Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности прегравидарной подготовки и ведения беременных с избыточной массой тела и ожирением 14
1.1. Эпидемия ожирения и ее влияние на репродукцию 14
1.2. Ожирение и беременность 16
1.3. Невынашивание беременности на фоне избыточной массы тела и ожирения 17
1.4. Нарушения углеводного обмена при избыточной массе тела и ожирении 18
1.5. Биохимические, иммунологические и гормональные маркеры избыточного веса и ожирения 19
1.6. Липиды и их влияние на избыточный вес и ожирение 20
1.7. Витамины и их влияние на массу тела 20
1.8. Психологические аспекты избыточного веса и ожирения 21
Глава 2. Дизайн исследования, материалы, методы 23
2.1. Дизайн исследования 23
2.2. Клинические методы исследования 28
2.3. Анкетирование обследованных пациенток 29
2.4. Антропометрические данные 31
2.5. Лабораторные методы исследования 33
2.6. Иммунологические показатели 35
2.7. Определение интерлейкинов 36
2.8. Ультразвуковое исследование 36
2.9. Статистический анализ 36
2.10. Объем проведенных исследований 37
Глава 3. Оптимизация ведения пациенток с избыточным весом и ожирением после самопроизвольного прерывания беременности (собственные данные) 39
3.1. Ретроспективный анализ историй пациенток с невынашиванием 39
3.2. Соматический и репродуктивный анамнез в ретроспективной группе 42
3.3. Характеристика пациенток в группах исследования 44
3.4. Гормональные изменения в группах исследования 59
3.5. Биохимические показатели в группах исследования 65
3.6. Иммунологический профиль обследуемых пациенток 75
3.7. Ультразвуковые маркеры в группах исследования 79
3.8. Корреляционный анализ 81
Глава 4. Улучшение показателей вынашивания беременности у пациенток с избыточной массой тела и ожирением 88
Глава 5. Заключение 96
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы 116
Приложение 137
- Эпидемия ожирения и ее влияние на репродукцию
- Характеристика пациенток в группах исследования
- Иммунологический профиль обследуемых пациенток
- Улучшение показателей вынашивания беременности у пациенток с избыточной массой тела и ожирением
Эпидемия ожирения и ее влияние на репродукцию
Эксперты ВОЗ рассматривают сегодня ожирение как эпидемию, которая распространена по всему миру. Данные европейских исследований, представленные в Европарламенте, указывают на тот факт, что уже в 2014 году в странах Евросоюза ожирение было диагностировано у 22% женского населения. Сегодня ожирение рассматривают как сложную патологию, характеризующуюся хроническим, рецидивирующим течением. Ожирение способно активизировать сопутствующие заболевания, в том числе эндокринную и сердечно-сосудистую, что ведет к снижению качества жизни и сокращению ее продолжительности [5, 6, 7, 13, 34, 63, 69, 75, 161, 164, 180].Ожирение относят к одному из пяти факторов риска смерти и с ним связывают ежегодную смерть 3,4 миллионов человек с ожирением [86].
Материнское ожирение влияет на исходы беременности, как со стороны матери, так и плода, при этом медицинские затраты на этом фоне возрастают в пять раз [151]. При нарушении жирового обмена во время беременности происходит возникновение целого ряда осложнений, частота которых составляет от 42,5 до 85,0%. Наиболее грозным осложнением при беременности является преэклампсия, возникающая у беременных с избыточной массой тела и ожирением в 24-78,9%, невынашивание беременности, патология плода. Однако вопрос о том, само ли ожирение ведет к этим осложнениям до сих пор остается открытым. Чаще осложнения у беременных с избыточной массой тела и ожирением связывают с нарушениями углеводного обмена, но и при нормальной толерантности к глюкозе вероятность осложнений у этой категории беременных выше [24, 25, 27, 28, 29, 30, 34, 45, 72, 90, 102, 132, 161, 164, 180, 185]. Все эпигенетические изменения, происходящие в организме беременной матери, могут способствовать нарушениям метаболического программирования, что ведет к повышению постнатальной заболеваемости у плода [9, 31, 32, 44, 115, 161, 177, 183].
В интергенетическом интервале пациентки с избыточным весом и ожирением страдают целым рядом нарушений репродуктивного здоровья [34, 49, 61, 67, 77, 185]. Известно, что ожирение ассоциируется с синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Происходящие положительные изменения при СПЯ на фоне терапии бигуанидами и снижении массы тела, способствует восстановлению овуляции. Но и при отсутствии СПЯ, проблемы бесплодия у пациенток с ожирением существуют [34, 35, 45, 90, 110, 134, 147, 154, 167, 178, 179, 188, 193].
Актуальность тематики подчеркивается тем, что за период с 2016 по 2018 г.г. в Краснодарском крае увеличилось число подростков (15-17 лет) с ожирением: с 4344 до 5290, что составило 21,8% прироста. Аналогичная тенденция отмечена и среди взрослого населения: увеличение произошло за этот же временной интервал с 52365 до 58658, что составило прирост 12,0%. К сожалению, имеющиеся формы отчетности (32 форма) не содержат графы - «ожирение во время беременности». Однако, происходящее увеличение числа беременных с сахарным диабетом с 2016 по 2018 г.г. с 1311 до 3661 (в 2,8 раза), увеличение заболеваемости эндокринной системы с 3873 до 4236 за этот же период (на 9,3%), подчеркивает необходимость изучать тот неблагоприятный преморбидный фон, на котором происходит планирование беременности.
Характеристика пациенток в группах исследования
Проспективную группу составили 97 пациенток с неразвивающейся беременностью, которые были разделены на три группы в зависимости от ИМТ. Все они имели не менее одной прервавшейся беременности в первом триместре исоставилиследующиегруппы: сравнения - I группа (ИМТ 19,0-24,9 кг/м2) 34 пациентки, две клинические группы II группа (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) 32 пациентки с избыточным весом и III группа (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) 31 пациентка с ожирением I степени, имеющие метаболически здоровый фенотип. Кроме этого, была сформирована IV группа- 25 здоровых женщин, пришедших на очередной профилактический осмотр, с ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 (группа контроля). Рассчитав процент пациенток с невынашиванием и избыточной массой тела и ожирением, обратившихся за медицинской помощью и стоящих на учете в перинатальном центре, нами была рассчитана частота этой патологии на момент исследования. Оказалось, что частота избыточной массы тела у пациенток с невынашиванием по результатам обследования по Перинатальному центру г. Новороссийска в целом составляет 37,4%, а ожирения 17,3%.
По специально разработанной карте проводился сбор анамнеза, изучались анамнестические данные с акцентом на выявление возможных причин прерывания беременности, изучался семейный и личный анамнез, большое внимание уделялось репродуктивному и гинекологическому анамнезу, а также наличию экстрагенитальной патологии. Средний возраст пациенток составил с учетом данных медианы (Me) и квартилей (25% и 75%): в I группе 32,702±5,615 лет(Ме=33,34; [28,378; 37,285]), во II группе36,412±5,010 лет (Ме=35,311; [33,019; 39,362]), в III группе 33,645±5,57 лет (Ме=33,545; [29,214; 37,956]) и в IV группе 34,651±5,231 лет (Ме=35,37; [29,365; 38,112]). Средний возраст между группами сопоставим, что позволяет сравнивать их друг с другом. Учитывая, что мы изучали пациенток с разной массой тела, нами проведен анализ массо-ростовых показателей: ИМТ, ОТ, ОБ и расчетного коэффициента ОТ/ОБ, который помогал определять метаболически здоровый фенотип (Таблица 7).
В уровнях ОТ и ОБ имеется статистически достоверная разница между пациентками с нормальным весом, здоровыми женщинами и группами с избыточной массой тела и ожирением (р=0,0000). Нами также выявлена достоверная разница в показателях ОТ между II и III группами (р=0,007). Уровень соотношения ОТ/ОБ статистически достоверно различался между пациентками с избыточной массой тела и здоровыми, ожирением и здоровыми женщинами (р=0,0000), а также между пациентками с нормальным весом и ожирением (р=0,001) и между пациентками с нормальным весом и избыточным (р=0,0000). При этом необходимо отметить, что все пациентки с избыточным весом и ожирением имели метаболически здоровый фенотип, так как уровень ОТ/ОБ у них не превышал 0,85. Они составили группу метаболически здорового ожирения. Помимо ожирения у них имеется только один ассоциированный дополнительный признак при нормальной чувствительности к инсулину: это или синдром поликистозных яичников (СПЯ), или дислипидемия, или психоэмоциональные расстройства, или сахарный диабет 2 типа. Пациентки с изменением чувствительности к инсулину при проведении математических расчетов были исключены.
Репродуктивный анамнез включал в себя изучение менструальной функции: возраст начала первой менструации (менархе), длительность менструального цикла, самого менструального кровотечения в днях, а также характеристику имевшихся в анамнезе беременностей (Таблица 8).
При анализе характера менструаций, статистически достоверная разница выявлена между III и IV группами в длительности МЦ, при р=0,008. Также между группами I-IV и II-IV, р 0,05. Таким образом, именно длительность МЦ может быть использована при разработке прогнозной модели возможного прерывания беременности (Рисунок 3
Проведенный анализ числа самопроизвольных выкидышей, а также срока прерывания беременности не выявил достоверной разницы между I, II, и III группами.
Кроме анализа средних показателей числа беременностей в группах, мы провели изучение числа беременностей по группам в абсолютных цифрах (Таблица 10).
Анализ показал слабую связь между качественными переменными, а взаимосвязь проявляется в отличии распределения относительных частот, что отображено на Рисунке 6.
Наличие умеренной, близкой к сильной взаимосвязи проявляется в отличии, как по столбцам, так и по строкам: самые высокие показатели отсутствия родов были в I группе (85,29%), на втором месте по числу отсутствия родов пациентки III группы (58,96%) и на третьем - II группы (46,88%). Среди пациенток IV группы у всех были роды (Рисунок 7).
Основным критерием отбора в группы было наличие самопроизвольного прерывания беременности в анамнезе (Таблица 13).
Самое высокое число повторных эпизодов самопроизвольного прерывания беременности нами выявлено у пациенток с избыточной массой тела (группа II), у них же чаще было по два (21,87%) и три (12,5%) самопроизвольных прерываний беременности. В группе пациенток с ожирением, в подавляющем большинстве, было одно самопроизвольное прерывание беременности (рис. 9), они чаще обращались за медицинской помощью в связи со своей информированностью о влиянии ожирения на самопроизвольное прерывание беременности, что было выяснено при сборе анамнеза.
Важным является частота внематочной беременности: оказалось, что она была только у пациенток с избыточной массой тела (31,25%) и с ожирением (16,13%), что показано на Рисунке 10. Таким образом, частота внематочной беременности при повышении веса составила 23,8%.
Нами проведен анализ частоты перенесенных заболеваний (экстрагенитальных и гинекологических) в группах, а также частоты детских инфекционных заболеваний, которые были у пациенток в возрасте препубертата и пубертата. Частота перенесенных детских инфекций в пре- и пубертатном периодах по группам представлена в Таблице 14.
Анализ показал, что наиболее часто болели детскими инфекциями в пре- и пубертате пациентки с избыточной массой тела и ожирением. Но и пациентки I группы, которые имели самопроизвольное прерывание беременности при нормальных показателях ИМТ, также чаще пациенток группы контроля страдали детскими инфекциями в препубертате и пубертате. По всей видимости, именно частота перенесенных инфекций в пре- и пубертате связана с возможными нарушениями репродуктивного здоровья при сравнении данных показателей между I и П-Ш группами. Высокая частота острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) в группах с избыточным весом и ожирением может влиять на формирование нарушений репродуктивной системы, что сочетается с данными научных исследований [33, 44].
Экстрагенитальная патология, ее частота в группах, представлена в Таблице 15. Необходимо указать, что среди пациенток II группы у всех (100%) был избыточный вес, а у пациенток III группы - ожирение (100%), что явилось теми факторами, которые легли в основу формирования клинических групп. Cеди пациенток с избыточным весом и ожирением (II и III группы), среди экстрагенитальной патологии лидировали, после избыточного веса и ожирения, заболевания эндокринной системы (в основном сахарный диабет 2 типа) и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кроме этого у них выявлен высокий уровень заболеваний нервной системы, патологии почек (пиелонефриты, бессимптомная бактериурия). Причем, как при сравнении между II-III группами и IV группой имеются достоверные отличия, так и между II-III группами и I группой выявлена разница в частоте экстрагенитальной патологии. Налицо статистически достоверная связь увеличения частоты экстрагенитальной патологии с повышением ИМТ, при р 0,05. Особо хотелось бы отметить высокую частоту во II и III группах мастопатии, которая сопровождается повышением, как правило, уровня пролактина, возможным изменением уровня ТТГ и требует дополнительного обследования: проведение УЗИ молочных желез и щитовидной железы, контроль ТТГ. При расчете количества диагнозов на одну пациентку, лидируют пациентки с ожирением -3,4 диагноза и избыточным весом - 2,5 диагноза. В 2-2,6 раза реже встречается экстрагенитальная патология у пациенток с нормальным ИМТ, но имеющих самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе и в 8 и 11 раз выше число диагнозов на одну пациентку в группах II и III, в сравнении со здоровыми женщинами.
Частота сопутствующей гинекологической патологии по группам представлена в Таблице 16.
У пациенток, имеющих в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности, была высокой частота ИППП и ВЗОМТ. При этом не было статистически достоверной разницы между I, II и III группами, то есть, вес не влияет на частоту ИППП и ВЗОМТ. В отличие от ИППП, частота бактериального вагиноза статистически достоверно зависела от веса: практически в два раза он был выше среди пациенток с избыточной массой тела и ожирением. По всей видимости, это связано с тем, что на фоне повышения веса происходит изменение гормонального фона, который ведет к нарушению выработки гликогена и нарушению дисбиоза влагалища, что приводит к возникновению бактериального вагиноза [82]. Достоверно чаще у пациенток с избыточным весом и ожирением (II-III группы) был выявлен вагинит. У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе чаще был диагностирован синдром поликистозных яичников (СПЯ) при ожирении и избыточной массе тела. Бесплодие в анамнезе чаще было у пациенток с ожирением (58,06%), на втором месте были пациентки с избыточным весом (53,13%), что статистически достоверно отличало их от I и IV групп.
Иммунологический профиль обследуемых пациенток
Иммунология репродукции, в том числе и у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, изучается достаточно давно. Однако нам не встретилось исследований, посвященных состоянию иммунной системы и ее роли у пациенток после самопроизвольного прерывания беременности, которые имеют разную массу тела. Нами был изучен целый ряд показателей (Таблица 19).
Проведенный анализ иммунограмм среди участников исследования, не выявил достоверных отличий среди групп исследования по следующим показателям: Т-хелперы (% и абс), Т-цитотоксические (%), В-лимфоциты (% и абс), иммунный индекс, NK (%). Уровень лимфоцитов (%) достоверно отличался только между пациентами I и IV групп, р 0,01, а лимфоциты (абс) только между I и III группами, р 0,01. Аналогично полученным данным, уровень Т-цитотоксических лимфоцитов (абс) также отличался только между I и III группами р 0,001 .Уровень NIC (абс) достоверно отличался только между I и II группами, р 0,01.А NKT (%) достоверно отличался между I-II, П-ІУгруппами р=0,000.
Наиболее выраженные отличия обнаружены нами между показателями Т-лимфоцитов (%): между І-ІІ, II-III, П-ІУгруппами, р 0,05. А также между показателями Т-лимфоцитов (абс): между І-ІІ, I-IV группами, р 0,005.
Уровень ИЛ-6 - провоспалительного цитокина, имеющего тенденцию к изменению при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах, также достоверно отличался только между I и II группами, р 0,01.
Изучение клеточного иммунитета у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности, отличающихся уровнем метаболизма липидов, углеводов и гормонов (нормальный вес, избыточный вес и ожирение), позволило выявить достоверные изменения как общего количества лимфоцитов в 1 мкл крови, так и некоторых их популяций и субпопуляций у пациенток II (избыточный вес) и III (ожирение) групп относительно I группы (пациентки с невынашиванием и нормальным весом). В частности, достоверное снижение абсолютного содержания лимфоцитовв III клинической группе обследуемых (пациентки с ожирением) обусловлено достоверным снижением CD3+CD8+ - лимфоцитов, а также выраженной тенденцией к таковому в популяции CDi9+- лимфоцитов (В-клетки) и NKT-клеток (CD3+CD56+).
Между тем у пациенток репродуктивного возраста с избыточным весом (II группа), не обнаружены изменения Т-клеток и их регуляторных популяций, однако среди киллеров врожденного иммунитета имеет место статистически значимое увеличение абсолютного содержания NK-лимфоцитов и двукратное уменьшение абсолютного содержания NKT-лимфоцитов. Наряду с этим в указанной клинической группе наблюдается снижение плазменной концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 относительно группы сравнения (I клиническая группа), что может быть обусловлено его расходованием в развитии противовирусного иммунитета. Не исключено, что это может свидетельствовать о наличии функциональных киллеров врожденного иммунитета (макрофагов, NK-клеток и др).
Изменения, выявленные при сравнении данных клеточного иммунитета пациенток клинических групп и контрольной группы здоровых женщин (IV группа), позволяет связывать их как с метаболическими нарушениями, так и с носительством персистирующей вирусной инфекцией.
Улучшение показателей вынашивания беременности у пациенток с избыточной массой тела и ожирением
Разработка и внедрение математической модели «Прогнозирование возможности самопроизвольного аборта нейронными сетями» проходила в несколько этапов. На первом этапе была создана база для математического анализа путем изучения ретроспективных и проспективных групп по нескольким направлениям. Были изучены анамнестические данные, показатели ИМТ, ОБ, ОТ, ОТ/ОБ, гинекологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, генетические, анатомические и эндокринные причины невынашивания. На основании разработанной балльной карты обследований (Таблица 1), была создана математическая модель прогнозирования возможного самопроизвольного прерывания беременности, на которую и было получено свидетельство №201612214 от 24 апреля 2018 г.
Среди пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности, обратившихся для обследования в Перинатальный центр, распространенность избыточной массы тела оказалась 37,4%, что на 11,87% выше, чем было определено в ретроспективной группе (25,53%), а ожирение среди них составило 17,3%, что также выше, чем в ретроспективной группе (9,8%) на 7,5%.
На протяжении 2017-2019 г.г. проведено внедрение данной модели и оценена ее эффективность у 49 пациенток (группа «А»), которые планировали беременность, имея избыточный вес или ожирение алиментарного характера. На этапе планирования беременности у них проводилась подготовка по оригинальной методике (программе), которая была продолжена во время беременности и в послеродовом периоде. Сравнение проводили с группой «В» (27 пациенток), которые имея избыточный вес или ожирение не проходили этапы преконцепционной подготовки и обратились для постановки на диспансерный учет по беременности. Преконцепционная программа включала:
- работу с медицинским психологом;
- проведение индивидуально разработанной программы снижения массы тела на основании подбора режима питания и физической нагрузки в зависимости от величины ИМТ;
- прием фолиевой кислоты 400 мкг в течение 6 месяцев до беременности и в течение 1 триместра, отличающийся от предыдущих рекомендаций увеличением прегравидарного срока использования препарата с 3-х до 6-ти месяцев у пациенток с избыточным весом и ожирением;
- прием витамина Д 6000 ME у пациенток с избыточным весом и ожирением до беременности в течение 6 месяцев, 4000 ME во время беременности под контролем лабораторных показателей;
- разработку индивидуального режима питания во время беременности: частоты приема пищи и её калорийности;
- подбор в зависимости от срока беременности индивидуального комплекса физических упражнений;
- в послеродовом периоде проведение консультаций по планированию беременности и назначению с целью контрацепции гестагенов на фоне лактации с проведением занятий лечебной физкультуры и коррекцией пищевого поведения.
Все этапы проводились параллельно друг другу. Группу сравнения составили 27 беременных (группа «В»), имевших избыточный вес или ожирение также алиментарного характера, которые не готовились к настоящей беременности и пришли уже беременными для постановки на диспансерный учет. Все пациентки велись врачом акушером-гинекологом в соответствии с приказом 572н. Преконцепционная программа включала следующие этапы: Медицинский психолог работал на базе женской консультации, за основу работы по подготовке пациенток с избыточным весом или ожирением к беременности брались понятия о приоритетном влиянии психологических факторов на генез ожирения и психосоматический его характер [3, 68, 85, 92]. У пациенток группы «А» проведена оценка стимулов к приему пищи и проведено сравнение этих показателей с пациентками группы «В», что отражено в Таблице 29.
Как видно, исходные показатели сравнимы в обеих группах. Группа «А», в соответствии с преконцепционной программой, с медицинским психологом/психотерапевтом занималась по программе «Когнитивно-поведенческая терапия» и арт-терапия. Когнитивно-поведенческая терапия направлена на выработку контроля над употреблением пищи, повышение мотивации пациента к лечению. Совместно с психотерапевтом проводилась проработка этапов снижения массы тела. Арт-терапия в виде цвето-терапии позволила невербально отреагировать на переживания. Результаты в группе «А» представлены в Таблице 30. В группе «А» на фоне терапии была создана благоприятная клинико-психологическая ситуация, которая вместе с проведением медикаментозной терапии, направленной на нормализацию веса и нутриентную поддержку организма, привела к донашиванию планируемой беременности до срока родов.
Индивидуальная программа снижения массы тела состояла в проведении расчёта, в соответствии с трофологическим статусом, каждой пациентки необходимого количества калорий потребления продуктов питания. Расчёт калорийности суточного рациона для стабилизации веса проводился по формулам 7, 8, 9, рассчитанным на женщин разного возраста
Для снижения массы тела необходимо из полученного значения количества калорий вычесть 500 ккал.
Физическая нагрузка состояла из простых упражнений для начинающих: первое упражнение - встать в стойку: ноги на ширине плеч, руки по швам, медленный вдох, боковые поднятия рук. Поднять, выпрямить, задержать на несколько секунд, опустить - улучшает рельеф рук. На втором этапе наклоны туловища вперед, можно обхватить свои ноги руками - развивается гибкость. Заключительный этап приседания: укрепление мышц ягодиц, развивает гибкость. В динамике усложнить упражнение - приседать, сильно прижавшись спиной к стене [36].
При снижении массы тела от исходной на 10% к упражнениям добавляли бег на месте, либо работу на велотренажере, либо ходьбу длительностью от 40 до 90 минут три раза в неделю. Первые 40 минут рассчитаны на разогрев мышц и укрепление ССС, только затем происходит интенсивное сжигание жира.
В идеальном случае происходит снижение избыточного веса до беременности. Во время беременности упражнения продолжаются при соблюдении условия, что они не наносят вред матери и плоду. При этом используются групповые занятия с беременными в зависимости от срока беременности после консультации с врачом акушером-гинекологом, ведущим настоящую беременность.
На преконцепционном этапе у пациенток группы «А» витамин Д3 назначался в профилактических дозах по 6000 ЕД совместно с фолиевой кислотой 400 мкг. После наступления беременности доза витамина 3 снижалась до 4000 ME.
В группе «В» витамин 3 в профилактических целях по 4000 ME совместно с фолиевой кислотой 400 мкг назначались с момента постановки на диспансерный учет. Надо сказать, что 52,4% (9 беременных) получали фолаты на прегравидарном этапе, которые и были продолжены во время настоящей беременности. В группе «В» в связи с угрозой прерывания беременности гестагены получали 14 пациенток (82,35%), у 3-х они были отменены в 9 недель беременности (21,43%), а у 11 использовались до 20-34 недель беременности в связи с клинической ситуацией в соответствии с инструкцией по применению.
В результате наблюдения за течением беременности выявлено, что в группе «В» у 3 из 27 беременных (11,11%) произошло прерывание беременности в первом триместре, очень ранние преждевременные роды (ОРПР) были у 2 беременных в сроке 26-28 недель (7,4%), преждевременные роды (ПР) в 32-33 недели состоялись у 3 пациенток (11,11%) и доносили до срока 37 недель и более 19 беременных (70,37%). Из 19 беременных, родивших в срок, у 7-ми была операция кесарево сечение (36,84%), а дети оценены у 19 беременных, родивших в срок, на 6,8±0,8 балла по шкале Апгар (Таблица 31).
Среди беременных группы «А», получавших преконцепционную подготовку, а также индивидуальное ведение во время гестации, не было прерываний беременности в первом триместре, как и очень ранних преждевременных родов. Число преждевременных родов составило 4,08% (2 беременные) - роды произошли в 33 недели беременности. Срочные роды составили 95,92% (47 беременных). Рожденные дети оценены по шкале Апгар на 7,9±0,8 балла (Таблица 31).