Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор. Стр. 10
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 26
Глава 3. Особенности хирургического лечения стр. 45
Глава 4. Роль иммунологических факторов в патогенезе Различных форм эндометриоидной болезни стр. 54
Глава 5. Отдаленные результаты стр. 67
Глава 6. Обсуждение полученных результатов стр. 71
Выводы стр.82
Практические рекомендации стр. 84
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Особенности хирургического лечения
- Роль иммунологических факторов в патогенезе Различных форм эндометриоидной болезни
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндомстриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, сопровождается нарушением менструальной и репродуктивной функции, стойким болевым симптомом, снижением трудоспособности больных (Khan K.N., 2008; Высоцкий М.М., 2009; Адамян Л.В., 2010). Частота его среди женщин репродуктивного возраста составляет по данным разных авторов 5 15% (Адамян Л.В., 2010), при этом у женщин с бесплодием неясной этиологии эндомстриоз диагностируется в 40-60% случаев (Ozkan S., 2008, Rogers Р.А., 2009). Согласно статистическим данным, в последние годы отмечен значительный рост заболеваемости эндометриозом (Адамян Л.В., 2006; 2010). Таким образом, проблема изучения патогенеза эндометриоза и поиск новых путей его лечения имеет в настоящее время не только медицинское, но и социальное значение.
Показано, что в механизмах развития эндометриоза важную роль играют иммунные нарушения (Сельков G.A., 2002; Адамян Л.В., 2006, Полумиксов Д.М., 2007). В последние годы большое внимание уделяется изучению особенностей функционирования неритонеальных макрофагов при эидомстриозе ( Sidell R, 2002; Khan K.N., 2008). Установлено, что происходит избыточная активация перитонеальпых макрофагов у женщин с Эндометриозом» которые продуцируют большое количество цитокинов и факторов роста ( Sidell N., 2002; Khan K.N., 2008). Несмотря на многолетнее интенсивное изучение этиологии и патогенеза эндометриоза, до сих пор не совсем ясны причины, вызывающие имплантацию и рост экопированного эндометрия на брюшине (Адамян Л.В., 2006). Так же не до конца ясны причины бесплодия при эндометриозе, они остаются на уровне научных гипотез (Адамян Л.В., 2006; Brosens I.A., 2010).
В настоящее время эндометриоз рассматривается как патологический
процесс, при котором в миометрии, других органах половой системы или вне
ее возникают включения (очаги), по морфологическим и функциональным свойствам подобные эндометрию. В эндометриоидной ткани происходят циклические изменения, соответствующие фазам менструального цикла (BuIunS.E.,2009).
І Іаиболее распространенное место роста железистых и стромальных клеток эктопического эндометрия полость малого таза, однако возможны разрастания в печени, на перикарде, плевре, диафрагме, на паренхиме легкого, а также в рубцах после операций на брюшной полости. В зависимости от локализации процесса выделяют гепитальный (наружный и внутренний) и экстрагемитальнный эндометриоз (Dechaud Н., 2001; Сао X., 2004; Donnez J., 2004).
Эндометриоз — болезнь, существенно снижающая качество жизни, что приводит к снижению трудоспособности. Причина обращения женщин к гинекологу и, следовательно, выявляемая частота легких и среднетяжелых форм заболевания определяется основными симптомами: бесплодие (40%), дисменорея (82,7-83,4%), болевой синдром (43,3-50%), включающий в себя альгодисменорею, диспареунию, тазовые боли, которые являются одной из самых частых причин оперативного вмешательства (Donne/. J., 2010). Однако, не смотря на многогранность клинических проявлений при эндометриозе, одной из основных жалоб остается бесплодие, которое определяет медико-социальное значение заболевания. Бесплодие при наружном гениталыюм эндометриозе - довольно частый симптом, который встречается по данным разных авторов от 30% до 50%. При выполнении лапароскопии по поводу бесплодия, эндометриоз диагностируется от 10-15% до 80% женщин (Fernandez Н., 2005). Тем не менее, до сих пор окончательно не изучено, является ли эндометриоз причиной или следствием нарушения репродуктивной функции (Garcia-Velasco J.А., 2003; Gluidice L.C., 2004).
Актуальность изучения механизмов развития наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции — 12-60 %, но и его ассоциацией с бесплодием в
20-80% случаев и нарушением качества жизни женщины (I larada Т., 2004). В структуре гинекологической патологии эндометрием занимает по частоте обращаемости третье место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки, составляя 40-45% всех обращений женского населения.
Цель исследования: улучшить исходы лечения различных форм наружного гениталыюго эндомечриоза путем выяснения факторов риска, оценки прогноза и особенностей патогенеза различных форм эндометриоза.
Задачи исследовании
-
Изучить отдельные факторы риска развития различных форм наружного генитального эндометриоза.
-
Провести оценку клинических проявлений различных форм эндометриоза (поверхностный эидометриоз, эндомстриоидные кисты, глубокий инфильтративиый эндометриоз).
3. Определить содержание перитонеальных иммунных факторов (МСР-
1, RANTES, С-реактивиый белок) в сьпюротке крови и перитопсальной
жидкости у пациенток с эндометриозом, установить возможную корреляцию
концентрации данных факторои її зависимости от тяжести эндометриоидного
процесса.
4. Изучить содержание и возможную корреляцию между
распространенностью эндометриоза, характером экспрессии белков,
регулирующих адгезию и инвазию в эутопическом и эктопическом
эндометрии при различных формах эндометриоза (интегрины al,a4,a5,a6,bl,
ММР-2 и 9, ТТМР 1 и 2).
5. Оценить частоту наступления беременности и ее исходы при
различных формах зндомстриоидной болезни.
6. Выявить маркеры, способствующие рецидиву при распространенных
формах эндомсфиоза.
Научная новизна
Впервые исследована роль хемокинов и СРБ в генезе и
распространении эндометриоза.
Оценены факторы инвазии и адгезии в эндометриоидном очаге и эутоническом эндометрии у пациенток с эидометриозом и в ipynne контроля, выявлены новые маркеры активности и распространенности процесса.
Выявлены новые факторы риска развития рецидива и исходов беременностей при различных формах эндометриоидпого процесса.
Практическая значимость
Новые патогенетические механизмы развития наружного генитального эндометриоза, такие как перитонеальные иммунные факторы, факторы адгезии и инвазии клеток эутоиического эндометрия и эндометриоидпого очага позволят уточнить прогноз и вероятность рецидива. Выявлены дополнительные маркеры тяжести и активности процесса при различных формах эндометриоза.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с эидометриозом достоверно значимыми негативными
факторами риска развития и прогрессировала заболевания являются
наличие генитального эндометриоза у родственниц первой и второй степени
родства, высокая психологическая и профессиональная нагрузка,
2. Наиболее характерными проявлениями поверхностных форм
эндометриоза являются слабо выраженный болевой синдром и дисменорея.
Эндомстриоидные кисты яичников характеризуются более выраженным
болевым синдромом, диснареунией, диемснореей, дизурией. Временной
интервал с момента появления первых симптомов до установления диагноза
достигает 2,5 лет. Менее продолжительный временной интервал до
оперативного лечения отмечается у пациенток с инфильтративными
формами эндометриоза, что ассоциировано с более выраженным болевым
синдромом.
3. Маркером степени тяжести или проірессирования эндометриоза
б
служит прямо коррелирующий уровень МСР-1 в периферической крови. В эндометриоиднои кисте такими маркерами могут служить белки интегрины al, pi, ММР-2, ММР-9, TIMP-I ,ТТМР-2.
4. У пациенток с эндометриозом частота наступления беременности после проведенного хирургического лечения составила (46%), наибольшая у пациенток с эндометриоидными кистами (42,8%). Выявлена положительная корреляция экспрессии ММР9 в очагах эндометриоза и отрицательная связь экспрессии !TGa6 иа4в эутопическом эндометрии и частотой успешного завершения беременности.
Частота рецидива наибольшая у подгруппы пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (4,2%).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично осуществляла сбор анамнеза, входящих в группы исследования и контроля, участвовала в оперативном лечении (в качестве хирурга — 12 случаен, ассистента — 60), заборе материала, послеоперационном ведении больных, проведении динамического наблюдения. 1 Іроведєн анализ клинических наблюдений, результатов исследования и статистический анализ полученных данных. Прослежены отдалённые результаты лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейском конгрессе по эндометриозу «Endometriosis and women's reproductive life» (Франция, Париж, 2015).
Апробация диссертации проведена на заседании Учёного Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии'" 30 сентября 2014 года.
Внедрение в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения больных с генитальным эндометриозом внедрена в практику и повседневно используется в работе эндоскопического отделения ГКУЗ МО МОНИИАГ и гинекологических отделениях Московской области.
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 7 научных работ, is том числе 5 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и ош.ем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 99 страницах компьютерного текста. Состоит из ведения, обзора литературы, главы с изложением описания клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 139 источников, из них 13 отечественных и 126 зарубежных. Диссертация содержит 10 таблиц, 26 рисунков.
Материалы и методы исследования
Взаимодействие эндометрия человека и брюшины изучалось на различных моделях с использованием амниотической мембраны [123, 124], аутогенной брюшины [60, 61, 129, 131] в качестве модели брюшины малого таза. Известно, что брюшина выступает в качестве барьера, которая препятствует прикреплению эктопического эндометрия, и существует предположение, что повреждение брюшины необходимо для адгезии фрагментов эндометрия [60,123]. Однако, в других исследованиях на экспериментальных моделях, выявлено, что эндометрий может прикрепиться к интактной поверхности брюшины в in vitro [96, 129, 131]. Адгезия эндометриальных клеток - это достаточно быстрый процесс, занимающий около 1 часа в культуре клеток [138], причем пролиферативный, секреторный и менструальный эндометрий прикрепляется одинаково быстро [33]. Было доказано, что эндометриальные эпителиальные, как и стромальные прикрепляются схожим образом в один слой клеток, однако в других исследованиях доказано, что эпителиальные эндометриальные клетки более склонны к прикреплении к мезотелию [32, 91, 96, 131].
Молекулы клеточной адгезии (CAMs) являются трансмембранными рецепторами, которые облегчают связывание и взаимодействие с межклеточным матриксом. Они являются важными медиаторами межклеточной адгезии и фиксации к внеклеточному матриксу и входят в ряд семейств, в том числе интегринов, семейству иммуноглобулинов, кадгеринов и селектинов. CAMs были обнаружены в эутопическом эндометрии, менструальных выделениях и в эндометриоидных очагах [13,20, 77, 104, 123, 132]. Специфические изменения экспресии этих генов может усиливать адгезивные свойства менструального эндометрия. Основной рецептор гиалуроновой кислоты (CD44) экспрессируется эпителиальными и стромальными клетками эндометрия in vivo и в культуре клеток [23, 123] . Более того, лиганд CD44, а так же гиалуроновая кислота синтезируется в мезотелиальных клетках [23] Потенциальная роль интегринов в начальной фазе прикреплении эндометриальных клеток к брюшине также является предметом изучения. Интегрины являются гетеродимерными трансмембранными рецепторами адгезии, состоящие из 2 субъединиц: а и р\ Witz и соавт. [130] продемонстрировали, что а231 и аЗ31 интегрины представлены на апикальной поверхности мезотелиальных клеток. Однако в исследовании показано, что после инактивации данных интегринов специфическими антителами, адгезия все же происходит, таким образом, данные протеины не играют ключевую роль в данном процессе [33].
Патогенез эндометриоидных поражений яичников до сих пор является предметом дискуссий [21, 38, 45]. Согласно гипотезе Сэмпсона [109,110] перфорация кисты приводит к развитию спаек и распространению перитонеального эндометриоза.
Однако выводы Hughesdon [73] свидетельствуют о том, что спайки являются не результатом, а причиной развития эндометриоза. RE. Hughesdon в 1957 г. после изучения гистологических препаратов яичников, содержащих эндометриоидные кисты, продемонстрировал, что 90% типичных эндометриом формируется путем инвагинации коркового слоя яичников [73]. По его мнению, так называемое место перфорации, которое описал Sampson, представляет собой участок инвагинации. В настоящее время патогенез типичной овариальной эндометриомы определяется как процесс, берущий начало от поверхностного имплантата, который контактирует с поверхностью яичника и покрывается спайками, а не является причиной инвазии эндометриоза [73]. Многие исследователи [22,47] полагают, что псевдокисты образуются путём скопления остатков менструальной крови из кровоточащих микроочагов, что приводит к прогрессирующей инвагинации коркового слоя яичника.
Инвагинация коркового слоя яичника в месте овуляции может способствовать процессу образования эндометриом. Однако J. Donnez [37, 38, 39] утверждает, что эндометриомы образуются в результате метаплазии инвагинированного мезотелия, покрывающего яичник. F. Nezhat с соавт. (1992) обнаружили, что крупные эндометриомы развиваются часто в ассоциации с функциональными лютеиновыми или фолликулиновыми кистами. Гипотеза, основанная на метаплазии эпителия, является общепринятой теорией в развитии эндометриоидных кист яичников. В пользу данной гипотезы говорит во-первых, выявление разрастаний эндометриоидной ткани у пациенток с синдромом Рокитанского-Кюстнера-Хаузера, при котором ретроградная менструация не возможна ввиду отсутствия матки [102]. Во-вторых, эндометриоидные кисты яичников были получены из поверхностного эпителия, покрывающего яичник [116].
Особенности хирургического лечения
Ультразвуковое обследование В процессе обследования перед проведением лапароскопии всем больным было проведено ультразвуковое обследование органов малого таза. Исследование проводилось на аппарате Medison accuvix V20 с использованием датчиков в режиме двухкамерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9 МГц. Ультразвуковое обследование осуществлялось серией продольных, поперечных и косых сканирований и позволило определить размеры матки и яичников, толщину эндометрия, толщину и симметричность стенок матки, структуру миометрия, сопутствующую патологию органов малого таза. В ходе данного исследования диагностированы эндометриоидные кисты яичников, поражение эндометриозом смежных органов. Наиболее характерные ультразвуковые признаки эндометриоидных кист следующие: относительно небольшие размеры (в основном не более 70 мм) расположение кист сзади и сбоку от матки, наличие в полости кисты мелкодисперсной взвеси средне- и повышенной эхогенности, утолщенные стенки (0,2-0,5 см), плотные пристеночные гиперэхогенные включения однородной структуры диаметром 5-10 мм в полости эндометриоидной кисты. Также особое внимание уделялось оценке ретроцервикальной области, Дугласова пространства и ректосигмоидного отдела с целью выявления распространенных форм эндометриоза. Характерным признаком эндометриоидного поражения позадиматочного пространства с вовлечением ректосигмоидного отдела кишечника является симптом «головного убора индейца» от англ Indian head dress symptom.
При магнитно-резонансной томографии (MPT) определялись объемные образования в малом тазу, кисты, увеличение матки или определение очагов поражений в ней, яичниках, степень инвазии эндометриоидных гетеротопий в стенку прямой кишки и шейки матки, а также дифференцировалась степень и протяженность сужения просвета кишки, вовлечение в процесс мочеточников.
Ирригоскопия проводилась по показаниям при вовлечении стенки прямой кишки у больных с распространенным инфильтративным эндометриозом. Колоноскопия и ректороманоскопия производились при наличии объемных образований придатков и при подозрении на эндометриоз толстой кишки и наличии у пациенток жалоб на запоры, тенезмы, кровянистые выделения из прямой кишки во время менструации, лентообразный стул.
Гистологическое исследование операционного материала у пациенток с эндометриозом проводили в патоморфологической лаборатории и выполняли по стандартной методике гистологического метода исследования.
Материалом для исследования служили: перитонеальная жидкость, сыворотка крови, биоптат эндометрия из полости матки и ткань эндометриоидных очагов у пациенток с эндометриозом. Забор биологического материала проводился в момент лапароскопии. Перитонеальная жидкость забиралась стерильным шприцом и помещалась в пробирку. Периферическую кровь получали из локтевой вены в объеме 5 мл в асептических условиях в пробирки, не содержащие антикоагулянт. Полученные образцы перитонеальной жидкости и сыворотки крови центрифугировали в течение 10 минут при 1500 оборотах в минуту и до проведения анализа замораживалась при температуре - 30С. Забор биоптата эндометрия и эндометриоидного очага производили интраоперационно. Получаемые образцы маркировались и замораживались до начала исследования на содержание ряда белков согласно задачам исследования.
При исследовании особенностей иммунитета проводился иммуноферментный анализ (ИФА). Уровень хемокинов в перитонеальной жидкости и периферической крови определялся методом ИФА с использованием иммуноферментного анализатора SUNRISE фирмы TECAN (Austria) с помощью наборов HUMAN МСР-1 (eBioscience An Affymetrix Company Austria) и HUMAN RANTES (Ray Biotech, USA) методикой ИФА и определение С- реактивного белка с помощью набора реагентов Olympus System СРБ (Latex, France).
Кроме того, проводилось количественное определение экспрессии различных белков в эутопическом эндометрии и в эндометриоидных очагах методом ПЦР в масштабе реального времени.
Метод мультиплексной лигазозависимой амплификации проб (MLPA, Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification), разработан голландской компанией MRC Holland. Эта техника получила распространение в диагностике микроделеционных синдромов, других мутаций и изучении эспрессии генов. На первом этапе анализа производится денатурация ДНК и её гибридизация со специфичными пробами (зондами). Зонды расположены очень близко друг от друга (на расстоянии 1 нуклеотида), к одному из их концов присоединена последовательность для прикрепления универсального праймера. На следующем этапе происходит специфичное лигирование проб с помощью фермента лигазы. Далее производится мультиплексная ПЦР-амплификация с использованием универсальных праймеров; при этом многократно увеличивается только количество лигированных фрагментов. Продукты амплификации, имеющие разные размеры, разделяются посредством капиллярного электрофореза. Наличие пика и его высота на электрофореграмме отражает состояние исследуемого образца.
Роль иммунологических факторов в патогенезе Различных форм эндометриоидной болезни
Из 18 обследованных в подгруппе lb у 10 (56%) женщин была левосторонняя локализация кист яичников, у 5 (28%) правостороннее поражение и у 3 (17%) пациенток двустороннее поражение яичников. Размеры кист составляли от 3 до 9 см. Наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий у женщин с эндометриоидными кистами яичников была париетальная брюшина малого таза. На первом месте по частоте локализации очагов эндометриоза была брюшина, покрывающая Дугласово пространство, крестцово-маточные связки и пузырно-маточную складку. Размеры гетеротопий были от 2 мм до 10 мм в диаметре с поверхностным характером роста. Хирургический подход при эндометриоидных кистах яичника в целом соответствовал таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным являлось сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен был обеспечить снижение риска развития рецидивов. С этой целью было придерживались тактики полной энуклеации стенки кисты после ее опорожнения и промывания полости кисты. При этом соблюдались все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, ультразвук и т. д.) на ткань яичника для максимального сохранения овариального резерва.
У пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом наиболее частая локализация эндометриоидных поражений была передняя стенка прямой кишки 6 (55%), было также сочетанное поражение яичников у 6 (55%) пациенток и поражение брюшины поверхностными очагами эндометриоза у 8 (73%) женщин. Рис. 12 Двухсторонние эндометриоидные кисты яичников.
Метод и объем оперативного вмешательства при хронической тазовой боли и наличии глубокого инфильтративного эндометриоза зависел прежде всего от степени распространения процесса и поражения смежных органов, а также от нарушения их функций. Оценивались репродуктивные планы и прогнозы. Учитывая это, объем оперативного вмешательства ограничивался разделением сращений между органами для восстановления нормальной анатомии малого таза, коагуляцией очагов эндометриоза и проведением дополнительных мероприятий с целью восстановления естественной фертильности или как этап подготовки к ЭКЮ.
При вовлечении в инфильтрат только передней стенки прямой кишки (без вовлечения слизистой) проводилось его иссечение методом «сбривания» («shaving»). При этом необходимо было убедиться в герметичности швов и тщательности перитонизации места иссечения. Для этого выполнялось проба Michlin - ретроградное введение 200 ml воздуха или контраста в прямую кишку. Выполнение передней резекции прямой кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза было показано только при стенозирующих поражениях. Резекция эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря проводилась в пределах здоровых тканей с восстановлением целостности органа двухрядным швом и продолжительным (3-5 суток) дренированием мочевого пузыря постоянным катером.
При вовлечении в процесс мочеточника и развитии уродинамических нарушений требовалось выполнение уретеролизиса с или без резекции участка мочеточника с наложением анастомоза по типу конец-в-конец или созданием цистоуретероанастомоза. Очаги инфильтративного эндометриоза ДО ПОСЛЕ Рис. 13. Эндофото эндометриоидного инфильтрата.( до его иссечения и после). ректовагинальной перегородки удалялись лапароскопическим доступом при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки.
Обсуждение полученных результатов
Эндометриоз — это мультифакторное заболевание с невыясненной этиологией и патогенетическими механизмами. В последнее время все большее значение придается иммунному компоненту заболевания, относимого рядом авторов к иммунной патологии.
Известно, что хемокины (хемотоксические факторы, цитокины) оказывают значительное влияние на развитие и прогрессию эндометриоза путем регулирования лейкоцитов, их функции. Хемокины - большой вид цитокинов, подразделяются на четыре подвида: (а) СХС, (b) СС, (с) С, (d) СХЗС. МСР-1 (CCL2), RANTES (CCL5) и МСР-3 (CCL7) относятся к семейству (3-хемокинов (СС), влияющих на широкий спектр клеток: моноциты, лимфоциты, естественные киллеры (NK-клетки), эозонофилы, базофилы и дендритные клетки.
Ключевой белок этого семейства - это MCP-1/CCL2 (моноцитарный хемоаттрактантный белок - 1, monocyte chemoattractant protein-1) -представитель группы хемокинов. Как следует из названия, МСР-1 известен как хемоаттрактант и активатор моноцитов/макрофагов, но он также взаимодействует с Т-лимфоцитами, с NK-клетками и с тучными клетками. МСР-1 был обнаружен в клетках эндометрия, причем при эндометриозе его экспрессия становится бесконтрольной [18,103].
С-реактивный белок (СРБ) — белок обладающий множеством эффектов, играет важную роль при воспалении, защите от чужеродных агентов, при некрозе, и, что существенно, в аутоимунных процессах. Это один из самых чувствительных и ранних индикаторов воспаления, вызванного бактериальными инфекциями и иммунопатологическими заболеваниями.
Многие исследователи отводят ключевую роль в патогенезе эндометриоза изменениям функционирования макрофагов брюшной полости. Это побудило нас исследовать некоторые регуляторные белки - хемокины и С-реактивный белок, эти факторы ответственны за активацию и миграцию в очаг эндометриоза многих иммунокомпетентных клеток. В таблице 7 приведены сводные данные о концентрации этих белков по группам. Как следует из названия, моноцитарный хемоаттрактантный белок привлекает и активирует моноцитов и макрофагов, а так же взаимодействует с Т-лимфоцитами, с NK-клетками и с тучными клетками. Многие исследования подтверждают важность этого хемокина в развитии эндометриоза, он является маркером активности воспалительного процесса в брюшной полости. Более того, при эндометриозе экспрессия МСР-1 становится бесконтрольной [23,26]. Мы подтвердили эти находки, т.к. уровень МСР-1 в периферической крови был достоверно выше у пациенток с эндометриозом, чем в контрольной группе (р=0,02), однако мы не вывялили разницы в уровнях МСР-1 в ПЖ.
При анализе уровней хемокина CCL5 или RANTES (хемокин, выделяемый Т-клетками при активации; regulated on activation normal T-cell expressed and secreted), имелась тенденция к повышению концентрации в периферической крови в группе с эндометриозом, однако различия в содержании белка не достигли статистической значимости (р=0,14). Этот хемокин играет важную роль в иммунном воспалительном ответе в результате привлечения лейкоцитов и изменению их функции. Он является сильным хемоаттрактантом для различного типа клеток, включая моноциты, Т-лимфоциты, эозинофилы и базофилы. Он также синтезируется в стромальных клетках нормального эндометрия. Исследователи выяснили, что в 70% случаев хемокин RANTES вызывал миграцию моноцитов в перитонеальную жидкость у женщин с эндометриозом [1].
Содержание СРБ в периферической крови в группе с эндометриозом было выше, чем в контрольной группе, но разница статистически не достоверна. Приведенные выше данные подтверждают важность этих белков в патогенезе эндометриоза. Это потребовало проведения более углубленного анализа этих показателей по подгруппам.
Из рисунка 15 следует, что значение МСР-1 в ПЖ значительно выше у пациенток с эндометриоидными кистами по сравнению с остальными группами. Прослеживается четкая корреляция между тяжестью эндометриоза и уровнем МСР-1 в ПК по подгруппам. У женщин с легкой формой заболевания значение МСР-1 в перитонеальной жидкости приближено к уровню контрольной группы. МСР-1 может служить маркером тяжести или прогрессирования заболевания, что требует проведения дополнительных исследований.