Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Определение, эпидемиология и классификация гестоза 9
1.2. Клинические проявления гестоза .11
1.3. Осложнения гестоза .13
1.4. Этиология и патогенез гестоза .14
1.5. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе гестоза .21
1.6. Роль иммунокомпетентных клеток в патогенезе гестоза и эндотелиальной дисфункции 24
1.7. Магний и его влияние на иммунную систему и эндотелий .31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Материалы исследования: характеристика групп обследованных женщин 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 40
2.2.2. Лабораторные методы исследования 41
2.2.3. Ультразвуковое исследование с допплерометрией 44
2.2.4. Статистические методы 45
Глава 3. Клиническая характеристика женщин обследованных групп
3.1. Клиническая характеристика женщин обследованных групп 47
3.2. Характеристика сопутствующей соматической патологии у женщин обследованных групп .49
3.3. Характеристика сопутствующей гинекологической патологии у женщин обследованных групп 56
3.4. Течение и исходы предыдущих беременностей у женщин обследованных групп .60
3.5. Характеристика основных клинических проявлений гестоза у беременных обследованных групп .65
3.6. Осложнения настоящей беременности у женщин обследованных групп .69
3.7. Осложнения родов и послеродового периода у женщин обследованных групп .73
3.8. Состояние новорожденных у женщин обследованных групп 77
Глава 4. Результаты собственных исследований 84
4.1. Оценка концентрации магния и кальция в периферической крови и их влияния на течение гестоза у беременных обследованных групп .84
4.2. Оценка концентрации sICAM-1 в сыворотке крови и ее взаимосвязи с уровнем магния и применением магнезиальной терапии у беременных обследованных групп .90
4.3. Оценка концентрации эндотелина в сыворотке крови и ее взаимосвязи с уровнем магния и применением магнезиальной терапии у беременных обследованных групп .94
4.4. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови и его взаимосвязи с уровнем магния и применением магнезиальной терапии у беременных обследованных групп 98
4.5. Оценка взаимосвязи исходов беременности с концентрацией магния в периферической крови у женщин обследованных групп 124
Глава 5. Обсуждение результатов .128
Выводы .141
Практические рекомендации 142
Список сокращений и условных обозначений .143
Список литературы
- Клинические проявления гестоза
- Роль иммунокомпетентных клеток в патогенезе гестоза и эндотелиальной дисфункции
- Ультразвуковое исследование с допплерометрией
- Осложнения настоящей беременности у женщин обследованных групп
Клинические проявления гестоза
История изучения гестоза насчитывает более двух тысячелетий. Первое описание эклампсии как заболевания беременных, симптомы которого сходны с эпилепсией, принадлежит перу Гиппократа и относится к IV в. до н.э. [9]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, причины и механизмы развития этого серьезного осложнения второй половины беременности до сих пор до конца не ясны, и гестоз так и остается «болезнью теорий» [7; 9].
Несмотря на большое количество теорий развития гестоза (нейроэндокринная, кортико-висцеральная, почечная, ангиогенная, плацентарная, генетическая, иммуногенетическая, иммунологическая и другие), большинство исследователей склоняется к тому, что в основе происхождения данного осложнения беременности все же лежат иммунологические механизмы.
К факторам риска развития гестоза относят: возраст беременной, наличие у нее ожирения, хронической артериальной гипертензии, заболеваний почек, сахарного диабета, дефицита витаминов группы В и фолиевой кислоты, гипергомоцистеинемии, наследственной тромбофилии, антифосфолипидного синдрома и ревматических заболеваний, курение, а также отсутствие в анамнезе успешных беременностей и родов, наличие гестоза при предыдущей беременности, многоплодие, беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий [7; 59; 67; 134; 173; 189; 223].
Выявляемые при гестозе нарушения нейрогуморальной регуляции функций жизненно важных органов и систем привели к развитию нейроэндокринной теории гестоза [5; 6; 22; 67; 173; 193]. Наличие у беременной психоэмоционального стресса, наличие дисбаланса вегетативной нервной системы с преобладанием функции симпатического отдела, а также рост матки с увеличением срока гестации приводят к нарушению кровообращения почек [36]. Развивающаяся ишемия ткани почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Усиливается секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек, повышается образование ангиотензина II, вазопрессина и альдостерона [36]. Повышение уровня альдостерона приводит к задержке натрия и гипергидратации сосудистой стенки, сужению просвета сосуда и повышению чувствительности к вазопрессорным молекулам, в частности к ангиотензину II [37]. Кроме того, при гестозе отмечается повышение экспрессии рецепторов к ангиотензину I типа в децидуальной оболочке, а также повышение образования антител к этим рецепторам [57; 131]. Помимо этого при гестозе отмечается снижение активности кинин-калликреиновой системы [36]. Как следствие, развивается вазоконстрикция, повышение общего периферического сопротивления сосудов и артериальная гипертензия.
Дефицит витаминов группы В (В2, В6, В12) и фолиевой кислоты является одной из причин приобретенной гипергомоцистеинемии [11; 21]. К врожденным причинам развития гипергомоцистеинемии относится мутация гена, кодирующего фермент 5, 10 метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR) [21]. По данным ряда авторов у беременных с гестозом отмечается повышение концентрации гомоцистеина в крови [11; 110; 136; 177]. А Lopez-Quesada E. et al. выявили повышение риска развития гестоза в 7,7 раз у беременных с гипергомоцистеинемией [174]. Высокий уровень гомоцистеина приводит к развитию окислительного стресса, повышенному образованию свободных радикалов, активации перекисного окисления липидов и повреждению эндотелия сосудов [21]. Кроме того гипергомоцистеинемия способствует повышению агрегации тромбоцитов и активации факторов свертывания крови [21].
Многими исследователями отмечается наличие генетической предрасположенности к развитию гестоза [5; 6; 7; 9; 22; 58; 67; 173; 193; 223]. Впервые наследственную теорию гестоза предложил Chesley L.C. с соавт. в 1986 году [37; 120]. По их данным частота развития гестоза у женщин, сестры и матери которых имели гестоз при беременности, повышается в 2,5 раза [37]. По другим данным преэклампсия при беременности у матери является фактором риска для развития гестоза при беременности у ее дочери, повышая риск в 8 раз [67]. А у повторнобеременных женщин, имевших гестоз при предыдущей беременности, риск его повторного развития повышается в 12 раз [37]. В связи с этим исследователями не отвергается существование «генов преэклампсии» с аутосомно-рецессивным путем их передачи. По данным последних лет, генетическая компонента может составлять до 50% всех факторов риска развития гестоза, причем наследоваться она может также и по мужской линии [37]. Magnin P. et al. (1971) выявили, что среди отцов и матерей женщин с гестозами чаще встречаются различные заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть) [67].
Иммуногенетическая теория гестоза [5; 6; 22; 67; 173; 193] получила свое развитие в связи с разработкой проблемы тканевой совместимости. Иммунное взаимодействие между материнским организмом и цитотрофобластом может быть нарушено, приводя к снижению эндоваскулярной инвазии клеток цитотрофобласта в спиральные артерии. Эта дисфункция может привести к снижению децидуальной экспрессии цитокинов, протеолитических энзимов и освобождению молекул радикалов. Многие исследователи предполагают, что нарушение инвазии трофобласта может происходить в результате аберрантного иммунного ответа материнского организма на клетки трофобласта [223]. Одним из важнейших механизмов защиты плода от атак со стороны иммунной системы матери признают наличие барьера в виде трофобласта, не экспрессирующего молекулы основного комплекса гистосовместимости (МНС). В то же время на клетках цитотрофобласта, особенно ворсинчатого, выявлены «неклассические» молекулы МНС, относимые к подклассу иммуноглобулинов – человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) E и HLA-G, в меньшей степени – HLA-F. Их распознают ингибиторные молекулы натуральных киллерных клеток и Т-лимфоцитов, что обуславливает генерацию сигналов, блокирующих их цитотоксическую активность: снижается секреция интерферона гамма (IFN) и повышается секреция трансформирующего фактора роста бета (TGF) [82; 99; 164]. При гестозе некоторые исследователи отмечают нарушение этого процесса, связанное с гомозиготностью супругов по HLA [26; 82]. Гомозиготность супружеских пар по HLA при гестозе выявляется в 6 раз чаще, чем при нормально протекающей беременности, а количество идентичных антигенов прямо пропорционально степени тяжести гестоза [82]. Sargent I.L. et al. [242] также предполагают, что на первой стадии развития гестоза нарушение инвазии трофобласта приводит к неадекватной экспрессии HLA-G, что в свою очередь ведет к снижению стимуляции децидуальных NK клеток, участвующих в продукции иммунорегуляторных цитокинов и ангиогенных факторов. Вторая стадия характеризуется системным воспалительным ответом, в который вовлекаются лейкоциты и эндотелий, и в результате которого происходит усиление процессов некроза и апоптоза в ткани плаценты с повышенным поступлением клеток синцитиотрофобласта в материнский кровоток, приводящим к повреждению эндотелия сосудов [242].
При физиологической беременности адаптация маточного кровотока к возрастающим потребностям плода осуществляется за счет вазодилатации и развития новых сосудов [9]. Ангиогенная теория гестоза [173] основана на нарушении регуляции роста сосудов в плаценте. Начиная с третьей недели беременности, происходит развитие сосудистой сети ворсин хориона с превращением вторичных (бессосудистых) ворсин в третичные, происходящее под влиянием различных ангиогенных факторов. Человеческая плацента – богатый источник ангиогенных субстанций. К основным регуляторам ангиогенеза, вырабатываемым в плаценте, относятся: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), плацентарный фактор роста (PIGF), ангиопоэтины 1 и 2 (Ang-1, Ang-2) и другие [9; 14; 102; 158; 219]. При физиологической беременности наблюдается баланс проангиогенных и антиангиогенных факторов. При беременности, осложненной гестозом, этот баланс нарушен [114; 141; 179; 181; 190; 191; 195; 199].
В первом триместре неосложненной беременности, по данным ряда исследователей, продукция Ang-2 максимальна, а затем она прогрессивно снижается, начиная с 26-й недели беременности, тогда как синтез Ang-1 достигает своего пика в третьем триместре беременности [158]. В то же время секреция VEGF, достигающая максимума в первой половине беременности, в течение третьего триместра постепенно снижается [4; 60; 80], а экспрессия PIGF достигает максимума к 28-30 неделям гестации [4; 80]. Однако, следует отметить, что продукция VEGF возрастает в ответ на гипоксию, оксигенную трансформацию и воздействие сосудистых факторов роста [65]. В значительной мере биологическую активность VEGF и PIGF определяет растворимая форма трансмембранного рецептора VEGF – sFlt-1 [15; 102; 114; 124; 155; 191; 199]. В первом триместре нормально протекающей беременности уровень sFlt-1 в сыворотке низкий, но затем он нарастает с увеличением срока гестации для поддержания нормального соотношения PIGF/sFlt-1 [103]. Такая смена экспрессии сигнальных молекул оценивается исследователями как одна из основных причин перехода ангиогенеза в плаценте от разветвляющего к неразветвляющему типу [158].
Роль иммунокомпетентных клеток в патогенезе гестоза и эндотелиальной дисфункции
Не менее 20 магний-зависимых белков непосредственно задействованы в функционировании сигнальных путей в иммунной системе – в частности, через передачу сигнала от цитокина TNF и регулировку уровня аденозина [151; 159]. Двухвалентные ионы магния имеют важное значение для функционирования активного центра молекул интегринов регуляторных Т лимфоцитов и связывания ими лигандов. В физиологических условиях центр адгезии, зависимый от ионов двухвалентных металлов — MIDAS (Metal ion-dependent adhesion site), содержит ион Mg++, скрепленный пятью связями с тремя петлями полипептидной цепи домена [99]. Таким образом, магний необходим для предотвращения инволюции тимуса, осуществления межклеточных контактов и взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой и со структурными элементами [54; 168; 197].
Магний является ко-фактором синтеза иммуноглобулинов (Ig) [168; 197], поэтому недостаточный его уровень приводит к снижению гуморального иммунного ответа, в частности к подавлению синтеза IgG [51], нарушению связывания IgM лимфоцитами [168; 197], снижению барьерного иммунитета слизистых оболочек и выработки IgA [183]. Магний стимулирует продукцию цитотоксических антител и активирует их [51], а дефицит ведет к нарушению антител-зависимого цитолиза [197].
Количество исследований, посвященных изучению влияния уровня магния на содержание клеток иммунной системы, невелико. Согласно их результатам, лимфопролиферация Т клеток в ответ на митогены снижается при отсутствии магния [51]. Его дефицит также способствует снижению дифференцировки и цитотоксичности Т киллеров, числа полноценных Т хелперов и фагоцитов, но при этом приводит к увеличению популяция Т супрессоров [51; 197]. Кроме того, магний, являясь ключевым ко-фактором более чем 25 магний-зависимых белков апоптоза и клеточного выживания (таких как активин-рецепторы, серин-треонинкиназы, митогенактивируемые протеинкиназы и другие), способствует поддержанию баланса между клеточной пролиферацией и клеточным апоптозом, обеспечивая тем самым нормальный рост тканей плаценты и плода [75; 197]. Нарушение этого баланса приводит к патологии плаценты, низкому весу при рождении и дефектам развития эмбриона.
Магний применяется в акушерстве уже более 100 лет, главным образом для нормализации повышенной сосудистой резистентности, лечения гипертензии, ишемии, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода, для предотвращения угрозы прерывания беременности и судорог [55; 89; 118]. Пути введения препаратов магния в организм беременной различны: пероральный (в виде раствора, таблеток, порошка, пищевых добавок), парентеральный (внутривенный и внутримышечный), физиотерапевтический (ионофорез, аэрозоль) [56]. Одним из наиболее часто используемых в акушерстве препаратов магния является сернокислая магнезия или 25% магния сульфат. Впервые препарат магния для снятия судорог при эклампсии был назначен французским акушером М. Бертраном в 1906 году [34; 54; 75; 89].
Влияние сульфата магния на организм разнообразно. Он оказывает гипотензивный, противосудорожный, токолитический, дегидратационный и диуретический эффекты [4; 24; 56; 62; 173]. Магния сульфат угнетает возбуждение в коре больших полушарий, гипоталамической области, сосудистом и дыхательном центре, подавляя нервно-мышечную возбудимость, оказывая седативное, спазмолитическое, гипотензивное и противосудорожное действие [56; 67; 88; 151]. Применение магния при эклампсии приводит к компенсации так называемого кальциевого спазма, что позволяет ослабить вазоконстрикцию и оптимизировать церебральную и плацентарную гемодинамику [34; 35; 56; 89; 151]. Установлено дезагрегирующее действие магния сульфата: он уменьшает дисбаланс между синтезом простациклина сосудистой стенкой и тромбоксаном А2, снижает синтез и выброс из депо катехоламинов [34; 35; 44; 54; 56; 62; 88; 151]. В эксперименте было показано, что инфузия магния приводит к повышению выработки простациклина эндотелием и снижению вазоспазма [151]. Кроме того, применение магния сульфата повышает секрецию VEGF тканью плаценты и децидуальной оболочки при гестозе, но не при физиологической беременности [237].
Магний, являясь ко-фактором ряда ферментов, играет значительную роль в обеспечении нормального функционирования эндотелиальных клеток [44; 56; 88; 151]. Магний обладает эндотелиопротекторным действием [44]. По данным некоторых авторов, препараты магния могут оказывать стимулирующий эффект в отношении пролиферативной активности эндотелиальных клеток [16; 154], но в высоких дозах в эксперименте демонстрируют токсический эффект, а также способствуют снижению синтеза эндотелина [16]. Рядом авторов было показано, что дефицит магния приводит к снижению уровня NO-синтазы почти в 2 раза, а использование солей магния, в том числе магния сульфата, приводит к повышению ее уровня [18; 154]. Высокие дозы магния в эксперименте стимулируют синтез азота клетками эндотелия [154]. При наличии воспаления магния сульфат в эксперименте действует как противовоспалительный агент и ингибирует активацию эндотелиальных клеток, что проявляется снижением экскреции ICAM-1 и IL-8 эндотелием [154]. Кроме того, применение сульфата магния при гестозе снижает уровень циркулирующего интерлейкина-6 и IL-6 индуцированную активацию эндотелиальных клеток in vitro [239].
Применение магния сульфата при беременности, осложненной гестозом, позволяет нормализовать уровень сывороточного магния и снизить показатель кальций-магниевого соотношения [118]. По данным различных исследований (MAGPIE, метаанализ 6 исследований) применение магния при беременности более чем в 2 раза снижает риск развития эклампсии при отсутствии существенных побочных эффектов от его применения и на 46% снижает материнскую смертность [34; 35; 62; 118; 239]. Кроме того, сульфат магния оказывает нейропротекторное действие на плод (по данным метаанализа 5 рандомизированных исследований): снижает риск ДЦП на 32%, снижает риск тяжелых моторных дисфункций у новорожденных [34; 35]. По данным метаанализа 7 исследований 2010 года прероральный прием органических солей магния до 25 недель беременности снижает частоту преждевременных родов, частоту рождения детей с низкой массой тела, частоту госпитализаций и явлений угрозы прерывания беременности [34; 35; 62]. Однако в другом исследовании с участием 400 женщин не было отмечено эффекта добавок магния на уровень артериального давления, частоту преэклампсии или неблагоприятных исходов беременности [35].
Влияние препаратов магния в целом и сульфата магния в частности на иммунную систему изучено мало. В некоторых исследованиях было показано, что высокие дозы магния оказывают супрессивный эффект на пролиферацию В лимфоцитов, повышают цитотоксичность NK клеток и макрофагов [133]. Однако, подобных исследований в мире проведено немного, а в мировой литературе этой проблеме посвящено очень небольшое число публикаций. В связи с этим вопросы, связанные с влиянием препаратов магния на изменение содержания и активности иммунных клеток в периферической крови, требуют дальнейшего изучения.
Таким образом, мало изученными остаются вопросы влияния магния и его препаратов, в частности, магния сульфата, на состояние эндотелия сосудов, а также на показатели иммунного статуса как у здоровых беременных, так и у беременных с гестозом.
Исходя из изложенного, вопросы, касающиеся содержания отдельных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови матери и их роли в развитии эндотелиальной дисфункции при гестозе, выбора наиболее чувствительного маркера повреждения клеток эндотелия при гестозе, а также влияния магния и его препаратов на клетки эндотелия и иммунной системы, являются наименее изученными на данный момент и требуют проведения дальнейших исследований.
Ультразвуковое исследование с допплерометрией
Характеризуя беременных с гестозом, включенных в исследование, следует отметить, что средний возраст в группе составил 32 (95% ДИ 27-37) года и не влиял на степень тяжести его клинических проявлений. Соматические заболевания, особенно ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ВСД) и мочевыводящих путей (хронический и гестационный пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей) достоверно чаще служили фоном для развития гестоза, особенно средней и тяжелой степени. Наличие сопутствующей гинекологической патологии не было связано с наличием и степенью тяжести гестоза. У 71% женщин данной группы настоящая беременность была не первая и, как правило, наступала в том же браке, что и предыдущие (у 85% повторнобеременных). Гестоз, особенно средней и тяжелой степени, достоверно чаще развивался у женщин, имевших гестоз при предыдущей беременности. Предшествующие беременности только у 42% обследованных завершились родами, 20% из которых были преждевременными, а 30% - завершились путем операции кесарева сечения. У 58% повторнобеременных женщин предыдущие беременности прерывались досрочно в результате самопроизвольных выкидышей (у 37% повторнобеременных), искусственных абортов (у 36% женщин) и эктопической (трубной) беременности (у 4% женщин).
Наличие и степень выраженности симптомов гестоза у женщин основной группы соответствовали степени тяжести его течения. Артериальная гипертензия была диагностирована у 76% беременных с гестозом, отеки – у 92% женщин, протеинурия – у 74% обследованных основной группы. Однако, лишь у половины беременных с гестозом определялись все три симптома триады Цангемейстера.
Течение настоящей беременности у женщин с гестозом достоверно чаще осложнялось развитием хронической плацентарной недостаточности (у 38% беременных), чем у женщин с не осложненной гестозом беременностью. У 31% пациенток основной группы хроническая плацентарная недостаточность сопровождалась гипотрофией плода, у 19% - нарушениями гемодинамики в системе мать-плацента-плод, у 13% - многоводием, у 5% - маловодием, а у 1% -антенатальной гибелью плода. При этом частота выявления и степень выраженности задержки внутриутробного развития и нарушений гемодинамики увеличивались с нарастанием тяжести гестоза. Вероятно, более высокая частота развития хронической плацентарной недостаточности при гестозе связана с нарушением иммунологического баланса и ангиогенеза плаценты. Снижение супрессорного влияния регуляторных Т лимфоцитов и повышение активности цитотоксических клеток приводит к цитолизу клеток трофобласта и снижению его инвазии в спиральные артерии матки. В сочетании с наблюдающимся при гестозе дисбалансом вазоактивных факторов это способствует нарушению маточно-плацентарного кровотока. Дефицит кислорода и поступающих питательных веществ, особенно теряющегося с мочой белка, приводит к задержке внутриутробного развития, а в некоторых случаях и к антенатальной гибели плода.
При беременности, осложненной гестозом преждевременные роды происходили почти в 2 раза чаще, чем при не осложненной гестозом беременности. Роды на сроке до 34 недель беременности достоверно чаще наблюдались у женщин с тяжелым течением гестоза. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, в том числе досрочного, при гестозе была в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Более высокая частота преждевременных родов при гестозе, вероятно, связана с наблюдающимся повышением синтеза провоспалительных цитокинов в результате преобладания Th 1 типа иммунного ответа при гестозе, что способствует более раннему созреванию родовых путей. Более высокая частота кесарева сечения у беременных основной группы связана как с тяжестью течения гестоза, так и с более высокой частотой сопутствующей соматической патологии и осложнений беременности у беременных с гестозом, требующих оперативного родоразрешения.
Гипоксия плода в родах при гестозе развивалась в 4,6 раза чаще, чем при не осложненной гестозом беременности, что, вероятно, связано как с декомпенсацией имеющейся хронической плацентарной недостаточности, так и с острыми нарушениями маточно-плацентарной гемодинамики при подъеме артериального давления в родах. У беременных с гестозом тяжелой степени роды осложнялись кровотечением в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развитие которой при гестозе, вероятнее всего, связано с ангиопатией сосудов плаценты.
Наличие и степень тяжести гестоза не были связаны с развитием послеродовых осложнений.
Масса и длина тела доношенных новорожденных при гестозе достоверно не отличалась, а оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах была достоверно ниже, чем у детей, родившихся у женщин с не осложненным гестозом течением беременности. Масса и длина тела, а также оценка по шкале Апгар недоношенных детей в основной группе достоверно не отличались от группы сравнения. Однако, было отмечено, что при гестозе тяжелой степени масса недоношенных детей была достоверно ниже, чем при гестозе легкой степени, а оценка по шкале Апгар как на первой, так и на пятой минутах имела тенденцию к снижению. Выявленная тенденция к снижению массы тела новорожденных с утяжелением течения гестоза, вероятно, связана как с более выраженной плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода, так и с более ранним сроком родоразрешения беременных с тяжелым течением гестоза. Более низкая оценка по шкале Апгар у детей, родившихся у женщин с гестозом, вероятно, связана с более высокой частотой гипоксии и более выраженным снижением компенсаторных возможностей плода при гестозе.
С целью оценки электролитного баланса у женщин с гестозом мы провели определение концентрации магния (Mg++) и кальция (Ca++) в периферической крови (Таблица 15).
Концентрация магния в крови у женщин во второй половине не осложненной гестозом беременности составила 0,80 [0,77; 0,83] ммоль/л, при гестозе – 0,81 [0,76; 0,87] ммоль/л и была достоверно ниже, чем в первой половине беременности (p 0,05). У беременных с гестозом тяжелой степени уровень магния в крови составил 0,78 [0,74; 0,85] ммоль/л и был достоверно ниже, чем у женщин с гестозом легкой степени – 0,85 [0,81; 0,87] ммоль/л (p 0,05).
Концентрация кальция в периферической крови при гестозе была достоверно выше, чем при не осложненной гестозом беременности того же срока (p=0,014), без достоверных различий между подгруппами по степени его тяжести (p 0,05).
Отношение концентрации кальция к концентрации магния (Ca++/Mg++) в крови у беременных у группах достоверно не отличалось (p 0,05). Однако, отмечено, что при гестозе Ca++/Mg++ соотношение было несколько выше, чем при не осложненной гестозом беременности того же срока (p 0,05), и имело тенденцию к нарастанию с повышением степени тяжести гестоза (p 0,05).
Осложнения настоящей беременности у женщин обследованных групп
Абсолютное содержание NK клеток в крови у небеременных женщин составило 0,216 [0,167; 0,378] тыс./мкл, не отличалось от такового у женщин в первой половине беременности – 0,168 [0,128; 0,256] тыс./мкл и было достоверно выше (Рисунок 28), чем у женщин во второй половине не осложненной гестозом беременности – 0,130 [0,109; 0,185] тыс./мкл (р1-2=1,00; р1-3=0,028; р2-3=0,88). При гестозе содержание натуральных киллеров в крови у беременных составляло 0,165 [0,131; 0,229] тыс./мкл и достоверно не отличалось от такового у женщин с не осложненной гестозом беременностью того же срока (p 0,05). При этом количество NK клеток уменьшалось с нарастанием тяжести гестоза (Рисунок 28): так, при гестозе легкой степени оно было равно 0,192 [0,128; 0,248] тыс./мкл, при гестозе средней степени – 0,172 [0,152; 0,227] тыс./мкл, а при тяжелом гестозе – 0,132 [0,092; 0,181] тыс./мкл (р1-2=0,63; р1-3=0,045; р2-3=0,037).
Относительное содержание NK клеток (Рисунок 29) у женщин во второй половине не осложненной гестозом беременности (8,9 [6,1; 11,4] %) было достоверно ниже, чем у женщин в первой ее половине – 11,9 [7,6; 13,4] % и у небеременных женщин – 11,8 [8,6; 21,1] % (р1-3=0,017; р2-3=0,047). У беременных с гестозом относительное содержание натуральных киллеров составляло 9,4 [7,4; 13,0] % и достоверно не отличалось от такового у женщин с не осложненной гестозом беременностью (p 0,05). Однако, при тяжелом гестозе оно было достоверно ниже (Рисунок 29), чем при гестозе средней степени (p=0,039).
Содержание NK клеток, экспрессирующих CD107а спонтанно и после активации (Таблица 17), у женщин обследованных групп достоверно не различалось (p 0,05). При этом коэффициент активации NK клеток (Таблица 17) в первой половине беременности был почти в два раза выше, чем во второй ее половине и вне беременности (р 0,38). Коэффициент активации натуральных киллеров при гестозе был несколько выше, чем при не осложненной гестозом беременности (p 0,05), и имел тенденцию к уменьшению с нарастанием степени тяжести гестоза (p 0,05).
Отношение содержания натуральных киллеров (%) к содержанию регуляторных Т лимфоцитов (%) при гестозе составляло 2,2 [1,4; 3,1] и было достоверно выше, чем при не осложненной гестозом беременности – 1,7 [1,0; 2,0] (2=4,89; df=1; р=0,027).
При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у беременных с наличием двух симптомов из триады Цангемейстера в разных сочетаниях (отеки и артериальная гипертензия; отеки и протеинурия; артериальная гипертензия и протеинурия) было выявлено, что содержание регуляторных Т лимфоцитов (Таблица 18) у них было достоверно ниже, чем при не осложненной гестозом беременности того же срока (р=0,03). Различий содержания других субпопуляций в этих группах беременных выявлено не было.
При оценке риска развития гестоза у беременных со снижением относительного содержания регуляторных Т лимфоцитов до 4,6% и менее было выявлено, что риск увеличивается в 1,34 раза для гестоза в целом (ОР=1,34 [95% ДИ 1,28-1,40]; ОШ=3,35 [95% ДИ 2,21-4,49]) и в 1,65 раз для гестоза с наличием лишь двух симптомов из триады Цангемейстера (ОР=1,65 [95% ДИ 1,45-1,85]; ОШ=3,77 [95% ДИ 3,17-4,37]). Снижение абсолютного содержания регуляторных Т лимфоцитов до 0,043 тыс./мкл и менее увеличивает риск развития гестоза в целом в 1,09 раз (ОР=1,09 [95% ДИ 1,07-1,11]; ОШ=1,62 [95% ДИ 1,15-2,09]), риск развития гестоза с двумя из трех симптомов из триады Цангемейстера – в 1,16 раз (ОР=1,16 [95% ДИ 1,08-1,24]; ОШ=1,28 [95% ДИ 1,16-1,40]).
Таким образом, изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов крови у женщин в первой половине беременности характеризовались достоверно более низким по сравнению с небеременными женщинами содержанием CD3+, CD8+, CD19+ лимфоцитов и NKT клеток, а также незначительно более низким количеством натуральных киллеров, Т хелперов и регуляторных Т лимфоцитов. Во второй половине не осложненной гестозом беременности по сравнению с первой отмечалось достоверно более высокое содержание CD3+, CD8+, Treg лимфоцитов, достоверно более низкое содержание NK клеток, а также незначительно более высокое содержание Т хелперов, В лимфоцитов и NKT клеток. Полученные нами данные о снижении содержания лимфоцитов и их субпопуляций в крови у женщин в первой половине беременности в сравнении с небеременными женщинами, вероятно, свидетельствуют о развитии иммунологической толерантности со стороны материнского организма по отношению к полуаллогенному плоду. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови во второй половине не осложненной гестозом беременности свидетельствуют о повышении супрессорного влияния регуляторных Т лимфоцитов и снижении цитолитической активности по сравнению с первой половиной беременности.
Субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови у беременных с гестозом характеризовался достоверно более высоким по сравнению с женщинами с не осложненной гестозом беременностью общим содержанием CD4+ лимфоцитов, более низким количеством регуляторных Т лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов, а также достоверным снижением количества NK клеток с нарастанием тяжести течения гестоза. А при наличии лишь двух симптомов гестоза из триады Цангемейстера у беременных содержание Treg клеток также было достоверно ниже, чем при не осложненной гестозом беременности. Снижение абсолютного содержания регуляторных Т лимфоцитов менее 0,043 тыс./мкл, а относительного – менее 4,6% в крови беременных приводит к повышению риска развития гестоза. Вероятно, полученное нами разнонаправленное изменение содержания CD4+ лимфоцитов в целом и одной из их субпопуляций – регуляторных Т лимфоцитов, может свидетельствовать о снижении супрессорного влияния последних и повышении количества Т хелперов 1 типа, выявляемое в большинстве проведенных ранее исследований. Выявленное в нашем исследовании снижение содержания CD8+ лимфоцитов и повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) при гестозе, учитывая супрессивную роль CD8+ лифоцитов, может свидетельствовать о нарушении соотношения активирующих и супрессивных компонентов иммунной системы при гестозе. Выявленное нами повышение отношения содержания натуральных киллеров и регуляторных Т лимфоцитов при гестозе также, вероятно, свидетельствует о снижении супрессорного действия Тreg клеток и повышении цитолитической активности при гестозе в целом, несмотря на снижение количества NK клеток с увеличением степени его тяжести. При этом определяемое нами снижение числа NK клеток в крови с нарастанием тяжести гестоза, вероятно, может быть связано с миграцией натуральных киллеров в децидуальную оболочку и реализацией их цитотоксического потенциала.
Для оценки участия отельных субпопуляций лимфоцитов в развитии эндотелиальной дисфункции при гестозе мы оценили взаимосвязь между их содержанием и концентрацией эндотелина и sICAM-1 в крови. В результате была выявлена слабой силы положительная связь между концентрацией эндотелина и содержанием Т хелперов (R=0,50; p 0,05; Рисунок 30), а также между концентрацией sICAM-1 и показателем иммунорегуляторного индекса (R=0,48; p 0,05; Рисунок 31).