Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Проблема преэклампсии на современном этапе 13
1.2. Классификация преэклампсии, принятая в нашей стране 14
1.3. Основные представления об этиопатогенетических аспектах ПЭ 17
1.4. Физиологическая роль свободнорадикального окисления 23
1.5. Антиоксидантная защита 28
1.6. Значение свободнорадикального окисления при нормально протекающей беременности и при ПЭ 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Объем исследования 35
2.2. Общеклинические методы исследования 36
2.3. Лабораторные методы исследования
2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования 38
2.3.2. Методы исследования продуктов перекисного окисления липидов 39
2.3.3. Методы исследования ферментов антиоксидантной системы 40
2.3.4. Определение супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) 41
2.3.5. Определение молекул средней массы 42
2.4. Инструментальные методы исследования 43
2.4.1. Измерение артериального давления 43
2.4.2. Эхографическое исследование 43
2.4.3. Определение реактивности сердечно–сосудистой системы плода 44
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 45
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика беременных 46
3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 46
3.2. Особенности течения настоящей беременности 58
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 63
4.1. Биохимические показатели обследованных групп 66
4.2. Результаты исследования системы гемостаза 70
4.3. Оценка функционального состояния почек 72
4.4. Маркеры эндогенной интоксикации 73
4.5. Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы
4.5.1. Уровень супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и супероксиддисмутазы в крови у обследованных беременных 80
4.5.2. Уровень супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и супероксиддисмутазы в крови в послеродовом периоде 84
4.5.3. Уровень супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и супероксиддисмутазы в крови в послеоперационном периоде 86
4.6. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у обследованных беременных 87
4.7. Антенатальный кардиотокографический мониторинг у обследованных беременных 89
4.8. Особенности течения родов у обследованных беременных 91
4.9. Состояние новорожденных у беременных обследованных групп 95
4.10. Особенности течения послеродового периода 97
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Основные представления об этиопатогенетических аспектах ПЭ
- Методы исследования ферментов антиоксидантной системы
- Особенности течения настоящей беременности
- Уровень супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и супероксиддисмутазы в крови в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы. Преэклампсия (ПЭ) представляет собой актуальную проблему современной акушерско-гинекологической службы ввиду неуклонного роста во всем мире, являясь основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости (Э.К. Айламазян,2013., В.Е. Радзинский, 2012., M.H Cheng, 2009). Материнская смертность, связанная с преэклампсией, составляет больше чем 50000 смертей матерей в год. По данным всемирной организации здравоохранения и мировой литературы частота развития преэклампсии составляет 2-8%, в Российской Федерации от 10 до 18 % (А.В. Куликов, 2013., Г.Т. Сухих, 2009., О.В. Макаров, 2012 г.).
Преэклампсия так же приводит к увеличению частоты
преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, повышению частоты оперативных родоразрешений, кровотечений в родах и в послеродовом периоде (А.Х. ДеЧерни, 2008., В.П. Кузнецов, 2014., Д.В. Блинов, 2012).
Несмотря на многолетние и многочисленные исследования, в проблеме преэклампсии остается много белых пятен, и нет единой концепции, полностью раскрывающей этиологию и патогенез этого осложнения беременности. На сегодняшний день большинством исследователей признается, что ключевым звеном патогенеза преэклампсии, определяющим её клинические проявления, является эндотелиальная дисфункция (Ю.Э. Доброхотова, 2008, О.В. Макаров, 2012., L. Belo, 2002). Механизмом повреждения эндотелия при ПЭ является повышенное образование перекисей липидов и продуктов реактивного кислорода на фоне истощения антиоксидантной активности, что приводит к оксидативному стрессу (И.М. Поздняков, 2008., И.С. Сидорова, 2012., L. Duley, 2009). Оксидативный стресс и воспаление являются неразрывно связанными процессами: активированные лейкоциты продуцируют свободные радикалы кислорода, приводя к «кислородному» взрыву клетки, приводя к нарастанию пула
токсичных веществ (молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов) на фоне истощения ферментов антиоксидантной системы, в результате чего развивается синдром системного воспалительного ответа организма и, как следствие, развитие эндотелиальной дисфункции (М.Л. Алексеева, 2013., Э.М. Джобава 2013., Н.А. Ломова, 2012., G.S. Vince, 2010).
Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы при
преэклампсии изучено недостаточно, в связи с чем изучение значения
активных форм кислорода, резерва супероксиданионрадикала, перекисного
окисления липидов и супероксиддисмутазы, как основного фермента
антирадикальной защиты, представляет существенный научный и
практический интерес в развитии ПЭ. Изучение вышеуказанных показателей крови, с одной стороны, позволят определить их значение в патогенезе ПЭ, а с другой – осуществить возможность контроля над эффективностью лечения, такого осложнения беременности как преэклампсия.
Цель исследования
Определение резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови, процессов перекисного окисления липидов с активностью ферментов антиоксидантной системы для диагностики и прогнозирования преэклампсии у беременных.
Задачи исследования:
-
Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с преэклампсией, осложненной нарушением функции естественных систем детоксикации.
-
Изучить интенсивность параметров перекисного окисления липидов (малонового диальдегида, диеновых конъюгат, общей оксидантной активности) и маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы) у беременных с преэклампсией.
-
Определить место и роль резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и уровня супероксиддисмутазы в развитии «оксидантного стресса» у беременных с преэклампсией.
-
Изучить динамику изменений показателей прооксидантно-антиоксидантной системы крови у беременных с преэклампсией в пред- и послеоперационном (кесарево сечение) периодах.
Научная новизна работы
Проведенное исследование у беременных с преэклампсией выявило
изменения окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ),
выражающееся повышением продукции супероксиданионрадикала
фагоцитами при истощении АОС, в частности снижении уровня супероксиддисмутазы, что приводит к усилению перекисного окисления липидов, развитию «оксидантного стресса», эндогенной интоксикации и нарушению фильтрационной функции почек.
Впервые показана диагностическая ценность при преэклампсии уровня
супероксиданионрадикала (Cut-toff) – показателя окислительного
метаболизма гранулоцитов (ОМГ) у беременных с ПЭ.
Впервые определена причинно-следственная связь развития
преэклампсии и выраженности интоксикационного синдрома у пациенток с активацией супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови, связанных с процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Полученные данные подтвердили целесообразность включения исследуемых показателей в алгоритм лабораторного обследования пациенток с преэклампсией и необходимость проведения антиоксидантной терапии этой категории беременных.
Практическая значимость
Полученные данные диссертационного исследования позволяют расширить существующие научные представления о патогенетической роли
супероксиданионрадикала фагоцитов крови и антиоксиданта
супероксиддисмутазы (СОД) в развитии преэклампсии.
На основании изучения интенсивности уровня окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ), супероксиддисмутазы (СОД) и молекул средней массы (МСМ) в крови определены критерии риска развития преэклампсии у беременных.
Получены дополнительные данные, подтверждающие
целесообразность назначения антиоксидантной терапии при угрозе риска развития преэклампсии у беременных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При преэклампсии умеренной и тяжелой у беременных выявлены изменения естественных систем детоксикации организма матери, активацией ПОЛ и маркеров эндогенной интоксикации, что сопровождается системной воспалительной реакцией.
-
При преэклампсии отмечается повышенная активность фагоцитов крови, проявляющаяся усиленной генерацией супероксиданионрадикала выше 210 нмоль/л при сниженном уровне супероксиддисмутазы до 1039,7 IU/g Hb в крови, что является прогностически неблагоприятным диагностическим критерием ПЭ.
-
У родильниц с ПЭ на фоне обезболивания путем спинальной аналгезии в послеоперационном периоде отмечается снижение адаптационных возможностей организма, выражающееся усилением дисбаланса между процессами свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Результаты исследования и разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику филиала ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильного дома №8» и используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И.
Евдокимова» МЗ РФ при проведении занятий со студентами и подготовке интернов и ординаторов.
Апробация работы и личное участие автора
Апробация диссертации состоялась на научно-практической
конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ (Протокол № 28 от 17. 09. 2014 г.).
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании, диагностике и лечении пациенток. Анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов автором проведены самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста.
Написана традиционно и состоит из введения, обзора литературы (1 глава),
материалов и методов исследования (2 глава), результатов собственных
исследований (3–4 главы), обсуждения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, который включает 121 отечественных и 56 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 9 рисунками.
Основные представления об этиопатогенетических аспектах ПЭ
Преэклампсия – это тяжелое осложнение беременностей, которое приводит к полиорганной недостаточностью с нарушением функции жизненно важных органов и систем и достаточно высокому проценту летальности при данной патологии. У женщин, перенесших ПЭ, формируются хронические заболевания почек, печени, гипертоническая болезнь, эндокринные изменения, риск преждевременной смерти от сосудистых осложнений [43, 48, 60].
Причинами летальности являются: HELLP-синдром, ДВС-синдром, энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг, аспирационный синдром, острая легочная недостаточность и синдром острого повреждения почек [3, 27, 50, 57, 145].
Преэклампсию можно расценивать как «теоретическую» болезнь, так как до сих пор, несмотря на многочисленные исследования, нет единого мнения о причинах возникновения ее [86, 149]. Но отдельно взятая концепция не объясняет многообразие всех клинических проявлений этого осложнения. Несомненно, что ПЭ связана с беременностью, так как прекращение последней всегда способствует выздоровлению [1, 74].
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что этиопатогенез преэклампсии является сложным и многогранным и включает в себя много составляющих. Это побуждает к раскрытию новых концепций этиологии и патогенеза для разработки более эффективных лечебных мероприятий [6, 163].
Согласно данным мировой литературы, в настоящее время, по мнению ряда авторов, предложены 2 формы преэклампсии: плацентарная и материнская. В основе плацентарной формы ПЭ лежит недостаточная плацентация (1 стадия), которая характеризуется неполноценной трансформацией спиральных артерий матки, приводя к неполной инвазии трофобласта в спиральные маточные артерии, сужению их просвета и развитию плацентарной ишемии [19, 66, 74]. В дальнейшем неадекватная функция плаценты может спровоцировать проникновение в организм беременной одного или нескольких веществ, которые разрушают клетки эндотелия, приводя тем самым к дисфункции многих систем организма, обуславливая клинические проявлениям ПЭ (2 стадия). «Оксидативный стресс» является связью между этими стадиями [78, 137, 150, 158, 176]. При материнской форме преэклампсии наблюдается нормальная плацентация, то есть спиральные артерии подвергаются конверсии, а дефицит маточно-плацентарного кровотока развивается в результате их блокады, которая может быть вызвана генетическими или приобретенными тромботическими нарушениями. Известны молекулярные механизмы некоторых врожденных тромбофилий – к примеру, мутация гена метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР) с заменой 677 (СТ), приводит к гипергомоцистеинемии, фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний (венозных и артериальных тромбозов). По данным исследователей, обнаружение мутантной формы МТГФР у женщин с преэклампсией чаще всего сопряжено с тяжелым течением заболевания (77,8%) и повторными случаями (86,7%). Показана прямая корреляционная зависимость между содержанием гомоцистеина и степенью тяжести преэклампсии. Гомоцистеинемия, известно, обладает токсическим влиянием на клетку эндотелия [30, 55, 65, 116, 129].
Приобретенные тромбофилические нарушения, такие, как антифосфолипидный синдром, связаны с плацентарной сосудистой патологией и с дефектом свертывания крови в сосудах плаценты. Считают, что волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела больше всего связаны с развитием преэклампсии [8, 138].
Зачастую, у беременной протекают обе формы преэклампсии [161]. При «смешанном» варианте наблюдается как нарушение преобразования спиральных артерий, так и их блокада. До настоящего времени первичный дефект в ремоделировании спиральных артерий неизвестен[19, 74].
Существуют многочисленные наблюдения [6, 27, 91], свидетельствующие о важной роли наследственного компонента в этиологии и патогенезе преэклампсии, но точная генетическая основа остается неизвестной.
Предполагается, что у беременных с отягощенным анамнезом преэклампсией по материнской линии, число этого осложнения в 8 раз чаще, чем в нормальной популяции [65, 88].
Развитие преэклампсии следует, как полагают, из материнских предрасполагающих факторов, а также сложных взаимодействий материнского и плодово-отцовского генотипов [65, 161]. Известно, более 50 генов, приводящих к развитию преэклампсии, наиболее изученными из которых являются 8 генов, кодирующие элементы РААС, системы гемостаза eNOS (ген эндотелийзависимой синтазы оксида азота), связанной с функцией эндотелия; TNF, участвующий в воспалительном ответе и др. [136].
Главными звеньями патогенеза преэклампсии признаны повреждение эндотелия, генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, эндотоксемия, гипоперфузия тканей, нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с нарушением жизнедеятельности клеток, ишемические и некротические изменения в жизненно важных органах с формированием полиорганной недостаточности, нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, развитием ДВС-синдрома, централизацией кровообращения [8, 10, 19, 80].
Эндотелиальная дисфункция (острый эндотелиоз) первично связана с маточно-плацентарным руслом, а в дальнейшем принимает системный характер (печень, почки, головной мозг и др.). В результате блокируется основная функция эндотелия – защита системного кровотока, поддержание нормального сосудистого тонуса [27, 58, 66].
От процессов межклеточного взаимодействия и ангиогенеза зависит ремоделирование спиральных артерий в маточно-плацентарные и миграция трофобласта. При внедрении в материнское пространство трофобласт, при нормально протекающей беременности, экспрессирует молекулы интегрина, которые необходимы для взаимодействия с материнским коллагеном, фибронектином и ламининами [30, 74, 103]. При ПЭ обнаруживается нарушение экспрессии молекул интегрина, приводя к нарушению инвазии трофобласта, ограничению ремоделирования спиральных артерий, в результате чего происходит снижение маточно-плацентарного кровотока и развитие гипоксии [78, 149].
Одной из популярных гипотез этиологии и патогенеза преэклампсии, является иммуногенетическая теория [72, 103], основанная на большом числе эпидемиологических наблюдений: высокая частота ПЭ характерна для первородящих, при переносе чужеродной яйцеклетки в программе ЭКО, при гиперплацентации (многоплодная беременность, молярная беременность), быстрое улучшение после родов, свидетельствующих об антигенной роли плаценты [25, 40, 71].
Для материнской иммунной системы плод является полуаллотрансплантантатом. Однако, при нормально протекающей беременности пролиферация в материнской децидуальной ткани строго урегулирована– лимфоциты не атакуют и не отторгают плод, что обеспечивается блокировкой экспрессии молекул главного комплекса ворсинчатым трофобластом [71, 141]. Предполагается, что беременные с ПЭ чаще имеют сочетание HLA– гомозиготности и дефект в рецессивном гене, при котором снижается толерантность материнского организма к антигенам плода, блокируется процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плаценты [72, 98]. В результате чего образуются иммунные комплексы (ИК) – антиген-антитело [94, 121, 144]. По данным исследователей [97] при преэклампсии увеличение ИК наблюдается в сроки гестации 20-24 недели, когда происходит формирование неокортекса, который синтезирует нейроспецифические белки. Известно, что при отсутствии продукции нейроспецифических белков нейронами головного мозга, при анэнцефалии плода, не выявлено ни одного случая развития преэклампсии [97, 98].
Методы исследования ферментов антиоксидантной системы
Степень эндогенной интоксикации определяли по уровню молекул средней массы (МСМ) спектрофотометрическим способом в модификации по методу Н. И. Габриэлян и соавт., 1985 г.
МСМ состоят из веществ низкой и средней молекулярных масс и олигопептидов (ОП) - это физиологические компоненты небелковой природы: креатинин, мочевина, олигосахара, молочная кислота, билирубин и другие соединения. ОП включают в свой состав регуляторные пептиды (нейротензины, энкефалины и другие БАВ).
Патологическими компонентами МСМ являются продукты неуправляемого протеолиза, гидроперекиси, микробные токсины, а также увеличение концентрации физиологических компонентов.
Методика определения МСМ состоит в следующем: кровь в объеме 0,6-1,0 мл центрифугигируют в течение 15 мин при 1500 об./мин и в полученную сыворотку добавляют 10% раствора трихлоруксусной кислоты в соотношении 2:1. Путем центрифугирования при скорости 3000 об./мин. в течение 30 мин достигается осветление.
Детекция надосадка, освобожденного от грубодисперсных белков, осуществляется после предварительного разведения, при котором к 0,5 мл надосадочной жидкости добавляется 4,5 мл дистиллята. Измерение проводилось на спектрофотометре СФ-46 в УФ свете при длинах волн 254 нм и 280 нм, которые отражают функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующие свойства гепатоцитов.
Измерение артериального давления осуществлялось ртутным сфигмоманометром, который дает наиболее точные показания. Правила измерения АД: - В положении сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. - После 5 минутного отдыха АД измеряют в состоянии покоя 2 раза с интервалом не менее минуты. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
Ультразвуковое исследование проводилось диагностическим аппаратом «TOSHIBA» модели «Aplio-500» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 мегагерц.
Исследование проводилось всем пациенткам обследуемых групп. При ультразвуковом исследовании определялось положение и предлежащая часть плода; выполнялась биометрия плода (измерение основных фетометрических параметров: бипариетального (БПР) и лобно-затылочного (ЛЗР) размеров головки плода, среднего диаметра живота, длину плечевой и бедренной кости); проводилась плацентометрия с оценкой степени зрелости, определением локализации и толщины плаценты, наличия дополнительных патологических включений в структуре плаценты; проводилось вычисление ИАЖ (индекса амниотической жидкости) для выявления патологии околоплодных вод.
Для диагностики задержки роста плода рассчитывали предполагаемую массу тела и длину плода по полученным фетометрическим данным, которые сравнивали с нормативными значениями.
Для диагностики состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока проводилось допплерометрическое исследование. Допплерография позволяет изучить состояние кровотока в маточных артериях и артериях пуповины. Наибольшее диагностическое значение для оценки гемодинамики в системе мать - плацента - плод имеет определение следующих показателей кровотока: проводилось по данным картиотокографии. Исследование проводилось аппаратом «Sonicaid TEAM» (Германия). Сердечную деятельность плода изучали по показателям кардиотокограммы аппаратом «Sonicaid TEAM» (Германия), работа которого основана на эффекте Допплера в течение 45 минут. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные системы интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений (удар/мин).
На бумажной ленте в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения прибором фиксируются изменения частоты сердечных сокращений, сократительная деятельность матки и движения плода.
Для проведения кардиотокографического исследования датчики укрепляют на переднюю брюшную стенку матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. С помощью специального пульта беременная фиксирует движения плода, которые отражаются прибором в процессе исследования в верхней части бумажной ленты.
Анализ данных осуществляли по следующим показателям кардиотокограммы: базальная ЧСС, уд/мин; число акцелераций 15 уд/мин; число децелераций 15 уд/мин эпизоды низкой вариабельности, мин; эпизоды высокой вариабельности, мин.
Особенности течения настоящей беременности
Во время физиологически протекающей беременности происходят изменения состава крови. Наблюдается физиологическое увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), начинающееся с ранних сроков и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30 – 40 %. Увеличение массы эритроцитов отстает от прироста объема плазмы, приводя к физиологическому снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Концентрация гемоглобина в 1-й подгруппе составила 126,7±8,5 г/л, и имела тенденцию к повышению, но достоверно не отличалась от контрольного значения – 103,2±9,6 г/л. У беременных 2-й подгруппы содержание гемоглобина составило 149,8±13,7 г/л, что превышало показатели здоровых беременных в 1,5 раза (р 0,05).
Анализ основных показателей крови выявил достоверное повышение количества эритроцитов у беременных с ПЭ. Среднее содержание эритроцитов в подгруппах основной группы соответственно составило – 4,1±0,16 х 1012 /л в 1,7 раза и 4,3±0,22 х 1012 /л в 1,8 раза выше, чем показатели в основной группе – 2,4±0,13 х 1012 /л, (р 0,05). Данные изменения показателей красной крови могут быть вызваны компенсаторной реакцией организма на развивающуюся интоксикацию и гипоксию при развитии ПЭ у беременных .
Содержание гематокрита в 1-й подгруппе составило 32,1±2,4%, значения которого практически не отличались от показателей контрольной группы. В 2-й подгруппе гематокрит содержание гематокрита было выше в 1,6 раза – 43,1±2,8% против 27,2±1,6%, (р 0,05). Эти изменения гематокрита могут явиться свидетельством развивающейся гиперволемии при преэклампсии тяжелой.
Во время беременности изменение количества тромбоцитов зависит от индивидуальных особенностей. Однако анализ количества тромбоцитов выявил достоверные изменения тромбоцитов у всех пациенток с преэклампсией по сравнению с показателями пациенток с физиологически протекающей беременностью. Содержание тромбоцитов в подгруппах основной группы соответственно составило – 158,3±10,5 х 109/л – в 1,5 раза меньше и 124,7±11,3 х 109/л – в 1,9 раза меньше показателей в контрольной группе – 236,7±11,4 х 109/л (р 0,05). Снижение количества тромбоцитов может быть связано с повышенным потреблением их в периферическом кровообращении и с уменьшением продолжительности их жизни, а также может быть же результатом гиперволемии (избытка жидкости в кровяном русле) и показателем вероятного развития геморрагических осложнений при ПЭ.
Параметры лейкограммы варьировали в различных пределах, среднее содержание лейкоцитов в основной группе (1-й и 2-й подгруппах соответственно) составило 9,3±0,87 х 109/л (р 0,05) и 13,8 ± 1,29 х 109/л (р 0,05) против 8,7±0,56 х 109/л в группе контроля.
Палочкоядерные нейтрофилы значительно возрастали у беременных с преэклампсией, в 1-й подгруппе составляли 4,8±0,43%, во 2-й подгруппе 7,9±0,84%, против 4,2±0,38% в группе контроля, причем достоверно выше 2-й подгруппе (р 0,05).
При физиологическом течении беременности происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что обусловлено иммунологической перестройкой организма, однако возрастание палочкоядерных нейтрофилов у пациенток с преэклампсией тяжелой было достоверно выше, чем у пациентов других групп. Количество сегментоядерных нейтрофилов в группе с преэклампсий имело тенденцию к снижению с 63,2±4,36 % в 1-й подгруппе до 60,3±4,31 % во 2-й подгруппе, но достоверно не отличались от контрольного значения – 63,6±2,01%.
Отмечалось повышение СОЭ в подгруппах основной группы от 33,7±3,2 мм/ч до 46,7±4,5 мм/ч против 28,4±2,3 мм/ч в контроле, причем во 2-й подгруппе это повышение было достоверным (р 0,05).
Таким образом, выявленные изменения лейкограммы, подтверждают диагностическую значимость показателей общеклинического исследования крови для определения адаптационного потенциала организма и степени выраженности эндогенной интоксикации у беременных при преэклампсии, особенно у пациенток с ПЭ тяжелой, у которых они имели диагностически значимые отклонения от контрольных значений.
Во время физиологической беременности в организме матери отмечаются различные сдвиги системы гомеостаза, которые направлены на сохранение и развитие плода. Во время нормальной беременности наблюдается преобладание процессов ассимиляции, но вместе с тем происходит увеличение количества продуктов диссимиляции (углекислого газа, азотистых соединений и др.). Физиологическое увеличение объема циркулирующей крови необходимо для улучшения кровоснабжения жизненно важных органов, таких как печень, почки, эндокринные железы и является защитной реакцией организма на предполагаемую кровопотерю в родах.
Уровень супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и супероксиддисмутазы в крови в послеоперационном периоде
Таким образом, исходя из полученных результатов, у беременных с преэклампсией продукция фагоцитами крови супероксиданионрадикала превышала норму в 1,8 и 2,0 раза, при этом предельная концентрация супероксиданионрадикала (Cutt-off) выше которой диагностировалась преэклампсия более 210 нмоль/л.
Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли уровень основного энзима - супероксиддисмутазы, который обеспечивает диспропорционирование активных форм кислорода. Супероксиддисмутаза (СОД) обеспечивает защиту клеток и тканей от свободнорадикального поражения, за счет обезвреживания супероксидрадикала. Известно, что поверхность эндотелия является местом развития реакций диспропорционирования кислорода. Взаимодействие СОД с поверхностью клетки обеспечивается при помощи гликозамингликанов, транспортирующие отрицательные заряды стенки сосудов и обладающие антитромботическим и антисклеротическим действием.
Как видно, из данных представленных в таблице 4.7. и на рисунке 4.6 данных, среднее значение СОД в сыворотке крови у пациенток с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа) составляло 1524,3±42,6 IU/g Hb. У пациенток с ПЭ умеренной и тяжелой (1-я и 2-я подгруппы) значение СОД было достоверно ниже в сравнении с группой контроля и составило 1039,7±31,9 IU/g Hb и 914,3±24,6 IU/g Hb (р 0,05), соответственно. Снижение активности СОД указывает на истощение и угнетение звеньев антиоксидантной системы.
Таким образом, у пациенток с преэклампсией выявлены признаки «оксидативного стресса» - гиперпродукция супероксиданионрадикала фагоцитами крови на фоне снижения уровня супероксиддисмутазы. Выявленные результаты дают возможность рассматривать процессы свободнорадикального окисления как значимое метаболическое звено в различных реакциях у беременных с ПЭ. Полученные результаты согласуются с данными некоторых авторов при изучении фагоцитов во время беременности [6, 56, 175]. Но, ОМГ-тест, использованный в настоящей работе является менее трудоемким и позволяет проводить исследования крови при беременности в динамике, не прибегая к инвазивным процедурам.
Исследование супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови у родильниц обследованных групп проводили на 3 сутки в послеродовом периоде и на 1 и 4 сутки после кесарева сечения. Как следует из данных, представленных в таблице 4.8, у родильниц контрольной группы (при физиологически протекающей беременностью) в послеродовом периоде отмечается тенденция к повышению содержания в крови ОМГ (до родов - 146,5+9,2 nmol/l и на 3 сутки после родов - 168,1+6,3 nmol/l) и компенсаторное увеличение активности СОД в 1,2 раза (до родов - 1524,3+42,6 IU/g гемогл. и на 3 сутки после родов - 1758,2+35,1 IU/g гемогл.).
У родильниц I подгруппы (при преэклампсии умеренной) на 3-е сутки послеродового периода выявлено повышение ОМГ в 1,3 раза (до родов -265,8+10,2 nmol/l и на 3 сутки после родов - 334,7+21,6 nmol/l), снижение активности СОД (до родов - 1039,7+31,9 IU/g гемогл. и на 3 сутки после родов 85 967,4+34,9 IU/g гемогл.). Полученные результаты имели отклонения от значений в контрольной группе, но не являлись статистически значимыми (p 0,05).
Оперативное родоразрешение проводилось на фоне спинномозговой анестезии с применением общепринятой интенсивной терапии периоперационного и послеоперационного периодов: обезболивание и седацию (2% промедол - 2,0 в/м в сочетании с кетопрофеном - 100 мг в/м и диазепамом -10-30 мг/сутки в/м); антиагреганты и антикоагулянты (клексан 0,4/сутки п/к, фраксипарин 0,5мл/сутки п/к, аспирин - 100 мг/сутки внутрь в течение 3-5 суток); утеротоники (окситоцин - 10-20 ЕД в физиологическом растворе - 400 мл в/в капельно в течение 4-6 часов после операции, в последующем холод на низ живота по 20 мин каждые 3 часа); антибактериальную профилактику (цефалоспорины 4 поколения в сочетании с метронидазолом в рекомендуемой инструкцией к препарату дозе и кратности введения в течение первых суток после операции).
У женщин с ПЭ умеренной и тяжелой дополнительно назначалась: магнезиальная терапия (10-25 г/сутки 25% сернокислой магнезии в/м или в/в дозатором в течение 1-2 суток); гипотензивная терапия (клофелин - 225-600 мкг/сутки или допегит - 1000-2000 мг/сутки внутрь в течение всего периода сохранения гипертензии); антиоксиданты (витамин С - 500-1000 мг/сутки в/в, эссенциале -10 мл/сутки в/в в течение 1-2 суток).