Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Преждевременные роды – нерешенная проблема современного акушерства (обзор литературы) 23
1.1. Преждевременные роды в современном мире 23
1.2. Факторы риска преждевременных родов 25
1.3. Профилактика преждевременных родов 39
1.4. Реабилитационные мероприятия 40
ГЛАВА 2. Клинико–статистическая характеристика обследованных женщин
2.1. Анализ анамнестических данных 45
2.2. Особенности течения беременности обследованных женщин 56
2.3. Данные инструментальных методов обследования 60
2.4. Особенности течения преждевременных родов 61
2.5. Характеристика новорожденных 64
2.6. Особенности течения послеродового периода 68
ГЛАВА 3. Реабилитационные мероприятия у женщин после преждевременных родов
3.1. Результаты исследований после окончания лактационного периода 72
3.2. Результаты контрольных исследований 80
ГЛАВА 4. Перинатальные исходы и результаты катамнестического наблюдения за недоношенными детьми
4.1. Клинико-статистическая характеристика женщин, участвовавших в программе реабилитации 83
4.2. Характеристика здоровья новорожденных после преждевременных родов 90
4.3. Репродуктивный анамнез обследованных женщин после преждевременных родов 92
4.4. Характеристика здоровья новорожденных после последующих родов 95
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 97
Заключение 108
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений 112
Список литературы 113
- Факторы риска преждевременных родов
- Данные инструментальных методов обследования
- Результаты контрольных исследований
- Репродуктивный анамнез обследованных женщин после преждевременных родов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Преждевременные роды (ПР) являются важной медико-социальной и демографической проблемой в силу высокой частоты осложнений и перинатальной смертности (Радзинский В.Е., 2011; Пекарев О.Г., 2013). Социальный аспект проблемы ПР связан с большими трудовыми и экономическими затратами, прежде всего обусловленными выхаживанием глубоко недоношенных новорожденных, а также значительной долей этих детей среди инвалидов детства (Козлов В.П., 2012).
ПР – это не просто роды не в срок, это роды у «больной матери больным ребенком» (Серов В.Н., 2010). Низкий уровень здоровья женщин репродуктивного возраста определяет чрезвычайную ценность каждой желанной беременности (Радзинский В.Е., 2011; Костин И.Н., 2012). Одной из приоритетных задач современной медицины является реабилитация женщин после неразвивающейся беременности, привычных выкидышей, ПР и совершенствование профилактических мероприятий, проводимых на преконцепционном этапе (Чинчаладзе А.С., 2010; Чотчаева Ф.И., 2013). Реализация репродуктивной функции происходит на фоне уже накопленных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Все это является предрасполагающими факторами репродуктивных потерь в нашей стране – материнской и перинатальной смертности (Радзинский В.Е., 2011; Сахарова Г.М., 2013; Набеева Д.А., 2014). Ухудшение репродуктивного здоровья женщин связано с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, отсутствием применения надежных средств контрацепции, большой частотой абортов (Радзинский В.Е., 2010; Хамошина М.Б. и соавт., 2012; Кузнецова И.В., 2014; Хамошина М.Б., 2014).
Актуальность данного исследования также связана с тем, что всего 4-7% женщин получают реабилитацию после неблагоприятных исходов беременности и/или прегравидарную подготовку (Радзинский В.Е., 2014). Формирование групп
риска, лечение больных женщин – залог успешной беременности и рождения здорового ребенка, являющееся логическим завершением каждой наступившей беременности, как основополагающего фактора современного акушерства (Радзинский В.Е., 2015).
Степень разработанности темы. В литературе последних лет практически
отсутствуют публикации, посвященные проблеме реабилитационных мероприятий
после ПР по окончании периода лактации. Разработанные методические
рекомендации в отношении профилактики ПР, современные методы
прогнозирования, позволяющие осуществить раннее выявление факторов риска и
выбрать оптимальную тактику ведения женщины до и после беременности, не
способствуют снижению частоты ПР. Большинство исследований направлено на
изучение различных методов, применяемых непосредственно во время
беременности, например, использованию препаратов прогестерона в первой половине беременности (Радзинский В.Е., 2013; Carp H., 2012; Schindler A., 2014), коррекции истмико-цервикальной недостаточности путем наложения швов на шейку матки, применению пессариев (Сидельникова, В.М, 2010; Drassinower D., 2015), антибактериальной терапии при лечении бессимптомной бактериурии и др. (Марянян А.Ю., 2013; Widmer M., 2015).
До настоящего времени не существует четко обоснованных рекомендаций по
комплексному оздоровлению женщин после ПР, недостаточно исследованы
основные корреляционные связи между возникновением ПР и состоянием
соматического и репродуктивного здоровья женщин. Большинство авторов считают,
что все женщины, родившие преждевременно, нуждаются в тщательном
обследовании и реабилитационно-оздоровительных мероприятиях по
восстановлению здоровья с целью предотвращения повторных неблагоприятных исходов беременности, что и определило нами выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин после преждевременных родов.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности гинекологического здоровья и структуру нарушений репродуктивной функции женщин до и после преждевременных родов;
-
Выявить распространенность и структуру экстрагенитальных заболеваний женщин до и после преждевременных родов;
-
Установить особенности репродуктивного и соматического здоровья женщин со сверхранними (22–27 недель+6 дней) и преждевременными родами на сроке (28–37+6 дней) беременности;
-
Обосновать принципы организации рационального оздоровления женщин после преждевременных родов, выявить основные причины отказа от реабилитационно-оздоровительных мероприятий;
-
Разработать и апробировать алгоритм реабилитационно-оздоровительных мероприятий у женщин после преждевременных родов, оценить его эффективность.
Научная новизна. Разработана научная идея активного комплексного оздоровления женщин после ПР, обогащающая современную концепцию реабилитации и прегравидарной подготовки в акушерской практике. Дополнены существующие представления об особенностях состояния здоровья женщин после ПР. Выявлены факторы риска снижения репродуктивного потенциала женщин после ПР.
Обоснованы принципы организации реабилитационнно-оздоровительных мероприятий у женщин после ПР: раннее начало, персонифицированный подход, непрерывность, преемственность и этапность оказания медицинской помощи.
Теоретическая и практическая значимость. Расширены существующие положения концепции комплексного оздоровления женщин после ПР. Предложен и
апробирован комплекс реабилитационно-оздоровительных мероприятий у женщин
после ПР, заинтересованных в продолжении репродуктивной функции,
подтверждена его эффективность. Показано, что индивидуально подобранные реабилитационно-оздоровительные мероприятия, начатые с момента окончания лактации, позволяют сохранить репродуктивный потенциал и завершить последующую беременность своевременными родами у 73,1% женщин.
Методология и методы исследования. Настоящая работа выполнена в период 2012 - 2015 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, проф. Радзинский В.Е.) – городском родильном доме №25 г. Москва (с 01.03.2014 г.– акушерский филиал №1 ГБУЗ ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова (гл. врач – Свет А.В.) и филиале №2 ГБУЗ ГКБ № 24 (зав. филиалом №2 – к.м.н. Оленев А.С.).
В соответствии с целью и задачами исследования методом сплошного отбора на первом этапе сформированы три группы пациенток. Объектом исследования явились 87 беременных, поступавшие в родильные стационары для оказания медицинской помощи. Пациентки были разделены на три группы: I группа – женщины с ПР в сроке гестации от 22 до 27+6 дней недель (n=17); II группа – пациентки, родившие преждевременно, на сроке гестации 28-37+6 дней недель (n=28) и III группа – женщины со своевременными родами, которые cоставили контрольную группу (n=42). Критериями включения служили ПР от 22 до 37 недель +6 дней гестации в возрасте от 18 до 45 лет, одноплодная беременность, наступившей спонтанно; информированное добровольное согласие пациентки. Критерии исключения: беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; врожденные аномалии развития половых органов; врожденные пороки у плода.
Начальным этапом исследования явилось определение возможных причин ПР у женщин изучаемой когорты. Данные для анализа наиболее значимых факторов риска получали с помощью разработанной статистической карты, состоящей из 86 пунктов по 298 параметрам. В статистическую карту были внесены паспортные данные, сведения о наличии профессиональных вредностей, перенесенные детские инфекции, особенности соматического статуса, гинекологические заболевания, особенности течения предыдущих и настоящей беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
Второй этап работы включал обследование родивших женщин после
окончания периода лактации и курс реабилитационно-оздоровительных
мероприятий с учетом выявленных факторов риска. Под наблюдением находились 49 женщин с различными гинекологическими и соматическими заболеваниями, решившими продолжить наблюдение и реабилитационные мероприятия. Остальные обследованные женщины выбыли из исследования по различным причинам. Все пациентки были стратифицированы на две группы: I группа – женщины после ПР (n=29); II группа – пациентки после своевременных родов (n=20). Оценку эффективности лечения осуществляли спустя 2 года после курса реабилитационно-оздоровительных мероприятий. На осмотр были вызваны 29 женщин после ПР.
При поступлении в родильный стационар всем пациенткам выполняли
рутинные исследования согласно медико-экономическим стандартам, с
последующим анализом полученных результатов (общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, гемостазиограмма, определение групповой
принадлежности и резус–фактора). Обследование также включало
микроскопическое, бактериологическое исследования влагалищного отделяемого, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование гормонального профиля.
При микроскопическом исследовании окрашенных метиленовым синим или
по Граму мазков учитывали лейкоцитарную реакцию, общее количество микроорганизмов и их морфологию, наличие «ключевых» клеток во влагалищном отделяемом. Для верификации БВ использовали критерии Амселя (Amsel R. et al., 1983 г.) и Ньюджента (Nugent R.P. et al., 1991 г.).
Бактериологическое исследование включало в себя нанесение содержимого цервикального канала и заднего свода на половину чашки Петри с 5% кровяным агаром, затем производили посев тампоном в 1% сахарный бульон. Посевы инкубировали при температуре 37С, просматривая ежедневно. Отрицательным считали результат исследования при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 72 часов.
Эхографическую фето-, плацентометрию и допплерометрическое
исследование кровотока в системе мать-плацента-плод проводили на ультразвуковых аппаратах Voluson E8 и Medisone Accuvex V20. По формуле M.J. Shephard, R.A.Filly автоматически вычисляли предполагаемую массу плода. Индекс амниотической жидкости измеряли по методикам P.F. Chamberlain. Степень тяжести нарушений маточно – плацентарно - плодового кровотока оценивали по классификации М.В. Медведева (1998).
При цервикометрии, измерение длины шейки матки осуществлялось по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового наружного зева.
УЗИ органов малого таза пациенткам, проходившим реабилитацию, осуществляли на 5-7 день менструального цикла с помощью серии продольных и поперечных сечений.
Исследование гормонального профиля включало в себя определение концентрации тиреотропного, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина и тестостерона.
Положения, выносимые на защиту:
-
Оздоровление женщин после преждевременных родов на основе персонифицированного подхода является неиспользованным резервом сохранения их репродуктивного здоровья и профилактики преждевременных родов в будущем.
-
Факторами риска снижения репродуктивного потенциала женщин после преждевременных родов в сроках беременности 22–27 недель + 6 дней следует считать воспалительные заболевания органов малого таза (70,6%), артифициальные аборты (58,8%), миому матки (23,6%) и преждевременные роды в анамнезе (23,6%); в сроках 28–37 недель + 6 дней гестации нарушения МЦ (21,4%).
-
Разработанный алгоритм персонифицированных реабилитационно-оздоровительных мероприятий с момента окончания лактации способствует восстановлению здоровья женщин после преждевременных родов, снижению при последующей беременности (p<0,05) частоты угрожающего выкидыша на 28,6%, вагинитов/вагинозов на 33,3%, а также позволяет (p<0,05) завершить беременность срочными родами у 73,1% женщин и уменьшить риск рождения маловесного плода (средняя масса плода при рождении 3445±492 г).
Степень достоверности, апробация результатов и личный вклад автора.
Каждому параметру карты выкопировки, описывающему атрибутивный признак статистической единицы, отводили одну переменную в созданной базе данных, позиции по которым шифровали традиционным способом (0, 1, 2, 3… и т.д.). При нормальном распределении для количественных данных вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (), средняя ошибка средней арифметической (m); для количественных данных, при распределениях, отличных от нормальных, – медиана (Мe), нижний и верхний квартили (LQ, UQ). Для определения достоверности данных использовали критерий Стьюдента – при количественных нормально распределенных данных, метод Mann–Whitney (U–тест) – для
непараметрических данных. За критерий достоверности была принята величина р < 0,05.
Данная работа проведена в рамках основного направления кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально–экономических условиях» (№ гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712).
Автором лично осуществлены клиническое и инструментальное обследование пациенток, организация реабилитационных мероприятий, вошедших в исследование. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные выводы и положения, представленные в диссертации, автором получены лично. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 5 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: Конгрессе с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль» (Москва, 2013); III Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2013); Общероссийском научно– практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2014); Общероссийском научно–практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения» (Екатеринбург, 2015); Научно–практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Донские сезоны», (Ростов–на–Дону, 2015). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института РУДН 28 мая 2015 года.
Факторы риска преждевременных родов
Однако, несмотря на многофакторную зависимость, почти треть ПР происходят без явной причины.
По данным ВОЗ, сегодня женщины составляют около 20% из более чем одного миллиарда курильщиков в мире. Имеются фактические данные о том, что женщины в такой же, а, может быть, даже и в большей мере, чем мужчины, уязвимы перед опасностями, связанными с табаком. Выявлены многочисленные доказательства связи активного и пассивного курения женщин во время беременности с нарушением их репродуктивного здоровья и развития ребенка. Табакокурение связано с увеличением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и снижением концентрации эстрогенов и прогестерона в крови. Курение женщин во время беременности отрицательно влияет на трансформацию спиральных артерий и утолщение ворсинчатой оболочки при формировании плаценты, что приводит к выкидышам, ПР или рождению маловесных детей [73, 143].
Стоит отметить, что женщины, не бросившие курить во время беременности, хуже ее переносят. Они страдают запорами, головокружениями и чаще подвержены токсикозу. Никотин, содержащийся в табачном дыме, способствует развитию депрессивного состояния, вялости, а также нарушению обмена веществ, благодаря дефициту витаминов. Даже если беременность заканчивается родами, то остается высокая вероятность ранней неонатальной смерти [28].
Первопричиной акушерских осложнений являются сосудистые изменения эндометрия, приводящие к нарушению кровообращения, и, как результат, к недостатку питательных веществ и кислорода, доставляемых через плаценту плоду. При взаимодействии табачного дыма с гемоглобином образуется карбоксигемоглобин – устойчивое соединение, неспособное доставлять клеткам кислород. Низкие показатели функции внешнего дыхания у курящих еще больше увеличивают вероятность развития плацентарной недостаточности; их дети относятся к группе высокого риска по нарушению состояния здоровья при рождении и постнатальной адаптации (в 3 раза чаще имеют место морфофункциональная незрелость, стигмы дизэмбриогенеза, неврологические нарушения и др). Кислородное голодание во время беременности имеет отдаленные последствия и может проявиться и после рождения ребенка [28].
Дети от курящих матерей отличаются различной степенью нарушения интеллектуального и физического развития. У этих детей нарушен сон, они в большей мере подвержены инфекционным заболеваниям. По мнению авторов, если женщина курила, то ей нужен как минимум год, для того чтобы она восстановилась и получила прегравидарную подготовку [73]. У женщин негроидной расы недоношенные дети рождаются в среднем втрое чаще, разница остается существенной даже при коррекции социально экономического статуса. Преждевременно завершенная беременность у афроамериканцев длится в среднем на 2 недели меньше (31 против 33). В странах Восточной Азии и Латинской Америки ПР, напротив, регистрируются относительно редко [119]. Возможно, это связано с низким социально экономическим положением и генетическими особенностями этих рас. Выявлены особые участки генов, ответственные за продукцию цитокинов, влияющих на аномальное течение воспалительной реакции, благодаря чему увеличивается риск развития ПР. Отмечено протективное действие однонуклеотидного полиморфизма СС аллели rs1800795, расположенного в промоторной зоне гена фактор некроза опухоли альфа (ФНО–), механизм которого пока остается не до конца ясен. При этом протективное действие оказывает только гомозигота CC (в сравнении с генотипами CG и GG) и только у женщин европеоидной расы. Генетические различия между расами давно вызывают повышенный интерес среди ученых. Известно, что интерлейкин–6 (ИЛ–6), гамма–интерферон (IFN–) и ФНО– вовлечены в патогенез ПР. В ряде популяционных исследований был выявлен повышенный уровень экспрессии ИЛ–6 у афроамериканских женщин, чем у европейских [112]. Однако стоит отметить, что в некоторых исследованиях уровень экспрессии провоспалительных цитокинов IFN– и ФНО– был на самом деле ниже у афроамериканцев, чем у женщин европеоидной расы. Генетики признают, что причины наиболее распространенных и сложных заболеваний, в том числе и ПР, состоят из взаимодействия между генами и окружающей средой [120].
Профессиональная занятость не может считаться фактором риска ПР, поскольку в группе женщин – домохозяек число ПР выше, чем у работающих женщин (7,2 против 5,8%) [138]. Однако, продолжительный рабочий день и тяжелый труд беременной в условиях стресса, вероятно, повышают риск ПР. Уровень физической активности существенно не влияет на частоту ПР. Работа во время беременности вызывает интерес в качестве возможной причины развития ПР [26, 148]. С одной стороны, работа понимается как источник психологического стресса для беременной женщины. С другой, она является индикатором благоприятных социально–экономических условий (высшее образование, медицинская страховка, психологическое удовлетворение от выполнения определенных видов работ). Однако, при рабочей неделе более 42 часов, стоячей работе более 6 часов и у женщин с низкой удовлетворенностью работой отмечено повышение риска развития ПР [148].
Повышенный интерес к значению фактора сексуальной активности появился еще в 1980–х годах [133]. Прямое воздействие спермы на возникновение ПР, изменение биотопа влагалища и другие гипотетические пути, ведущие к ПР, требуют тщательного изучения. Предполагается, что половой акт в присутствии определенных инфекций, а именно, Trichomonas vaginalis и Mycoplasma Hominis, может увеличить риск ПР [133]. Однако в других исследованиях не наблюдалась связь между повышением риска ПР и сексуальной активностью, а, наоборот, было отмечено его снижение. Это вполне может быть отражением социальной защищенности. Ряд исследователей полагают, что для женщины важен фактор наличия партнера, как гарант благополучия ее и ее потомства [130].
Одним из обсуждаемых факторов риска ПР считают эмоциональный стресс. Он реализуется через зрительные, слуховые и другие органы чувств. Стимуляция рецепторов активирует вегетативную нервную систему, по большей части ее симпатический отдел, и увеличивает образование некоторых рилизинг– факторов в гипоталамусе. Гипоталамус в свою очередь начинает стимулировать выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и соматотропного гормона передней доли гипофиза. АКТГ в дальнейшем стимулирует секрецию глюкокортикостероидов [116].
Данные инструментальных методов обследования
Тем не менее, при сравнении групп синдром предменструального напряжения встречался чаще в I группе, чем в группе контроля, почти в три раза (р 0,05). Данные о начале половой жизни обследованных женщин отображены в Таблице 12. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) наблюдалось у 52,9% женщин в I группе, у 35,7% во II группе и у 14,3% пациенток в группе контроля. Раннее начало половой жизни встречалось более чем в три раза чаще, у женщин с ПР, особенно в группе на сроке гестации от 22 до 27 недель +6 дней, в сравнении с группой контроля (p 0,05). Таблица 12 Возраст начала половой жизни обследованных женщин Возраст начала Группы (недель беременности) половой жизни I (22–27/6) II (28-37/6) 111(38-40) Абс. % Абс. % Абс. % Возраст начала (лет) 18 9 52,9 10 35,7 6 14,3 19-25 8 47,1 18 64,3 36 85,7 Средний возраст (лет) М±m 18,8±1,9 19,2±1,8 20,2±2,0 Минимальный возраст (лет) 16 15 16 Максимальный возраст (лет) 24 24 25 Всего (n=87) 17 100 28 100 42 100 достоверность различий выявлена при сопоставлении I и III групп (р 0,05); достоверность различий выявлена при сопоставлении II и III групп (р 0,05); "достоверность различий выявлена при сопоставлении общего числа женщин, родивших преждевременно и контрольной группы (р 0,05).
При изучении методов контрацепции, применяемых во всех группах, отмечено, что, в основном, практически в равной степени использовались барьерные методы контрацепции и гормональные контрацептивы (p 0,05). В единичных случаях применялся метод прерванного полового акта.
Данные о структуре перенесенных гинекологических заболеваний могут быть найдены в Таблице 13. Подробное изучение структуры гинекологической заболеваемости позволило найти достоверные различия между исследуемыми группами.
Среди гинекологических заболеваний превалировали частые нарушения биотопа влагалища: вагиниты (24,4% у женщин с ПР, 2,9% у женщин со своевременными родами) и БВ (11,1% женщин, наблюдался только у женщин с ПР). У каждой второй пациентки с ПР были диагностированы воспалительные заболевания органов малого таза, что в два раза превышает частоты этих заболеваний у пациенток, родивших в срок. Таблица 13 Структура перенесенных гинекологических заболеваний
Воспалительные болезни женских тазовых органов (N70–N77) 12 70,6 11 39,3 11 25,7 Кандидозный вульвовагинит(N77.1) 5 29,4- 6 21,4 1 2,9 Невоспалительная болезнь матки (N89.9) 1 5,8 4 14,3 – – Миома матки (D25) 4 23,6- 1 3,6 1 2,9 Синдром предменструального напряжения (N94.3) 3 17,6 3 10,8 1 2,9 Дисфункция яичников (E28) 2 11,8- 6 21,4 – – Всего (n=87) 17 100 28 100 42 100 достоверность различий выявлена при сопоставлении общего числа женщин с преждевременными и своевременными родами (р 0,05); достоверность различий найдена при сопоставлении II и III групп (р 0,05); "достоверность различий выявлена при сопоставлении I и III групп (р 0,05); достоверность различий выявлена при сопоставлении женщин I и II группы (р 0,05).
Среди оперативных вмешательств в анамнезе у женщин с ПР были отмечены цистэктомия (2 пациентки (4,4%)) и диагностическая лапароскопия у одной женщины (2,2%) (р 0,05). У одной обследованной беременной II группы (3,6%) в анамнезе имела место внематочная беременность с последующей тубэктомией, в остальных группах данные пациентки отсутствовали (р 0,05).
Установлено, что 17,8% пациенток с ПР страдали от дисфункции яичников, которая корректировалась гормональными препаратам, после чего наступила данная беременность. У женщин со своевременными родами данная нозологическая форма не наблюдалась.
Миома матки выявлена во время беременности у 11,1% обследованных пациенток с ПР и 2,9% пациентки со своевременными родами. В I группе миома матки встречалась в 8 раз чаще, чем в группе контроля (p 0,05). Наличие гинекологических заболеваний не выявлено у 15,6% женщин с ПР и 22,2% женщин в контрольной группе (р 0,05).
Сведения о репродуктивной функции у обследованных женщин приведены в Таблице 14. Оценка репродуктивного анамнеза пациенток не обнаружила достоверных различий между группами (р 0,05). достоверность различий выявлена при сопоставлении I и II групп (р 0,05); достоверность различий выявлена при сопоставлении I и III групп (р 0,05). Первобеременных среди женщин с ПР было 37,8%, повторнобеременных – 62,2%. Первородящими явились 26,7% пациенток с ПР.
Практически у каждой второй пациентки I группы было 2 и более беременностей – 52,9% пациенток. Повторнобеременными были в первой группе – 70,6% женщин, 57,1% пациенток во II группе и 59,5% в III группе соответственно (p 0,05).
Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе наблюдалось у 28,9% пациенток с ПР и у 14,3% женщин, родивших в срок. 2 и более самопроизвольных прерывания беременности имели место у 6,7% пациенток, родивших преждевременно, и у одной пациентки (2,4%), родившей в срок. У 40% женщин с ПР настоящей беременности предшествовали артифициальные аборты: один аборт – у 22,2% пациенток, два и более абортов – у 17,8% пациенток.
Практически у каждой второй женщины с ПР первая беременность заканчивалась либо самопроизвольным прерыванием беременности, либо артифициальным абортом.
ПР в анамнезе были у 8,9% пациенток, предшествующие данной беременности, в контрольной группе такие пациентки отсутствовали (p 0,05).
В исследуемые группы были отобраны беременные, родившие на сроке гестации от 22 до 37 недель + 6 дней. Средний срок родов у женщин с ПР составил 29,9±4,1 недель, у пациенток, родивших в срок – 39,6 ±1,2 недель.
Наибольшее количество осложнений беременности во все триместры беременности наблюдались у пациенток с ПР. Симптомы угрожающего выкидыша преобладали среди осложнений беременности. Данное осложнение встречалось у 31,1% женщин с ПР в различные сроки гестации, в контрольной группе их число составило 14,1% женщин (p 0,05).
Обращает на себя внимание высокая частота острых респираторных заболеваний у 24,4% женщин с ПР и 11,1% женщин со своевременными родами, перенесенных в первом и втором триместрах беременности, однако статистически значимых различий по данному показателю найдено не было (p 0,05).
Такие осложнения первого триместра беременности как рвота беременных, вагиниты/вагинозы встречались лишь в единичных случаях у всех обследованных женщин (Таблица 15).
Результаты контрольных исследований
Увеличение передне–заднего размера матки выявлено у 33,3% пациенток в I группе, в то время как во II группе данные пациентки отсутствовали.
У 5,9% пациенток в I группе при ультразвуковом исследовании были обнаружены множественные миоматозные узлы (интерстициально–субсерозный узел размером 5,0 см и мелкие интерстициальные узлы до 2,0 см). Также у 20% в I группе были выявлены мелкие интерстициальные узлы размером до 2,0 см. Во II группе пациентки с данной нозологической формой отсутствовали.
При исследовании яичников фолликулярные кисты наблюдались у 27,6% пациенток из них в первой группе – 33,3%, во второй – 21,4% (p 0,05).
После проведенного обследования с учетом выявленных нарушений репродуктивного и соматического здоровья у женщин после преждевременных и своевременных родов нами осуществлены реабилитационно-оздоровительные мероприятия, согласно разработанному алгоритму (Таблица 28). Таблица 28 – Проведенные реабилитационные мероприятия
Пациенткам с выявленными нарушениями биотопа влагалища во время беременности с учётом патогенетических особенностей развития БВ и вагинита была разработана тактика лечения, включающая в себя оптимизацию гигиенического поведения; регулирование работы желудочно-кишечного тракта, в частности ликвидацию запоров и коррекцию питания; применение эубиотиков, пре- и пробиотиков; формирование нормального рН влагалища. Лечение проводили в два этапа: устранение специфического возбудителя и восстановление биоценоза влагалища.
После исследования гормонального профиля женщинам с нарушениями МЦ, а также с выявленным увеличением количества тестостерона и отсутствием лактации назначали КОК. Прием КОК рекомендовали начинать непосредственно после получения результатов исследования.
При обнаружении миоматозных узлов во время УЗИ органов малого таза пациенткам в зависимости от размеров и локализации узлов предлагали два варианта реабилитационного лечения (консервативное или хирургическое). Все пациентки при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (артериальная гипертензия, хронических цистит, хронический гастрит) прошли обследование у профильных специалистов. Женщинам, страдающим ожирением I и II типа, совместно с врачом-эндокринологом проводили разъяснительные беседы о необходимости лечебного питания и выполнения физических упражнений. 3.2. Результаты контрольных исследований По итогам проведенного лечения пациенток из обеих групп были оценены результаты контрольных исследований спустя 3 месяца у 29 пациенток после ПР и 20 пациенток после своевременных родов.
В I группе в два раза возросло число женщин с первой степенью чистоты влагалищного мазка по сравнению с первоначальным исследованием. В пять раз сократилось число женщин I группы с третьей степенью чистоты влагалищного мазка.
Больше половины пациенток II группы имели первую степень чистоты влагалищного мазка и практически у каждой второй респондентки была отмечена вторая степень. Как в первой, так и во второй группе не наблюдали пациенток с четвертой степенью чистоты влагалища. Однако статистически значимых различий между группами найдено не было (р 0,05).
Анализ контрольного бактериоскопического исследования отделяемого влагалища через 3 месяца после реабилитации показал следующие результаты: I– II степень чистоты диагностирована в I группе у 96,5% пациенток (n=28), во II группе – 100% (n=20). III степень чистоты выявлены у 3,4% (n=1) в I группе, во II группе обследованных таких пациенток не наблюдалось. БВ был диагностирован у 6,9% пациенток в I группе.
Согласно данным ультразвукового исследования на 5-7 день МЦ после курса реабилитации расширение полости матки отмечено у 17,2% женщин I группы, во II группе данный ультразвуковой признак отсутствовал (Рисунок 5).
После курса реабилитационных мероприятий у женщин I группы неоднородность структуры эндометрия сохранялась у 6,7% (n=1). Во II группе такие пациентки отсутствовали. При проведении УЗИ органов малого таза ни у одной женщины повторно не были обнаружены фолликулярные кисты (p 0,05).
При опросе было установлено уменьшение жалоб на боли внизу живота ноющего характера (14,3% против 6,1%, р 0,05), а также частоты межменструальных кровяных выделений из половых путей (36,7% против 2,0%, р 0,05). В послеродовом периоде все женщины после ПР требовали обследования и лечения как экстрагенитальных, так и генитальных заболеваний. По результатам лабораторных и инструментальных исследований после проведенных реабилитационно-оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья, у пациенток обеих групп значительно уменьшилось число предъявляемых жалоб (19,2% против 3,8%, p 0,05). Персонифицированный подход, раннее начало реабилитационно оздоровительных мероприятий непосредственно после окончания лактации улучшили показатели биоценоза влагалища, способствовали восстановлению регулярного МЦ у женщин как I, так и II групп (p 0,05).
Репродуктивный анамнез обследованных женщин после преждевременных родов
По мнению ряда авторов, урогенитальная инфекция играет огромную роль в развитии многообразных осложнений во время беременности. Наиболее часто, причиной ПР, является условно–патогенная флора урогенитального тракта [23, 38].
При контрольном исследовании состояние микробиоты влагалища оказалось значительно лучше, в сравнении с первоначальным исследованием. У 96,5% пациенток I группы мазок был I-II cтепени чистоты; бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала не обнаружило роста возбудителей в клинически значимых количествах. Во II группе все женщины также имели первую и вторую степень чистоты мазка. БВ был диагностирован лишь в единичных случаях и только в I группе (6,9 %).
Довольно интересные результаты были получены при проведении ультразвукового исследования органов малого таза до и после реабилитации. Увеличение переднее-заднего размера тела матки более 46 мм наблюдались только у женщин I группы. Миоматозно-измененный миометрий обнаружен у 13,8% пациенток в I группе и одной пациентки (5%) – во II группе.
Касательно увеличения переднее-заднего размера матки, выяснилось, что в I группе из 17,2% пациенток этот показатель сохранился у 10,3% женщин.
При исследовании яичников фолликулярные кисты наблюдались у 17,2% пациенток первой группы, во второй – у 15% пациенток. При проведении контрольного ультразвукового исследования органов малого таза ни у одной женщины повторно не были обнаружены фолликулярные кисты.
УЗИ-признаки хронического эндометрита были обнаружены более, чем у половины обследованных женщин, родивших преждевременно (55,2%). После проведения курса реабилитации нами отмечены значительные улучшения в ультразвуковой картине. Практически в два раза сократилось количество женщин с расширением полости матки и неоднородностью структуры эндометрия. Согласно данным литературы назначение КОК способствует нормализации структуры и функции эндометрия путем восстановления морфофункционального потенциала ткани и ликвидации результатов вторичных повреждений: коррекцию метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия [49]. В настоящем исследовании данные эффективности проведенных реабилитационно-оздоровительных мероприятий мониторировались отдаленными результатами реализации репродуктивной функции, успехами лечения экстрагенитальных заболеваний в течение двухлетнего периода наблюдения. После проведенной реабилитационной терапии у пациенток после ПР значительно снизилось число экстрагенитальных заболеваний. Стратегия выделения групп риска ПР, своевременное начатое лечение экстрагенитальных заболеваний позволила снизить число женщин, страдающих болезнями органов пищеварения в 1,4 раза, с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в 1,2 раза.
Частота обращаемости по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов снизилась в 2,5 раза.
Все пациентки отметили улучшение МЦ, уменьшение межменструального интервала, а также нормализацию кровянистых выделений. Полученные нами результаты полностью подтверждают исследования терапевтического эффекта применения КОК [9, 17, 80]. Результаты работ отечественных исследователей доказывают высокую эффективность КОК в регуляции МЦ.
Также на фоне приема КОК стабилизировался рост мелких миоматозных узлов. Это доказывают данные осмотра 15,4% женщин с мелкими интерстициальными миоматозными узлами. В течение трехлетнего наблюдения и проведения УЗ-контрольных исследований с периодичностью в полгода не был обнаружен рост узлов. Наша точка зрения не противоречит мнению исследователей, считающих, что длительное использование КОК снижает рецидив роста миомы и риск развития новых миоматозных образований [1].
Стоит отметить, что проведение оперативного вмешательства по удалению миоматозных узлов диаметром более 4,5 см не улучшает прогноз ранних репродуктивных потерь. Анализ результатов исследования показал, что наступление беременности в течение 3 лет после реабилитационного лечения отмечалось в 88,5% случаев. Повтор ПР на сроке гестации 22 - 27+6 дней составил 7,7%. Эффективность ранних реабилитационных мероприятий с учетом выявленных отклонений гомеостаза позволяет достичь благоприятного исхода последующей беременности, а именно, своевременных родов в 73,1% случаев. Наша точка зрения не противоречит мнению исследователей, считающих, что женщинам фертильного возраста, планирующим беременность, необходимо проводить прегравидарную подготовку с целью выявления групп риска по развитию ПР, а также ранней диагностики возможных отклонений в нормальном течении беременности [36].
Количество осложнений течения повторной беременности значительно снизилось. Угрожающий выкидыш отмечен у каждой четвертой пациентки по сравнению с предыдущей беременностью, где данное осложнение наблюдалось у каждой третьей респондентки. Незначительный рост (в 1,4 раза) железодефицитной анемии легкой степени возможно связан с непродолжительным интергенетическим интервалом и истощением депо железа в организме женщин. Гестационный пиелонефрит не наблюдался у обследованных женщин во время повторной беременности. После проведенных реабилитационно-оздоровительных мероприятий максимальный вес новорожденных увеличился на 17,6%, а минимальный более чем в два раза (на 59,1%). Дифференцированный подход на этапе прегравидарной подготовки позволил нам улучшить перинатальные показатели заболеваемости и смертности на основе выбранной нами группы женщин.