Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема нарушений сократительной деятельности матки в родах продолжает оставаться в настоящее время наиболее актуальной в научном и практическом акушерстве так как частота слабости родовой деятельности составляете среднем 9% по отношению ко всем родам и не имеет тенденции к уменьшению (Михайленко Е.Т., Тимошенко Л.В. и др., 1990). Поэтому фундаментальное изучение физиологии и патологии сократительной деятельности матки женщин представляет большой практический интерес. Разработка отдельных аспектов этой проблемы проводится на протяжении многих лет. Показано, что регуляция сократительной деятельности - это сложный многозвеньевой процесс, который осуществляется за счет местных, гуморальных и рефлекторных механизмов (Петченко А.И., 1948; Персианинов Л.С. и соавт., 1975; Бакшеев Н.С., Орлов Р.С.,1976; Караш Ю.М., 1982; Чернуха Е.А., 1982; Герасимович Г.И., Дуда И.В., 1984; Абрамченко В.В., 1996; Айлама-зян Э.К., 1997; Сидорова И.С., 1997; Csapo А., 1956; Reynolds R., 1965; Friedman Е., 1978; Fuchs A.R., 1985). Однако, несмотря на внедрение широких профилактических и лечебных мероприятий, разработанных на основе изученных патогенетических механизмов нарушений сократительной активности миометрия, продолжается рост нарушений сократительной деятельности матки: 8,1% - в 1950 г., 9,2-10,2% - в 1970-1979 гг., 7,9-20,3% - в 1980-1983 гг. (Михайленко Е.Т., ЧернегаМ.Я., 1984; Старостина Т.А., Размахнина Н.И., 1985; Курышева К.А., Раскуратов Ю.В., 1986; Абрамченко В.В., БибилейшвилиЗ.В., 1987; ПодпоренкоА.Д., 1988). Методы исследования, проводимые с целью выяснения возможности прогнозирования аномалий сократительной деятельности требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и хорошо оснащенных лабораторий, тогда как своевременная и рациональная профилактика аномалий родовых сил возможна лишь при ее раннем предвидении в женских консультациях (Караш Ю.М., 1982; Шевелько Е.А. и соавт., 1982; Захарова О.И. и соавт., 1985).
Выделение беременных в группу риска по развитию аномалий сократительной деятельности во многом носит формальный характер и включает практически основную акушерскую и экстрагенитальную патологию (Михайленко Е.Т., Чернега М.Я., 1984; Махмудов М.А., 1985; Абрамченко В.В., 1996). Эти факторы риска неспецифичны, не являются патофизиологически обоснованными, хотя и широко используются в настоящее время в практическом акушерстве. Они не позволяют разработать
патогенетически обоснованного прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки, несмотря на то, что весьма актуален поиск критериев, позволяющих врачу ограничить число женщин с высоким риском развития аномалий сократительной деятельности матки. Остается не вполне объяснимым тот факт, что аномалии сократительной деятельности матки развиваются в 70-80% случаев у первородящих, соматически здоровых женщин (Бакшеев Н.С., Орлов Р.С., 1976; Озерянская А.Л., ЛидскаяА.М., 1976;АбрамченкоВ.В.,ОмельянюкЕ.В.,БетоеваИ.М., 1984). О несовершенстве существующих методов профилактики и лечения слабости родовой деятельности свидетельствует и рост операции кесарева сечения при данной патологии (Абрамченко В.В., Омельянюк Е.В., Бетое-ва И.М., 1984). Отсутствие заметных сдвигов в профилактике и лечении аномалий сократительной деятельности матки обусловлено тем, что нет единого взгляда на патогенез этого тяжелого осложнения родового акта. Накопленный экспериментальный материал последних лет приводит к мысли о том, что ведущая причина в возникновении аномалий маточных сокращений заключена в особенностях строения самого исполнительного органа и кровообращения в нем (Савицкий Г.А. 1988; Газазян М.Г., 1989; Воскресенский'С. Л., 1995).
Имеющиеся сведения о влиянии некоторых особенностей строения матки на характер родовой деятельности до настоящего времени не могут считаться исчерпывающими. Тем более, что до сих пор нет единой точки зрения на строение миометрия. Это касается как количества слоев миометрия, так и особенности строения каждого из них (Крейтцер Р., 1871; Груздев B.C., 1919; Лебедев Н.П., 1952; Железное Б.И., 1975; Савицкий Г.А., Моряк М.Г., 1983; Сидорова И.С., Оноприенко Н.В., 1987).
Отсутствуют данные о связи вероятных признаков беременности и сократительной деятельности матки. Сведения о вероятных признаках беременности весьма ограничены и касаются только частоты встречаемости (Ануфриев А.В., 1933; ГентерГ.Г., 1927; Харитонов М.А.,КричевскийЛ.С, 1935; Повжитков В.А., 1936; Азлецкий Б.В. и др., 1938; Богоров И.И., 1939; Лурье Р.Г., 1946; Макаров P.P. и др., 1963; Петченко А.И., 1965; Михайленко Е.Т.идр., 1982;БодяжинаВ.И. идр., 1995;АйламазянЭ.К., 1997). Значение и влияние вероятных признаков на дальнейшее течение беременности и родов не исследовалось вовсе.
Таким образом, в доступной литературе мы не обнаружили ранних, патогенетически обоснованных критериев, достаточных для осуществления возможности прогнозирования течения родов.
Недостаточность сведений о влиянии особенностей структуры миометрия и отсутствие данных о взаимосвязи ранних признаков беременности и характера сократительной деятельности матки, оставляют место для элементов неопределенности в своевременности выявления нарушений характера течения родового акта и определяют целесообразность изучения этих компонентов во взаимосвязи и одномоментно.
Целью настоящего исследования явилось разработка критериев прогнозирования характера родового акта в зависимости от наличия различных факторов риска.
Задачи исследования:
-
Определить комплекс методов исследования по выявлению структурных особенностей матки.
-
Выявить частоту вероятных признаков беременности и особенностей строения матки.
-
Изучить в сравнительном аспекте характер родовой деятельности в зависимости от традиционных факторов риска, структурных особенностей матки и вероятных признаков беременности.
-
Выделить группы риска по развитию аномалий родовых сил и на основании полученных данных составить карту-прогноз течения родового акта.
Научная новизна. Впервые изучено влияние структурных особенностей матки (наличие на ней срединной продольной мышечной полосы, длины шейки матки) и вероятных признаков беременности на характер родовой деятельности. Впервые доказано, что родовая деятельность протекает лучше при наличии на матке срединной продольной мышечной полосы и более длинной шейки матки: при их наличии реже возникает необходимость в родовозбуждении, родостимуляции, роды чаще заканчиваются через естественные родовые пути, реже кесарево сечение. В случае их отслтствия и короткой длине шейки матки чаще возникает необходимость в родовозбуждении, родостимуляции и кесаревом сечении.
Впервые определен комплекс методов обследования для выявления структурных особенностей матки с целью профилаїсгики аномалий родовой деятельности.
На основании полученных данных впервые разработана карта прогноза характера родовой деятельности в ранние сроки беременности с бальной оценкой факторов риска.
Практическая значимость работы. Выявленная связь ранних признаков беременности, особенностей строения матки, длины шейки матки
и характера течения родового акта позволяет уже в I триместре составить карту прогноза течения родов. Последняя позволяет, своевременно определить метод родоразрешения с наименьшими осложнениями. На основании выявленных данных можно прогнозировать течение родов вначале беременности и своевременно наметить профилактические мероприятия'аномалий родовой деятельности.
Апробация работы. Материалы исследований были обсчждены на проблемной комиссии, на заседании Томского областного общества акушеров и гинекологов (1999 г.), используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ СГМУ. Результаты исследований внедрены в работу родильных домов № 1, 2, 3.
Положения выносимые на защиту.
-
Помимо традиционных факторов риска на возникновение аномалий родовой деятельности влияют структурные особенности матки. Родовозбуждение, родостимуляция, а также кесарево сечение значительно реже у женщин с наличием на матке срединной продольной мышечной полосы, длине шейки матки более 35 мм и ретрофлексированном положении матки.
-
Вероятные признаки беременности встречаются с различной частотой, из них аномалии родовой деятельности реже при наличии вероятных признаков беременности Гентера I, Пискачека и отсутствии цианоза шейки матки и влагалища.
Объем н структура диссертации. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1-ая глава), описание материала и методов исследования (2-я глава), результатов исследования (3,4,5-ая главы), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 288 источников, в том числе 221 отечественных и 67 иностранных авторов.