Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о СПКЯ и его роли в проблеме бесплодия .12
1.2 Овариальный резерв как предиктор ответа яичников на контролируемую овариальную стимуляцию 21
1.3. Лечение бесплодия у женщин с СПКЯ методами ВРТ 30
1.4. Синдром гиперстимуляции яичников 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Материалы исследования .45
2.2 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток .46
2.3. Методы исследования 50
2.3.1. Клинический метод .50
2.3.2. Ультразвуковой метод .51
2.3.3. Гормональный метод .52
2.3.4. Микроскопический метод .53
2.4. Этапы программы .57
2.4.1. Контролируемая овариальная стимуляция .57
2.4.2. Трансвагинальная пункция и оплодотворение 58
2.4.3. Перенос эмбрионов и посттрансферный период 59
2.5. Статистический метод 60
Глава 3. Овариальный резерв у женщин с СПКЯ, факторы его оценки и влияние на него современных методов оперативного лечения 61
3.1 Влияние возраста на основные показатели овариального резерва у женщин с СПКЯ 61
3.2. Влияние ИМТ на основные показатели овариального резерва у женщин с СПКЯ 69
3.3 Влияние оперативного лечения на основные показатели овариального резерва у женщин с СПКЯ 78
3.4. Дискриминантная функция, позволяющая установить диагно СПКЯ 87
Глава 4. Влияние протокола КОС, триггера овуляции и отсроченного переноса криоконсервированных эмбрионов на эффективность и безопасность программ ЭКО у женщин с СПКЯ 89
4.1. Влияние протокола КОС на эффективность и безопасность программы ЭКО у женщин с СПКЯ и ТПБ с учетом объема оперативного лечения 90
4.2 Сравнение влияния триггера овуляции на эффективность и частоту развития осложнений в программе ЭКО у женщин с СПКЯ 108
4.3. Оценка влияния отсроченного переноса криоконсервированных эмбрионов на эффективность программ ЭКО у женщин с СПКЯ .115
Глава 5. Обсуждение полученных результатов .122
Выводы .130
Практические рекомендации 131
Список сокращений .133
Список литературы
- Лечение бесплодия у женщин с СПКЯ методами ВРТ
- Ультразвуковой метод
- Влияние ИМТ на основные показатели овариального резерва у женщин с СПКЯ
- Сравнение влияния триггера овуляции на эффективность и частоту развития осложнений в программе ЭКО у женщин с СПКЯ
Лечение бесплодия у женщин с СПКЯ методами ВРТ
Понятие «овариальный резерв» в последние годы достаточно широко обсуждается в мировой медицинской литературе. Это связано с тем, что в программах ВРТ существует необходимость заранее оценить функциональное состояние репродуктивной системы женщины и потенциал яичников с целью прогнозирования их ответа и выбора адекватной схемы индукции [13]. Такая оценка считается одним из наиболее важных факторов, обеспечивающих успех программ ЭКО/ПЭ у женщин-кандидатов на ВРТ. Она должна определять пациенток, способных к проведению ЭКО с использованием их собственных ооцитов, выявлять женщин, имеющих сниженный овариальный резерв -вследствие чего программа ЭКО не будет у них эффективна, и, наконец, отобрать кандидатов, которые могут находиться в группе риска по развитию потенциально опасного синдрома гиперстимуляции яичников в ответ на традиционные протоколы КОС. Кроме того, прогнозирование реакции яичников важно для выбора оптимальной стартовой дозы рекомбинантного ФСГ. Выбор адекватной стартовой дозы и программы стимуляции овуляции, основанный на верной оценке овариального резерва, позволяет получить оптимальное количество ооцитов высокого качества, уменьшает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников и, в конечном итоге, увеличивает шансы пациентки на благоприятный исход программы ВРТ.
Овариальный резерв - это функциональный резерв яичников, который определяет способность последних к развитию здорового фолликула с полноценным ооцитом и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) [22,27,28]. Традиционная оценка потенциала яичников - концентрация ФСГ и хронологический возраст - имеет несколько недостатков, включающих высокую изменчивость уровня ФСГ у одного индивида (Scott et al., 1989, Sharif et al., 1998) и широкий диапазон возраста и причин, при которых женщины теряют свой фолликулярный запас (te Velde, 2002, Alviggi et al., 2009) [89]. Таким образом, оценка фолликулярного запаса яичников и прогнозирование их ответа на стимуляцию является основанием для разработки клинических тестов определения овариального резерва, при этом данные об их эффективности до сих пор дискутабельны в мировой литературе [11]. Считается, что клинически значимыми предикторами числа ооцитов, которые можно использовать как в мультивариантной модели, так и в качестве отдельных параметров, являются такие факторы, как возраст, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность менструального цикла, базальный уровень ФСГ и число антральных фолликулов (ЧАФ) [11,12,29]. Эти факторы чаще используют в качестве предиктора бедного ответа, а не чрезмерной реакции яичников. Выделяют следующие группы тестов овариального резерва:
Гормональные тесты -базальный уровень ФСГ;-соотношение базального уровня ЛГ/ФСГ;-соотношение базального уровня ФСГ/ Эстрадиол;-базальный уровень ингибина В-уровень АМГ Тесты с нагрузкой -кломифеном;-аГЛ;-экзогенным ФСГ Ультразвуковые тесты -объем яичников в конце лютеиновой фазы цикла; -число антральных фолликулов передначалом стимуляции;-объем яичников при компьютерном трехмерном УЗИ Определение овариального резерва путем подсчета числа фолликулов в материале биопсии яичников
Как видно, существенная часть этих тестов малоприменима в рутинной клинической практике в связи с трудоемкостью, высокой инвазивностью или экономической нецелесообразностью, а функциональные пробы (кломифен-цитратный тест проба с а-ГнРГ) в настоящее время признаны неактуальными, так как уступают по точности определению ФСГ и УЗИ с подсчетом числа антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла [29]. В последнее время в клинической практике наиболее часто используются подсчет числа антральных фолликулов при УЗИ, оценка базального уровня ФСГ и концентрация АМГ определяемые перед началом стимуляции суперовуляции. Применительно к пациенткам с СПКЯ это означает необходимость определения конкретных пороговых значений этих показателей, превышение которых может считаться диагностическим критерием (маркером) овариального резерва у пациенток с СПКЯ [11, 12].
Ультразвуковой метод диагностики, предложенный в 1986 году J. Adams считается ведущим методом оценки овариального резерва у женщин с СПКЯ. Он используется для определения объема яичниковой ткани и числа антральных фолликулов. Пороговыми значениями, позволяющими отнести пациентку к группе женщин с СПКЯ и спрогнозировать у нее гиперответ на КОС считаются: увеличение объема яичников более 9 см3 и наличие периферических гипоэхогенных структур диаметром 6-10 мм не менее 8 в срезе [8,74,155]. В детализированном руководстве для специалистов УЗ-диагностики, опубликованном на основании материалов Консенсуса 2003 года в Роттердаме, для верификации СПКЯ предложены следующие показатели: объем яичников (Д х Ш х П) х 0,523 10 см3, площадь яичников (Д х Ш х 0,8) 5,5 см2, число фолликулов 12–15 диаметром 2–9 мм [59].
Однако, по мнению ряда авторов, современные технологические достижения позволяют усомниться в адекватности ранее предложенных пороговых величин этих показателей [12,74]. Например, предложенная в 2003 году пороговая величина ЧФ в яичнике равная 12 [59] значительно завышает распространенность морфологии поликистозных яичников (МПКЯ) в популяции (особенно среди женщин моложе 30 лет) по сравнению с данными, полученными с помощью новейшего оборудования для УЗИ [74]. Это позволило некоторым авторам отрицать патологическое значение МПКЯ, а другим- рекомендовать пересмотр порога для ЧФ [111,155]. Трудность заключена и в том, что существует большое число женщин, у которых МПКЯ, выявляемая при УЗИ, остается бессимптомной. Количество таких женщин, по данным литературы, колеблется примерно от 10 до 30% в зависимости от оборудования и принятых критериев [12]. В отечественной научной литературе опубликовано относительно небольшое число исследований, посвященных оценке ультразвуковых маркеров овариального резерва у женщин с синдромом поликистозных яичников. В частности, работе Ю.А. Думанской с соавт., проведена оценка размеров, объема яичниковой ткани и числа антральных фолликулов как факторов оценки овариального резерва. Выявлено, что у женщин с СПКЯ объем ткани яичников в 1,7 раза превышал таковой у пациенток с нормальными эхографическими показателями (10,9 см3 и 6,2 см3 соответственно). Аналогичные данные получены по числу антральных фолликулов (10,2 и 6,0 соответственно). Эти данные свидетельствуют о высокой информативности ультразвуковой диагностики в отношении определения овариального резерва [11].
Ультразвуковой метод
Выраженная гиперкоагуляция и гемоконцентрация является неотъемлемой частью патогенеза СГЯ. Так, в исследовании СИ. Фетисовой (2010) показано, что в день ТВП уровень НЬ составил 131,2±9,8г/л, Ht 0,36±0,04, количество эритроцитов 4,6±0,39. Через 5 дней, в день переноса эмбрионов эти показатели были достоверно увеличены: НЬ 139,5±7,9г/л, Ht 0,39±0,03, Ег 4,9±0,35 (р 0,05). Сравнительный анализ исходов индуцированных беременностей показал, что своевременными родами завершились 47,1% беременностей, наступивших на фоне СГЯ и 76,7% беременностей без признаков СГЯ, преждевременными- 22,9 и 13,3% соответственно. Частота плодовых репродуктивных потерь у пациенток с СГЯ в 2,5 раза превышала данные беременных без СГЯ. Таким образом, генерализованное повреждение эндотелия и патологическая активация системы гемостаза, как следствие системной воспалительной реакции у пациенток с СГЯ, сохраняются в течение первой половины беременности и предопределяют высокую частоту прерывания беременности на ее ранних этапах и развитие более поздних акушерских осложнений: фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, преэклампсии, преждевременных родов [33].
Основа лечения СГЯ - консервативная симптоматическая терапия, направленная на коррекцию изменений гомеостаза [81]. Учитывая высокий риск развития острой почечной недостаточности, коагулопатии и генерализованного повреждения эндотелия, рекомендуются растворы ГЭК молекулярной массой 130000Да и степенью замещения 0,4. Объем инфузионной терапии определяется показателями эхокардиографии, мочеотделения, артериальным давлением, величиной гематокрита. При нормализации этих параметров и восстановлении диуреза эксперты РАРЧ рекомендуют прекратить инфузионную терапию из-за риска развития гемодилюции, провоцирующей быстрое развитие полисерозитов [1,17,18]. Диурез менее 1000 мл/сут. или постоянный положительный жидкостной баланс являются признаками ухудшения течения синдрома. В критических ситуациях, при гематокрите больше 45% и уровне альбумина в сыворотке крови менее 20,0 г/л рекомендуется использовать человеческий альбумин 200мл 20% раствора через каждые 4 часа. Применение альбумина рекомендуется сочетать с последующим введением фуросемида в дозе 10-20 мг, применение которого основано на представлении о том, что белок в условиях «эндотелиоза» проникает через поры эндотелия и способствует переходу жидкости в интерстициальное пространство, что увеличивает риск развития интерстициального отека легких. Прогрессирующий напряженный асцит и связанные с ним нарушения общего состояния являются показаниями для эвакуации жидкости из брюшной полости трансабдоминальным или трансвагинальным доступом. Возможно использовать пролонгированное дренирование брюшной полости сроком от 14 до 30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером [1,19].
Общепризнанной является важная роль методов профилактики развития СГЯ у пациенток в программах ЭКО/ПЭ [52,76]. По данным ESHRE особо важным является проведение оценки рисков развития СГЯ на всех этапах программ ВРТ: до начала проведения стимуляции функции яичников (так называемых первичных факторах риска), во время ведения протокола стимуляции (вторичных факторов) и после ее окончания для профилактики поздних форм СГЯ и его осложнений [124,195,196]. Разные авторы предлагают различные методики, позволяющие снизить риск развития и уменьшить неблагоприятные последствия СГЯ [66]. Так, в работе М.В. Эбзеевой с соавт. (2006г) отмечается, что важным шагом в профилактике синдрома гиперстимуляции яичников является распределение пациенток по группам риска развития СГЯ на основе предварительной оценки исходного функционального состояния репродуктивной системы, эндокринного статуса для правильного выбора схемы стимуляции суперовуляции. В качестве «пороговых» значений, позволяющих выделить пациенток в группу риска по развитию СГЯ авторы предлагают базальный уровень ФСГ 3,5-6,7 МЕ/мл и концентрацию АМГ 6,8-13,1 нг/мл. В дальнейшем рекомендуется использовать у этой группы «мягкую» схему стимуляции суперовуляции с 5-го дня менструального цикла для снижения риска развития СГЯ. Однако, необходимо дальнейшее изучение качества полученных при этом ооцитов, переносимых эмбрионов, частоты наступления беременности для повышения эффективности, безопасности и экономичности лечения у данного контингента больных.
Одним из важных пусковых моментов повышающих риск СГЯ является назначение триггера когорты созревающих фолликулов препаратами человеческого хорионического гонадотропина. Опубликованы сообщения о возможности применения низких доз ХГЧ у пациенток с высоким риском развития СГЯ [102,106,183]. У женщин с СПКЯ в ходе стимуляции использовалась овуляторная доза 2500 ЕД, что привело к отсутствию развития синдрома, одновременно не влияя на частоту наступления беременности [9,166]. В то же время другие авторы этого предположения не подтверждают [77,138,192].
В последнее время все чаще обсуждается возможность замены триггера овуляции с ХГЧ на а-ГнРГ [37,54,138,191,197,198]. Принцип применения данной группы препаратов был основан на профилактике преждевременного выброса ЛГ, стимуляции выработки ФСГ, а также аналогичном воздействии на финальное созревание фолликулов, что и при введении ХГЧ [48,86,159]. В работе G. Griesinger в 2007 году опубликованы данные о возможности введения 0,2 мг трипторелина у пациенток с высоким риском развития СГЯ для финального созревания ооцитов. Полученные эмбрионы были криоконсервированы и перенесены в полость матки в следующем менструальном цикле. Частота наступления беременности составила 31,6%, что не отличалось от средних показателей в программах ЭКО, развития СГЯ средней и тяжелой степени не отмечено [105]. В случае развития СГЯ с целью уменьшения тяжести течения синдрома рядом авторов предлагается отказ от переноса нативных эмбрионов [95,130,152]. Так, в исследовании М.Б. Аншиной с соавт., (2010) отмечается, что при оценке влияния отложенного переноса на вероятность развития СГЯ и суммарную частоту наступления беременности выявлено, что отсроченный перенос позволил существенно снизить частоту развития СГЯ тяжелой степени, при сохранении достаточно высокой кумулятивной частоты наступления беременности по сравнению с контрольной группой, где проводился перенос нативных эмбрионов (38% в группе с СПКЯ и 45% в контрольной группе).
В исследовании Basile N. (2016) оценивалась эффективность витрификации эмбрионов как экстренного средства профилактики развития СГЯ тяжелой степени. Выявлено, что при отмене переноса из-за риска развития СГЯ с последующей витрификацией всех полученных эмбрионов на 5-6 сутки развития частота наступления беременности и имплантации эмбрионов в циклах переноса размороженных эмбрионов является высокой [61].
Таким образом, в настоящее время наиболее перспективными путями профилактики развития СГЯ у женщин в программах ЭКО/ПЭ считаются использование протокола с ант-ГнРГ, применение а-гнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов в протоколах с ант-ГнРГ, отсроченный перенос криоконсервированных эмбрионов [124]. Однако нет единого представления о целевых группах, в которых эти методы (по отдельности или в сочетании) дадут пациенткам максимальный шанс на наступление беременности при минимизации риска осложнений.
Влияние ИМТ на основные показатели овариального резерва у женщин с СПКЯ
В ходе сравнительного анализа данных индивидуальных карт обследования пациенток, проходивших лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, для выполнения поставленных исследованием задач, изначально нами были оценены гормональные и ультразвуковые маркеры овариального резерва в общей группе женщин как с СПКЯ, так и у пациенток с ТПБ.
Из представленных в Таблице 7 данных видно, что пациентки исследуемой (n=103) и контрольной (n=97) групп достоверно не различались по возрасту. Базальный уровень ФСГ у женщин с СПКЯ был достоверно меньше, чем в контрольной группе ( 6,1±0,2 МЕ/мл и 7,9±0,4 МЕ/л соответственно (р 0,001)). Достоверного различия в концентрации ЛГ в общей группе в нашем исследовании выявлено не было, однако у женщин с СПКЯ отмечались в 1,3 раза более высокие цифры базального уровня ЛГ по сравнению с пациентками контрольной группы. Соотношение базального уровня ЛГ к ФСГ, ранее считавшееся одним из диагностических критериев СПКЯ, было, таким образом, достоверно различным и у пациенток исследуемой группы составило 1,3±0,1, что в 1,6 раза больше, чем у пациенток с ТПБ. Следует отметить, что наиболее существенно среди гормональных маркеров овариального резерва в исследуемой и контрольной группах различались уровни АМГ. Этот показатель у женщин с СПКЯ составил 5,5±0,3нг/мл, что достоверно (р 0,001) больше аналогичного показателя у женщин с ТПБ. В то же время ожидаемой нами разницы в концентрации тестостерона выявлено не было. У пациенток исследуемой группы отмечалась несколько большая концентрация этого гормона, однако цифры (1,8±0,2нмоль/л и 1,6±0,2нмоль/л) достоверно не различались.
В качестве основных ультразвуковых критериев оценки овариального резерва традиционно используют следующие показатели: объем яичников, число антральных фолликулов (ЧАФ), определяемое при УЗИ перед началом КОС. В качестве контроля было принято число ооцитов, полученных при трансвагинальной пункции фоллликулов (ТВП). Объем яичников вычисляли по упрощенной формуле эллипса, как результат умножения высоты, ширины, толщины яичника на значение числа деленного на шесть (V=HxWxT/6, где V-объем, Н-высота, W- ширина, Т-толщина). Для упрощения вычислений, значение числа , деленного на шесть брали как 0,523 (К.Ю. Боярский, 2000г.)
Как видно из приведенных в таблице 7 данных, все три выбранных нами показателя достоверно (р 0,001) различались у пациенток исследуемой и контрольной групп. При этом у женщин с СПКЯ отмечалось, что объем ткани яичников в 1,3 превосходил аналогичный показатель у женщин с ТПБ. Число антральных фолликулов перед началом КОС у женщин с СПКЯ было более чем в 1,6 раза больше, чем в контрольной группе. Аналогичное соотношение прослеживалось и в отношении числа полученных при ТВП ооцитов (18,6±1,0 и 11,9±0,9 соответственно). Обращает внимание, что для пациенток как исследуемой, так и контрольной групп число реально полученных при ТВП ооцитов было несколько меньше заявленного на основании ультразвукового исследования числа антральных фолликулов. При этом у женщин с СПКЯ эта разница была несколько больше выражена (1,11 и 1,07 раза соответственно), что, по нашему мнению, связано с большими погрешностями при подсчете фолликулов в мелкокистозно-изменных яичниках, характерных для данной патологии.
Таким образом, наиболее значимыми при оценке показателей овариального резерва оказались базальная концентрация ФСГ, отношение базальной концентрации ЛГ к ФСГ, концентрация АМГ и ультразвуковые критерии: число антральных фолликулов и объем ткани яичников.
В соответствии с задачами исследования, для определения влияния возраста на гормональные и ультразвуковые показатели овариального резерва, мы разделили пациенток по возрасту на 4 подгруппы: подгруппа 1 (25-29 лет)- 14 пациенток в исследуемой и 11 в контрольной, подгруппа 2 (30-34 года)- 53 и 28 пациенток соответственно, подгруппа 3 (35-38 лет)- 24 и 33 пациентки и подгруппа 4 (39 лет и старше) 12 и 24 женщины.
Далее, мы провели сравнительную оценку основных показателей овариального резерва пациенток в подгруппах как исследуемой, так и контрольной групп в зависимости от возраста. Как видно из полученных данных, в подгруппе пациенток с СПКЯ до 29 лет достоверно различались по сравнению с пациентками аналогичной контрольной подгруппы показатели базального уровня ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ и АМГ, причем, достоверность различия последнего составляла р 0,001. Во второй возрастной подгруппе различия были выявлены в показателях базального уровня ФСГ и ЛГ, и как следствие, в соотношении ЛГ/ФСГ. В этой подгруппе также сохранялось существенное различие в концентрации АМГ между пациентками исследуемой и контрольной групп. У женщин 35-38 лет статистически достоверной разницы в уровне ФСГ получено не было, однако сохранялась тенденция к более низким значениям этого гормона у женщин с СПКЯ по сравнению с пациентками с ТПБ. Показатели базального уровня ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ и уровень АМГ достоверно различались между пациентками исследуемой и контрольной групп и в этой возрастной подгруппе. В 4-ой возрастной подгруппе достоверно различались лишь показатели базального уровня ФСГ и АМГ. При этом обращает внимание снижение достоверности различия последнего с р 0,001 до р 0,01.
Сравнивая гормональные маркеры овариального резерва у женщин с СПКЯ и ТПБ в зависимости от возраста, обращают внимание более низкие показатели базального уровня ФСГ у женщин с СПКЯ во всех возрастных подгруппах в 1,2-1,4 раза, однако достоверно различаются эти показатели между пациентками исследуемой и контрольной групп только во 2-й и 4-й подгруппах. Базальный уровень ЛГ у женщин в исследуемой группе в 1,3-1,5 раза превышал таковой у пациенток контрольной. Достоверных различий по этому показателю не выявлено лишь в возрастной подгруппе старше 39 лет. Является ли этот факт характерным для пациенток старшего репродуктивного возраста, или связан с небольшим числом наблюдений- требует дополнительного изучения.
Соотношение базального уровня ЛГ к ФСГ в исследуемой группе было в 1,4-2,0 раза больше, чем в контрольной. При этом достоверные различия по этому показателю были получены у пациенток в возрастных подгруппах 1, 2 и 3 (соответственно, в диапазоне возраста от 25-до 38 лет). В возрастной подгруппе старше 39 лет данный показатель достоверно не различался.
Как уже отмечалось, во всех возрастных подгруппах между пациентками с СПКЯ и ТПБ выявлены достоверные (в 2,6-3,8 раза) различия в концентрации АМГ. Наиболее выражены эти различия у пациенток в возрасте до 38 лет. У пациенток старшего репродуктивного возраста различие сохраняется, но степень выраженности его несколько уменьшается, что по нашему мнению, связано с общей тенденцией к снижению овариального резерва с возрастом. Также обращает внимание, что у женщин с СПКЯ во всех возрастных подгруппах характерна концентрация АМГ выше 5 нг/мл, что может использоваться как диагностический критерий данной патологии.
Сравнение влияния триггера овуляции на эффективность и частоту развития осложнений в программе ЭКО у женщин с СПКЯ
Существенной части пациенток с СПКЯ перед проведением программы ЭКО, в рамках предшествующей терапии проводилось оперативное лечение. В настоящее время наиболее часто таким пациенткам выполняются резекция яичников (РЯ) и электрокаутеризация яичников (ЭКЯ) лапароскопическим или лапаротомическим доступом. С целью отбора максимально однородных групп пациенток в наше исследование мы включили женщин, у которых выполнялась двусторонняя резекция яичников по поводу СПКЯ и пациенток с двусторонней электрокаутеризацией яичников по поводу СПКЯ. В качестве контроля мы использовали группу женщин с СПКЯ, не имеющих оперативного лечения на яичниках и группу женщин с ТПБ. Так как часть пациенток с ТПБ имела в анамнезе оперативное лечение по поводу фолликулярных кист яичника в объеме лапаротомной или лапароскопической резекции яичника, на первом этапе мы решили выяснить, не влияет ли данный объем операции на показатели овариального резерва. Для выполнения этой задачи мы разбили данную группу на две подгруппы: 1-не имеющих оперативного лечения на тканях яичника в анамнезе и 2- пациенток с односторонней резекцией яичника по поводу фолликулярных кист, выполненной лапаротомическим (2-а) или лапароскопическим (2-в) доступом.
При сравнении основных показателей овариального резерва получены следующие данные.
Гормональные показатели, в том числе маркеры овариального резерва (базальная концентрация ФСГ, базальная концентрация ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ и концентрация тестостерона) в обеих подгруппах существенно не различалась, составляя, соответственно 7,7±0,7 и 7,9±0,5МЕ/мл для ФСГ, 5,2±0,6 и 5,4±0,3МЕ/мл для ЛГ, 0,7±0,2 и 0,8±0,1 для отношения ЛГ/ФСГ и 1,7±0,3/1,6±0,3нмоль/л для тестостерона. У женщин с оперативным лечением в анамнезе отмечалась в 1,3 раза большая концентрация АМГ, по сравнению с неоперированными пациентками, но это различие не носило характер достоверного. Также не получено достоверных различий в ультразвуковых показателях овариального резерва (ЧАФ, объем ткани яичников) и числу полученных при ТВП ооцитов. Полученные данные представлены в соответствующих разделах таблицы 14. Все это позволило нам утверждать, что односторонняя резекция яичников не влияет существенно на основные маркеры овариального резерва у пациенток с ТПБ.
Далее мы исследовали влияние факта оперативного лечения на гормональные и ультразвуковые показатели овариального резерва в группе женщин с СПКЯ.
В исследуемой группе базальная концентрация ФСГ у женщин с оперативным лечением в анамнезе достоверно не различалась и была незначительно (на 5%) ниже, чем у пациенток без оперативного лечения. В то же время выявлены достоверные различия в этом показателе с пациентками с ТПБ. Данный показатель у прооперированных пациенток с СПКЯ был в 1,32 раза ниже, чем у женщин с ТПБ, не имевших оперативного лечения в анамнезе.
Базальная концентрация ЛГ в исследуемой группе у женщин, подвергшихся оперативному лечению также была несколько меньше (в 1,14 раза), чем без такового. Эти различия не носили характер достоверных. Между пациентками исследуемой и контрольной групп по этому показателю различия имели следующий характер: в подгруппах с оперативным лечением в анаменезе достоверных различий не выявлено (6,6±0,7 и 5,2±0,6МЕ/мл соответственно). В подгруппах без оперативного лечения базальная концентрация ЛГ у женщин с СПКЯ достоверно больше (в 1,4 раза), чем у пациенток с ТПБ (p 0,01).
Так как абсолютные показатели базальной концентрации ФСГ и ЛГ в исследуемой группе у прооперированных женщин были несколько меньше, чем у пациенток без операции, то и соотношение ЛГ/ФСГ у них было меньше в 1,1 раза (1,2±0,1 и 1,3±0,2 соответственно). Различия по этому показателю между пациентками подгрупп с оперативным лечением и без такового в исследуемой и контрольной группах носили достоверный характер и составляли для подгрупп с оперативным лечением 1,2±0,1 и 0,7±0,1, а для подгрупп без оперативного лечения 1,3±0,2 и 0,8±0,1 соответственно.
Против ожидания, в исследуемой группе концентрация АМГ в подгруппе пациенток с оперативным лечением была даже несколько выше, чем в подгруппе без такового (5,8±0,4 и 5,1±0,5нг/мл). Достоверные различия по этому показателю получены при сравнении данных с пациентками контрольной группы как в подгруппах с оперативным лечением (5,8±0,4 и 2,4±0,3нг/мл), так и без оперативного лечения (5,1±0,5 и 1,8±0,1нг/мл), т.е. в 2,4 и 2,8 раза соответственно.
Концентрация тестостерона в подгруппах исследуемой группы существенно не различалась, однако у прооперированных женщин она была незначительно ниже (1,7±0,3 и 1,9±0,1нмоль/л). Не выявлено существенных различий в этом показателе и по сравнению с данными, полученными в контрольной группе как для подгрупп с оперативной травмой яичников, так и без таковой (1,7±0,3 и 1,7±0,3, 1,9±0,2 и 1,6±0,3нмоль/л соответственно). Обращает внимание, что в подгруппах без оперативного лечения концентрация тестостерона у женщин с СПКЯ в 1,2 раза превышает таковую у пациенток с ТПБ, тогда как в подгруппах с оперативным лечением в анамнезе этот показатель практически одинаков.
Как выяснилось, наиболее существенно влияет операционная травма яичников на ультразвуковые показатели овариального резерва. Так, объем ткани яичников у подвергавшихся оперативному лечению пациенток исследуемой группы был в среднем на 1,9 см3 меньше, чем у пациенток без операции. Эти различия носили достоверный характер (p 0,01). В подгруппах женщин с ТПБ оперативное лечение существенно не повлияло на величину этого показателя и объем ткани яичников составил 8,4±0,5 см3 и 8,4±0,4см3 соответственно у прооперированных женщин и пациенток без операции. При сравнении данного показателя между пациентками исследуемой и контрольной групп обращает внимание, что в подгруппах женщин с оперативным лечением разница в объеме ткани яичников между пациентками с СПКЯ и ТПБ значительно меньше выражена, чем в подгруппах пациенток без операции (в 1,2 и 1,4 раза соответственно).
Аналогичные данные получены и по числу антральных фолликулов. У пациенток исследуемой группы, подвергавшихся оперативному лечению определялось при УЗИ до начала КОС в среднем в 1,33 раза меньшее ЧАФ, чем в подгруппе женщин без оперативного лечения (17,9±1,3 и 23,9±1,5 соответственно (р 0,05)). В группе женщин с ТПБ данный показатель в подгруппах с оперативным лечением и без такового существенно не различался и составил 12,5±1,4 и 12,7±0,9 соответственно. Сравнивая этот показатель у пациенток исследуемой и контрольной групп, вновь отмечаем, что факт оперативного лечения в анамнезе существенно снижает разницу, приближая показатели женщин с СПКЯ к таковым у пациенток с ТПБ (4,5 в подгруппах СПКЯ/ТПБ с оперативным лечением и 11,1 в подгруппах СПКЯ/ТПБ без оперативного лечения, т.е. в 2,5 раза).