Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Маркеры ранней диагностики развития преэклампсии 10
1.2. Семейство матриксных меаллопротеиназ 14
1.2.1. Роль матриксных металлопротеиназ в физиологических и патологических биологических процессах 14
1.2.2. Роль матриксных металлопротеиназ при беременности 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 19
2.1. Объм и общая структура исследования 19
2.2. Специальные методы исследования 24
2.2.1. Иммуноферментный анализ 24
2.2.2. Иммуногистохимический метод и морфометрический анализ 27
2.3. Статистические методы исследования 29
Глава 3. Характеристика обследованных групп 30
3.1. Клиническая характеристика обследованных групп 30
3.2. Характеристика гинекологической и соматической патологии у беременных обследованных групп 33
3.3. Характеристика течения и исходов беременности у женщин обследованных групп 36
3.4. Характеристика состояния новорожднных у женщин обследованных групп 42
3.5. Характеристика течения послеродового периода в группах наблюдения 43
Глава 4. Результаты собственных исследований 45
4.1. Содержание проангиогенных и антиангиогенного факторов в сыворотке крови беременных обследованных групп 45
4.1.1. Содержание васкуло-эндотелиального фактора роста у беременных обследованных групп 46
4.1.2. Содержание плацентарного фактора роста у беременных обследованных групп 48
4.1.3. Содержание растворимого рецептора-1 васкуло-эндотелиального фактора роста у беременных обследованных групп 51
4.1.4. Ангиогенный коэффициент у беременных обследованных групп 55
4.2. Содержание протеолитического фермента - матриксной металлопротеиназы-12 в сыворотке крови беременных обследованных групп 58
4.3. Диагностическая значимость тестов ранней диагностики преэклампсии, основанных на значениях биохимических факторов в 11-13 недель беременности 63
4.3.1. Диагностическая значимость теста, основанного на значениях ангиогенного коэффициента 63
4.3.2. Диагностическая значимость теста, основанного на значениях васкуло-эндотелиального фактора роста 64
4.3.3. Диагностическая значимость теста, основанного на значениях матриксной металлопротеиназы-12 65
4.4. Комбинация биохимических факторов как прогностическая модель развития преэклампсии 65
4.5. Экспрессия биохимических факторов в плацентарной ткани исследуемых групп 67
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список сокращений и условных обозначений 92
Список использованной литературы 93
- Маркеры ранней диагностики развития преэклампсии
- Характеристика течения и исходов беременности у женщин обследованных групп
- Содержание протеолитического фермента - матриксной металлопротеиназы-12 в сыворотке крови беременных обследованных групп
- Экспрессия биохимических факторов в плацентарной ткани исследуемых групп
Маркеры ранней диагностики развития преэклампсии
Несмотря на достижения современного акушерства, количество гипертензивных осложнений беременности не имеет тенденции к снижению. Преэклампсия и эклампсия продолжают лидировать в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности многих стран [74].
Учитывая, что эффективного патогенетического лечения преэклампсии и эклампсии в настоящее время не существует и ведущим методом лечения является родоразрешение, то основное внимание следует уделять профилактике данных грозных осложнений беременности. Лишь точное прогнозирование и своевременное начало профилактических мероприятий могут снизить частоту неблагоприятных исходов со стороны матери и плода.
Несмотря на множество исследований в области этиологии и патогенеза преэклампсии ожидаемых успехов в прогнозировании, поиске ранних достоверных диагностических маркеров, профилактике и лечении не достигнуто. В дополнение к анамнестическим показателям, клиническим и биофизическим параметрам активно идт поиск биохимических маркеров, отражающих нарушение развития плаценты, как предвестников болезни в I триместре беременности. Оптимальный скрининговый диагностический тест – это комбинация параметров.
Согласно клиническому протоколу МЗ РФ "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" 2016 года «на сегодняшний день не существует ни одного теста с достаточными чувствительностью и специфичностью, обеспечивающего раннюю диагностику и выявление риска развития ПЭ. Всем женщинам при планировании и в течение беременности должна проводиться оценка факторов риска ПЭ» [8].
Поиск параметров диагностического теста продолжается. К настоящему времени изучено более 50 генов, предположительно связанных с развитием преэклампсии, однако, полностью определить спектр генов, ответственных за развитие ПЭ, не удалось [28]. По данным Н.В. Низяевой и соавт. профиль микро-РНК может использоваться в качестве прогностических показателей ведущих осложнений беременности и родов уже на ранних сроках, до их клинической манифестации [14].
В исследованиях А. Э. Каспаровой и соавт. подтверждено формирование неполного ремоделирования спиральных артерий, прогрессирующих плацентарных нарушений и ранней преэклампсии на фоне инфекции половых путей и внутриутробного инфицирования. Установлено повышение в 2,3 раза уровня интерлейкина-6 у женщин в I триместре беременности с ранней преэклампсией и понижение в 1,9 раз уровня противоспалительного интерлейкина-10 [6,12].
На сегодняшний день точно известно, что при преэклампсии развивается дисбаланс про- и антиангиогенных факторов, поэтому отношение sFlt-1/PlGF признано наиболее надежным маркером для определения риска развития данного заболевания или диагностики на доклинической стадии [53,111].
Уровни ангиогенных белков: sFlt-1, PlGF и sEng возможно использовать для ранней неинвазивной диагностики ПЭ [60,116]. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии, в свою очередь, данным изменениям предшествует низкая плазменная концентрация свободного PlGF, отмечающаяся в 13-16 недель беременности [70].
В результате измерения отношения sFlt-1/PlGF превышающего референсные показатели в 4–20 раз, чувствительность теста достигает 89 %, а специфичность – 97 % [11]. Повышение отношения уровня sFlt-1 к уровню PlGF в сыворотке крови является ранним маркером и свидетельствует о возможном развитии преэклампсии. Величина данного показателя ассоциирована со степенью тяжести преэклампсии. Согласно полученным данным, повышение соотношения sFlt-1/PlGF выше 34 пг/мл в I триместре беременности является показателем высокого риска развития преэклампсии [15]. Увеличение концентрации цистатина С и снижение уровня ММP-2 и –9 в ранние сроки беременности у женщин с артериальной гипертензией могут быть рассмотрены как ранние предикторы риска развития преэклампсии [4].
При определении роли фактора роста нервов (NGF) в скрининге ПЭ первого триместра пришли к выводу, что в первом триместре NGF ниже у пациентов, которые впоследствии развивается преэклампсия [107].
В исследовании E. Scazzoccio и соавт. показали, что наилучшую предикторную способность проявляют измеренные в 11–14 недель гестации в сыворотке крови беременной концентрация ассоциированного с беременностью протеина А плазмы (РАРР-А), величина систолического артериального давления в комбинации с материнскими анамнестическими и демографическими характеристиками. Результаты исследования показали, что низкие уровни РАРР-А на 11–14 неделях беременности ассоциируются с существенным повышением риска развития поздней преэклампсии (риск возрастает почти в 2,5 раза) [79,105].
Исследование, проведенное во II триместре беременности для определения значения ингибина А в сочетании с допплерометрией маточных артерий, показало, что в сроке 15–19 недель уровень ингибина А в комбинации с допплерометрией маточных артерий сроке 20–21 неделя при показателях двусторонней дикротической выемке/среднем индексе сопротивления 0,55 и односторонней выемке/среднем индексе сопротивления 0,65 с сочетанием уровней ингибина 1,0, чувствительность теста улучшается до 71% [66].
Согласно результатам 11 исследований (43 122 женщин) изолированные показатели гемодинамики в маточных артериях в качестве предиктора раннего начала преэклампсии в I триместре имеет высокую специфичность и низкую чувствительность [27].
Комбинация допплерометрии маточных артерий и PlGF в I триместре беременности позволяет прогнозировать развитие ранней преэклампсии до 90 % случаев. Частота ложноположительного результата при изолированном скрининге концентрации PlGF составляет 12%, при измерении пульсационного индекса маточной артерии – 67%, при комбинации двух методов – в 9% [30]. Масштабные исследования эффективности пренатального скрининга ранней ПЭ проведены под руководством Kypros Nicolaides, в ходе которых подробно изучена прогностическая ценность биохимических факторов и критериев. Согласно результатам исследований PlGF является эффективным маркером ПЭ с ранним началом и рекомендован для комбинированного скрининга в I триместре. Риск развития прэклампсии может быть рассчитан на основании комбинации следующих факторов: материнские анамнестические факторы, показателей АД матери, PI в маточных артериях, уровни PAPP-A и PlGF в сыворотке. Скрининг при такой комбинации может выявить около 90% пациенток, у которых разовьтся ПЭ с ранним началом и 45% — с поздней ПЭ при 5%-ной частоте ложноположительных результатов [87].
Прогнозирование развития ранней преэклампсии напрямую связано с патологией фетоплацентарного комплекса [5]. Испанскими учными проведн анализ 1004 беременных. Оценили полезность объема плаценты и трхмерных (3D) показателей сосудистого потока для прогнозирования ранней и поздней преэклампсии. Объем плаценты был независимым предиктором общей, ранней и поздней преэклампсии, и его включение в комбинированные модели значительно улучшило показатели прогнозирования. Предполагается, что сниженный объем плаценты, наблюдаемый в первом триместре, у женщин с ранней и поздней преэклампсией, являются клиническим выражением патофизиологического процесса [55].
При выделении беременных в группу риска по развитию преэклампсии, определение уровня биохимических показателей повысит возможность более точного прогнозирования развития преэклампсии, что, в свою очередь, позволит своевременно начать профилактику осложнений как со стороны матери, так и со стороны ребенка.
Характеристика течения и исходов беременности у женщин обследованных групп
При анализе течения настоящей беременности выявлены статистически значимые различия между группами. Установлено, что общая прибавка массы тела за беременность в основной группе патологическая в 100% случаев, варьировала от 12 до 22,8 кг, в группе сравнения – в 40% случаев (от 4 до 18 кг) (р 0,0001). Показатели артериального давления выше в группе с преэклампсией (р 0,0001). Медиана величины систолического артериального давления в I группе – 150 мм рт. ст., диастолического – 100,0 мм рт. ст., во II группе – 120,0 мм рт. ст. и 80,0 мм рт. ст. соответственно. Пульсовое артериальное давление в основной группе составляло 50,0 мм рт. ст., что значимо выше, чем у беременных группы сравнения – 40,0 мм рт. ст. (р 0,0001) (таблица 10).
В основной группе установлена прямая средняя корреляционная связь между индексом массы тела до беременности и систолическим АД, пульсовым АД (r = 0,5, p 0,05, n=18), в группе сравнения – прямая слабая корреляционная связь между ИМТ и пульсовым АД (r= 0,3, p 0,05, n=83).
При оценке осложнений настоящей беременности выявлено, что для основной группы характерен высокий процент гестационных осложнений. Наиболее частым из них являлась анемия, которая усугубила течение беременности 66,7% женщин основной группы, что в 3,7 раз выше, чем у женщин группы сравнения (р 0,0005). Диагноз гестационный сахарный диабет чаще установлен в I группе – в 27,8% случаев, чем во II группе - в 6% (р 0,0005).
Синдром задержки развития плода выявлен у 27,7% беременных с преэклампсией, что в 4,6 раз чаще беременных без преэклампсии – 3,6% (р 0,0005). Нарушения плодово-плацентарного кровотока также чаще встречалось в группе с преэклампсией – в 22,2% случаев (n=4) (1 случай — II степени, 3 случая - III степени), чем в группе без преэклампсии – 4,8% случаев (n=4) (1 случай — I степени, 1 случай — II степени, 2 случая - III степени) (р 0,001).
Преждевременные роды произошли у 7,2% беременных группы сравнения, и в 33,3% случаев основной группы (у женщин с преэклампсией тяжлой степени) (р 0,0005). Минимальный срок родоразрешения составил 27 6/7 недель. Отки выявлены у всех женщин основной группы (55,5% - отки голеней, стоп 38,8% -отки голеней, стоп и передней брюшной стенки, 5,7% - генерализованные отки), в группе сравнения наблюдались только отки голеней, стоп и выявились лишь у каждой третьей женщины (30,1%) (р 0,0005) (таблица 11).
Помимо отков, для группы с преэклампсией характерно наличие протеинурии (р 0,005). Повышение количества белка в моче отмечено у всех беременных основной группы, при этом максимальный уровень протеинурии составил 20 г/л. В группе сравнения протеинурия отмечена в 12% случаев, максимальный уровень протеинурии составил 1,0 г/л. Данные о величине протеинурии у беременных обследованных групп отражены на рисунке 1.
В основной группе установлена прямая высокая корреляционная связь между уровнем протеинурии и показателями артериального давления (r = 0,7, p 0,05, n=18).
В основной группе преэклампсия умеренной степени выявлена в 12 (66,7%) случаях, тяжлой степени — в 6 (33,3%) случаях. В качестве признаков преэклампсии тяжлой степени у 4 (66,7%) беременных наблюдались неврологические симптомы - головная боль и боль в эпигастрии, у двух (33,3%) женщин диагноз поставлен по совокупности баллов. По срокам беременности, при которых впервые диагностирована преэклампсия беременные основной группы разделены следующим образом: в большинстве случаев (n=13) при сроке 36-40 недель - 72,2%, в трх случаях при сроке гестации 30-35 недель – 16,7%, в двух случаях – 11,1% в 24-30 недель (рисунок 2).
При анализе клинических данных, гинекологической, соматической патологии, течения и исходов беременности установлены в обеих группах прямые слабые корреляционные связи между наличием микоплазменной инфекции и синдромом задержки развития плода (r = 0,4, p 0,05, n=83; n=18). Также в группе сравнения выявлена прямая слабая корреляционная связь между наличием уреаплазменной инфекции и синдромом задержки развития плода (r = 0,4, p 0,05, n=83). В группе с преэклампсией установлена прямая высокая корреляционная связь между нарушением плодово-плацентарного кровотока и синдромом задержки роста плода (r = 0,8, p 0,05, n=18). Так же в группе с преэклампсией установлены прямая высокая корреляционная связь между наличием анемии при беременности и синдромом задержки роста плода, нарушением плодово-плацентарного кровотока (r = 0,8, p 0,05, n=18).
Срок родоразрешения у пациенток основной группы составил 38,14 [34,4; 40,0] недель беременности, у пациенток группы сравнения – 39,0 [38,14; 40,14] недель. Сравнительный анализ срока родоразрешения женщин в обследованных группах не выявил статистически значимых различий. Однако в группе с преэклампсией отмечена тенденция к раннему родоразрешению.
В основной группе установлена обратная средняя корреляционная связь между сроком родоразрешения и показателями артериального давления (r = - 0,6, p 0,05, n=18); обратная высокая средняя корреляционная связь между сроком родоразрешения и уровнем протеинурии (r = - 0,8, p 0,05, n=18).
Характеристика течения и исхода родов отображено в таблице 12. В основной группе беременные чаще родоразрешены путем операции кесарева сечения - 44,4% женщин, при этом в подгруппе с преэклампсией тяжлой степени – 83,3% (р 0,05). Ведущим показанием для родоразрешения путм операции кесарева сечения являлась преэклампсия тяжлой степени (27,8%). В группе сравнения основным показанием для родоразрешения путм операции кесарева сечения явилась начавшаяся гипоксия плода (13,3%). В I группе в двух случаях возникло гипотоническое кровотечение, в связи, с чем в одном из них выполнена операция экстирпации матки. Операция вакуум-экстракции плода в связи с начавшейся гипоксией плода выполнена в обеих группах однократно. При родоразрешении через естественные родовые пути у пациенток исследованных групп кровопотеря в родах физиологическая (до 0,5% от массы тела). Сравнительный анализ объма кровопотери в обследованных группах не выявил значимых различий. Значение медианы объма кровопотери в основной группе составил 225 мл [200; 250], в группе сравнения – 250 мл [200; 250].
В основной группе установлена прямая средняя корреляционняя связь между наличием уреаплазменной, микоплазменной инфекцией и развитием гипоксии плода (r = 0,5, p 0,05, n=18).
Содержание протеолитического фермента - матриксной металлопротеиназы-12 в сыворотке крови беременных обследованных групп
Формирование плаценты - инвазивный процесс, который связан с разрушением базальной мембраны и экстрацеллюлярного матрикса. В данном процессе принимают участие ряд ферментов, в том числе, матриксные металлопротеиназы. Свое название ММР получили за способность специфически гидролизовать основные белки внеклеточного матрикса. Роль ферментов состоит в активации и регуляции тканевой перестройки. В настоящее время в литературе описано около 30 типов матриксных металлопротеиназ. MMР-12, известна как макрофагальная металлоэластаза, субстратами которой являются коллаген V, эластин, фибронектин, фибриноген, фибрин, плазминоген. Секретируется клетками трофобласта, принимает активное участие в процессе деградации эластина стенок спиралевидных маточных артерий.
При анализе содержания ММР-12 в сыворотке крови в группе сравнения отмечено снижение концентрации от I триместра ко II (р 0,0001), с последующим незначительным повышением к III триместру (р=0,0028). Так в 11-13 недель медиана значения концентрации ММР-12 соответствует 0,93 нг/мл [0,76; 1,11], в 22-24 недель – 0,55 нг/мл [0,48; 0,65], в 32-34 недели - 0,61 нг/мл [0,55; 0,71] (рисунок 18).
В основной группе динамика ММР-12 показала отличительную тенденцию. Наблюдается увеличение концентрации биохимического фактора от I триместра ко II в 1,7 раз (р 0,0001). Медиана значения концентрации в 11-13 недель соответствует 0,34 нг/мл [0,32; 0,36], в 22-24 недели - 0,59 нг/мл [0,56; 0,63]. Между II и III триместром беременности концентрация биохимического фактора статистически значимо не отличается (р=0,061). В 32-34 недели медиана значения концентрации ММР-12 соответствует 0,57 нг/мл [0,56; 0,61] (рисунок 19).
В основной группе отмечается рост величины ММР-12 от I ко II триместру, в отличие от группы сравнения, где наблюдается обратная динамика – снижение концентрации от I ко II триместру. В первой точке исследования концентрация протеолитического фермента в основной группе меньше в 2,7 раз (р 0,0001), чем в группе сравнения. Различий во второй и третьей точках исследования между группами не получено (р 0,05). Выявленная динамика концентрации матриксной металлопротеиназы-12 при физиологической беременности демонстрирует выраженную протеолитическую активность фермента в I триместре беременности, и снижением активности ко II и III триместрам, что вероятно отражает стабилизацию ткани плаценты к концу беременности. Полученные значения концентрации ММР-12 при беременности, осложннной преэклампсией, вероятно свидетельствует о сниженной биохимической активности в I триместре, приводящей к нарушению гидролизации белков внеклеточного матрикса. Увеличение значений концентрации ММР-12 во II и III триместрах предположительно свидетельствует о компенсаторном механизме, призванным нивелировать изменения в плацентарной ткани, связанные с патологическими процессами, произошедшими в I триместре беременности (рисунок 20).
В группах исследования установлены прямые корреляционные связи между концентрацией ММР-12 в 11-13 недель и сроком родоразрешения: в группе сравнения - слабая (r = 0,3, p 0,05, n=83) (рисунок 21), в основной группе – средняя (r = 0,6, p 0,05, n=18) (рисунок 22).
В основной группе установлена обратная средняя корреляционная связь между концентрацией ММР-12 в 11-13 недель и показателями АД систолического (r = - 0,5, p 0,05, n=18), АД диастолического (r = - 0,6, p 0,05, n=18) (рисунок 23), уровнем протеинурии (r = - 0,6, p 0,05, n=18) (рисунок 24).
Для группы с преэклампсией характерны обратные корреляционные связи: слабая - между концентрацией VEGF в 11-13 недель и концентрацией ММР-12 в 22-24 недели (r = - 0,4, p 0,05, n=18); средняя – между концентрацией VEGF в 11 - 13 недель и концентрацией ММР-12 в 32-34 недели (r = - 0,6, p 0,05, n=18). Также установлена обратная средняя корреляционная связь между концентрацией VEGF в 22-24 недели и концентрацией ММР-12 в 32-34 недели (r = - 0,6, p 0,05, n=18).
Экспрессия биохимических факторов в плацентарной ткани исследуемых групп
Для изучения секреторной функции плацентарной ткани проведн анализ экспрессии факторов, контролирующих ангиогенез: васкуло-эндотелиального, плацентарного факторов роста, рецептора-1 васкуло-эндотелиального фактора роста, матриксной металлопротеиназы-12. Проведены иммуногистохимическое и морфометрическое исследования образцов плацент – 10 из основной группы и 10 из группы сравнения. Иммуногистохимический метод проведн в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя реактивов. Морфометрический анализ проводился 4-х полей зрения (исключались поля зрения, содержащие дефекты окрашивания и артефакты) при увеличении 400 с определением площади экспрессии, оцениваемой в процентах. Иммуногистохимическая реакция выявлена во всех исследуемых образцах.
Экспрессия васкуло-эндотелиального фактора роста верифицирована в клетках цитотрофобласта и эндотелиальных клетках сосудов ворсин плаценты. При анализе площади экспрессии VEGF получены следующие результаты. В группе с преэклампсией площадь экспрессии VEGF в 2,4 раза ниже, чем группе без преэклампсии (р=0,0002). Так в основной группе исследования медиана значения площади экспрессии соответствует 3,02% [2,37; 3,43], в группе сравнения – 7,21% [6,71; 7,91] (рисунок 29, 33, 34).
Экспрессия плацентарного фактора роста верифицирована в клетках цитотрофобласта. При сравнении площади экспрессии плацентарного фактора роста между группами установлено различие. В основной группе площадь экспрессии PlGF составляет 1,13% [0,79; 1,31], 3,9 раз меньше, чем в группе сравнения – 4,48% [4,02; 5,64] (р=0,0002) (рисунок 30, 35, 36).
Сравнение площади экспрессии FLT-1 между группами исследования показало, что наибольшая площадь экспрессии у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией (р=0,0002). Так, в основной группе медиана значения экспрессии составляет 7,30% [6,76; 7,97], в группе сравнения- 2,98 % [2,52; 3,42] (рисунок 31, 37, 38).
Экспрессия матриксной металлопротеиназы-12 верифицирована в эндотелиальных клетках сосудов ворсин плаценты. При сравнении площади экспрессии протеолитического фермента между группами исследования обращает на себя внимание тот факт, что различий между группами не получено (р=0,096). Медиана значения площади экспрессии в основной группе соответствует 4,79% [4,20; 5,97], в группе сравнения – 3,62% [3,18; 4,85] (рисунок 32, 39, 40).
Результаты проведнного иммуногистохимического исследования и морфометрического анализа демонстрируют, что при беременности, осложннной преэклампсией, ткань плаценты экспрессирует меньшее количество проангиогенных факторов, чем при физиологической беременности и сопровождается увеличением экспрессии антиангиогенного фактора. Полученные результаты подтверждают теорию о том, что при преэклампсии наблюдается смещение профиля секреции в сторону антиангиогенных факторов, что является причиной нарушения процессов ангиогенеза, васкулогенеза в плацентарной ткани. Отсутствие различий между группами в экспрессии тканью плаценты ММР-12 вероятно свидетельствует о незначительной е роли в поддержании патологических процессов на поздних сроках гестации.
В рамках исследования оценены корреляционные связи экспрессии биохимических факторов в ткани плацент и показателей концентрации биохимических факторов в сыворотке крови исследуемых групп.
В группе сравнения выявлена обратная средняя корреляционная между концентрацией PlGF в 22-24 недели и площадью экспрессии PlGF (r = -0,7, p 0,05, n=10), средняя прямая зависимость между концентрацией VEGF в 22-24 недели и площадью экспрессии ММР-12 (r = 0,6, p 0,05, n=10). Так же установлена обратная средняя корреляционная связь между концентрацией sFlt-1 в 11-13 недель и площадью экспрессии VEGF (r = -0,7, p 0,05, n=10) (рисунок 41), очень высокая прямая зависимость между концентрацией sFlt-1 в 11-13 недель и площадью экспрессии FLT-1 (r = 0,9, p 0,05, n=10) (рисунок 42).
В основной группе отмечена прямая высокая корреляционная связь между концентрацией PlGF в 22-24 недели и площадью экспрессии FLT-1 (r = 0,8, p 0,05, n=10). Так же выявлены прямые высокие корреляционные связи между концентрацией PlGF в 11-13 недель и площадью экспрессии FLT-1 (r = 0,8, p 0,05, n=10) (рисунок 43), средняя прямая зависимость между концентрацией ММР-12 в 11-13 недель и площадью экспрессии ММР-12 (r = 0,7, p 0,05, n=10) (рисунок 44).