Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике бесплодия при внутриматочной патологи. врт (обзор литературы)
1.1 Актуальность проблемы .9
1.2 Этиология, патогенез и клиника маточного фактора бесплодия .12
1.3 Диагностика маточного фактора бесплодия .22
1.4 Вспомогательные репродуктивные технологии при бесплодии 37
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациенток, методы их обследования и лечения
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы обследования .47
2.3.Методы лечения .51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты обследования пациенток I группы с гиперплазией эндометрия 53
3.2 Результаты обследования пациенток II группы с внутриматочными синехиями 55
3.3 Результаты обследования пациенток III группы с хроническим эндометритом. 58
3.4 Результаты гистологического и иммунногистохимического исследования женщин 60
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .74
Выводы .82
Практические рекомендации .84
Указатель литературы
- Этиология, патогенез и клиника маточного фактора бесплодия
- Вспомогательные репродуктивные технологии при бесплодии
- Методы обследования
- Результаты обследования пациенток II группы с внутриматочными синехиями
Этиология, патогенез и клиника маточного фактора бесплодия
По критерию отсутствия или наличия в прошлом беременности выделяют соответственно первичное и вторичное бесплодие. Доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют примерно 60 % и 40 %. Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, ассоциируемому в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.
У пациенток с абсолютным бесплодием (при двусторонних глубоких анатомических изменениях, отсутствии маточных труб, отсутствии матки или яичников) его преодоление возможно только при использовании Вспомогательных Репродуктивных Технологий (ВРТ), предусматривающих, в зависимости от клинической ситуации, применение стандартного Экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (при абсолютном трубном бесплодии), ЭКО с донорскими ооцитами (при очевидной невозможности восстановления овуляторной функции) или ЭКО в программе суррогатного материнства (при отсутствии матки)(20).
Относительное бесплодие - женщины и мужчины способны иметь детей каждый по отдельности, но при длительной совместной жизни их брак бесплоден (35).
Среди всех форм бесплодия частота маточной формы составляет около 50%. Матка - «орган-мишень» репродуктивной системы, обладающий высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам ввиду наличия большого количества специфических рецепторов. Половые стероиды вызывают соответствующие изменения в матке, необходимые для реализации репродуктивной функции. Любой патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки, может способствовать формированию бесплодия.
Выделяют врожденные и приобретенные поражения матки. Врожденные аномалии матки формируются в результате воздействия различных повреждающих факторов на этапах эмбрионального развития (или антенатально). У женщин с бесплодием наиболее часто выявляют следующие пороки развития матки: седловидную матку, внутриматочную перегородку, двурогую или однорогую матку. Аномалии матки выявляют приблизительно у 2% женщин с бесплодием. В подавляющем большинстве случаев пороки развития матки и влагалища сочетаются с аномалиями развития других органов и систем и в 33,3% случаев – с пороками мочевыделительной системы.
Приобретенные поражения матки возникают как следствие перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, изменений гормонального гомеостаза, врачебных манипуляций и операций на этом органе. К приобретенным изменениям относят миому матки, хронический эндометрит, полипы и гиперплазию эндометрия, внутриматочные синехии (сращения), инородные тела в полости матки.
В основе патогенеза бесплодия при поражении матки лежит нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты, происходящего в середине лютеиновой фазы (19 – 24-й день менструального цикла)(17). Гиперпластические процессы эндометрия. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и представляют собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани. Термином гиперплазия обозначается увеличение числа структурных элементов тканей, возникающее как компенсаторная реакция на утрату ткани того же самого вида или на повышенные функциональные требования, которые нормальное количество тканевых элементов не может удовлетворить, или же как результат нарушенного гормонального контроля ткани (58).
В число факторов, предрасполагающих к развитию ГПЭ, входят: – неблагоприятная наследственность; – нейроэндокринные нарушения (ожирение, дисгормональнаяпатология молочных желез, сахарный диабет, заболеваниящитовидной железы); – воспалительные заболевания внутренних половых органов; – нарушение репродуктивной функции (длительные многолетние нарушения менструального цикла) и отсутствие родов ванамнезе; – использование внутриматочных контрацептивов; – имеющиеся в анамнезе опухолевые или опухолевидные заболевания яичников (синдром поликистозных яичников). Иногда ГПЭ протекает бессимптомно, однако чаще – проявляется дисфункциональными (ановуляторными) маточными кровотечениями. Обычно они возникают после задержки менструации (метроррагии) и лишь в отдельных случаях – нафоне регулярного цикла (меноррагии). Возможно также сочетание меноррагии и метроррагии (менометроррагии) или появление контактных (посткоитальных) и постменопаузальных кровотечений. Две последние формы аномальных маточных кровотечений связаны с высокой вероятностью обнаружения органической, в том числе и злокачественной патологии тела и шейки матки (14).
Истинную распространенность ГПЭ оценить очень сложно, в лучшем случае, исследования касаются тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своем имели нарушения репродуктивного здоровья. По данным Чернухи Г.Е., железистая гиперплазия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1 %, а аденоматозная гиперплазия – у 6,6% пациенток (62).
Вспомогательные репродуктивные технологии при бесплодии
Из приведенных данных видно, что среднее количество попыток ЭКО и ПЭ у пациенток с первичным бесплодием выше по сравнению с попытками ЭКО и ПЭ у пациенток с вторичным бесплодием.
Всем женщинам было проведено гинекологическое обследование: патологии наружных половых органов не выявлено, оволосение по женскому типу. Осмотр шейки матки в зеркалах в 8 (8%)случаях позволил выявить рубцовую деформацию шейки матки, в 10(10 %) случаях – эктопию шейки матки. Указанные данные были подтверждены и дополнены результатами, полученными при расширенной кольпоскопии. При бимануальном гинекологическом исследования изменений размеров матки не отмечалось, придатки с обеих сторон без особенностей, безболезненны.
Всем женщинам проводился стандартный комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование матки и яичников, гистеросальпингографию, гистероскопию, лазерную деструкцию (при внутриматочных синехиях), выскабливание полости матки или биопсию эндометрия.Гистологическое исследование эндометрия,полученного на 6 – 11 дни менструального цикла,проводилосьв межклинической лаборатории молекулярных методов диагностики Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
Таким образом, проведенное обследование выявило, что женщины всех групп с первичным и вторичным бесплодием имели в анамнезе внутриматочные вмешательства, что является причиной травматизации эндометрия и возможности проникновения инфекции в полость матки. 90 % обследованных нами женщин получали ранее терапию, направленную на восстановление репродуктивной функции. 40 % обследованных нами женщин ранее наблюдались в отделении ВРТ, однако попытки ЭКО и ПЭ были не эффективны. 2.2. Характеристика методов исследования. У всех пациенток изучались жалобы, анамнез жизни, перенесенные и сопутствующие соматические заболевания, менструальная функция (возраст менархе, длительность цикла, характер и длительность ментсруаций, болезненность, наличие кровянистых выделений до и после менструаций, в середине цикла), анамнез заболевания, гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, состояние репродуктивной функции (какова длительность бесплодия, срок прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, роды). При наличии сопутствующих соматических заболеваний, пациентки были проконсультированы смежными специалистами.
У всех пациенток изучался аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность, условия труда и быта (наличие профессиональных вредностей), вредных привычек (алкоголизм, наркотики, курение).
Особое внимание уделялось анамнезу заболевания. Определяли длительность заболевания, причины, симптомы, проведенные методы диагностики и лечения, наличие эффектов от проведенных методов.
При объективном обследовании учитывались общий вид пациентки, температура тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, волосяной покров, тип телосложения, индекс массы тела, степень половой зрелости, осмотр молочных желез проводился в состоянии стоя и лежа на спине, определение частоты дыхания, пульса, АД, регулярность физиологических отправлений.
При гинекологическом обследовании проводился осмотр наружных половых органов, оценивали: степень и характер оволосения, степень развития малых и больших половых губ, наличие патологических процессов на промежности, состояние половой щели (зияет или сомкнута), состояние уретры. При осмотре внутренних половых органов с помощью зеркал, оценивали: форму шейки матки, наличие рубцов, деформаций, состояние слизистой влагалища и шейки матки, наличие гиперемии вокруг наружного зева, характер выделений. При влагалищном исследовании, учитывали состояние влагалища, состояние шейки матки. При бимануальном исследовании, определяли: положение матки, форму, размеры, консистенцию, подвижность, состояние придатков матки, болезненность. Всем пациенткам было проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование системы гемостаза, гормональное исследование, клинический анализ мочи. Значительная часть клинико-лабораторных показателей изученных женщин не отличалось от возрастной нормы.
Всем пациенткам проводилось исследование мазков, а также бактериологический посев из цервикального канала. Инструментальные методы исследования включали в себя: кольпоскопию, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингографию, гистероскопию, аспирационную биопсия эндометрия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов эндометрия, дополненное иммуногистохимическим определением маркеров. Всем пациенткам проводили расширенную кольпоскопию при помощи бинокулярного кольпоскопа фирмы «CarlZeiss». Оценивали цвет тканей, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень слизистой, наличие и форма желез, границы выявленных образований.
Методы обследования
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили в биоптатах эндометрия, полученных при гистероскопии от всех исследуемых женщин. Все биоптаты были взяты в фазу пролиферации, на 6-9-й день менструального цикла. В морфологической картине при гиперплазии эндометрия без атипии определяли фрагменты эндометрия фазы пролиферации, с большим числом желез разного размера с умеренной пролиферацией эпителия, полнокровной стромой, богатой клетками, спиральные артерии с толстыми стенками. Отмечалось повышение количества как железистых, так и стромальных элементов. Однако отсутствовало заметное тесное расположение желез. Железы округлые и разнообразные по величине(рисунки4, 5). Рисунок 4. Гиперплазия эндометрия.
В морфологической картине при внутриматочных синехиях определяли фрагменты эндометрия фазы пролиферации с небольшим фиброзом, большое число групп спиральных артерий с толстыми склерозированными стенками, в некоторых случаях спиральные артерии с узким просветом, с пролиферирующим эндотелием, железы были представлены неактивным призматическим эпителием эндометриального типа, отмечалась кальцификация стромы и желез. В морфологической картине при хроническом эндометрите при окраске гематоксилином и эозином определяли фрагменты эндометрия фазы пролиферации с относительно узкими прямыми железами, умеренно выражена инфильтрация – лимфоцитами, макрофагами и единичными полиморфно – ядерными лейкоцитами в строме, небольшое количество лимфоцитов определялось межэпителиально. Очаговые инфильтраты имели вид «лимфоидных фолликулов» и располагались не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя эндометрия, в состав их входили лейкоциты и гистиоциты (рисунок 6). Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия и очаговый фиброз стромы свидетельствуют о длительном хроническом воспалении.
Рисунок 6. Хронический эндометрит. Низкая экспрессия Ki67 в эпителии желез и в клетках стромы. В Верхней части препарата лимфоидный фолликул с единичными делящимися клетками. Иммуногистохимическая реакция. Ув.200. Всем пациенткам проводилось гистологическое исследование биоптатов эндометрия, однако, окончательное заключение о состоянии эндометрия основывалось на результатах иммуногистохимического исследования с антителами, которое было проведено 59 пациенткам и по результатам морфологического и иммуногистохимического исследований сформировано четыре группы: I группа – с гиперплазией эндометрия (25 женщин),II группа – с внутриматочными синехиями (17 женщин), III группа – с хроническим эндометритом (10 женщин), IV группа – эндометрий фазы пролиферации (7 женщин).Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия представлены в таблицах 6 – 10.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартной программы MicrosoftExcel 2010. В данном исследовании использовался метод подсчета с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, где р - выборочный коэффициент ранговой корреляции Спирмена, r-доверительный интервал для коэффициента ранговой корреляции.Значимость коэффициента ранговой корреляции -уровень 0,05.
У пациенток всех групп выявлена неравномерная, низкая
пролиферативная активность эндометрия, отмечалось снижение уровня экспрессии Ki67, как в эпителии желез, так и в клетках стромы (р 0,05). Полученные данные не коррелируют с экспрессией эстрогена и прогестерона, что может свидетельствовать о наличии неполноценного «окна имплантации» (рис. 7).
При сравнении экспрессии ER и PR рецепторов достоверных различий в I, II и IV группах выявлено не было. В ходе исследования обнаружено, что показатели ER:PR в стадии пролиферации были практически равны 1 (р 0,05) (рис. 8, 9). Рисунок 8. Экспрессия ER в эпителии желез и стромальных клетках. Иммуногистохимическая реакция. Ув.400.
Индекс экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в группе с хроническим эндометритом составил 77,8% и 74,2% соответственно (р 0,05), отмечалось отклонение от нормы в сторону понижения, что свидетельствует о нарушении синтеза эстрогеновых и прогестероновых рецепторов железистых и стромальных клеток. Экспрессия прогестероновых рецепторов существенно снижена в строме, тогда как в железах она снижена незначительно. Таким образом, эндометрий становится слабо восприимчив к эстрогену и прогестерону.
Отмечалось снижение числа основных иммунокомпетентных клеток эндометрия (CD56-позитивных клеток) во всех группах (р 0,05), что проявлялось низкой цитотоксической активностью и снижением макрофагов СD68 в эндометрии (р 0,05), тогда как считается, что для обеспечения нормального процесса имплантации количество этих клеток в первую фазу менструального цикла должно повышаться. (рис. 10, 11, 12).
Анализ показателей маркера плазматических клеток CD138 показал, что его уровень экспрессии у пациенток I группы невысокий, а в эндометрии у пациенток II и IV групп экспрессия CD138 отсутствует (р 0,05). Это свидетельствует о незначительных воспалительных изменениях в эндометрии у пациенток I группы и отсутствии воспалительных процессов у пациенток II и IV групп. Полученные данные маркера плазматических клеток CD138 свидетельствуют о незначительной роли воспалительных изменений эндометрия в нарушении имплантации у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и внутриматочными синехиями, тогда как у пациенток с хроническим эндометритом повышенная экспрессия маркера плазматических клеток CD138 является фактором, препятствующим имплантации, и свидетельствует о наличии воспалительных изменений эндометрия (рис. 13).
Результаты обследования пациенток II группы с внутриматочными синехиями
Проблема охраны репродуктивного здоровья приобрела особую медико-социальную значимость в связи с происходящими социально-экономическими изменениями на фоне устойчивого ухудшения состояния здоровья населения.
Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в области диагностики и лечения различных форм патологии репродуктивной системы, которые позволили считать проблему женского бесплодия принципиально решенной. Этому способствовали расшифровка механизмов эндокринного контроля репродуктивной системы женщины, промышленный выпуск гормональных препаратов, разработка новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения (28).
Малоизученными остаются генетические факторы, а также иммунологические причины формирования бесплодия. Медицинские аспекты проблемы бесплодия изменяются в зависимости от наметившегося в последние десятилетия прогресса в медицинской науке и практике и, в частности, в области иммунологии, что привело к формированию новых направлений, одним из которых является иммунология репродукции. За последнее время достигнут определенный прогресс в изучении влияния иммунологических факторов на развитие женского бесплодия (43, 61).
Помимо иммуногенетических факторов в проблеме бесплодия широко исследуются причины, связанные с дефектами имплантации. На данном этапе развития медицины интерес исследователей сконцентрирован на изучении отдельных факторов, обеспечивающих оптимальную восприимчивость эндометрия в период «имплантационного» окна, нарушение которой может явиться причиной бесплодия у женщин. Изучается роль местных регуляторных факторов в процессе созревания эндометрия на протяжении менструального цикла и имплантации(71, 87, 104).
Проведенное исследование женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией позволило определить морфологическую и иммуногистохимическую картину эндометрия при бесплодии, оценить значение иммуногистохимического и ультраструктурного исследования эндометрия при подготовке к лечению с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
В исследование были включены 100 женщин репродуктивного возраста с бесплодием и внутриматочной патологией. Из них у 46 женщин была диагностирована гиперплазия эндометрия, у 35 женщин – внутриматочные синехии, у 19 – женщин – хронический эндометрит. У 62 из 100 женщин было первичное бесплодие, а у 38 женщин – вторичное бесплодие.
Клиническими проявлениями внутриматочной патологии в репродуктивном возрасте были нарушения менструальной и репродуктивной функции, что подтверждается данными других исследователей (4, 5). Нарушением менструальной функции страдали 35 % женщин. Длительность бесплодия составляла 5,5±0,5 и 3,2±0,7 лет соответственно в группах с первичным и вторичным бесплодием. 35% женщин страдали двумя и более хроническими соматическими заболеваниями. Изучение наследственности и аллергоанамнеза, перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваний не выявило достоверных различий в группах.
По нашим данным, часть женщин имела значимую для реализации репродуктивной функции гинекологическую патологию, влияющую как на наступление беременности, так и на ее вынашивание (34). Это воспалительные заболевания органов малого таза (в 45% случаев), наружный генитальный эндометриоз (в 21 % случаев), миома матки (в 25 % случаев), заболевания шейки матки (в 30 % случаев), доброкачественные новообразования яичников (в 15 % случаев). У женщин всех групп с первичным и вторичным бесплодием в анамнезе отмечались гинекологические оперативные вмешательства, что подтверждается данными других исследований о роли хирургического вмешательства в полости матки (34, 10, 97). Искусственное прерывание беременности было проведено 23 (60,5%) женщинам, у 15 (39,4%) из них – более двух раз. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе были у 11 женщин (28,9 %), из них у 6 женщин (15,7%) – более трех раз, что повышает риск возникновения внутриматочной патологии (13, 29, 56).
Обращает на себя внимание высокий процент (60,5%) женщин с вторичным бесплодием, в репродуктивном анамнезе которых были искусственные аборты. Наиболее неблагоприятным является то, что женщина начинает реализацию репродуктивной функции с искусственного прерывания беременности. В нашем исследовании число искусственных абортов, которые имели место у женщин в анамнезе, колебалось от 1до 4.
Наиболее информативными методами диагностики внутриматочной патологии явилось трансвагинальное ультразвуковое исследование и офисная гистероскопия (9, 53). Ультразвуковое исследование органов малого таза до сих пор является основным скрининг-методом, точность диагностики патологии эндометрия по результатам УЗИ составляет 24,8-94,4%(91).
Однако,гистероскопия является «золотым стандартом» в диагностике патологии эндометрия. Являясь единственным высокоинформативным методом выявления внутриматочной патологии, завоевав лидирующее положение в диагностике, гистероскопия позволяет не только определить характер и распространенность патологического процесса, но и наметить точную тактику дальнейшего ведения(40, 119). Частота выявления внутриматочной патологии с помощью офисной гистероскопии варьировала от 98,9% до 100%, что соответствует данным других исследователей (52, 27). Офисная гистероскопия осуществлялась всем женщинам, она уникальна простотой технического выполнения, исключает использование анестезиологического пособия и не требует расширение цервикального канала. Офисная гистероскопия с биопсией эндометрия является наиболее безопасным и наименее травматичным из всех инвазивных вмешательств, целью которых является диагностика патологии эндометрия (100, 21, 7). Немаловажное значение имеют данные морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия. При иммуногистохимическом исследовании I группы, женщин с гиперплазией эндометрия отмечено, что пролиферативная активность неравномерная, низкая, в том числе в участках с гиперплазией, что подтверждается данными других исследователей о снижении пролиферативной активности в гиперплазированной ткани эндометрия (63, 76, 112). Маркер Ki-67 уже более 20 лет рассматривается, как показатель пролиферативной активности клетки. Ген Ki-67, кодирует ядерный белок Ki-67. Он отражает количество митотически активных клеток, так как экспрессируется во всех фазах клеточного цикла (G1, S, G2, M), кроме G0 (92).
Выражена неравномерность в экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону 96,0% и 90,0% соответственно. Отмечается небольшое число плазматических клеток. У пациенток с ГПЭ в фолликулярную фазу гистологически эндометрий соответствовал пролиферативному типу.
При иммуногистохимическом исследовании II группы женщин с внутриматочными синехиями отмечено, что эндометрий соответствовал фазе пролиферации, плазматические клетки отсутствовали, пролиферативная активность низкая, индекс экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов составил 92,9% и 87,4% соответственно (3).