Введение к работе
Актуальность проблемы. Характер изменения демографических показателей в ряде стран мира в последние годы ставит проблему бесплодия в ряд наиболее важных в современной медицине (Кулаков В. И., 2002; Овсянникова Т. В.,1995; Филиппов О. С. и соавт.1998; Philippov О. S. et all. 1998; Rowe P. J. et all. 1993). По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь (ВОЗ, 1977). Неслучайно в Международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства уделяется большое внимание - создана специальная программа по репродукции человека (Старостина Т. А. и соавт. 1996).
В России частота бесплодного брака в среднем 10—12%, а по отдельным регионам достигает 20-24% (Нажимова Г. Т., 1987; Тарасова Л. Б., 1991). В г. Томске и в Томской области частота бесплодия колеблется от 16,7% до 17% (Радионченко А. А. и соавт.2000).
Частой формой женского бесплодия остается трубно-перитонеальное. Трубный фактор, по данным многих авторов, наблюдается у 30-85% женщин, страдающих бесплодием, а перитонеальная его форма встречается в 9,4 -34% случаев (Гаспаров А. С. и соавт.1999; Давыдов С. Н., 1977; Терешин А. Г., 1997; Leng Z. et all.,1998; Felberbawn R. et all. 1998). Ведущим методом в терапии труб-но-перитонеального бесплодия является хирургический метод (Гаспаров А. С, 1999; Кулаков В. И., Корнева Е. И., 2002; Ram Т.,1995; Rock J. A. et all.,1984). Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, составляет в среднем 18-35% (Савельева Г. М. и соавт. 2002; Сидорова И. С. и соавт. 1999; Кулаков В. И. и соавт., 1999; Muiphy A. A. et all.,1992; Wiseman D. M. et all.,1998). Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии выполнения тщательным образом реконструк-тивно-шгастической операции на маточных трубах с использованием лапароскопии во многом зависит от реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на предотвращения образования спаек и реокклюзии маточных труб, а также на восстановление функции трубы.
В течение длительного времени во всем мире хирурги ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек. Однако, несмотря на усилия многих ученых, работающих над этой проблемой, существенных успехов в ее решении нет. Особенно эта проблема актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой образования спаек после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия и с отсутствием эффективных методов их профилактики.
В последние годы в оперативной гинекологии все чаще используется эндоскопический метод лечения, как наиболее щадящий и наименее травматичный. Лапароскопия с одновременной хромогидротубацией является принципи-
C.HerepSjpr
ально новым и наиболее информативным методом диагностики трубно-перитонсального бесплодия ввиду того, что позволяет не только оценить но и определить степень нарушения пространственных соотношений концевых отделов маточных труб и яичников, но и произвести хирургическую коррекцию (Здановский В. М. и соавт. 2000; Кира Е. Ф. и соавт.2001; Савельева Г. М. и сс-авт.2001). Применение эндоскопических методов значительно сокращает образование послеоперационных спаек. Однако, от 60 % до 100% оперативных вмешательств в брюшной полости заканчивается образованием послеоперационных спаек (Кулаков В. И. и соавт.2000; Кулаков В. И. и соавт. 1998; Мынбаев О. А.,1997; Савельева Г. М., Азиев О. А., 1997). Ранее предложенные методы профилактики образования спаек не всегда являются эффективными. Недостаточная эффективность или недоступность существующих способов профилактики послеоперационного спайкообразования делает актуальной проблему изыскания новых, эффективных и доступных методов. Одним из перспективных мероприятий, уменьшающих процесс спайкообразования, является направленное изменение фармакокинетики глюкокортикоидных и антибактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное накопление лекарственных средств в зоне оперативного вмешательства. Однако, публикации по данной проблеме единичны. С внедрением в практику методов экстракорпоральной гемокоррек-ции, оказывающих дезинтоксикационное, реокорригирующее и иммунокорри-гирующее действие открыло новые перспективы их использования в эндоскопической хирургии. Сочетанное использование методов экстракорпоральной гемокоррекции с направленным транспортом глюкокортикоидов и антибиотиков в зону оперативного вмешательства может оказаться эффективным методом профилактики послеоперационных спаек. Все вышеизложенное и послужило основой для настоящего исследования.
Цель настоящего исследования - повышение эффективности реконст-руктивно-пластических операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, путем включения в комплексную терапию в послеоперационном периоде метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом с целью сохранения восстановленной проходимости и нормализации функциональной активности маточных труб.
Задачи исследования:
-
Обосновать возможность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции с реинфузией аутогенной клеточной массы после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом для ингибирования адгезивного процесса, нормализации проходимости и функциональной активности маточных труб в послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.
-
Оценить особенности течения послеоперационного периода после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, при вклю-
чении в комплексную терапию плазмафереза и инкубации клеточной массы с антибиотиком и глкжокортикоидом.
-
Оценить особенности течения послеоперационного периода после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, с использованием общепринятой методики ведения данной категории больных в послеоперационном периоде.
-
Дать сравнительную оценку эффективности использования методов экстракорпоральной гемокоррекции и традиционной комплексной терапии в профилактике воспаления и спайкообргзования после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия.
-
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде изучить эффективность результатов клинического применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Научная новизна. Впервые применен патогенетически обоснованный комплексный метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облучение крови, фракционный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы после инкубации с антибиотиком и глкжокортикоидом в комплексной профилактике образования послеоперационных спаек.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинического течения, микробиологических, иммунологических, гемореологических изменений в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, под влиянием комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции.
Практическая значимость работы. Разработанный и научно обоснованный метод профилактики спаечного процесса в программе лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия эффективен, позволяет на 33% уменьшить проявления адгезивного процесса в сравнении с общепринятой методикой ведения раннего послеоперационного периода. Предложенный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения (оцененные по факту наступления беременности) на 17% в сравнении с таковой при использовании стандартной методики профилактики образования послеоперационных спаек. Использование данного метода сокращает пребывание больных в стационаре.
Разработанная методика ведения данной категории больных является эффективным, безопасным и простым методом, что позволяет рекомендовать его для использования с целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и маточных трубах при лечении больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения областной клинической больницы г. Кемерово, гинекологического отделения муниципального Центра планирования семьи и репродукции г. Новосибирска, отделении малоинвазивных методов лечения городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска.
Материалы диссертационного исследования используются в обучении клинических ординаторов и врачей-курсантов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Использование метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реин-фузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом, в комплексной послеоперационной терапии у больных, оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, является эффективным методом профилактики образования послеоперационных спаек, повышающим эффективность реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.
-
Применение комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции позволяет уменьшить развитие перитонеального воспаления и адгезивного процесса в зоне оперативного вмешательства на органах малого таза.
-
Рациональное использование эндоскопических технологий и методов эфферентной хирургии позволяет оптимизировать ведение послеоперационного периода у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы», посвященной 100-летию строительства транссибирской магистрали (Хабаровск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск-на-Амуре (Ха-баровск,2003); Международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 1998); Международном симпозиуме « Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000); Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней « (Моск-ва2001), Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000); Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Совета хирургического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, аналитического обзора современной литературы по проблеме лечения трубно-перитонеального бесплодия, этиологии и патогенеза спайкообразова-ния, методах его профилактики. В следующих главах (2-4) изложены научные материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литера-
туры, содержащий 236 отечественных и 134 работы иностранных авторов. Диссертация содержит 19 рисунков и 21 таблицу.
Личный вклад автора в настоящем исследовании. Разработка программы исследования, усовершенствованного метода лечения больных с труб-но-перитонеальным бесплодием с использованием эфферентных методов лечения предложены автором лично. Все больные с трубно-перитонеальным бесплодием прооперированы автором лично или при его непосредственном участии. Сбор материала, его обработка и анализ проведены автором лично.