значение для акушерства 28
1.4.Плацентарный белок РР 13, его участие в процессах инвазии синцитиотрофобласта 36
1.5.Современные представления об ангиогенезе 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Организация исследования 51
2.2. Общаяхарактеристика обследованных беременных .51
2.3. Клиническая характеристика обследованных беременных
2.3.1. Возраст .54
2.3.2. Менструальная функция 55
2.3.3. Перенесенные заболевания 57
2.3.4. Гинекологические заболевания 57
2.3.5. Экстрагенитальные заболевания 58
2.4 Общая характеристика методов исследования 60
Глава 3. Результаты собственных исследований .67
3.1.Особенности продукции плацентарного белка РР 13 и некоторых ангиогенных факторов при физиологическом и осложненном течении беременности в I и II триместрах гестации 67
3.2. Взаимосвязь показателей гормонального статуса и плацентарного белка РР 13
при физиологической и осложненной беременности 70
3.3. Особенности показателей кровотока в маточно-плацентарно- плодовом -комплексе в зависимости от уровня РР 13 при физиологической беременности, при плацентарной недостаточности и задержке роста плода 71
3.4. Особенности интегративных связей между ангиогенными факторами, гормональным статусом и гемодинамическими процессами в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при физиологической и осложненной беременности в I и II триместрах гестации 72
3.5. Результаты многоуровнего анализа для определения прогностически значимых факторов по развитию плацентарной недостаточности и задержки роста плода 76
3.6. Клинические особенности течения беременностей, исходов родов и состояния новорожденных, в зависимости от экспрессии плацентарного белка РР
3.7.Краткое экономическое обоснование и оценка эффективности прогнозирования плацентарной недостаточности и задержки роста плода в зависимости от определения РР 13 в первом триместре беременности 82
Заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы
- Роль гормонального статуса в процессе имплантации
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Особенности показателей кровотока в маточно-плацентарно- плодовом -комплексе в зависимости от уровня РР 13 при физиологической беременности, при плацентарной недостаточности и задержке роста плода
- Клинические особенности течения беременностей, исходов родов и состояния новорожденных, в зависимости от экспрессии плацентарного белка РР
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Плацентарная недостаточность, влекущая за собой формирование такого серьезного осложнения как задержка роста плода (ЗРП), является весьма важной проблемой не только для врачей акушеров, но и для многих других специалистов, так любые нарушения, возникающие во внутриутробном периоде, могут заявить о себе в течение всей жизни. Особое значение в современном акушерстве придают синдрому задержки роста плода, поскольку он связан с высокой заболеваемостью (16–37%) и смертностью (7–23%) новорожденных в перинатальном периоде (ВОЗ).
Достоверными морфологическими критериями плацентарной
недостаточности являются признаки задержки (недостаточности) первой (в 6–8 недель) и, главное, второй (в 14–16 недель) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных артерий (Кулаков В.И., 2006). Однако, клинические признаки заболевания ни в I, ни во II триместрах беременности не проявляются, если нет эктрагенитальной или нейроэндокринной патологии. Приведенные факты делают прогнозирование тяжелых форм задержки роста плода совершенно необходимым, причем приоритет должен отдаваться определению развития данного осложнения в I триместре беременности. Обычно правильно подобранное лечение позволяет избежать развития тяжелых форм задержки роста плода.
Ряд зарубежных исследователей отводит ведущую роль в генезе развития плацентарной дисфункции недостаточной выработке плацентой белка РР-13 (Wan А. et al., 2009; Lavarriereet А. et al., 2009). Проводились различного рода исследования в этом направлении. Были обнаружены внеклеточные агрегаты РР13 вокруг децидуальной вены, это позволяет предположить, что РР13 выделяется в межклеточное пространство, затем участвует в создании некой зоны, которая облегчает вторжение трофобласта и преобразование материнской спиральной артериолы (Kliman H.J., Sammar M., Grimpel Y.I. et al., 2012).
В настоящее время приоритетной теорией развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода считается роль дисфункции эндотелия, которая проявляется нарушением экспрессии ангиогенных факторов (Орлов А.В., 2006; Ness R.B. et al., 2006). Во-первых, они проявляют свое действие как стимуляторы ангиогенеза (фактор роста плаценты, сосудисто-эндотелиальный фактор роста), во-вторых – оказывают регулирующее влияние на метаболическую активность трофобласта за счет аутокринного механизма (Takamoto N., Hiramatsu Y. et al., 2007).
По данным некоторых исследований было установлено, что в динамике физиологической беременности в плазме материнской крови уровень фактора роста плаценты (ФРП) увеличивается, в то время как у женщин с ЗРП – снижается
(Torry D. et al. 2005). Описанные изменения содержания ФРП подтверждают роль снижения функций трофобласта и дисфункции эндотелия в патогенезе задержки роста плода.
Известно, что сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР),
повышающий митотическую активность в клетках эндотелия стимулирует ангиогенез (Salamon L.J., et al., 2005). Фактор гипоксии посредством стимулирующего действия на выработку СЭФР, возможно, провоцирует быстрый рост трофобласта на начальных этапах гестации и оказывает влияние на процесс плацентации. Снижения уровня СЭФР влечет за собой нарушение развития сосудов плаценты (Lewis D.F., WangY–J., 2008).
Необходимым фактором, участвующим в имплантации является фактор
ингибирующий лейкемию (ЛИФ) и эндоглин, который регулирует
дифференцировку трофобласта, ограничивая инвазивность клеток
цитотрофобласта (Ломунова М.А., Талаев В.Ю., 2007; Zhao Z.A., Wang T.S., Yang Z.M., 2012).
Растворимый эндоглин, скорее всего, вырабатывается плацентой в ответ на повышенную продукцию его клеточной поверхностью эндоглин продуцирующих клеток материнской иммунной системы, хотя имеется также вероятность продукции эндоглина материнским эндотелием (Chu S., Mao Q., 2013). Роль эндоглина и фактора ингибирующего лейкемию, как и многих других факторов роста, экспрессируемых в эндометрии, в имплантации человека остается недостаточно изученной, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Конечным результатом многоэтапных молекулярных взаимодействий
между восприимчивой маткой и зрелой бластоцистой являются нормальная
имплантация и физиологическое развитие плаценты. Этот процесс
осуществляется при участии большого количества белков, гормонов (ХГ, прогестерон, эстриол). Так, по некоторым данным, прогестерон стимулирует секреторную активность и интенсивность отека стромы, увеличивает объем кровеносных сосудов в 3 раза в месте инвазии трофобласта, блокирует действие эстрогенов, снижает уровни иммуномодуляторов. Материнские стероидные гормоны играют критическую роль в рецептивной фазе имплантации, пусковым сигналом для которых является выработка хорионического гонадотропина (Сидельникова В.М., 2006).
Не менее важным моментом, характеризующим задержку роста плода, является наличие структурных и клеточных отклонений в строении гемодинамической системы фетоплацентарного комплекса и самой плаценты (Абакумов М.М., 2005). При задержке роста плода спиральные артерии сохраняют высокую резистентность за счет ограничения инвазии ворсин трофобласта их децидуальным сегментом. На сегодняшний день уже известно,
что ключевыми механизмами процессов репродукции являются развитие, рост и
регрессия кровеносных сосудов (Cetin I., Alvino G., 2005). При плацентарной
недостаточности и задержке роста плода происходят изменения в
допплерограммах, но они носят неспецифический характер и в большем проценте случаев возникают во II триместре гестации (Bewley S., Chard T., 2014).
Степень разработанности темы исследования
Проблема поиска способов прогнозирования плацентарной недостаточности с формированием задержки роста плода является весьма актуальной. Прогнозирование тяжелых форм задержки роста плода совершенно необходимо, причем приоритет должен отдаваться определению развития данного осложнения в I триместре беременности, когда возможно оказать своевременную медицинскую помощь. В настоящее время в работах отечественных и зарубежных авторов даются крайне дискуссионные, противоположные точки зрения на возможные ранние способы прогнозирования плацентарной недостаточности и задержки роста плода. Большое значение уделяется ангиогенным факторам, скорости кровотока в маточных артериях, показатели которых меняются на ранних стадиях формирования плацентарной недостаточности. Однако, изменения параметров кровотока или уровня ангиогенных факторов не являются специфичным для изучаемых процессов.
Роль плацентарного белка РР 13 в механизмах формирования плацентарной недостаточности и задержки роста плода ранее не изучалась, также не проводился комплексный анализ показателей ангиогенных факторов, плацентарного белка РР 13 и маточно-плацентарного кровотока, что возможно позволит сформулировать алгоритм, благодаря которому будет своевременно определена группа беременных с высоким риском развития задержки роста плода.
Цель исследования: оптимизация подходов к прогнозированию плацентарной недостаточности и задержки роста плода в I триместре беременности у женщин с сосудисто-эндотелиальной дисфункцией в зависимости от экспрессии ангиогенных факторов и плацентарного протеина 13.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
-
Провести ретроспективную оценку показателей сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты, эндоглина, фактора ингибирующего лейкемию, плацентарного протеина 13 в I и II триместрах физиологической беременности при плацентарной недостаточности и задержке роста плода.
-
Изучить показатели кровотока в маточных артериях в I и II триместрах физиологической и осложненной беременности в зависимости от экспрессии плацентарного протеина РР 13.
3. Исследовать характер внутрисистемной и межсистемной интеграции
гормонального статуса женщин (хорионического гонадотропина, эстриола,
прогестерона), ангиогенных факторов (сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты, эндоглина, фактора ингибирующего лейкемию, плацентарного протеина 13) в I и II триместрах физиологической беременности при плацентарной недостаточности и задержке роста плода на основе корреляционного анализа.
-
Установить клинические особенности течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных у женщин с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода в зависимости от экспрессии ангиогенных факторов и плацентарного белка РР 13.
-
По результатам многофакторного анализа выявить прогностически значимые факторы по развитию плацентарной недостаточности и задержки роста плода у обследованных женщин и на их основе разработать алгоритм прогнозирования акушерских осложнений в I триместре беременности.
Научная новизна работы
На основании анализа показателей гормонального статуса, характера кровотока в маточных артериях и экспрессии сосудисто-эндотелиальных факторов впервые:
- установлены особенности экспрессии ангиогенных факторов (фактора
роста плаценты, сосудисто-эндотелиального фактора роста, эндоглина, фактора,
ингибирующего лейкемию) и выработки плацентарного протеина РР 13,
заключающиеся в том, что в I триместре осложненной беременности на фоне
нарушения экспрессии фактора роста плаценты, сосудисто-эндотелиального
фактора роста отмечается наиболее низкая продукция плацентарного белка РР 13,
сопровождающаяся на последующих этапах гестации развитием плацентарной
недостаточности и задержкой роста плода;
обнаружено, что у беременных с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода на фоне снижения уровня белка РР 13, регистрируется симметрия показателей кровотока в правой и левой маточных артериях в I триместре, его инверсия с повышением показателей кривых скоростей кровотока в доминантной правой маточной артерии во II триместре беременности;
выявлено, что при осложненном течении беременности в I триместре отмечается усиление межсистемных связей между ангиогенными факторами, плацентарным белком РР 13, показателями гормонального статуса и маточно-плацентарного кровотока, а также показано, что при задержке роста плода регистрируется исчезновение внутрисистемной связи между кровотоком в правой и левой маточных артериях;
- доказано, что у беременных с плацентарной недостаточностью и
задержкой роста плода на фоне снижения экспрессии РР 13 в I триместре
гестационный период статистически значимо чаще осложнялся угрозой
преждевременных родов, многоводием, маловодием, преэклампсией, развитием
железодефицитной анемии, так же чаще наблюдалось преждевременное родоразрешение по состоянию плода, преимущественно оперативным путем, а также в большинстве случаев отмечался неблагополучный исход родов и наименьший процент здоровых детей;
- доказано, что плацентарный белок РР 13, уровень которого определен в I триместре беременности, обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в отношении прогноза плацентарной недостаточности, осложненной задержкой роста плода по сравнению с ангиогенными факторами и показателями кровотока в маточных артериях.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании многоуровневого подхода в исследовании плацентарного белка РР 13, особенностей системы ангиогенных факторов, гемодинамических процессов в маточно-плацентарном комплексе и гормонального статуса у беременных установлены статистически значимые прогностические критерии в прогнозировании гестационных осложнений.
Полученные результаты углубляют представления о механизмах формирования сосудистой системы маточно-плацентарного комплекса и создают научную основу для разработки дифференцированного подхода к прогнозированию плацентарной недостаточности и тяжелых форм задержки роста плода.
Предложен эффективный способ прогнозирования плацентарной дисфункции с формированием задержки роста плода на основании определения уровня плацентарного белка РР 13 в I триместре беременности, позволяющий эффективно оценить возможность возникновения акушерских осложнений на последующих этапах беременности, а также обеспечить своевременность оказания акушерской помощи и, тем самым, снизить перинатальные потери.
Полученные данные могут быть положены в основу региональных и возрастных стандартов у беременных в I триместре гестации, что позволит своевременно сформировать группы по развитию задержки роста плода с целью ее своевременной профилактики и коррекции.
Материалы проведенного исследования могут использоваться в медицинских учебных заведениях в программе курсов акушерства и гинекологии.
Методология и методы исследования
Под наблюдением находилось 172 беременных, которые проходили
обследование в отделении патологии беременности и консультативной
поликлинике ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, наблюдавшихся в программе
«Акушерский мониторинг» за период 01.2010 г. по 01.2015 г. На основании
результатов биохимического, гормонального, ультразвукового,
допплерометрического и кардиотокографического исследований были сформированы три клинических группы. В I клиническую группу вошли 61
беременная с плацентарной недостаточностью, во II клиническую группу были включены 54 женщины с задержкой роста плода, в III клиническую группу были включены 57 беременных с физиологическим течением беременности.
Все исследования проводились на основании заключения «Этического комитета» о возможности их проведения у беременных, а также получения информированного согласия.
Формирование I и II клинических групп предусматривало использование следующих критериев включения (Sherer D.M. et al., 2001; Сидельникова В.М., 2010):
1) нарушения гемодинамики в сосудах маточно-плацентарно-плодового
комплекса по данным допплерометрии;
2) асимметричная и симметричная форма задержки роста плода;
3) неудовлетворительные показатели биофизического профиля плода:
несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, изменения
характера сердечной деятельности, дыхательных движений, тонуса плода,
двигательной активности плода, наличие ареактивного нестрессового теста,
маловодия.
Критериями исключения явились: многоплодная беременность,
эндокринная патология, тяжелая экстрагенитальная патология, аномалии развития внутренних половых органов, а также доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы.
Критериями включения в III группу «физиологическое течение
беременности» явились отсутствие акушерской патологии при гормональном,
клиническом, ультразвуковом, допплерометрическом и биохимическом
исследованиях.
При стратификации изучаемых клинических групп по возрасту, характеру
менструального цикла, паритету родов, исходов предыдущих беременностей,
перенесенных гинекологических заболеваний, соматическому состоянию
достоверных отличий обнаружено не было (р>0,05). Рандомизация выборки
проводилась с помощью метода «Монета» (Двойрин В.В., Клименков А.А., 2004).
При этом соблюдались строгие условия времени проведения, последовательности
и кратности исследований. Верификация результатов проводилась при
комплексном анализе имеющихся у беременной ультразвуковых,
допплерометрических исследований, исходов родов и состояния рожденных детей.
В работе использованы следующие методы исследования: сбор анамнестических данных пациенток, общий осмотр, контроль веса, измерение артериального давления на обеих руках, бимануальное исследование, наружное акушерское обследование по общепринятому протоколу. Ультразвуковое исследование включало в себя фетометрию, плацентографию, оценку количества
околоплодных вод. В настоящей работе при оценке состояния кровотока в
ФСМПП исследовались такие уголнезависимые показатели как систоло-
диастолическое соотношение в правой и левой маточных артериях, в артерии
пуповины, а также систоло-диастолическое соотношение и пульсационный
индекс в средней мозговой артерии плода. Изучение фетометрических
показателей, а также оценка функционального состояния кровотока в маточно-
плацентарно-плодовом комплексе проводилась при помощи двумерного
ультразвукового и допплерометрического методов на УЗ приборе «Toshiba
(Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием
(регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686). По шкале Manning F.A. (1980)
проводилось определение параметров биофизического профиля плода. Наружная
кардиотокография проводилась на двух кардиотокографах «Сономед-200»,
Россия, ТУ 9442-042-31322051-2006. В сыворотке крови для определения уровня
сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) использовались
иммуноферментные наборы фирмы BIOSOURSE (USA). Содержание в сыворотке крови фактора роста плаценты (ФРП), эндоглина, фактора ингибирующего лейкемию (LIF), плацентарного белка РР 13 в обследованной выборке определялось иммуноферментными наборами фирмы R&D Systems (USA). Для определения содержания концентрации эстриола в сыворотке крови использовали набор реагентов «uE3 kit» (Дельфия, Финляндия), Содержание прогестерона в сыворотке крови определялось с помощью метода иммуноферментного анализа тест-системами Алкор-Био (Россия). Содержание хорионического гонадотропина определяли тест-системами для автоматического анализатора Immunlite 2000 (USA) на соотвествующем аппарате.
Новорожденным проводилось клиническое обследование, включающее стандартную оценку по шкале Апгар, а также оценку особенностей соматического и неврологического статуса.
На первом этапе исследования определяли уровни плацентарного белка РР 13, фактора роста плаценты, сосудисто-эндотелиального фактора роста, эндоглина и фактора ингибирующего лейкемию в венозной крови беременных с физиологическим течением гестации, с плацентарной недостаточностью и с задержкой роста плода в I и II триместрах беременности. На втором этапе определяли уровни гормонов (хорионического гонадотропина, эстриола, прогестерона) в венозной крови исследуемых группах женщин в I и II триместрах беременности. На третьем этапе проводили оценку гемодинамических показателей в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса у беременных с физиологическим течением гестации, с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода. На четвертом этапе проводили исследование характера внутрисистемной и межсистемной интеграции между показателями ангиогенных факторов, гормональным статусом и показателями гемодинамики в I и II
триместрах физиологической беременности при плацентарной недостаточности и задержке роста плода при помощи корреляционного анализа. На пятом этапе исследования осуществляли анализ клинического течения беременности, исходов родов и состояние новорожденных в зависимости от полученных уровней плацентарного белка РР 13. На шестом этапе была проведена оценка экономической эффективности разработанного способа прогнозирования задержки роста плода с помощью определения уровня РР13 в I триместре беременности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Нарушение функционирования синцитиотрофобласта наряду с сосудисто-
эндотелиальной дисфункцией, характеризующееся выраженным снижением
продукции плацентарного белка РР 13, сосудисто-эндотелиального фактора,
фактора роста плаценты в I триместре беременности опосредует формирование
плацентарной недостаточности и задержки роста плода у 97% обследованных
беременных.
2. Снижение продукции плацентарного белка РР 13, отвечающего за
эффективность процессов инвазии, сопровождается симметрией
гемодинамических процессов в правых и левых отделах матки со снижением их
интенсивности в I триместре, а также асимметрией кровотока в правой и левой
маточных артериях с увеличением вазоспазма справа во II триместре
беременности.
3. У женщин с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода на
ранних этапах беременности отмечается значительное снижение адаптационных
ресурсов маточно-плацентарного комплекса на стадии инвазии трофобласта, что
проявляется в усилении межсистемной интеграции плацентарного белка РР 13,
ангиогенных факторов, половых гормонов с гемодинамическими подсистемами
правых и левых отделов матки.
4. При снижении продукции плацентарного белка РР 13 ниже критического порога менее 2,87 пг/мл развиваются наиболее тяжелые формы плацентарной недостаточности и задержки роста плода, а также значительно повышается риск развития угрозы прерывания беременности, преэклампсии, осложнений в родах и дистресса у новорожденных.
5. Определение уровня плацентарного белка РР 13 в I триместре беременности является высоко эффективным прогностическим маркером развития задержки роста плода на последующих этапах беременности с чувствительностью 92%, специфичностью 93%.
Степень достоверности и апробация результатов
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи программ из пакетов Statistica (Statsoft, версия 6.0), сертификат № 76456-
OEM-0012344-54060. Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовался пакет PolyAnalist 3.5 Pro, одна из функций которого включает в себя технологию «эволюционного программирования». Объемы выборок пациенток удовлетворяли требованию статистической мощности исследований на уровне 80–85%. Статистическое обоснование различий между группами пациенток проводилось с использованием критерия Краскала-Уоллиса при максимально допустимом уровне вероятности ошибки первого рода р<0,05. Для классификации изучаемых факторов на основе их вероятности попадания в отдельный класс по степени значимости в зависимости от характера течения беременности использовались метод – «Деревья решений» и с целью оценки чувствительности и специфичности изучаемых параметров – рок-анализ.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» в следующих областях исследований: 1. Физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины; 4. Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов, гинекологических заболеваний. Оптимизация диспансеризации беременных и гинекологических больных.
Основные результаты, полученные в ходе диссертационного
исследования, используются в работе родильного отделения и отделения
патологии беременности ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт
акушерства и педиатрии» Минздрава России, родильного отделения
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №5 г. Ростова-на-Дону», родильного отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница №1 им. Н.А. Семашко», а также используются в процессе преподавания в учебном центре ФГБУ «РНИИАП» и в учебном процессе ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ на кафедре акушерства и гинекологии №1.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 2015)
Материалы работы апробированы на заседании ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии от 01 октября 2015 г.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 6 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено решение о выдаче патента на изобретение.
Роль гормонального статуса в процессе имплантации
Плацентарная недостаточность классифицируется на первичную и вторичную. Первичная плацентарная недостаточность возникает до 16 недель гестации на фоне нарушения функции яичников, воспалительных заболеваний половых органов, экстрагенитальных заболеваний. Вторичная плацентарная недостаточность образуется при уже сформированной плаценте в сроке беременности более 16 недель, обусловлена заболеваниями перенесенными во время беременности или экзогенными факторами. Вторичная плацентарная недостаточность формируется под действием повреждающих экзогенных агентов, наблюдается во второй половине гестации [39,40].
По данным современной литературы первичная и вторичная плацентарная недостаточность по своему течению могут подразделяться на острую и хроническую. Основными причинами острой ПН, которая развивается преимущественно в процессе родового акта и может повлечь за собой гибель плода, являются отслойка низко или нормально расположенной плаценты, обширные инфаркты. Хроническая форма плацентарной недостаточности возникает на разных этапах гестации в условиях циркуляторных расстройств и инволютивно-дистрофических процессов в сочетании с недостаточностью или неадекватностью механизмов адаптации в плаценте [56,65]. В исследованиях последних лет отечественных и зарубежных авторов активно обсуждаются роль, механизмы воздействия и возможные методы коррекции негативных психогенных и нейровегетативных взаимоотношений, они провоцируют развитие нарушений в формировании гестационной доминанты и физиологическое функционирование гипоталамо-гипофизарных структур и лимбико-ретикулярной формации [22].
Центро-периферические взаимоотношения играют большую роль в патогенезе плацентарной недостаточности. С системных позиций репродуктивная функция женщины - это многоуровневая саморегулирующаяся система, организованная по принципу прямой и обратной связи, находящаяся в состоянии динамического равновесия, и, которая непрерывно взаимодействует с окружающей средой и другими системами организма. При возникновении дезадаптационных расстройств по типу плацентарной недостаточности, развиваются количественные и качественные патофизиологические нарушения во всех звеньях и на различных уровнях репродуктивной системы. Такие изменения регистрируются начиная с изменений морфофункциональной организации клеток плодного яйца и децидуальной оболочки, заканчивая регулирующими гипоталамо-гипофизарной и лимбико-ретикулярной структурами. Стоит отметить, что в течение всего процесса гестации у каждой отдельно взятой женщины с плацентарной недостаточностью может возникнуть индивидуальная комбинация разных патогенетических изменений, и, как следствие, неповторимый механизм патогенеза, который клинически реализуется в угрозе прерывания беременности задержке развития плода, и самой плацентарной недостаточности.
Работы ученых последних десятилетий доказали, что субкортикальные и кортикальные структуры головного мозга, прежде всего, гипоталамус и лимбико-ретикулярная структура являются первостепенными центрами регуляции человека, «как сложной динамической системы, находящейся в состоянии неустойчивого равновесия и реагирующей на все изменения как в окружающей среде, так и внутри самой системы» [67,76].
Учитывая патологические изменения адаптационных процессов на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях, принято выделять декомпенсированную и компенсированную форму ПН.
В клинической работе акушера-гинеколога важным представляется подразделение ПН на абсолютную и относительную. Абсолютная ПН является наиболее неблагоприятной формой, так как при ней происходит истощение компенсаторных механизмов в плаценте. Для этой формы характерно развитие гипоксией плода, которое сопровождается ЗРП, вплоть до его антенатальной гибели. Весь процесс гестации у этого контингента беременных сопровождается угрожающими явлениями (угрожающий выкидыш или преждевременные роды). Нарушение одного из звеньев компенсаторно-приспособительного аппарата беременной к процессу гестации влечет за собой развитие «дезадаптационной болезни». «Дезадаптационная болезнь» в свою очередь служит основой для формирования гипертензивных изменений, возникновения хронической или острой форм плацентарной недостаточности, задержки развития плода различной степени. ПН не нуждается в лечении только при сохранении компенсаторных возможностей плаценты. У женщин с компенсированным течением плацентарной недостаточности исходом беременности могут стать роды в срок, здоровым и жизнеспособным новорожденным, однако не исключено возникновение ЗРП. При неблагоприятном течении беременности, при осложнении акушерской ситуации, данная форма плацентарной недостаточности может послужить причиной формирования внутриутробной гипоксии [39,68].
Гипоксию плода не выделяют в отдельную нозологическую единицу. Основу развития данной патологии представляют разнообразные патологические процессы в самой плаценте, организме беременной и плода. По характеру течения выделяют два типа гипоксии: острая, которая развивается внезапно и хроническая, которая формируется в течение длительного промежутка времени. В процессе родового акта часто возникает острая гипоксия плода, намного реже она появляется во время беременности. Формирование хронического типа наблюдается в процессе гестации. При наличии плацентарной недостаточности у матери, уровень перинатальной смертности достигает 41%, перинатальной заболеваемости 737-803 [38]. При регистраци ПН у беременной, встречаемость задержки роста плода в популяции составляет от 11,4 до 22,8% даже у доношенных детей.
Клиническая характеристика обследованных беременных
Бимануальное исследование пациенток Бимануальное исследование женских половых органов проводили по общепринятому протоколу: определяли размер, расположение, консистенцию матки, наличие образований в области придатков, оценивалось состояние шейки матки (длина, положение, консистенция, форма, отклонение).
Осмотр шейки матки проводился в зеркалах. Обращали внимание на патологические процессы (эктопия, эндоцервицит, рубцовая деформация шейки матки), уточнялся характериколичество выделений из половых путей. Установление срока гестации проводилось на основании даты последней менструации при первой явке в женскую консультацию. При этом решающее значение в постановке срока беременности имело ультразвуковое исследование, проведенное в I триместре беременности.
Консультация специалистов (по показаниям) Консультация терапевта, эндокринолога, иммунолога, окулиста, генетика, нефролога включали в себя оценку соматического здоровья, эндокринного и иммунологического статусов, выявляли степень генетического риска, отсутствие противопоказаний к пролонгированию беременности. При наличии экстрагенитальной патологии совместно со специалистом определялся объем терапии, направленной на пролонгирование беременности. Ультразвуковое обследование Ультразвуковое исследование фетометрических показателей, а также оценка функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе осуществлялось при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов наУЗ приборе «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686).
Комплексное ультразвуковое исследование в I,II и III триместрах включало фетометрию, плацентографию, определение индекса амниотической жидкости. При ультразвуковой фетометрии проводилось измерение бипариетального размера головки плода, окружности головки, длины бедренной кости, окружности живота. По средствам ультразвуковой плацентографии определялась толщина и степень зрелости плаценты.
Определение биофизического профиля плода проводилось по шкале Manning F.A. (1980), предусматривающей оценку нормального признака в 2 балла, патологического – 0 баллов.
Индекс амниотической жидкости определяли методом измерения «свободного кармана», при котором измерялся вертикальный размер свободного участка околоплодных вод.
Для определения дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП) и тонуса плода (ТП) использовалось поперечное сечение живота плода при ультразвуковом исследовании в реальном масштабе времени. При оценке нестрессового теста плода тест считался реактивным, если в ответ на шевеление возникало не менее двух акцелераций.
Допплерометрическое исследование При исследовании гемодинамических особенностей ФСМПП в настоящей работе оценивались такие уголнезависимые показатели как систоло диастолическое соотношение в правой и левой маточных артериях, в артерии пуповины, а также систоло-диастолическое соотношение и пульсационный индекс в средней мозговой артерии плода. При этом использовалась следующая оценка нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. I степень: А - нарушение кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины; Б – нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях. II степень: одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающие критических изменений (сохранение конечного диастолического кровотока).
III степень: критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке (Медведев М.В., 2009; Papageorghiou A.T., Yu C.K. etal., 2002).
При проведении допплерометрических исследований в маточных артериях датчик устанавливался в паховой области поперечно функции цветного допплеровского картирования, что позволяло проводить визуализацию сосудов, располагающихся на различной глубине, с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока с их проекцией. Полученные таким образом артериальные допплерограммы подвергались качественному анализу.
Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины проводилось в средней ее части на достаточном удалении от мест вхождения в плаценту и выхода из брюшной полости плода. Петли пуповины определялись в свободных карманах околоплодных вод с выводом участка артерии как можно продольнее.
Для проведения исследования кровотока в средней мозговой артерии плода в В-режиме сканирования определялось среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выделением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области Сильвиевой борозды (Синельников Р.Д., 1981). Контрольный объем устанавливался на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсонации. Клинико-лабораторное обследование Общепринятые лабораторные методы исследования (RW, ВИЧ, HbS, HbC, TOXO, Rubella, клинические и биохимические анализы крови) беременной рекомендовалось провести по месту жительства. Всем беременным выполнялся стандарт обследования, предусмотренный приказом МЗ РФ № 572н от 01.11.2012г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Биохимические методы исследования Биохимические исследования, предусматривали изучение содержания в сыворотке крови беременных исследуемых групп ангиогенных факторов (СЭФР, ФРП, CD105, LIF), плацентарного белка РР 13, гормонов ( ХГ, эстриол, прогестерон). Определение ангиогенных факторов Уровень СЭФР в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOSOURSE (USA), единица измерения пг/мл. Уровень фактора роста плаценты (ФРП) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&D Systems (USA), единица измерения пг/мл. Уровень эндоглина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&DSystem (USA),единица измерения нг/мл. Уровень LIF в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&DSystem (USA), единица измерения пг/мл. Уровень РР13 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&DSystem (USA),единица измерения пг/мл.
Особенности показателей кровотока в маточно-плацентарно- плодовом -комплексе в зависимости от уровня РР 13 при физиологической беременности, при плацентарной недостаточности и задержке роста плода
С появлением учения о факторах роста, которые предопределяют будущие особенности развития плаценты, наметилось новое направление в изучении акушерских осложнений [36]. Интерес к изучению действия факторов роста обусловлен их активным участием в процессах имплантации. Вместе с тем, анализ данных современной литературы показал, что использование в современном акушерстве различных методов направленных на оценку особенностей гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», а также возможность определения содержания в сыворотке крови некоторых ростовых факторов, позволило углубить наши представления о патогенезе развития плацентарной недостаточности и ЗРП, однако, на основании этого, разработать рациональную тактику ведения беременных с данными осложнениями не представляется возможным. По нашему мнению объяснение этому кроется в отсутствии ранних достоверных диагностических маркеров развития плацентарной недостаточности и ЗРП.
Целью данного фрагмента исследований явилось изучение экспресии плацентарного белка РР 13 и некоторых ангиогенных факторов, таких как СЭФР, ФРП, LIF, CD 105.
Как показали некоторые исследования, уровень ангиогенных факторов роста при наступлении беременности возрастает в связи с необходимостью формирования сосудов морфофункциональной системы «мать-плацента-плод» с постоянно растущей метаболической потребностью, меняющейся в очень короткие отрезки времени [49]. Согласно результатам проведенных исследований, при физиологическом течении беременности формирование сосудистых компонентов функциональной системы «мать-плаценты-плод» происходит под влиянием целой группы регуляторных пептидов. Следует особо подчеркнуть, что их уровень имеет тенденцию к снижению, либо к повышению в разных триместрах беременности в зависимости от биологических свойств пептидов. При анализе показателей плацентарного белка РР 13 и ангиогенных факторов в зависимости от срока и характера течения беременности было выявлено, что в I триместре беременности уровень РР 13 у женщин с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода был в 2 (р=0,0123) и в 3 раза (р=0,0321) ниже, чем у беременных контрольной группы. Отмеченное снижение РР 13 сопровождалось статистически значимым снижением уровней СЭФР в 7,8 раз при ПН (р=0,0215) и в 27 раз при ЗРП(р=0,0125), а также ФРП в 3 раза (р=0,0251) ниже при ПН и в 3,3 раза (р=0,0127) ниже при ЗРП, по сравнению с контрольной группой.
Во II триместре указанная тенденция сохранялась, однако, она была менее выражена: у женщин I и II клинических групп уровень РР 13 был в 1,3 (р=0,0212) и в 1,1 раза (р=0,0218) ниже, чем у женщин с физиологической беременностью, тогда как уровень СЭФР в 5,1 раз (р=0,0321) был ниже при ПН и 8,3 раза (р=0,0219) ниже при ЗРП, а показатель ФРП в 2,5 раза (р=0,0211) был ниже при ПН и в 3,3 раза (р=0,0421) ниже при ЗРП. СЭФР И ФРП становятся необходимыми после имплантации эмбриона для стимулирования плацентарного развития. До этого момента важным, при сигнальном взаимодействии на молекулярном уровне этапе между восприимчивой маткой и зрелой бластоцистой, является LIF, который вырабатывается как самим эмбрионом на стадии бластоциты, так и материнским эндометрием. Нарушение продукции LIF или передачи сигналов через преобразующую сигнал субъединицу gp130 приводит к неудаче имплантации. В дальнейшем LIF регулирует дифференцировку ТР, ограничивая инвазивность ЦТР. В наших исследованиях при физиологическом течении беременности уровень LIF в I и II триместрах практически не изменялся и составлял в среднем 5,36 и 5,31 пг/мл соответственно независимо от уровня РР 13.
В последние годы больше внимание уделяется антиангиогенному фактору CD 105. Увеличение уровня эндоглина приводит к снижению плацентарной перфузии и формированию задержки роста плода. В нашем исследовании эндоглин на протяжении физиологически протекающей беременности постепенно снижается, а при ПН и ЗРП, наоборот, увеличивается, но, данная динамика показателей не носит статистически достоверного характера (Таблица7).
В первом триместре гестации на фоне сосудисто-эндотелиальной дисфункции уровень РР 13 статистически достоверно ниже при ЗРП, по сравнению с физиологическим течением беременности, являясь предиктором развития данного акушерского осложнения.
Взаимосвязь показателей гормонального статуса и плацентарного белка РР 13 при физиологической и осложненной беременности
Гормональные изменения во время беременности при более детальном рассмотрении имеют довольно сложную картину. Гормоны, поступающие в кровь беременной женщины, оказывают многогранное действие. Для успешной имплантации необходимо оптимальное соотношение эстрогенов и прогестеронов, а так же достаточный уровень гормона беременности – хорионического гонадотропина.
Клинические особенности течения беременностей, исходов родов и состояния новорожденных, в зависимости от экспрессии плацентарного белка РР
Интересно отметить, что при беременности с задержкой роста плода в I триместре была выявлена внутрисистемная связь между показателями кровотока в правой и левой маточных артериях (корреляция средней силы r=0,61), а во II триместре эта связь исчезает. Была обнаружена межсистемная положительная корреляция между уровнем плацентарного белка РР 13 и прогестерона (средней силы корреляция r=0,62). Во II триместре ситуация изменилась, были выявлены множественные положительные связи между уровнем плацентарного белка РР 13 и эндоглином (корреляция средней силы r = 0,64), между показателями кровотока в левой маточной артерии и уровнем фактора ингибирующего лейкемию (средней силы корреляции r=0,61), между уровнем плацентарного белка РР 13 и эстриолом (средней силы корреляция r=0,62) (Рисунок 3).
Дляоценки значимости изучаемых факторов для возникновения шанса развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода был проведен анализ«Деревья решений»(Рисунок 4).
Проведенный рок-анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что показатель плацентарного белка РР 13 является статистически значимым при определении группы риска по развитию плацентарной недостаточности (чувствительность82%, специфичность85%) и задержки роста плода (чувствительность 92%, специфичность 93%) (приложение 1). Таким образом,вероятность возникновения плацентарной недостаточности и задержки роста плода (согласно «шкале шансов» и рок-анализу) вI триместре беременности повышается при определенном соотношении ангиогенных факторов роста и плацентарного белка РР 13.
Одним из фрагментов настоящих исследований явилось сравнительное изучение частоты акушерских осложнений у беременных и характера течения беременности. Оценка особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных детей осуществлялась ретроспективно на основании данных историй болезни.
При ретроспективном исследовании был выявлен ряд особенностей клинического течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от экспресии РР 13 в I триместре беременности.
Изучая экспрессию плацентарного белка РР 13, было обнаружено, что в первом триместре при при физиологической беременности уровень РР 13 6,82 пг/мл, при плацентарной недостаточности показатель РР 13 6,82 - 5,34 пг/мл. При уровне РР 13 5,34-3,1 пг/мл диагностировали в 73% ЗРП I степени (р=0,0124), при показателях РР 13 3,1-2,87 пг/мл – в 67% ЗРП II степени(р=0,0134). При уровне РР 13 в I триместре менее 2,87 пг/мл диагностировали в 97% случаев ЗРП III степени (р=0,0121)(Таблица10).
Анализируя структуру осложнений беременности, было выявлено, что при ПН при значениях РР 13 в I триместре гестации ( 6,82-5,34 пг/мл) угроза преждевременных родов встречалась в 47% случаев, многоводие в 52% случаев, маловодие в 33 % случаев, преэклампсия в 17% случаев (р=0,0312). При ЗРПI степени при показателях РР 13 в первом триместре 5,34- 3,1 пг/мл в 53 % случаев отмечалась угроза преждевременных родов, в 5% случаев – многоводие, в 37 % случаев - маловодие и в 20% случаев - преэклампсия (р=0,0214).
При уровне РР 13 3,1-2,87 пг/мл в первом триместре гестации при ЗРП II степени на последующих этапах беременности регистрировалась угроза преждевременных родов в 67% случаев, маловодие в 58% случаев, преэклампсия в 21 % случаев (р=0,0129). При определении показателя РР 13 менее 2,87 пг/мл в последующем развивалась задержеп роста плода III степени при этом угроза преждевременных родов встречалась в 75% случаев, маловодие в 82% случаев, преэклампсия в 27% случаев (р=0,0137)( Таблица 11).
Наличие регуляторно-метаболических взаимоотношений между функцией плаценты и развивающимися органами и тканями плода является необходимым звеном системогенеза и осуществляется по типу обратной связи, характеризующейся тем, что дифференцировка дефинитивных клеток или их отдельных функций вызывает блокирование взаимодействующей системы в элементах плаценты, обеспечивающее, таким образом, становление собственных регулирующих механизмов плода к моменту рождения.
Нарушение этих взаимоотношений начинается с нарушения микроциркуляции маточно-плацентарного кровообращения. У женщин с плацентарной недостаточностью при уровне РР 13 6,82-5,34 пг/мл роды в срок регистрировались в 63 % случаев, преждевременные роды в 37 % (p=0,0151). При ЗРП I степени при показателях РР 13 5,34-3,1 пг/млроды в срок регистировались в 52% случаев, преждевременные роды в 48% случаев (р=0,0163), при показателях РР 13 3,1-2,87 пг/мл при ЗРП II степени роды в срок отмечались в 46% случаев, преждевременные роды в 54% случаев (р=0,0215), тогда как при показателях РР 13 менее 2,87 пг/мл при ЗРП III степени
При показателях РР 13 6,82-5,34 пг/мл в первом триместре гестации у регистрировались преждевременные роды в 88 % случаев, роды всрок в 12% случаев (p=0,0189) (Рисунок 6). женщин в последующем с ПНв 76% случаев роды были ЧЕРП, плановое КС отмечалось в 18 % случаев, экстренное КС – в 6 % случаев (р=0,0217). При снижении показателей РР 13 в диапазоне 5,34-3,1 пг/мл в первом триместре гестации при развитиина более позднихэтапах беременности ЗРП I степени регистрировались роды ЧЕРП в 68% случаев, плановое КС – 22 % случаев, экстренное КС – в 10% случаев (р=0,0413). При уровне РР 13 3,1-2,87 пг/мл при ЗРП II степени роды ЧЕРП были отмечены в 57% случаев, плановое КС – в 23% случаев, экстренное КС – в 20 % случаев (р=0,0128).При ЗРП III степени при уровне РР 13 менее 2,87 пг/мл патологические значения индексов при допплерометрии позволили определить внутриутробное страдание плода, что диктовало необходимость срочного родоразрешения путем кесарева сечения в 100% случаев (р=0,0176) (рисунок 7).
Особый интерес представляли результаты, характеризующие состояние детей после рождения. Для этого была проведена оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в группе с ПН и ЗРП. При показателях РР 13 6,82-5,34пг/мл наибольший процент здоровых детей 76% (оценка по шкале Апгар более 7 баллов), При низких значения РР 13 2,87 пг/мл в 97% случаев при ЗРП III степени были выявлены тяжелые дыхательные расстройства у новорожденных (р=0,0217) (Таблица 12).