Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Клиника, диагностика и лечение пролапса тазовых органов у женщин. обзор литературы 16
1.1 Клиническая анатомия, терминология и классификация пролапса тазовых органов .16
1.2 Симптомы дисфункций тазового дна у больных с пролапсом тазовых органов .22
1.3 Применение инструментальных методов исследования в диагностике пролапса тазовых органов .30
1.4 Психометрическая диагностика в медицине тазового дна 38
1.5 Лечебные подходы к коррекции пролапса тазовых органов .45
1.6 Эффективность реконструктивно-пластических операций на тазовом дне у
больных с пролапсом тазовых органов .51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 62
2.1 Критерии отбора пациентов и порядок проведения исследования .62
2.2 Клинические методы обследования .64
2.3 Методы объективной оценки состояния тазового дна и используемая терминология 65
2.4 Инструментальные методы исследования 68
2.5 Психометрические методы диагностики .71
2.6 Терминология и критерии диагностики дисфункций тазового дна 74
2.7 Методы хирургической коррекции пролапса тазовых органов .76
2.8 Методы статистического анализа результатов исследований .78
ГЛАВА 3. Результаты обследования женщин с пролапсом тазовых органов 80
3.1 Клиническая характеристика больных с пролапсом тазовых органов .80
3.1.1 Анамнез и общеклиническая характеристика участниц исследования .80
3.1.2 Результаты объективного исследования тазового дна .83
3.2 Семиотика пролапса тазовых органов 87
3.2.1 Валидация опросника по симптомам дисфункций тазового дна и их воздействию на качество жизни у пациентов с пролапсом тазовых органов .87
3.2.2 Результаты оценки восприятия симптомов дисфункций тазового дна у больных с пролапсом тазовых органов в зависимости от потребности в лечении 97
3.3 Цели лечения больных с пролапсом тазовых органов .102
3.3.1 Структурирование анкеты целей лечения пролапса тазовых органов .102
3.3.2 Анализ целей лечения больных с пролапсом тазовых органов .105
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
4.1 Характеристика выполненных оперативных вмешательств 108
4.2 Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения хирургического лечения пролапса тазовых органов .115
4.3 Новый способ высокой фиксации купола влагалища к крестцово-маточным связкам после вагинальной гистерэктомии .124
4.4 Поздние послеоперационные осложнения 128
ГЛАВА 5. Анатомические и функциональные результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов 134
5.1 Сопоставление данных объективной оценки эффективности методик хирургической коррекции пролапса тазовых органов 134
5.2 Динамика симптомов дисфункций тазового дна после хирургического лечения пролапса тазовых органов .139
5.3 Индекс пролапса тазовых органов .150
5.4 Результаты психометрических исследований у больных с пролапсом тазовых органов .153 5.4.1 Влияние хирургического лечения на показатели качества жизни больных с пролапсом тазовых органов .153
5.4.2 Структурирование анкет достижения целей лечения пролапса тазовых органов, удовлетворенности лечением и причин неудовлетворенности или неполной удовлетворенности лечением 157
5.4.3 Результаты самооценки больными с пролапсом тазовых органов эффективности проведенного лечения .161
5.4.4 Результаты комплексной оценки функции нижних мочевых путей до и после хирургического лечения пролапса тазовых органов .168
ГЛАВА 6. Долговременные результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов 177
6.1 Причины и динамика повторных обращений больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу пролапса тазовых органов 177
6.2 Методы коррекции неудачных исходов хирургического лечения пролапса тазовых органов .180
6.3 Удовлетворенность результатами хирургического лечения пролапса тазовых органов в отдаленном периоде .195
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследования 205
Выводы 265
Практические рекомендации .268 список сокращений .270
Список литературы .
- Симптомы дисфункций тазового дна у больных с пролапсом тазовых органов
- Клинические методы обследования
- Результаты объективного исследования тазового дна
- Новый способ высокой фиксации купола влагалища к крестцово-маточным связкам после вагинальной гистерэктомии
Симптомы дисфункций тазового дна у больных с пролапсом тазовых органов
Согласно концепции John O. L. DeLancey, уровень повреждения фасциальных и мышечных структур тазового дна формирует клинико анатомическую форму ПТО у женщин. [159]. Первый уровень образован крестцово-маточными и кардинальными связками, фиксирующими матку и верхнюю треть влагалища к стенкам таза. Разрыв или растяжение дистальной порции кардинально-крестцовоматочного соединительнотканного комплекса приводит к опущению и выпадению проксимальной трети влагалища и матки, а также купола влагалища после гистерэктомии. Значение структур апикальной поддержки половых органов определено в мировой литературе термином «краеугольный камень анатомии тазового дна» [352, 357]. Второй уровень представлен средней порцией тазовой фасции, соединяющей стенки влагалища с arcus tendineus fasciae pelvis. Пубоцервикальная фасция, фиксируя переднюю стенку влагалища, обеспечивает прочную опору для мочевого пузыря и уретры. В зависимости от зоны повреждения фасции, опущение передней влагалищной стенки может включать цистоцеле и/или уретроцеле [438]. Уплотненные участки висцерального листка тазовой фасции, охватывающего мочевой пузырь и уретру, формируют связки, подвешивающие эти органы к стенкам таза. Пубоуретральные связки закрепляют уретру в области средней трети к нижнему краю лобковых костей. Уретротазовые и пузырнотазовые связки соединяют боковые поверхности уретры и мочевого пузыря с arcus tendineus fasciae pelvis и образованы дупликатурами висцерального листка. Разрыв пубоуретральных и/или уретротазовых связок приводит к гипермобильности средней и проксимальной трети уретры. Клинически это может проявляться недержанием мочи [280]. Образование цистоцеле происходит при наличии центрального или латерального дефекта соответствующего отдела тазовой фасции. Центральный дефект формируется при растяжении перивезикальной фасции, а латеральный – при частичном или полном отрыве пузырно- и уретротазовых связок от сухожильной дуги тазовой фасции. При этом формируется т. н. паравагинальный дефект [439]. По данным разных авторов, его частота варьирует в пределах 42 - 75% всех случаев цистоцеле [92, 445]. Повреждение ректовагинальной перегородки (апоневроза Denonvilliers) и параректальной фасциии, расположенной между задней стенкой влагалища и прямой кишкой, способствует смещению задней стенки влагалища и прямой кишки вперед и вниз, что приводит к образованию ректоцеле. При несостоятельности соединения ректовагинальной перегородки с крестцово-маточными связками возникают грыжевые ворота, через которые вместе с брюшиной Дугласова кармана в стенку влагалища пролабируют петли тонкой кишки и формируется энтероцеле [353]. Третий уровень поддержки сформирован мочеполовой и тазовой диафрагмами. Мочеполовая диафрагма или мембрана промежности располагается на уровне гименального кольца и соединяет влагалище, уретру и сухожильный центр промежности с ветвями лобковых и седалищных костей [301]. Над мембраной промежности располагаются сфинктер уретры, компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер, ответственные за функцию удержания мочи при напряжении [47, 146, 161, 225]. В состав тазовой диафрагмы входит наружный сфинктер заднего прохода, охватывающий промежностный отдел прямой кишки. В результате его повреждения развивается анальная инконтиненция [100]. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) и копчиковая мышца составляют глубокий слой тазовой диафрагмы. M. levator ani, выполняющая основную поддерживающую функцию тазового дна, включает лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы. Их волокна, начинаясь от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus m. levatori ani) направляются назад, вниз и медиально, прикрепляясь к копчиковой кости. Медиальная порция лобково-копчиковой мышцы начинается от внутренней поверхности ветвей лобковой кости, что придает ходу ее волокон U-образную форму. Спереди мышца прилежит к уретре, затем проходит возле влагалища, где соединяется с его латеральными стенками. Часть волокон мышцы вплетается в стенку прямой кишки. В норме, при достаточном базальном тонусе и во время сокращения мышц тазовой диафрагмы, влагалище, уретра и прямая кишка оказываются смещенными вверх и вперед, по направлению к лобковой кости, благодаря чему достигается смыкание просвета влагалища. Это препятствует смещению его стенок и образованию «грыжевого мешка» для близлежащих органов. В случае недостаточности мышц тазового дна и повреждения сухожильного центра промежности наблюдается зияние входа во влагалище и его повышенная растяжимость, что создает дополнительные условия для развития ректоцеле [433].
Несмотря на то, что описанные клинические варианты ПТО закреплены соответствующими рубриками Международной статистической классификации болезней [26], результаты эпидемиологических исследований, касающихся распространенности заболевания, значительно отличаются друг от друга в зависимости от определения патологии, популяции обследованных женщин и методов диагностики. В связи с этим, сведения о частоте ПТО по данным разных авторов варьируют от 3 до 90%, что имеет недостаточное практическое значение [391, 423, 425]. Так, Samuelsson E. C. et al. выявили ПТО в той или иной форме у 30,8% женщин на профилактическом гинекологическом осмотре. При этом частота ПТО повышалась с возрастом от 6,6% у женщин 20 - 29 лет до 55,6% в возрасте 50 - 59 лет. У рожавших женщин ПТО наблюдался значительно чаще (44,0%), чем у нерожавших (5,8%). У каждой шестой женщины единственной демонстрацией релаксции тазового дна было сглаживание уретровезикальной складки. Сочетание цистоцеле и ректоцеле, а также комбинация цистоцеле и сглаживания уретровезикальной складки встречались чаще [372]. Hendrix S. L. et al. при обследовании 27342 женщин в возрасте 50 – 79 лет выявили цистоцеле у 34,3%, ректоцеле у 18,6%, опущение матки у 14,2% пациентов, имевших матку на момент обследования. Среди женщин, ранее перенесших гистерэктомию, цистоцеле имело место у 32,3%, ректоцеле у 18,6%.
Клинические методы обследования
Развитие рецидивов может быть связано с инфекционными осложнениями, неправильно выбранной или неадекватно выполненной операцией и непрочностью собственных тканей пациента. Последнее обстоятельство явилось главной предпосылкой к широкому использованию имплантатов у больных с ПТО. Понимание того, что ткани большинства пациентов непригодны для полноценного восстановления тазовой анатомии имеет подтвержденную морфологическую основу в виде макро- и микроструктурных аномалий поддерживающего фасциально-мышечного аппарата тазового дна. К первым относятся описанные Richardson A.C. et al. т. н. «определенно-расположенные» («site-specific» - англ.) дефекты. При наличии значительных участков повреждения тазовой фасции, попытка их ликвидации забором соседних тканей не всегда решает проблему комплексной реконструкции тазового дна. Очевидно, что при пликации собственных тканей возникает риск натяжения соседних участков фасции, усугубляются фасциальные дефекты в соседних локусах, формируется сужение влагалища [250, 352]. Так, ликвидация центрального дефекта цистоцеле, при наличии сопутствующих неустраненных паравагинальных дефектов, ведет к еще большему увеличению последних, что значительно повышает риск пролапса передней стенки влагалища. Задняя кольпоррафия в 27% случаев приводит к диспареунии из-за сужения и изменения оси влагалища [245]. К микроструктурным аномалиям относят врожденную и приобретенную несостоятельность соединительной ткани. В первом случае патология синтеза коллагена может быть обусловлена синдромами Элерса-Данлоса, Марфана и малыми формами дисплазии соединительной ткани. Во втором патология фасциального аппарата вызвана эстрогенодефицитными состояниями и заболеваниями обмена веществ. На сегодняшний день несостоятельность соединительной ткани считается одной из главных причин неэффективности операций по устранению ПТО у гинекологических больных. [50, 157]. Имплантируемый протез позволяет обеспечить создание «моста» без забора соседних тканей, соединяя их без натяжения с фиксированными структурами таза, а также обеспечивает дополнительную поддержку зоны хирургического вмешательства, предотвращая влияние нагрузок на ткани пациента в послеоперационном периоде и способствуя формированию прочного соединительнотканного каркаса [282].
В реконструктивной хирургии тазового дна синтетические имплантаты используются широко в течение последних 20 лет. Обоснованно принято считать, что использование рассасывающихся материалов при оперативном лечении ПТО не оправдано [108]. Дексон (полигликоевая кислота) и викрил (полиглактиновая кислота) не вызывают реакций отторжения и обладают способностью стимулировать активность фибробластов. Однако, в серии исследований было показано, что через 30 дней в тканях остаются лишь отдельные элементы викрила, не играющие роль в обеспечении механической поддержки. Сформированная на их месте соединительная ткань также имеет очень низкие механические качества. Это было показано в исследованиях на животных и подтверждено клиническими данными [127, 334]. В связи с этим, абсолютный приоритет в реконструктивной хирургии тазового дна отдается нерассасывающимся материалам. Современные синтетические материалы чаще всего производятся из полипропилена, полиэстера, политетрафлуороэтилена. Их механические свойства зависят от структуры волокна и характера плетения. Структура волокна может быть монофиламентной и мультифиламентной. Последние бывают крученые, плетеные или имеют обмотку. Плетеная структура импланта имеет преимущества в прочности и хорошей внутренней памяти материала, к его недостаткам относятся склонность к разволокнению и низкая конформность. Хорошей гибкостью, податливостью и высокой конформностью обладают сетки с т. н. «вязаной» структурой. Механические свойства материала включают прочность, устойчивость к растяжению и эластичность в разных направлениях, предел растяжения и силу разрыва. У различных материалов эти показатели могут существенно различаться, но все они более или менее отвечают требованиям, предъявляемым к имплантатам в реконструктивной хирургии, в том числе и хирургии тазового дна [230].
Биологические свойства материала формируют реакцию тканей реципиента на имплантат. При недостаточной биосовместимости наблюдается минимальный ответ с образованием тонкого слоя соединительной ткани вокруг имплантата, изолирующего его от окружающих тканей. Такой ответ характерен для тефлона, полиэтилена и силикона. Полипропилен и мерсилен имеют хорошую биосовместимость. Мерсилен содержит множество эфирных групп на своей поверхности, которые вызывают реакцию тромбоцитов, что в последствии приводит к адгезии и пролиферации фибробластов. Полипропилен, обладая высокой биосовместимостью, вызывает несколько менее выраженную клеточную реакцию, что имеет, в том числе, и положительные стороны. Kaupp H. A. описал четыре стадии гистологической реакции на синтетические материалы: 1). На первой неделе вокруг имплантата развивается выраженная воспалительная реакция, пролиферация капилляров, образуется грануляционная ткань, определяются гигантские клетки. 2). Через 2 недели сохраняется грануляционная ткань с большим или меньшим количеством гигантских клеток и гистиоцитов. 3). Через 4 недели исчезает воспалительная реакция, уменьшается количество капилляров, увеличивается количество гистиоцитов и гигантских клеток. 4). На поверхности имплантата формируется прочная соединительная ткань, выявляются лишь единичные гигантские клетки [247]. Как правило, воспалительная реакция (сначала экссудативная, затем клеточная) начинается на третий день, а с 10 дня начинает преобладать активность фибробластов. Соотношение между количеством воспалительных клеток и фибробластов характеризует механические свойства материала и его биосовместимость. Прочность протеза увеличивается со временем, например, для полипропилена и политетрафлуороэтилена она удваивается между 3 и 12 неделями [251]. Синтетические сетчатые протезы были классифицированы Amid P. K. [95] на четыре типа:
Результаты объективного исследования тазового дна
Детализированному анализу симптомов дисфункций тазового дна и оценке их интегрального влияния на самочувствие больных с ПТО предшествовала предварительная разработка специализированного опросника ПД-КЖ - «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (приложение Б).
На первом этапе создания опросника были обследованы пациенты, обратившиеся на амбулаторный прием к гинекологу по поводу ПТО. С целью оценки симптомов ДТД и определения их воздействия на качество жизни, пациенты подробно опрашивались врачом. В данном опросе приняло участие 15 женщин. За основу опросника ПД-КЖ был взят King s Health Questionnaire [79], разработанный для англоязычных пациентов с недержанием мочи. Перевод на русский язык осуществлялся врачом-гинекологом, свободно владеющим английским языком. Выбор прототипа был обусловлен тем, что, будучи достаточно кратким, опросник включает три главных раздела – влияние симптомов дисфункций тазового дна на качество жизни, оценка степени тяжести симптомов и их восприятие. Структура опросника и методика его оценки были сохранены, также, как и большинство вопросов в различных доменах по качеству жизни. После беседы с пациентами были исключены или изменены некоторые вопросы. В частности, из домена «Физические/социальные ограничения» был исключен вопрос «Ограничивают ли данные проблемы Вашу общественную жизнь?», поскольку пациенты не видели различия между «общением с друзьями» и «общественной жизнью» и испытывали затруднения в ответах. «Проблемы при взаимоотношениях с партнером» и «проблемы при половой жизни» в домене «Межличностные отношения» также воспринимались пациентами как одно и то же, поэтому в финальной версии опросника остались только два вопроса – о «семейной» и «интимной» жизни. По той же причине были изменены вопросы в домене «Эмоциональные проблемы»: пациенты не видели различий между понятиями «подавленность», «тревожность» и «нервозность». Выбор вопросов для раздела «симптомы и их восприятие» основывался на данных литературы, касающейся проблем дисфункций тазового дна [271, 287, 372], а также на результатах опроса 15 пациентов. С целью оценки самой больной совокупного влияния на качество жизни всех имеющихся у нее проблем со стороны тазового дна, анкета предварялась следующим текстом: «В анкете предложены вопросы, касающиеся состояния некоторых органов (матки и влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки). У некоторых женщин происходит нарушение их нормальных функций (например, развивается недержание мочи или стула и др.). Это может происходить, в том числе при опущении или выпадении стенок влагалища и матки. Поэтому любые сочетания проблем будут обозначаться ниже как «проблемы, связанные с опущением половых органов». В конце пациенткам задавался вопрос, все ли вопросы анкеты были им понятны, и если нет, то какие именно вызвали затруднение. Трудности и возможные разночтения в понимании вопросов анкеты были устранены. Проводилась оценка очевидной и содержательной валидности, т. е. выяснялось, насколько анкета определяет желаемые параметры и охватывает все аспекты изучаемой патологии. Вопросы были сгруппированы по секциям (доменам), призванным охарактеризовать различные аспекты качества жизни: общее здоровье, симптомы и их восприятие, воздействие симптомов на качество жизни, ролевые ограничения, физические и социальные ограничения, межличностные отношения, эмоциональные проблемы, нарушение сна и бодрствования, а также степень выраженности симптомов (всего 9 доменов). Финальная версия включила 1 вопрос, характеризующий общее состояние здоровья, 12 вопросов, касающихся качества жизни, 6 вопросов по степени выраженности симптомов и 21 вопрос, касающийся симптоматики со стороны тазового дна, в том числе мочевого пузыря, кишечника и половой функции.
На втором этапе готовые анкеты были заполнены 50 женщинами, 30 из которых предъявляли жалобы на «опущение половых органов» и составили основную группу. Контрольная группа включала 20 человек, не имевших каких-либо жалоб. Средний возраст пациентов исследуемых групп был 51,2 года (от 31 до 76 лет) и 47,2 года (от 32 до 72 лет), соответственно. Стадии ПТО у пациентов основной и контрольной групп указаны в таблице 13.
Все женщины заполняли опросник самостоятельно. Возможные варианты ответов по каждому вопросу были «не беспокоит / не влияют / не мешают / нет / никогда» (1 балл), «мало / немного / иногда» (2 балла), «умеренно / часто» (3 балла), «значительно / очень сильно / постоянно» (4 балла). Таким образом, шкала оценки по каждому пункту колебалась от 1 до 4 баллов. Исключение составлял домен «Межличностные отношения», где дополнительно к их оценке была добавлена графа «затрудняюсь ответить» (0 баллов). Значение каждого домена рассчитывалось в процентах от разницы (диапазона) между максимально возможным и минимально возможным баллом (суммой баллов) в данном домене в соответствии с общей формулой (1), при этом большее значение показателя характеризовало большее воздействие рассчитанного параметра и худшее качество жизни: N = X 100% (1) М-т Где N - значение домена R - реальное значение показателя шкалы, т -минимальная, М - максимальная возможная сумма баллов по данной шкале. Пример 1 - В домене «Ролевые ограничения» на вопрос «До какой степени Ваши проблемы мешают Вам заниматься домашними делами (например, уборка, посещение магазинов и т. п.)» получен ответ «Мало», соответствующий 2 баллам. На вопрос «Мешают ли Ваши проблемы Вашей работе или привычным видам деятельности вне дома?» получен ответ «Умеренно», соответствующий 3 баллам. Согласно частной формуле (Б.3), значение домена N=((( 2 + 3) - 2)/6)х100, где «6» - диапазон суммы баллов. Ответ: 50,0%.
Кроме того, из суммы баллов шести доменов влияния на качество жизни также в процентах рассчитывался интегральный показатель - индекс влияния на качество жизни (ИВКЖ). У пациенток, которые не имели полового партнера, в расчете показателей качества жизни не учитывался вопрос о влиянии на интимную жизнь. Значение индекса ИВКЖ рассчитывалось по формуле (2): д = Ш т х 100% (2) М-т Где Q - ИВКЖ, / - множество номеров вопросов (при сквозной нумерации всех вопросов) из доменов, характеризующих влияние на качество жизни (с учетом или без учета вопроса, характеризующего влияние на интимную жизнь), bt количество баллов, соответствующее ответу на вопрос с номером і, т 91 минимальная, а –максимальная возможная сумма баллов (по вопросам с номерами из множества ). Для получения данных по различным дисфункциям тазовых органов, домен «симптомы и их восприятие» (всего 21 симптом) при осуществлении расчетов был условно разделен на следующие группы: - Механические симптомы: 1) ощущение «выпячивания» во влагалище или за его пределами; 2) появление «выпячивания» влагалища во время опорожнения кишечника, мешающее опорожнению; 3) дискомфорт во влагалище, усиливающийся в положении стоя и уменьшающийся или исчезающий в положении лежа.
Новый способ высокой фиксации купола влагалища к крестцово-маточным связкам после вагинальной гистерэктомии
Прошивание связки проводилось при помощи иглы Deschamps. При выполнении данного этапа операции мы придерживались определенных правил, позволяющих избежать связанных с ним осложнений: 1. Предупреждение ранения прямой кишки при помощи зеркала Breisky-Navratill 184 см. Прямая кишка отводилась влево, в сторону, противоположную зоне операции. 2. Улучшение обзора сакроспинальной связки достигалось после ее захвата и легкой тракции зажимом Allis. 3. Профилактика повреждений внутренних срамных сосудов и нерва, располагающихся непосредственно за сакроспинальной связкой, осуществлялась выбором места наложения первой лигатуры. Связка прошивалась на расстоянии приблизительно в 1,5 поперечных пальца от седалищной ости. Второй фиксирующий шов накладывался медиально от первого. Обе лигатуры проводились через переднюю и заднюю стенки свода влагалища. Затягивание лигатур с фиксацией свода влагалища к сакроспинальной связке осуществлялось после пликации фасции Denonvilliers. Операцию завершала задняя кольпорафия.
На имплантацию сетчатых проленовых протезов (СПП) различной модификации согласилась 151 (31,0%) больная. С увеличением степени тяжести ПТО доля операций с установкой СПП возрастала. Из данных, представленных в таблице 33, следует, что при II стадии ПТО их частота составила 25,0% (n=19), при III стадии – 29,4% (n=89) и при IV стадии – 40,2% (n=43). Необходимо также отметить, что имплантация СПП существенно чаще (p 0,0001) проводилась у больных с рецидивом ПТО - в 64,7% случаев (n=44) против 18,7% (n=78) при первичном обращении. Устранение цистоцеле из вагинального доступа у осуществлялось 15 больных в соответствии с приемами, описанными Chesson R.R. [405]: протез, которому придавалась трапециевидная форма, фиксировался на всем протяжении к сухожильным дугам тазовой фасции нитями пролен 3/0 по две с каждой стороны. Дополнительным швом нитью викрил 3/0 выполнялась фиксация протеза к фасции мочевого пузыря в проекции его шейки. При коррекции ректоцеле у 8 человек применялся способ Renaud de Tayrac [72]. В этом случае сетка имела дополнительные отроги 31 см в области углов, обращенных к сакроспинальным связкам. Доступ к последним осуществлялся так же, как и при выполнении сакроспинальной кольпопексии. Фиксация протеза со стороны сакроспинальных связок производилась нитями этибонд 2/0, со стороны сухожильного центра промежности – викрил 2/0. И в том и в другом случае размеры сетки зависели от величины подлежащей пролабирующей стенки мочевого пузыря или прямой кишки. Имплантация комбинированного протеза для одновременной коррекции цистоцеле и СНМ по способу S. Raz была выполнена у 17 пациентов. В этом случае протезу придавалась форма «фартука», трапециевидное полотно которого располагалось у основания цистоцеле, а пояс формировал петлю в проекции шейки мочевого пузыря. Концы петли выводились позадилонно [344]. Технология Prolift применялась 59 раз, из них в объеме Prolift anterior/posterior 18 (30,5%) и Prolift total – 41 (69,5%). У 10 женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, но изъявивших желание сохранить матку протез Prolift total устанавливался в переднюю и заднюю стенку влагалища раздельно.
Сакровагинопексия применялась у 52 больных. Для проведения операции в 46 (88,5%) случаях проводилось чревосечение по Пфанненштилю, в 6 (11,5%) – нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Из общего количества женщин с ПТО III и IV стадии, перенесших данный вид оперативного вмешательства, 29 (55,8%) были первичными пациентами и 23 (44,2%) имели рецидив заболевания. В последнем случае сакровагинопексия преимущественно выбиралась нами в качестве основного метода коррекции выпадения свода влагалища после гистерэктомии: из 21 больной, имевшей данную клиническую форму ПТО, сакровагинопексия была выполнена у 11 (52,4%). В аналогичной ситуации операция Prolift total была произведена у 6 (28,6%) женщин и сакроспинальная кольпопексия у 4 (19,0%). В 3 случаях рецидива ПТО после вентрофиксации матки по Kocher сакровагинопексия завершала абдоминальную коррекцию энтероцеле. Данным больным предварительно осуществлялась гистерэктомия с кульдопластикой по Halban. Помимо этого, абдоминальная гистерэктомия предшествовала сакровагинопексии у 9 пациентов с рецидивом ПТО после кольпорафии (n=8) и Манчестерской операции (n=1), а также у 25 больных, обратившихся впервые. Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой инородного материала, ушивание свода влагалища после гистерэктомии осуществлялось двумя рядами швов (викрил 1/0). С этой же целью при фиксации протеза к своду влагалища мы исключали его интимный контакт с краями раны, как показано на рисунке 5. После низведения мочевого пузыря и брюшины Дугласова кармана обнажалась фасция свода влагалища. Вслед за этим вскрывалась брюшина у мыса крестца, ректосигмоидный отдел толстой кишки смещался влево и разрез брюшины прямокишечно-маточного углубления продлевался вниз в направлении заднего свода влагалища. В сформированное подбрюшинное ложе устанавливался проленовый протез. В стандартной ситуации ширина протеза варьировала от 1,5 до 2,0 см, длина зависела от индивидуальной анатомии больной.
На рисунке 5 показано, что отроги проленового протеза длиной 4,0 – 5,0 см закреплялись к передней и задней стенкам влагалища. Фиксация основания протеза осуществлялась к крестцовой фасции на уровне S2 с соблюдением принципа «минимального натяжения». Для этой цели мы использовали нерассасывающийся шовный материал этибонд 2/0 или пролен 2/0, избегая сквозного прошивания стенки влагалища и контакта с пресакральными сосудами. Четверым больным в возрасте 38 – 47 лет, изъявившим желание сохранить матку, была выполнена сакрогистеропексия. В этом случае протезу придавалась форма петли, окружающей перешеек матки. Фронтальный отдел петли после низведения мочевого пузыря фиксировался к передней стенке свода влагалища и перитонизировался пузырно-маточной складкой. Боковые части протеза проводились под pars flaccida широкой маточной связки вблизи перешейка матки [114]. Позади матки концы петли соединялись в общий тяж, который подшивался к перешейку, помещался в описанное выше подбрюшинное ложе прямокишечно-маточного углубления и перитонизировался. Операция завершалась хирургической стерилизацией. У 39 больных, перенесших сакровагинопексию, дополнительно проводилась задняя кольпорафия с леваторопластикой.
Сфинктеропластика была выполнена у двух больных. Рубцовая ткань, замещающая мышцы анального сфинктера, выделялась на всю глубину без вскрытия просвета кишки. Прилежащие к рубцу участки сфинктера мобилизовывались на протяжении 1,5 – 2,0 см в каждую сторону. Рубец иссекался, после чего производилось сужение просвета заднепроходного канала путем наложения гофрирующих швов. Концы сфинктера сближались двумя П-образными викриловыми швами. Подкожная порция жома тщательно ушивалась. Операция проводилась с участием проктолога.