Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Синдром задержки роста плода: проблема и пути решения (обзор литературы)
1.1. Синдром задержки роста плода и его роль в перинатальной и детской заболеваемости и летальности 11
1.2. Биохимические маркеры синдрома задержки роста плода 21
1.3. Ультразвуковые маркеры синдрома задержки роста плода .33
1.4. Мультифакторный подход в прогнозировании СЗРП 39
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования
2.1. Дизайн исследования .41
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных .46
2.3. Методы исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .59
3.1. Особенности течения и исходы беременностей у обследованных женщин .59
3.1.1 Особенности течения первого триместра беременности 59
3.1.2 Особенности течения второго и третьего триместров беременности 79
3.1.3 Исходы беременностей обследованных женщин .81
3.2. Влияние профилактики СЗРП на течение и сходы беременности .87
3.3. Роль биохимических маркеров в диагностике СЗРП 88
3.4. Роль гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод в прогнозировании и ранней диагностике СЗРП 92
3.5. Система прогнозирования СЗРП .101
3.5.1. Результаты регрессионно-факторного анализа оценки значимости факторов в прогнозировании СЗРП для широкой практики .101
3.5.2. Результаты регрессионно-факторного анализа оценки значимости факторов в прогнозировании СЗРП при использовании более детального обследования 107
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 115
4.1. Анализ факторов риска СЗРП у беременных .117
4.2. Анализ особенностей течения и исходов беременностей, осложнившихся развитием СЗРП .122
4.3 Клиническое и прогностическое значение биохимических маркеров СЗРП (PAPP-А, -ХГЧ, ИФР-1, витамин D) 126
4.4. Значение регерессионно-фактроного анализа в прогнозировании СЗРП .128
Выводы .133
Практические рекомендации .135
Список сокращений .137
Список литературы
- Биохимические маркеры синдрома задержки роста плода
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Исходы беременностей обследованных женщин
- Анализ особенностей течения и исходов беременностей, осложнившихся развитием СЗРП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Впервые термин «Сидром задержки роста плода» появился в 1973 году
на Первом международном симпозиуме, посвященном этой проблеме.
Последние достижения медицины прояснили этиологию и патогенез данного
осложнения перинатального периода. Постоянно совершенствуются и
методы медикаментозной коррекции плацентарной недостаточности и СЗРП
[Кузьмин В.Н., 2011; Стрижаков А.Н. и соавт., 2012; Сичинава Л.Г.,
Гугушвили Н.А., 2014]. Однако, при формировании суб- и
декомпенсированного состояния плода синдром остается малокурабельным или вообще некурабельным состоянием, и зачастую только родоразрешение позволяет спасти жизнь и здоровье внутриутробного пациента [Кузьмин В.Н., 2011; Стрижаков А.Н. и соавт., 2014; Сичинава Л.Г., Гугушвили Н.А., 2014; Карданова М.А., 2015; Шалина И.Р., 2016]. Но до настоящего времени синдром задержки роста плода остается одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. В 2013 году задержка роста плода названа Американской Коллегией Акушеров и Гинекологов «наиболее распространенной и сложной проблемой современного акушерства» [Creasy Robert K., Resnik R., Iams J.D., 2014].
Новорожденные, родившиеся с СЗРП, страдают от дыхательных
расстройств, гипогликемии, внутрижелудочковых кровоизлияний,
нарушений функции ЦНС и паренхиматозных органов, что в перспективе ведет в детском возрасте к церебральному параличу, задержке развития и поведенческой дисфункции, а у взрослых — к повышенному риску развития ожирения, сахарного диабета II типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, ИБС и метаболическому синдрому [Barker D.J.P., 1998; Unterscheider J., O’Donoghue Keelin, Malone F.D., 2015; Громова О.А., 2015]. Крайней степенью тяжести СЗРП является антенатальная гибель плода [Кузьмин В.Н., 2011; Сичинава Л.Г., 2012; Стрижаков А.Н. и соавт., 2014;
Попова Ю.Ю. 2013; Карданова М.А., 2015; Шалина И.Р., 2016]. Таким
образом, СЗРП запускает в организме плода механизмы, которые изменяют
восприимчивость взрослого организма к болезням. Степень тяжести
заболеваний в детском и взрослом возрасте напрямую взаимосвязана со
степенью тяжести СЗРП. Следовательно, исход зависит от тщательного
дородового наблюдения, выявления групп риска, своевременной
профилактике развития данного синдрома и грамотного лечения. Поиск наиболее точных методов прогнозирования является первостепенной задачей, позволяющей снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Среди множества причин развития синдрома задержки роста плода ведущее значение принадлежит нарушению плацентации, которое включает нарушение ангиогенеза и трансформации сосудов маточно-плацентарного комплекса. Процессы формирования полноценной гемодинамической системы при беременности зависят и сами влияют на изменения в крови матери уровня биологически активных соединений. К ним относятся биохимические маркеры первого перинатального скрининга (PAPP-А, АФП, -ХГЧ), факторы роста (ИФР 1, ФРП, СЭФР и др.) и их рецепторы, несколько других плацентарных маркеров (Адам-12, РР 13, фетальная ДНК, внеклеточная мРНК, активин А и др.), витамины (наиболее важная роль принадлежит витамину Д). В целом, биомаркеров открыто более 37, но ни один не продемонстрировал высокую точность как одиночный предиктор СЗРП [Farag K., 2004; Jacqueline E.A., 2011].
Широкое внедрение УЗ-диагностики позволяет клиницистам
оптимизировать дородовое наблюдение пациенток. Измерение
биофизического профиля плода при УЗИ позволяет своевременно поставить
диагноз «Синдром задержки роста плода». Большие успехи были достигнуты
при использовании допплерометрии в акушерско-гинекологической
практике, в частности в выявлении нарушений перфузии в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке. Измененное ремоделирование сосудов при нарушении инвазии цитотофобласта, что отражается падением импеданса
кровотока от первого до третьего триместра, что наиболее точно определяется при допплерометрии.
На сегодняшний день не существует специфической терапии СЗРП,
позволяющей полностью скорректировать данное заболевание. В связи с
этим, большинство исследований направлено на поиск точных
прогностических критериев. Наиболее перспективным считается
направление на комбинацию ультразвуковых и биохимических маркеров,
поиск их идеальных сочетаний. Комбинирование нескольких
прогностических инструментов позволит улучшить прогноз
неблагоприятных исходов.
Цель исследования.
Разработать комплексную систему обследования беременных с целью прогнозирования, ранней диагностики и профилактики СЗРП на основании данных анамнеза, лабораторно-инструментальных методов исследования (включающих биохимические маркеры СЗРП, комплексное эхографическое и допплерометрическое исследование параметров формирования системы мать-плацента-плод) для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Для осуществления поставленной цели сформулированы следующие
задачи:
-
оценить значимость клинико-анамнестических факторов риска формирования СЗРП;
-
выявить корреляционную зависимость между анамнестическими факторами риска развития СЗРП и антропометрическими показателями новорожденного, а также низкой оценкой по шкале Апгар;
-
исследовать особенности изменений гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при синдроме задержки роста плода и их прогностическое влияние на оценку новорожденного по шкале Апгар в первом триместре беременности;
-
изучить уровни биохимических маркеров СЗРП (PAPP-А, -ХГЧ, инсулиноподобного фактора роста 1, витамина D в периферической крови женщин) при нормальной и осложненной беременности, определить их роль в патогенезе развития ПН и СЗРП;
-
обосновать прогностическую значимость комплекса методов исследования в I триместре для оценки риска развития СЗРП и перинатальных исходов;
-
установить эффективность ранней профилактики и медикаментозной коррекции выявленных нарушений формирования системы мать-плацента-плод в профилактике ПН и СЗРП.
Научная новизна.
Впервые разработана комплексная система обследования беременных
на основании следующих параметров: данных анамнеза, лабораторных и
инструментальных методов исследования, включающих биохимические
маркеры СЗРП (PAPP-А, -ХГЧ при первом перинатальном скрининге,
инсулиноподобного фактора роста 1, витамина D в периферической крови
женщин), эхографических и допплерометрических показателей системы
мать-плацента-плод. Выявлена корреляционная зависимость между
анамнестическими и биохимическими факторами риска развития СЗРП и антропометрическими показателями новорожденного, а также низкой оценкой новорожденного по шкале Апгар. На основании полученных результатов разработана шкала оценки перинатального риска, получена шкала раннего выявления групп высокого перинатального риска по СЗРП, а также модель прогнозирования, диагностики и профилактики СЗРП (с I триместра гестации) с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Практическая значимость.
Комплексная система прогнозирования СЗРП позволила осуществить раннее формирование групп риска развития СЗРП. Уровни прогностических индексов, рассчитываемых на основании изученных параметров (данных
клинико-анамнестического обследования, лабораторных и
инструментальных методов исследования, включающих уровни PAPP-А, -ХГЧ при первом перинатальном скрининге, инсулиноподобного фактора роста 1 и витамина D в периферической крови женщин, а так же эхографических и допплерометрических показателей системы мать-плацента-плод), позволили с высокой достоверностью выявлять риск развития СЗРП и своевременно осуществлять профилактику и лечение синдрома задержки роста плода, что привело к снижению перинатальной заболеваемости. Разработана и внедрена шкала оценки перинатального риска с учетом всех изученных клинико-анамнестических, биохимических, эхографических и допплерометрических параметров; а также система профилактики СЗРП в группе беременности высокого риска. Это в свою очередь дает возможность снизить уровень заболеваемости во всех возрастных группах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Синдром задержки роста плода является частой полиэтиологичной и мультифакториальной патологией, развивающейся в большинстве наблюдений во второй половине гестации, у беременных различной степени риска. Это требует не только клинико-анамнестического прогнозирования, но и использования современных высокотехнологичных лабораторно-инструментальных методов оценки состояния плода с ранних сроков с тщательной математической обработкой значимости различных факторов риска для точного прогнозирования данной патологии, предопределяющей высокую перинатальную заболеваемость и летальность.
-
Применение регрессионно-факторного анализа с использованием маркеров плацентации (PAPPA-А, -ХГЧ, инсулиноподобного фактора роста 1) и уровня витамина D, а также показателей допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины плода, средней мозговой артерии и аорты плода, с
учетом клинико-анамнестических факторов риска и особенностей
течения беременности позволяет проводить высокоточное
индивидуальное прогнозирование состояния плода и всей
фетоплацентарной системы для выявления группы риска по развитию ПН и СЗРП, а также рождению ребенка в состоянии гипоксии. 3. Принимая во внимание малую курабельность или некурабельность суб- и декомпенсированных нарушений состояния плода при СЗРП II и III степени, разработанная система прогнозирования и оценки состояния плода в первом триместре гестации позволяет разработать индивидуализированную тактику ведения беременности у женщин высокого риска и избежать неблагоприятных перинатальных исходов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной
специальности 14.01.01 «Акушерство и гинекология», формуле
специальности: совершенствование медицинской помощи беременным
женщинам, их плодам и новорожденным, что способствует улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению ее работоспособности; области исследований: 1. физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины; 2. перинатальный период жизни ребенка; 3. разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов, оптимизация диспансеризации беременных.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и разработанные на их основании
прогностические модели используются в учебном процессе на кафедре
акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГБОУ ВО
Первого МГМУ им И.М. Сеченова (заведующий кафедрой академик РАН,
профессор А.Н. Стрижаков) и на кафедре акушерства, гинекологии и
перинатологии медицинского института БУ ВО «Сургутский
государственный университет» (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Л.Д. Белоцерковцева) в виде лекций и учебно-методических пособий для студентов, интернов и клинических ординаторов, а также в практической работе родильного дома ГКБ имени С.С. Юдина ДЗ г. Москвы (главный врач – к.м.н. Д.Н. Проценко) и бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» (главный врач — д.м.н., профессор Л.Д. Белоцерковцева).
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации
представлены на XIV и XV Всероссийских научных форумах «Мать и дитя»
(Москва, 2013, 2014), IX и X Международном конгрессе по репродуктивной
медицине (Москва, 2015, 2016), на научно-практической конференции
«Реализация программы «Качество жизни (здоровье) в акушерстве,
гинекологии и перинатологии» (Саратов, 2015), Окружной научно-
практической конференции "Нерешенные вопросы акушерства, гинекологии
и перинатологии" (Сургут, 2014, 2015, 2016); VIII, IX и X Ежегодных
конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва, 2014, 2015,
2016); XXVIII и XXIX Международном конгрессе с курсом эндоскопии
«Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»
(Москва, 2015, 2016), XXXI International congress "Fetus as a patient" (Санкт-
Петербург, 2015), XXI FIGO World congress of Gynecology and Obstetrics
(Vancouver, 2015), XXV European Congress of Perinatal Medicine (Maastricht,
Netherlands, 2016). Апробация диссертации состоялась на заседании
конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 28 декабря 2016 г (протокол № 6).
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. В результате своей научно-практической деятельности автором
самостоятельно был собран материал на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им И.М.Сеченова (родильного дома городской клинической больницы имени С.С. Юдина ДЗ г. Москвы) и женских консультаций г. Москвы. Автор непосредственно занималась подготовкой к публикации научных статей, тезисов, устных докладов, которые были представлены на отечественных и международных конференциях.
Публикации по материалам исследования.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, отражающих содержание диссертации, из них 1 работа в опубликована официальном журнале FIGO (Scopus, ИФ-1,537, Q2), 1 – в Journal Maternal Fetal Neonatal Medicine (Scopus, ИФ-1,674, Q1), 3 статьи – в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации.
Биохимические маркеры синдрома задержки роста плода
Так, при СЗРП более чем 80% новорожденных страдают гипотрофией, каждый четвертый – имеет гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести, часто с неблагоприятным неврологическим исходом. У каждого десятого новорожденного отмечаются дыхательные нарушения, в том числе аспирационный синдром, частота которого в 15 раз выше, чем при беременности, не осложнившейся плацентарной недостаточностью. Более 6% новорожденных нуждаются в проведении первичных реанимационных мероприятий и каждый пятый в последующем лечении в специализированных отделениях. При катамнестическом обследовании детей, родившихся при СЗРП выявлено, что наиболее часто на первом году жизни наблюдения у невропатолога и терапии неврологических нарушений различной степени тяжести требовали дети с выявленным сочетанием тяжелого СЗРП и критического состояния плодовой гемодинамики (100%) и сочетанием СЗРП с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики (42%), что в 2,3 и 1,9 раза соответственно выше, чем при выявлении только синдрома задержки роста плода без нарушений кровообращения. Среди этих же детей отмечалось и более длительное (до 3 лет) сохранение неврологической симптоматики (33,33% и 20,8% соответственно). Следует отметить, что более длительное наблюдение невропатолога обусловлено более тяжелой неврологической патологией, включая не только перинатальную энцефалопатию, но и детский церебральный паралич (Афанасьева Н.В., Игнатко И.В., 2004; Карданова М.А., 2015; GascoinG., FlamantC., 2013).
Медико-социальная значимость нарушений функционального состояния плода была установлена в конце ХХ века. Согласно общепринятой концепции вся наша постнатальная жизнь является реализацией пренатальной программы физического и психического развития, соматического и репродуктивного здоровья (HardingG.E., 2001). В связи с этим подготовка родителей, изменение поведения, влияние на управляемые факторы риска, обеспечение «здорового» старта жизни, профилактика антенатальных нарушений состояния плода имеют первостепенное значение (Радзинский В.Е., 2016). Однако принципиально важной является предгравидарная оценка факторов риска тяжелой плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода, их элиминация или коррекция, так как терапия их по завершении плацентации уже крайне ограничена (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003, 2009). Установлено, что 20,83 — 33,33% детей, рожденных с задержкой роста, в возрасте до 3 лет сохраняется отставание в физическом развитии, выявляются отклонения нервно-психического статуса и отмечается неврологическая заболеваемость, требующая лечения и реабилитации (Афанасьева Н.В., Игнатко И.В., 2004; Карданова М.А., 2015; GascoinG., FlamantC., 2013). В многочисленных научных исследованиях подтверждается, что степень тяжести поражения ЦНС ребенка и показатели детской заболеваемости имеют прямую корреляционную связь со степенью отставания фетометрических параметров и выраженностью нарушений внутриутробных нарушений его состояния (Graham E.M., 1997; Baschat A.A., 2011; Puga B., 2004). На сегодняшний день доказанным является тот факт, что внутриутробное нарушение роста плода может наложить отпечаток на все последующее развитие ребенка и здоровья взрослого (Gardosi J., 2005). Систематический обзор данных литературы о состоянии здоровья детей, рожденных с малой массой тела, представленный G. Gascoin и С. Flamant (2013), продемонстрировали, что несмотря на то, что большинство детей догоняют своих сверстников по массе к 6 месяцам жизни, а по росту – к году, у большинства из них наблюдаются значимые отклонения в нервно-психическом развитии, проявляющиеся гиперактивностью, синдромом дефицита внимания и т.д.
На сегодняшний день доказанным является тот факт, что антенатальное нарушение роста и функционального состояния плода оставляют след на всю оставшуюся жизнь (Беляева Л.Е., 2009). Еще в 1992 году D.J.P. Barker в своей монографии «FetalandInfantOriginsofAdultDisease» доказал, что у взрослых, родившихся с низкой массой тела, повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также ранней (до 50 лет) смерти от сосудистых катастроф. В дальнейшем многочисленные научные исследования убедительно показали повышение частоты и других социально значимых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, стенокардия, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе и сахарного диабета (Godfrey K.M., 1995; BarkerD.J.P., 1998, 2001; ManningF., 2000; FowdenA., 2004). Всемирно известный перинатолог F. Manning (2000), развивая теорию D.J.P. Barker, предложил свою интерпретацию «поздних постнатальных» заболеваний, изложив их в своей «Альфа-Омега теории». Автором был сделан вывод о том, что своевременная диагностика внутриутробного страдания плода, оптимизация акушерской тактики и сроков родоразрешения могут не только снизить перинатальную смертность, но и многие постнатальные заболевания, включающие и те, которые манифестируют лишь в среднем и зрелом возрасте. Задержка роста плода рассмотрена Американской Коллегией Акушеров и Гинекологов как «наиболее распространенную и сложную проблему современного акушерства».
Клиническая характеристика обследованных беременных
Общие клинические методы. При общеклиническом обследовании пациенток использовались традиционные методы исследования: общий осмотр, оценка соматического и репродуктивного здоровья обследуемых женщин, особенностей течения настоящей беременности, лабораторно-инструментальное исследование беременных, изучение состояния плода, оценку состояния новорожденных. Особое внимание уделялось сбору анамнеза с целью выявления факторов риска развития синдрома задержки роста плода. Всем пациенткам кроме стандартных клинико-лабораторных исследований проводились УЗИ с допплерометрией и определение биохимических маркеров СЗРП (PAPP-А, -ХГЧ, ИФР-1 и витамин D).
Метод иммуноферментного анализа.Иммуноферментный анализ (ИФА) — это лабораторное исследование, основанное на реакции «антиген-антитело». Суть этого лабораторного метода — выявление специфических антител с помощью специальных биохимических реакций, которые помогают определить присутствие или отсутствие антител и их количество. Методом ИФА можно определить уровень гормонов, иммуноглобулинов, иммунологических комплексов и других биологически активных веществ. Материалом для исследования может служить кровь, спинномозговая жидкость, содержимое стекловидного тела, околоплодные воды и т.д. В настоящем исследовании именно этим методом определяется уровень PAPP-А, -ХГЧ, ИФР-1 и витамина D (а точнее 1,25-дигидроксивитамина D (1,25(OН)2 Витамина D)) в первом триместре беременности на сроке 11-12 недель.
PAPP-А и B-ХГЧ входят в программу пренатального скрининга трисомий I триместра беременности. Проведение массового пренатального скрининга регламентировано приказом МЗ РФ № 457 от 2000 г. и приказом ДЗ г. Москвы №144 от 04.04. 2005 и рекомендуется всем беременным. С целью осуществления преемственности результатов маркеров PAPP-A и -ХГЧ оценка результатов проводилась не в абсолютных числах, а в относительной величине МоМ (multiplesofmedian). Нормы для PAPP-A и -ХГЧ при первом пренатальном скрининге едины и составляют 0,5 — 2 МоМ.
Одновременно с определением маркеров биохимического скрининга проводилось определение уровня ИФР-1 и витамина D. Нормы ИФР-1 разнятся для всех сроков беременности, в первом триместре диапазон референтных значений составляет 177 — 382 нг/мл. Норма витамина D 30-80 нг/мл (менее 10 — значительный дефицит, 10-19 — умеренный дефицит, 20-29 — недостаточность).
Функциональные исследования (ультразвуковые, допплерометрические) проводили в динамике гестационного процесса с учетом скрининговых сроков обследования. Ультразвуковые и допплерометрические исследования проводились в ультразвуковой лаборатории пренатальной диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в приемном отделении и клинико-диагностическом центре родильного дома при ГКБ№79 с использованием аппаратов AlokaSSD (Japan), PhilipsM, снабженных датчиком цветного и допплеровского картирования. В I триместре беременности проводили ультразвуковую сонографию с определением сердцебиения плода, копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства, оценивали экстраэмбриональные структуры, измерялся кровоток в маточных артерия. Во II и III триместрах беременности осуществляли фетометрию, плацентометрию, плацентографию, оценивали объем околоплодных вод и состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод. Фетометрические показатели сопоставляли с центильными таблицами и общепринятыми критериями задержки роста плода, разработанными В.Н.Демидовым (1982), А.Т. Буниным (1985), М.В. Медведевым (1985), А.Н.Стрижаковым (1985). Диагноз синдрома задержки плода диагностировался при отставании фетометрических параметров более чем на 2 недели. Допплерометрия кровотока с количественной оценкой кривых скоростей включала измерение максимальной систолической скорости кровотока и уголнезависимых индексов: систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности. Оценку артериального плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводили с использованием нормативов М.В. Медведева и соавт., 1999. К патологическому состоянию кровообращения относили снижение систолической скорости кровотока и повышение уголнезависимых показателей в сосудах. Степень тяжести нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод»оценивалась по классификации А.Н. Стрижакова и соавт. (1991): IА степень – нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сохраненном плодово плацентарном; I Б степень – нарушения плодово-плацентарного кровообращения при сохраненном маточно-плацентарном; II степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, не достигающее критических изменений, с сохранением конечно-диастолического кровотока. III степень — критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой кровоток или реверсный).
Исходы беременностей обследованных женщин
Как видно из рисунка рост новорожденных, родившихся у курящих беременных, был ниже на 3,72% (p 0,01). Из приведенных данных видно, что уже в первом триместре беременности есть большие возможности для прогнозирования развития ПН и СЗРП. Риск развития СЗРП ассоциировался с повышенной частотой выявления угрожающего прерывания беременности, формирования ретрохориальной гематомы, рвоты беременных, анемии и возбудителей ИППП, репродуктивными потерями, а также у курящих женщин. Но прямое влияние на массу новорожденного оказывали наличие угрожающего прерывания беременности с формированием ретрохориальной гематомы, носительство Ureaplasmaurealyticum и нарушения микроценоза влагалища в виде бактериального вагиноза, болезни щитовидной железы и почек, наличие абортивных исходов предыдущих беременностей и никотинзависимость. Это показывает необходимость тщательного сбора анамнеза, наблюдения и обследования с ранних сроков беременности. А так же говорит о необходимости проведения прегравидарной подготовки для элиминации многих факторов риска или сведения их влияния до минимальных значений. 3.1.2 Особенности течения второго и третьего триместров беременности
Примечание: p – уровень значимости между основной и группой сравнения Первое место среди наиболее частых осложнений второго и третьего триместров гестации занимает анемия. В основной группе встречаемость ее была достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,01). Обращает на себя внимание более низкий процент беременных с анемией во втором и третьем триместрах, по сравнению с первым (17,39% против 20,43% соответственно). Это объясняется тем, что всем беременным с анемией в первом триместре проводилась противоанемическая терапия. Так же, руководствуясь данным литературы (В.А. Бурлев и соавт., 2002; З.М. Мусаев и соавт., 2006), свидетельствующими о скрытом дефиците железа в середине и конце гестации, мы проводили выявление беременных, со снижением уровня железа в депо и проводили профилактику развития в дальнейшем железодефицитной анемии. Угроза преждевременных родов и ОРЗ так же встречались в обеих группах, но межгрупповых отличий выявлено не было. Преэклампсия умеренная и тяжелая встречалась только в основной группе, ее отсутствие в группе сравнения было статистически достоверно (р=0,001 и 0,01 соответственно), что свидетельствует о первостепенной роли данного осложнения в развитии СЗРП.
На протяжении всей беременности проводилось УЗИ, которое позволило своевременно выявлять признаки СЗРП у беременных. Все беременные с СЗРП вошли в первую (основную) группу. Сроки выявления отставания в росте колебались от 26 до 37 недель беременности. Максимальное число наблюдений приходилось на срок 32-34 недели. В таблице 21 приведена частота выявления СЗРП у беременных первой группы по срокам.
Основная группа (n=146) СрокивыявленияСЗРП До 28 недель 28-32 недели 32-34 недели Свыше 34 недель Количество случаев абс. % абс. % абс. % абс. % 2,74 37 25,34 64 43,84 41 28,08 У 14 (9,59%) пациенток была выявлена симметричная форма СЗРП, у остальных 132 (90,41%) - асимметричная. В основной группе в течение беременности компенсированная ПН и СЗРП I степени были диагностированы у 96 (65,75%); субкомпенсированная и СЗРП II степени – у 45 (30,82%); декомпенсированная и СЗРП III степени – у 5 (3,43%) женщин. У 132 беременных с СЗРП (90,41%) отмечалось маловодие легкой и умеренной степени, выраженное маловодие встречалось только в 2 наблюдениях (1,37%), причем в случаях с тяжелой преэкламсией. Степень зрелости плаценты у беременных с компенсированной ПН и СЗРП I степени соответствовала гестационному сроку, у беременных с субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени в 27 наблюдениях (60%) отмечалось преждевременное созревание плаценты, у беременных с декомпенсированной ПН и СЗРП III степени во всех наблюдениях было преждевременное созревание плаценты с множественными петрификатами.
Все пациентки получали патогенетически обоснованное лечение, как сопутствуещей патологии, так и возникающих осложнений гестации. При выявлении нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения и синдрома задержки роста плода проводилось лечение с использованием антиагрегантов, антигипоксантов, нейропротекторов, средств, активирующих клеточный метаболизм. В период лечения, а также по его окончании, проводился эхографический контроль прироста фетометрических показателей, кардиотокография и оценка параметров кровотока в динамике для выявления эффективности проводимой терапии и определения дальнейшей тактики ведения. Так же следует отметить, что все пациентки с варикозным расширением вен получали антиагрегантную терапию.
Анализ исходов беременности у женщин обследованных групп показал, что в основной группе и группе сравнения беременность закончилась своевременными родами в 100% случаев. Средний срок беременности к моменту родов составил 39,4±0,76 нед. Беременные включенные в исследование на первом этапе (1 триместр беременности), с преждевременными (7 наблюдений) и запоздалыми (3 наблюдений) родами в последствии были исключены из исследования, и дальнейшему анализу в ходе статистической обработки данных не участвовали. 7 детей родились недоношенными, у всех отмечались нарушения функции дыхания по типу РДС новорожденных; двоим из них (28,57%) потребовалось введение сурфактанта в родильном зале и искусственная вентиляция легких различной длительности. Эти новорожденные родились в сроки 29-31 неделя гестации. Перинатальных потерь в нашем исследовании ни в одной группе не отмечалось.
Данная беременность у женщин группы сравнения протекала без клинико-инструментальных признаков плацентарной недостаточности и СЗРП. У 28 (73,68%) женщин произошли неосложненные роды через естественные родовые пути. 10 (26,32%) беременных были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом и срочном порядке. Всего в группе сравнения родилось 38 детей. Средняя масса при рождении составила 3524,21±109,82 г, с индивидуальными колебаниями от 3000 до 4655 г; средний рост новорожденных – 52,37±0,43 см, с колебаниями от 49 до 55 см. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте составила 7,63±0,33 балла, на 5 минуте – 8,63±0,18 балла. У одной пациентки, роды закончились рождением крупного плода (4650 г) с оценкой новорожденного по шкале Апгар была 2/6, которая объясняется развитием осложнения — дистоция плечиков.
Данная беременность у женщин основной группы протекала с клинико-инструментальными признаками плацентарной недостаточности и СЗРП. У 96 (65,75%) женщин произошли неосложненные роды через естественные родовые пути. 50 (34,25%) беременных были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом и срочном порядке, из них 32 (21,91%) – в срочном порядке. Родилось 146 детей. Средняя масса при рождении составила 2502,74±31,74 г с индивидуальными колебаниями от 1900 до 2960 г, средний рост - 47,77±0,26 см, с индивидуальными колебаниями от 39 до 53 см. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте составила 7,07±0,16 балла, на 5 минуте – 8,04±0,12 балла. Оценка по шкале Апгар у новорожденных на 1 минуте 5 баллов и менее, свидетельствующая о тяжелой гипоксии, выявлена у 9 (6,16%) детей.
Анализ особенностей течения и исходов беременностей, осложнившихся развитием СЗРП
Данный анализ показал, что наиболее значимые отрицательные факторы в развитии СЗРП с примерно равной значимостью — варикозная болезнь вен нижних конечностей (0,44 у.е) и уровень витамина D (чем выше уровень, тем ниже риск развития СЗРП. Оценить влияние уровня витамина Д выше референтных значений не преставилось возможным, т.к. ни у одной пациентки такой зарегистрирован не был) (0,41 у.е.). На втором месте по значимости — анемия. Ее значимость в прогнозировании СЗРП составила 0,21 у.е. Третье место по значимости среди отрицательных факторов занимает уровень -ХГЧ (0,16 у.е.). Среди положительных факторов наиболее значимый фактор — ИФР-1 (0,64 у.е.). На втором месте два фактора с примерно раной значимостью — PAPP-А и угрожающее прерывание беременности (0,4 и 0,39 у.е. соответственно). На третьем месте так же два фактора с примерно разной значимостью — количество родов и наличие прерывания беременности в анамнезе (0,16 и 0,15 у.е. соответственно).
Ведущее значение в увеличение прогностической ценности функции прогнозирования СЗРП отводится уровню витамину D и ИФР-1. Включение их в список факторов позволило улучшить адекватность функции (F/ Fкр=0,803/ 1,3 в первом варианте и F / Fкр=0,342/ 1,9 во втором). Так же это позволило создать функцию без области неопределенности.
Обращает на себя внимание изменение роли анемии во второй функции. В первой функции анемия относилась к положительным факторам, которые увеличивают риск развития СЗРП. Во второй же функции анемия относится к отрицательным факторам, т.е. к факторам, снижающим риск развития СЗРП. Этот факт противоречит логическому влиянию анемии на течение беременности и внутриутробное развитие плода. При детальном изучении и сравнении историй болезни пациентов, включенных в обе функции, была выявлена следующая закономерность: беременным, которым проводилось более расширенное обследование, включающее анализы на Витамин D и ИФР-1, проводилась профилактика латентного дефицита железа. Оценивались стандартные показатели гемограммы, которые свидетельствовали о признаках формирования латентного железодефицита, который и является причиной формирования в дальнейшем плацентарной недостаточности, связанной с тканевой гипоксией (БурлевВ.А., 2013).
Анемия во второй функции стала отрицательным фактором в прогнозировании СЗРП, т.к. у всех пациентов проводилась терапия препаратами железа. Это говорит о необходимости терапии даже латентного дефицита железа, которое привело в нашем исследовании к снижению отрицательного влияния анемии на прогнозирование СЗРП.
Такое же спорное на первый взгляд влияние варикозной болезни на течение беременности выявлено при анализе второй функции. Во время беременности изменяется гормональный фон организма, что увеличивает образование факторов свртываемости крови, приводит к разрушению коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки и в итоге к снижению ее тонуса. Вс это приводит к возрастанию риска во время беременности развития варикозной болезни и увеличению тромбообразования. Тромбообразование — наиболее грозное осложнение варикозной болезни. Лечебные мероприятия при варикозной болезни вен нижних конечностей должны быть направлены на восстановление или улучшение оттока крови и профилактику осложнений. Беременных, имеющим ВБВНК, проводилась комплексная профилактика осложнений, включавшую компрессионную терапию и медикаментозное лечение (применение антиагрегантов — ацетилсалициловая кислота и дипирадомол). Антиагреганты в акушерстве нашли широкое применение для профилактики ПН и, следовательно, СЗРП. Антиагреганты так же обладают ангиопротективным действием и улучшают микроциркуляцию. Нарушение микроциркуляции — основной патогенетический механизм развития ПН и СЗРП. Именно применение антиагрегантов у беременных в варикозной болезнью и привело к включению варикозной болезни в группу отрицательных факторов. Это говорит о положительном действии антиагрегантов во время беременности, курсовое применение которых привело в нашем исследовании к снижению отрицательного влияния варикозной болезни и ее осложнений на прогнозирование СЗРП. На графике (рис.25) представлено изображение полученной функции.
Рассмотрение графика соответствия расчетных и опытных соответствий дало нам более точную картину данной зависимости и позволило определить прогноз гарантированного состояния. Данная функция показывает, что мы можем при прогностическом значении более 0,67 у.е. точно определять развитие СЗРП. Это означает, что в прогнозе с использованием дополнительных маркеров (Витамин D и ИФР-1) мы можем выделить с высокой достоверностью группу высокого риска развития СЗРП. При прогностическом значении менее 0,44 у.е. мы можем точно исключить развитие СЗРП. Функция имеет аналоговый характер, что позволяет сделать заключение об аналоговом характере данной патологии. Мы можем использовать этот прогноз в определении степени риска СЗРП по всей шкале от 0 до 1 (частота риска пропорциональна значению прогностического критерия). Полученная нами функция регресионно-факторного анализа может быть использована для точного прогноза, т.к. имеет область 100% риска (более 0,67 уе).