Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндометриоз как болезнь XXI века (обзор литературы) 12
1.1. Современный взгляд на проблему эндометриоза 12
1.2. Клиническая картина и механизм возникновения симптомов заболевания 17
1.3. Факторы риска развития рецидива наружного генитального эндометриоза 20
1.4. Биомаркеры развития эндометриоза и его рецидива 24
1.5. Современные методы диагностики наружного генитального эндометриоза 28
1.6. Протеомика и метаболомика в диагностике эндометриоза 34
1.7. Современные методы лечения эндометриоза 45
Глава 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Клинико-инструментальное обследование больных наружным генитальным эндометриозом, техника и объем оперативного лечения 52
2.2. Схемы гормональной терапии в послеоперационном периоде. 63
2.3. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования 65
2.4. Масс-спектрометрическое исследование .66
2.5. Статистическая обработка данных .71
Глава 3. Результаты собственных исследований .72
3.1. Результаты клинического и эндоскопического обследования больных с наружным генитальным эндометриозом 72
3.2. Результаты масс-спектрометрического исследования эктопического и эутопического эндометрия .96
3.3. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования эктопического и эутопического эндометрия 102
3.4. Масс-спектрометрическое исследование перитонеальной жидкости и плазмы крови у больных с эндометриозом .109
3.5. Информативность метода масс-спектрометрии в выявлении рецидива наружного генитального эндометриоза 114
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 118
Выводы .155
Практические рекомендации .158
Список сокращений .160
Список литературы 164
Приложения 188
- Факторы риска развития рецидива наружного генитального эндометриоза
- Клинико-инструментальное обследование больных наружным генитальным эндометриозом, техника и объем оперативного лечения
- Результаты клинического и эндоскопического обследования больных с наружным генитальным эндометриозом
- Информативность метода масс-спектрометрии в выявлении рецидива наружного генитального эндометриоза
Факторы риска развития рецидива наружного генитального эндометриоза
Частота рецидива наружного генитального эндометриоза сильно варьирует в различных исследованиях и колеблется от 6 до 67% [8,65,156,194,196]. В среднем, каждая вторая женщина после хирургического лечения повторно подвергается лапароскопической операции [10,94,152]. Вероятность рецидива эндометриоза очень высока: через 1-2 года заболевание развивается вновь у 21% пациенток, через 5 лет - почти у 47%, а после 5 лет более чем у 55% больных [15,70,200,212]. При этом 41% пациенток, прооперированных по поводу ассоциированного с эндометриозом бесплодия, впоследствии все равно не могут забеременеть [139,147,198]. По данным Л.В. Адамян и соавт. без последующей гормональной терапии в течении 1 года НГЭ рецидивирует у 20% женщин, а с каждым последующим годом проявляется вновь у 10% больных [11].
До сих пор дискутабельным остается вопрос о предикторах рецидива НГЭ, несмотря на большое количество исследований, посвященных этому разделу. В ходе лапароскопической операции иногда не представляется возможным удалить глубокие инфильтративные поражения, а также микроскопические и незаметные эндометриоидные гетеротопии [11,20,49,58]. Успех лечения напрямую зависит от удаления всех видимых остаточных эндометриоидных очагов и микроскопических имплантатов, так как рецидив может возникать вследствие остаточных повреждений или de novo вследствие возобновления ретроградных менструаций [65,88].
По мнению ряда авторов, для профилактики возникновения рецидива НГЭ следует подавить активность яичников после оперативного лечения, что приводит к атрофии эндометриоидных поражений [156,196]. Но у пациенток с I-II стадией заболевания после хирургического лечения подавление функции яичников целесообразно только при проведении программы ВРТ [155].
Некоторые группы ученых изучали частоту возникновения рецидива НГЭ в зависимости от локализации патологического процесса. Так Busacca и его коллеги, включив в исследование 1106 женщин с лапароскопически подтвержденным НГЭ, выявили рецидив заболевания у 144 женщин через 4 года после оперативного лечения, при этом процент рецидива для поверхностного эндометриоза яичников составил 24,6 %, перитонеальных очагов - 17,8 %, эндометроидных кист яичников – 30,6 % и 23,7 % для глубокого инфильтративного эндометриоза [194]. Авторы отметили, что коэффициент рецидива увеличился спустя 8 лет до 42%; 24,1%; 43,4% и 30,9%, соответственно [122,213].
Jones и Sutton, обследовав 73 женщины после лапароскопической цистэктомии по поводу эндометриоидных кист яичников, выявили, что двусторонние эндометриоидные кисты рецидивируют чаще, нежели односторонние [151,156]. Другие группы ученых [147,159] считают, что риск повторной операции существенно возрастает у женщин с более крупными размерами эндометриоидных кист ( 6 см в диаметре).
Наряду с этим, чем тяжелее исходная форма заболевания, тем чаще у прооперированных пациенток впоследствии возникает рецидив эндометриоза. Так, Exacoustos и соав. [195] продемонстрировали, что частота возникновения рецидива эндометриоза спустя два года при I и II стадиях составила 5,7%, в то время как при III-IV стадиях заболевания процент возникновения рецидива возрос почти в 3 раза и составил 14,3%.
Вовлечение лимфатических узлов и лимфоваскулярная инвазия могут также быть причиной возникновения рецидивов, особенно при глубоком инфильтративном эндометриозе [58,162]. Поэтому радикальность операции способствует улучшению фертильности и значительно снижает частоту рецидивов [9,49].
Следует отметить, что согласно данным современной литературы, лапаротомный и лапароскопический доступы показали сопоставимые результаты в отношении рецидива дисменореи и тазовой боли [147,159]. Однако диспареуния возникала чаще после лапаротомной операции [162]. Частота наступления беременности не зависела от доступа оперативного лечения, по крайней мере в период 24 месяцев наблюдения за послеоперационными пациентками [147,159].
Наступление беременности значительно снижает риск возникновения рецидива, это отмечено многими исследователями. Вследствие повышения уровня прогестерона во время беременности подавляется активация и рост эндометриоидных поражений, а также воспаление, вызванное эндометриоидными очагами [3,156,194,195,196,213].
Что касается метода оперативного лечения эндометриомы, эксцизия эндометриоидных кист яичников по сравнению с аблацией, значительно снижает процент рецидива заболевания и повышает фертильность женщин [176,196]. При этом процент рецидива после всех повторных лапароскопических операций остается таким же, как после первой операции [196]. Однако, после первой операции купирование болевого синдрома в течение 6 месяцев отмечается в 83 % случаев, тогда как при наличии 2 и более оперативных вмешательствах лишь в 53 % случаев [196]. Следовательно, нужно избегать чрезмерного числа повторных операций.
Неблагоприятными фактором, свидетельствующим о высокой вероятности появления рецидива НГЭ, по мнению ряда авторов, является также использование препаратов для стимуляции овуляции (особенно в случае неоднократных неудачных попыток ЭКО) [126,159,195]. Примерно 10-18% всех гистерэктомический выполняются вследствие хронической тазовой боли [152]. Некоторые исследования показывают возникновение рецидива эндометриоза и необходимость дополнительной операции даже после удаления матки. Клинические симптомы НГЭ после радикальной операции повторялись значительно реже (у 10% пациенток) [152]. Вследствие чего, многие авторы [139,152,155,196] отмечают, что для профилактики рецидива НГЭ лучше проводить гистерэктомию с удалением всех видимых инфильтративных очагов эндометриоза у женщин с реализованной репродуктивной функцией.
Клинико-инструментальное обследование больных наружным генитальным эндометриозом, техника и объем оперативного лечения
Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 152 женщин репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом наружного генитального эндометриоза, поступивших в плановом порядке для хирургического лечения в гинекологическое отделение ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минзрава России (заведующий – академик РАН Л.В. Адамян) в период с 2014 по 2016 гг. Контрольную группу составили 54 женщин репродуктивного возраста, с регулярным овуляторным менструальным циклом, поступившие в гинекологическое отделение для выполнения миомэктомии, с отсутствием НГЭ по данным лапароскопической операции.
Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование проводилось в 1-ом паталогоанатомическом отделении ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава России (руководитель – проф. Е.А. Коган и проф. А.И. Щеголев).
Масс-спектрометрическое исследование полученных биологических образцов осуществлялось в отделе системной биологии в репродукции ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ (заведующий – к.ф.-м.н. В.Е. Франкевич).
Включение пациенток в клиническое исследование проводилось после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Исследование одобрено экспертной комиссией ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России по вопросам медицинской этики. Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе проведено клиническое и инструментальное исследование с последующей лечебно-диагностической лапароскопией у 152 пациенток с наружным генитальным эндометриозом и у 54 пациенток контрольной группы. Пациенты с НГЭ делились в зависимости от степени распространения патологического процесса на 3 клинические группы (таблица 2):
I группа - 78 больных с I-II стадией НГЭ;
II группа – 74 больных с III-IV стадией НГЭ;
III группа - 54 женщин без эндометриоза, которым была выполнена миомэктомия.
Стадия эндометриоза определялась согласно классификации Американского общества фертильности (r-AFS) 1996 г. пересмотра. Выделяют 4 стадии НГЭ в зависимости от локализаций гетеротопий, глубины и размеров поражения, характера спаек (плотные или пленчатые) и степени их распространения (таблица 3):
I-II стадия (минимальная, легкая) – соответствует от 1 до 15 баллов;
III-IV стадия (умеренная, тяжелая) – от 16 до 40 и выше баллов.
Критериями включения больных с эндометриозом являлись: репродуктивный возраст женщины, гистологически подтвержденный диагноз НГЭ.
Для женщин группы сравнения критериями включения являлись: репродуктивный возраст пациенток и отсутствие НГЭ по данным лапароскопии.
Критерии исключения были общими для обеих групп: прием гормональных препаратов в течении последних 6 месяцев до операции; воспалительные заболевания органов малого таза; наличие инфекций, передающихся половым путем; гиперпластических процессов эндометрия; тяжелой соматической, онкологической и эндокринной патологии (в том числе ожирения).
В таблице 4 представлены виды биологических жидкостей и тканей, полученные во время оперативного лечения у этих пациенток для проведения масс-спектрометрического исследования.
На рисунке 1 представлен дизайн исследования к задачам № 2 и 3. Для выполнения поставленных задач у пациенток с НГЭ во время оперативного лечения был произведен забор капсул эндометриоидных кист яичников (n=100), перитонеальных эндометриоидных очагов (n=87), у пациенток с миомой матки - эутопического эндометрия (n=54) с последующим сравнительным гистологическим и липидомным анализом. Перитонеальная жидкость (n=168) и плазма крови (n=206) были отобраны у женщин основной и контрольной группы для проведения компаративного масс спектрометрического исследования (рисунок 1).
Конечные точки I этапа исследования:
1) После исследования биологических жидкостей и тканей по полученным массивам масс-спектров определить комбинацию пиков, наилучшим образом отличающих спектры образцов патологии от контроля.
2) Определение оптимальных биологических образцов для ранней диагностики эндометриоза с использованием прямого метода масс-спектрометрии.
3) Сравнение данных, полученных методом масс-спектрометрии с клинической картиной, инструментальными методами диагностики, хирургическим диагнозом и гистологическим заключением. На втором этапе проведено исследование результатов комплексного лечения пациенток с НГЭ (из числа обследованных на первом этапе) с целью выявления рецидива заболевания. В процессе работы за 100 больными НГЭ осуществлялось диспансерное наблюдение в течение 3 лет с интервалом 6 месяцев. Рецидив эндометриоза был установлен с помощью клинико-инструментальных методов обследования, во время повторной лапароскопии и подтвержден гистологически. Все пациенты с НГЭ были разделены на 2 группы:
I группа - с отсутствием рецидива НГЭ;
II основная группа – с наличием рецидива НГЭ.
С целью изучения факторов риска развития рецидива НГЭ, произведен расчет диагностических коэффициентов с определением информативности каждого клинического и инструментального проявления заболевания (рисунок 2).
Результаты клинического и эндоскопического обследования больных с наружным генитальным эндометриозом
Проведен сравнительный клинический анализ результатов обследования и лечения 100 пациенток с НГЭ, которые были прооперированы в отделении оперативной гинекологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ в период с 2014 по 2016 гг. Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия рецидива заболевания в течении 18-36 месяцев наблюдения. Из них I группу составили 78 пациенток с отсутствием рецидива эндометриоза; II группу – 22 пациентки с наличием рецидива эндометриоза по данным гинекологического осмотра, УЗИ (МРТ), подтвержденный с помощью повторной лапароскопии с гистологическим исследованием у 20 пациенток. Остальным 2 пациенткам было решено не проводить повторное оперативное лечение в связи с низким овариальным резервом и они были направлены на консультацию к репродуктологам.
Основными показаниями для проведения повторной лапароскопии пациенток II группы являлись: эндометриоидные кисты яичников размером более 3 см; глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки в сочетании с бесплодием и диспареунией при отсутствии эффекта от гормональной терапии; сочетание эндометриоидных кист яичников (любых размеров) с глубоким инфильтративным эндометриозом.
При изучении времени возникновения рецидивов НГЭ было установлено, что основное их количество наблюдалось в течение первых двух лет после операции (в 90,9 % случаев), а через 3 года лишь в 9,1 % случаев (таблица 7).
Индекс массы тела (ИМТ) женщин с эндометриозом колебался от 18,2 до 26,6 кг/м2 и в среднем составил 22,43 ± 1,06 кг/м2. Следует отметить, что у больных НГЭ как с отсутствием, так и с наличием рецидива заболевания, высокий ИМТ встречался крайне редко (лишь в 2 % случаев). Основной жалобой больных эндометриозом являлся болевой синдром, причем наиболее часто пациентки указывали на наличие дисменореи (80,0 % больных). Хроническая тазовая боль (не связанная с менструацией) наблюдалась у 78,0 % больных, причем у больных с рецидивом НГЭ данный симптом отмечался достоверно чаще, чем у пациенток без рецидива (p=0,01). При этом, иррадиация боли в крестец имела место в 40,0 % случаев, диспареуния - в 27,0 %, дисхезия отмечалась редко (у 2,0 % пациенток) (таблица 9). При анализе интенсивности болевого синдрома при НГЭ установлено, что пациентки II группы чаще отмечали наличие интенсивной боли (90,9 % женщин), чем пациентки I группы (65,4 % больных) (p=0,05). Следует отметить, что у пациенток с рецидивом НГЭ до оперативного лечения достоверно чаще наблюдался выраженный болевой синдром с иррадиацией в крестцовую область и нижние конечности (p=0,001).
Нарушение менструальной функции по типу меноррагии отмечали 29,0 % пациенток, а по типу метроррагии - 10,0 %. Мажущие выделения из половых путей по типу «менструальной мазни» до менструаций беспокоили 32,0 % женщин, а после менструации – 36,0 %.
Психоэмоциональные нарушения различной степени выраженности (от раздражительности до депрессии) наблюдалось у 56,0 % больных, причем у женщин с наличием рецидива НГЭ раздражительность и депрессия отмечались почти в 2 раза чаще (90,9 %), чем у женщин без рецидива заболевания (46,2 %) (p 0,05).
На отсутствие наступления беременности жаловались 80,0 % больных, на невынашивание беременности – 14,0 %. Невынашивание беременности являлось достоверным фактором риска развития рецидива заболевания (p=0,03), так как у больных с рецидивом НГЭ регистрировалось в 3 раза чаще. Первичное бесплодие (49,0 %) наблюдалось в 1,5 раза чаще, чем вторичное (31,0 %), при этом у пациенток II группы встречалось как первичное (50,0 %), так и вторичное бесплодие (40,9 %), так же как и у пациенток I группы (50,0 % и 27,0 % соответственно). У большинства пациенток обеих групп продолжительность бесплодия колебалась в пределах от 1 до 3 лет. Но в группе пациенток с рецидивом НГЭ продолжительность бесплодия более 7 лет отмечалась значительно чаще (27,3 %), чем в группе без рецидива заболевания (11,5 %) (таблица 10).
Согласно полученным данным, менархе у большинства больных в обеих группах было в 13 - 14 лет (в среднем 13,0 ± 0,5 лет). При этом длительность менструального цикла составила от 3 до 12 дней (в среднем 6,0 ± 1,0 дней), а продолжительность менструации - от 21 до 42 дней (в среднем 29,0 ± 2,0 дней). Не было выявлено зависимости между особенностями менструального цикла и наличием рецидива НГЭ, но в группе пациенток с рецидивами эндометриоза чаще (36,4 %), чем у больных без последующего рецидива (24,4 %), наблюдались обильные менструации (таблица 11).
Беременность до операции была у 38,0 % больных НГЭ, при этом беременность закончилась родами только у 23,0 % больных. Медицинский аборты в анамнезе были у 9,0 % пациенток, а внематочная беременность - у 2,0 % женщин. Обращает на себя внимание, что у больных II группы достоверно чаще имелись самопроизвольные выкидыши в анамнезе (31,8 %) по сравнению с I группой (8,9 %) (p 0,05). В то же время остальные исходы беременностей до проведения операции (срочные роды, преждевременные роды, медицинские аборты) достоверно не отличались между двумя группами.
Беременность после оперативного лечения наступила у 38,0 % пациенток I группы, из них у 36,0 % закончилась срочными родами. У остальных 2,0 % женщин произошел самопроизвольный аборт. Следует отметить, что с помощью ВРТ беременность наступила у 2,0 % больных, у 10,0 % попытки ЭКО были безуспешными. При этом стимуляция овуляции гормональными препаратами, скорее всего, также являлась важным предиктором возникновения рецидива НГЭ, так как в случае наличия безуспешных попыток ЭКО (10 пациенток) рецидив выявлен у всех женщин после операции (45,5 % от общего количества больных с рецидивом НГЭ) (p 0,05).
Следует отметить, что из 100 женщин, 12 не планировали беременность после операции. В то же время наступление беременности после операции и наличие родов достоверно являлись благоприятным прогностическим фактором и предотвращали возникновение рецидива НГЭ (p 0,05). После операции не было зарегистрировано преждевременных родов, медицинских абортов и внематочных беременностей (таблица 12).
При изучении преморбидного фона, у 83,0 % пациенток в обеих группах была выявлена высокая частота перенесенных детских инфекционных заболеваний (ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина, эпидемический паротит, болезнь Боткина), но достоверных различий показателей между I и II группой не выявлено (таблица 13).
Не выявлено также значительного влияния соматической патологии на частоту заболеваемости НГЭ и прогрессирование патологического процесса, но у пациенток с рецидивом чаще диагностировались гиперпластические процессы молочных желез (45,5 %), чем у пациенток без рецидива (30,8 %). Полученные результаты показали, что женщины с НГЭ должны быть отнесены к группе высокого риска развития дисгормональной патологии молочных желез, что совпадает с позицией многих исследователей, изучающих эту же проблему [2, 7, 9]. Высокий процент сочетания указанных заболеваний подтверждает теорию о единстве генеза дисгормональных изменений в органах-мишенях и о синхронном развитии в них доброкачественных гиперпластических процессов.
Наиболее часто среди соматической патологии у больных с рецидивом НГЭ встречались: желудочно-кишечного тракта в 54,5 % случаев (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), заболевания органов дыхания в 50,0 % случаев (хронический бронхит, хронический тонзиллит, полипы носа и околоносовых пазух, хронический гайморит), сердечно-сосудистой системы в 31,8 % случаях (пролапс митрального клапана, вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу, варикозная болезнь вен нижних конечностей), почек и мочевыделительной системы в 27,3 % случаев (хронический цистит, пиелонефрит, опущение почек), органов зрения в 22,7 % случаев (миопия, астигматизм, гиперметропия), печени и желчевыводящих путей в 18,1 % случаев (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит).
Доказано, что слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта участвует в синтезе биологически активных веществ, в том числе гормонов, поэтому хронические заболевания желудка и кишечника провоцируют нарушения метаболизма, что в свою очередь ведет к пролиферативным изменениям в органах-мишенях, в том числе в яичниках [66]. Патология печени и желчевыводящих путей способствует конъюгации эстрогенов и увеличению в крови свободных эстрогенов. Вследствие этого, развивается печеночная гиперэстрогения, которая может стать причиной возникновения дисгормональных гиперпластических процессов в органах половой системы [76].
По данным анамнеза, у 18 женщин в обеих исследуемых группах произведены оперативные вмешательства по поводу экстрагенитальных заболеваний (аппендэктомия, тонзиллэктомия, пластика паховых и пупочных грыж, резекция молочных желез). При сравнительном анализе не было выявлено достоверной зависимости проведения данных хирургических вмешательств на риск развития рецидива НГЭ, однако у больных с рецидивом НГЭ чаще проводилась резекция молочных желез по сравнению с женщинами I группы (таблица 14).
Информативность метода масс-спектрометрии в выявлении рецидива наружного генитального эндометриоза
Как описано в разделе «Материалы и методы исследования», на третьем этапе данного исследования через 18-36 месяцев снова произведен забор крови у 100 пациенток с наружным генитальным эндометриозом с целью определения возможности использования метода масс-спектрометрии для диагностики рецидива этого заболевания. Так как чувствительность метода МС оказалась выше для плазмы крови больных НГЭ (93 %), чем для перитонельной жидкости (90 %), определение липидного состава в послеоперационном периоде в этой биологической жидкости представлялось вполне логичным.
Получение плазмы крови и ее дальнейшее исследование проводилось по описанной выше методике. С помощью метода PLS-DA было выявлено, что образцы плазмы крови пациенток с рецидивом (n=22) и без рецидива НГЭ (n=78) хорошо разделяются и группируются (рисунок 12).
Так как 19 пациенток с отсутствием рецидива НГЭ имели аденомиоз по данным УЗИ, МРТ и лапароскопической картины, дополнительно было проведено изучение влияния наличия аденомиоза на приведенные результаты. Для этого образцы женщин с отсутствием рецидива НГЭ были разделены на 2 группы: с отсутствием и наличием аденомиоза по данным инструментальных методов исследования. Для получения достоверных результатов анализ проводился в режиме положительных и отрицательных ионов. Как оказалось, данные масс-спектры характерны только для наружного генитального эндометриоза и не зависят от наличия или отсутствия у пациенток аденомиоза (рисунок 13).
Идентифицированная липидная модель образцов плазмы крови у пациенток с рецидивом НГЭ оказалась такой же, как и на дооперационном этапе и состояла из следующих липидов: PC 36:2, PC 36:4, PC 36:5, PC 38:5, PC 38:6, PC 38:7, PС 40:9, LPC 16:0, LPC 20:5, PE O-20:0, PE O-34:1, DG 40:5 и SM 34:1. Чувствительность метода прямой масс-спектрометрии для выявления рецидива НГЭ составила 93 %, специфичность – 95 %.
Таким образом, масс-спектрометрический анализ показал высокую диагностическую точность как для диагностики НГЭ на предоперационном этапе, так и его рецидива по определению липидного профиля в крови.
Валидация этих липидов в качестве серологических биомаркеров в последующих исследованиях может привести к внедрению в клиническую практику нового неинвазивного диагностического теста для пациентов с подозрением на наружный генитальный эндометриоз.