Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы 56
Глава 3. Эхографическая картина лонного сочленения в норме и при симфизиопатии 83
Глава 4. Течение беременности и исход родов при симфизиопатии 105
Глава 5. Результаты лабораторных исследований 115
Глава 6. Оценка эффективности консервативного лечения симфизиопатии у беременных 120
Глава 7. Оценка возможностей родоразрешения у беременных с учетом эхографических признаков симфизиопатии 125
Глава 8. Обсуждение результатов 145
Выводы 168
Практические рекомендации 171
Список литературы 174
- Материалы и методы
- Течение беременности и исход родов при симфизиопатии
- Оценка эффективности консервативного лечения симфизиопатии у беременных
- Оценка возможностей родоразрешения у беременных с учетом эхографических признаков симфизиопатии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Родовой травматизм по-прежнему остается актуальной проблемой современного акушерства. Разрыв лонного сочленения, несмотря на небольшую частоту встречаемости, (наблюдается с частотой 1: 10000, 30000 и даже 60000 родов (Hwang S.K., 2015)), является одним из наиболее тяжелых осложнений родов. Однако жалобы на боли в суставах и мышцах при беременности встречаются гораздо чаще и находятся на третьем месте среди наиболее часто предъявляемых, а к последнему триместру выходят на первое место. При исследовании большой популяции женщин показано, что тазовые боли испытывают от 20 до 50% беременных. Боли чаще всего являются следствием изменений в сочленениях таза, в лонном и крестцово-подвздошных, и в 25% случаев требует лечения, а в 8% ведут к ограничению повседневной деятельности и двигательной активности, приводя к временной инва-лидизации женщины (Kalus S., Komman L., Quinlivan J., 2008). Описанные симптомы сохраняются и после родов в течение 4–6 месяцев у 26,5–43% женщин (Neuhauser H., Ellert U., Ziese T., 2005).
В настоящее время такое патологическое состояние носит название ассоциированного с беременностью синдрома тазовой опоясывающей боли (ТОБ или PPGP – Pregnancy Related Pelvic Girdle Pain, англ.), а симфизиопатия рассматривается как один из вариантов этого синдрома. Предложенный ранее термин «дисфункция лонного сочленения» (ДЛС) не в полной мере отражает патогенез и клинические проявления, так как его формулировка лишь отчасти соответствует сути патологического процесса, а публикации, сделанные в рамках этого термина, рассматривают в основном лишь одну сторону патологических изменений в тазовых суставах. Кроме того, предложенная классификация ДЛС, основанная только на степени расхождения лонных костей, не позволяет проследить статистически достоверной корреляции между шириной лона и тяжестью клинических симптомов, в том числе болей.
Степень разработанности темы исследования
Тема является недостаточно разработанной как в отечественной, так и в зарубежной медицинской науке. Существующие диагностические критерии симфи-3
зиопатии беременных и разрыва лонного сочленения в родах были разработаны на основе рентгенологических методик еще в середине прошлого века (Айзенберг М.Ф., 1944; Ванина Л.В., 1954). Существующие рекомендации по измерению межлонного диастаза не связаны с тяжестью течения симфизиопатии, и могут указывать на уже свершившееся расхождение или разрыв лонного сочленения. На данный момент не существует описания ультразвуковой картины лонного сочленения у беременных в норме и при симфизиопатии. Не разработано прогностическое значение патологических изменений ультразвуковой картины лонного сочленения у беременных, позволяющее оценить риск травматического повреждения симфиза в родах. Цель исследования – снижение материнского травматизма в родах и осложнений послеродового периода у беременных с симфизиопатией путем усовершенствования эхографической диагностики и оптимизации тактики родоразреше-ния.
Основные задачи исследования:
-
Разработка эхографических критериев нормального лонного сочленения у женщин в различные сроки беременности и выявление специфической ультразвуковой картины симфизиопатии при возникновении и прогрессировании патологического процесса.
-
Оценка возможности выявления группы риска по развитию тазовых опоясывающих болей у беременных в начале второго триместра.
-
Изучение возможности определения классификационной значимости эхо-графических признаков симфизиопатии, не коррелирующей с диастазом лонных костей, для выявления доклинических форм и выраженности заболевания.
-
Сопоставление эхографических и лабораторных показателей у пациенток с клиническими признаками дисфункции ЛС.
-
Сравнение информативности диагностики патологии ЛС клиническими и лучевыми методами.
-
Выявление ультразвуковых признаков, позволяющих оптимизировать тактику родоразрешения, с целью снижения материнского травматизма в самопроизвольных родах.
Научная новизна исследования
Впервые описана методика ультразвукового исследования лонного сочленения у беременных женщин с учетом всех его структурных элементов, включая кости, связки и межлонный диск.
Впервые детально описаны варианты ультразвуковой картины нормального лонного сочленения у беременных женщин в зависимости от паритета и возраста.
Впервые описаны специфические ультразвуковые признаки симфизиопатии у беременных на стадии первичной диагностики и в процессе контрольного наблюдения, на фоне стандартного лечения.
Найдена достоверная корреляция между ультразвуковыми признаками сим-физиопатии и некоторыми её клиническими проявлениями, включая результаты специальных физикальных проб и оценку боли по визуально-аналоговой шкале.
Предложены критерии высокого риска разрыва лонного сочленения при родах через естественные родовые пути.
Теоретическая значимость исследования
В основу работы положена новая методика ультразвукового обследования лонного сочленения с систематическим подходом к описанию структурных элементов лобкового симфиза, включая кости, связки и межлонный диск. Эта методика может использоваться для последующих научных изысканий как в акушерском, так и в ином клиническом контексте, например, у больных с хроническими тазовыми болями гинекологического, урологического или неврологического профиля.
Практическая значимость исследования
Проведенное исследование позволило существенно улучшить диагностику симфизиопатии беременных, повысить ее точность и специфичность, а также сформировать прогноз и рекомендации по родоразрешению. Использование ультразвукового исследования лонного сочленения по новой методике, в сочетании с клиническими провокационными тестами и оценкой качества жизни при помощи анкетирования, повышает объективность диагностики и выводит ее достоверность на новый уровень.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично проведены комплексное физикальное обследование с про-5
ведением специфических провокационных проб и ультразвуковое исследование 195 беременных в течение беременности и после родов. Всем беременным проведено анкетирование с помощью самостоятельно разработанных анкет и стандартизированных опросников, сбор и анализ анамнеза, клинических наблюдений и статистическая обработка результатов исследования. В группе патологии проводились лечебные мероприятия с оценкой результатов лечения.
Методология и методы исследования
Исследование имело проспективный открытый контролируемый дизайн и было проведено в 2 этапа. Первый этап исследования заключался в изучении ультразвуковой картины лонного сочленения у здоровых беременных в зависимости от возраста и паритета и сравнение с группой патологии, для выявления структурных изменений лона у пациенток с симфизиопатией. Второй этап представляет собой изучение структуры хряща лонного сочленения при эхографии с помощью функции гистограммы и анализе возможностей прогнозирования способов родоразрешения, в зависимости от степени изменений хряща.
В его основу легли результаты обследования беременных женщины из трех групп, сходных по возрасту, паритету, сроку беременности на момент обследования и наличию экстрагенитальной патологии. В 1-ю группу включены 65 беременных без клинических признаков патологии лонного сочленения, во 2-ю группу - 65 беременных с впервые выявленными клиническими проявлениями симфизиопатии, в 3-ю группу - 65 беременных с признаками симфизиопатии и структурными изменениями хряща лонного сочленения. Всем беременным проводилось клиническое обследование, включающее физикальные провокационные тесты, анкетирование по опроснику оценки уровня качества жизни (Освестри) и оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Всем беременным выполнено УЗИ лонного сочленения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Достоверная диагностика симфизиопатии у беременных требует тщательного физикального обследования и проведения специальных провокационных проб. При отсутствии такой диагностики в зависимости от тяжести структурных изменений в лонном сочленении клинический диагноз формулируется как патология
симфиза только в 35% наблюдений при умеренных степенях, и в 80% при крайне тяжелых проявлениях и тотальных изменениях межлонного хряща, в остальных случаях заболевание протекает под различными клиническими диагнозами.
-
Клинические проявления симфизиопатии у беременных обусловлены структурными изменениями лонных связок и межлонного диска. Существует достоверная ассоциация между большинством выявленных ультразвуковых признаков симфизиопатии и её клиническими проявлениями у беременных. Наименьшей диагностической значимостью обладает абсолютное значение диастаза лонных костей.
-
Обнаруживаемая при УЗИ структурная неоднородность межлонного диска и локальное или тотальное снижение его эхогенности прямо ассоциированы с более ранним началом и с более тяжелым течением симфизиопатии, а также риском разрыва лонного сочленения в родах.
Структурные изменения, занимающие менее 50% от общей площади фиброзного хряща, имеют умеренные клинические проявления, не нарушают течения родового акта, не представляют высокого риска травматизма при родоразрешении через естественные родовые пути. При общей площади структурных изменений ЛС от 50 до 80% выбор тактики родоразрешения должен осуществляться по акушерским показаниям, с расширением сочетанных показаний для оперативного родоразре-шения и бережном ведение родов, по возможности избегая акушерских пособий. В группе пациенток с общей площадью структурных изменений более 80% родораз-решение через естественные родовые пути нецелесообразно, может быть сопряжено с высоким риском разрыва ЛС.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 8 декабря 2015 года.
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент на изобретение № 2566464.
Материалы диссертации доложены и обсуждены
Материалы исследования доложены и обсуждены на: XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» «Ультразвуковые критерии симфизиопатии у беременных женщин» (Москва, 2014 г.); 4-м Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. «Особенности ультразвуковой картины лонного сочленения у здоровых беременных в зависимости от паритета» (Владимир, 2014 г.); 3-й научно-практической конференции по акушерству и гинекологии с международным участием «Снегиревские чтения». «Ультразвуковая диагностика симфизиопатии у беременных» (Москва, 2015 г.); 7-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. «Значимые ультразвуковые признаки симфизиопатии у беременных» (Москва, 2015 г.); Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Московские чтения». «Симфизиопатии у беременных» (Москва, 2016).
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанная методика ультразвукового исследования лонного сочленения при беременности внедрена и повседневно используется в клинической практике лаборатории перинатальной диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ, акушерского стационара г. Дубна Московской области, используется в материалах обучающих семинаров для врачей, в учебном материале кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского.
Структура и объем диссертации
Материалы и методы
Лонное сочленение (лобковый симфиз) образовано покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями лобковых костей и располагающимся между ними волокнисто-хрящевым межлонным диском, который срастается с суставными поверхностями лобковых костей и имеет в своей толще сагиттально расположенную щелевидную полость. У женщин диск несколько короче, чем у мужчин, толще, и имеет относительно большую полость. Лобковый симфиз укрепляют верхняя лобковая связка, которая расположена по верхнему краю симфиза и представляет собой толстые, поперечно идущие пучки соединительнотканных волокон, соединяющие лобковые кости; и дугообразная нижняя связка, которая в виде фиброзной пластинки, толщиной до 10 мм, прилежит к симфизу снизу и занимает вершину подлобкового угла, образованного нижними ветвями правой и левой лобковых костей. У женщин подлобковый угол более широкий, чем у мужчин, а вершина его более закруглена.
К лобковым костям прикрепляются мышцы живота и нижних конечностей, включая тонкую, гребенчатую, длинную, короткую и большую приводящие мышцы, а также прямую мышцу живота. [1 - 3].
Следует отметить, что только верхняя и нижняя связки упомянуты в Terminologia Anatomica (Федеративный комитет по анатомической анатомии, 1998 г), а описание прикрепления различных мышц в области лонного сочленения, представленное в новейшей специализированной литературе, существенно отличается от того, что представлено в традиционных учебниках и пособиях по анатомии.
По данным разных авторов, передняя связка лонного сочленения соединяет лобковые кости спереди, латерально сливаясь с их периостом. Эта связка является толстой структурой, уступающей по прочности в поддержании стабильности лонного сочленения только межлонному диску. Средняя толщина передней связки 5 - 12 мм. Она состоит из нескольких слоев коллагеновых волокон, имеющих различную ориентацию: глубокие слои расположены в основном поперечно и могут смешиваться с волокнами межлобкового диска, более поверхностные волокна идут косо и переплетены с сухожильными прикреплениями прямых и косых мышц живота. Ряд авторов указывает на определенный вклад в структуру передней связки сухожильных прикреплений приводящих мышц бедра [4].
В исследовании с микродиссекцией 17 трупов пожилых людей Robinson et al. (2007) обнаружили, что длинная приводящая мышца бедра и прямые мышцы живота во всех случаях прикреплялись к передней связке и межлонному диску. Более чем в половине случаев длинная приводящая мышца бедра в месте прикрепления состояла из мышечных и сухожильных волокон, а в остальных случаях только из мышечных волокон.
Относительно немного написано о задней связке лонного сочленения, состоящей, предположительно, только из нескольких тонких волокон, которые прикрепляются к задним краям суставных поверхностей лонного сочленения и смешиваются с периостом лонных костей. Вверху поперечные волокна задней связки смешиваются с верхней связкой, а внизу косые волокна сливаются с нижней связкой лонного сочленения. [4]
Возрастные особенности Возрастные особенности лонного сочленения наиболее ярко выражены в рельефе суставной поверхности лонной кости. Эти особенности широко используют для установления возраста субъекта на момент смерти в антропологии и судебной медицине. Первым на это указал Тодд, который исследовал нечеловекообразных приматов и других млекопитающих и в результате пришел к заключению, что вентральный вал, который с возрастом появляется на суставной поверхности лонного сочленения человека, является, по существу, отсроченным эпифизом [5 - 9]. Результаты исследования Meindl,
Lovejoy et al. (1985), которые слепо протестировали текущие стандартизированные методы определения возраста по лонной кости на скелетных образцах известного возраста, показали, что метод Тодда был наиболее достоверным. В своей публикации они указывают следующие возрастные этапы метаморфоза суставной поверхности лонной кости [10].
Предэпифизарная фаза (I-V стадии по Тодду, 20-29 лет): в ее начале суставная поверхность лонного сочленения отчетливо волнистая, после 25 лет волнистость существенно уменьшается и выражена незначительно или умеренно; активное формирование вентрального вала происходит в 24-37 лет. Основными критериями для отнесения к этой биологической фазе является наличие очевидной волнистости и отсутствие законченного или почти законченного вентрального вала.
Активная эпифизарная стадия (VI стадия по Тодду, 30-35лет): основным явлением этой фазы является активное формирование вентрального вала.
Ранняя постэпифизарная фаза (стадия VII по Тодду, 36-40 лет): изменение суставной поверхности лонного сочленения и вентральной границы от шероховатой и зернистой к мелкозернистой или плотной. Это изменение в конце четвертой декады жизни представляет собой заключительный остаток созревания, который приблизительно соответствует завершению фертильности у женщин.
Предегенеративная и дегенеративная фазы: стадия VIII (40-44 года) -суставная поверхность гладкая, дегенеративных изменений нет; стадия IX (45-50 лет) - формирование тонкого приподнятого ободка с последующим формированием дорзального отрога и, наконец, нерегулярного остеофита по всему дорзальному краю; стадия X – формирование порозности и эрозий костной поверхности, которая начинается снизу и, в конечном счете, охватывает всю поверхность сустава.
Течение беременности и исход родов при симфизиопатии
На данный момент опубликованы сотни работ, посвященных вопросам лечения ассоциированного с беременностью синдрома тазовой опоясывающей боли, поэтому мы остановимся только на самых последних обзорах, в которых обсуждается эффективность различных методов лечения с точки зрения строгих критериев доказательной медицины.
Belogolovsky, Katzman и соавторы (2015) выполнили мета-анализ для оценки эффективности лечебной гимнастики при синдроме пояснично-тазовой боли у беременных. Среди более чем 100 публикаций, найденных в базах PubMed, CINAHL, PEDro и Cochrane, они выбрали 5 работ, которые удовлетворяли критериям включения, а именно: беременные участницы с исходной поясничной или тазовой болью, которые были охвачены программой лечебной гимнастики; публикации с уровнем доказательности 2b или выше, написанные на английском языке в течение последних 10 лет. Основной эффект от гимнастики был статистически значим для облегчения боли, но не значим для улучшения функции. Четыре из 5 исследований показали статистически значимое улучшение в отношении боли, а два в отношении функции. Исследования, включавшие упражнения на стабильность с большим гимнастическим мячом и постепенное укрепление мышечного корсета, показали значительное снижение боли и улучшение функции, а также наибольшее суммарное время, потраченное на занятия [83].
Обзор Gutke, Betten и соавторы (2015) охватил вышедшие на английском, немецком, французском и скандинавских языках публикации, в которых оценивались физиотерапевтические подходы к лечению и профилактике синдрома ассоциированной с беременностью пояснично-тазовой боли. Строго доказан положительный эффект акупунктуры и ношения тазового бандажа при пояснично-тазовом синдроме. Эффективность лечебной гимнастики признана малодоказательной. Доказательная база была очень ограничена в отношении эффективности водной гимнастики, мышечной релаксации, специальных тазовых упражнений, остеопатической мануальной терапии, краниосакральной терапии, электротерапии и йоги. Специфических побочных явлений от проводимой терапии не отмечено. Авторы также указывают не невозможность проведения мета-анализа из-за разнородности исследований [84]. Liddle и Pennick (2015) для кокрановского обзора отобрали рандомизированные контролируемые исследования любого метода лечения или комбинации методов, предназначенных для предотвращения и уменьшения частоты возникновения и тяжести поясничной боли, тазовой боли или их сочетания, ассоциированных с потерей трудоспособности, больничными листами и нежелательными эффектами во время беременности. В обзор были включены опубликованные на английском языке 34 исследования, которыми были охвачены 5121 беременных женщин в возрасте от 16 до 45 лет в сроки от 12 до 38 недель беременности: 15 исследований по поводу поясничной боли (1847 участниц), шесть с тазовой болью (889 участниц) и 13 с поясничной и тазовой болью (2385 участниц). Все лечебные мероприятия были дополнением к стандартной пренатальной помощи и подвергнуты сравнению с ней, если не указано иное. Оценка симптомов у женщин в этих исследованиях осуществлялась различными способами: от самоопросников по боли и больничных листов до результатов специфических тестов [85].
В случае поясничной боли результаты семи исследования (645 женщин) показали, что лечебная гимнастика (продолжительностью от 5 до 20 недель) улучшала состояние в отношении боли и нетрудоспособности. В отношении тазовой боли в двух исследованиях не обнаружено различия в отчетах о боли между женщинами, которые посещали групповые занятия лечебной гимнастики, и женщинами, получавшими стандартную пренатальную помощь. Результаты четырех исследований синдрома пояснично-тазовой боли (1176 женщин) показали, что 8-12 недельная программа лечебной гимнастики уменьшала число женщин с поясничной или тазовой болью. В двух исследования показано, что лечебная гимнастика также снижала продолжительность больничного листа при поясничной и тазовой боли (1062 женщин). Однако, в двух других исследованиях (374 женщин) установлено, что групповая гимнастика и информирование не имели преимущества в отношении тазовой и поясничной боли по сравнению со стандартной пренатальной практикой. Ни в одном исследовании не отмечено длительных побочных эффектов от проводившегося лечения.
На данный момент, по сравнению со стандартной пренатальной практикой преимущество лечебной гимнастики (любой, в том числе и водной) для уменьшения связанной с беременностью боли в пояснице признано малодостоверным. Однако, преимущество гимнастики было умеренно достоверным в отношении снижения нетрудоспособности и уменьшения продолжительности нахождения на больничном листе. Данные отдельных исследований свидетельствуют, что иглоукалывание или краниосакральная терапия улучшают ассоциированную с беременностью тазовую боль. Также могут быть полезны остеоманипулятивная терапия или полимодальный подход (мануальная терапия, гимнастика и консультирование). Низкое качество доказательной базы обусловлено проблемами с дизайном исследования, небольшим количеством участниц и вариабельностью результатов [85].
Оценка эффективности консервативного лечения симфизиопатии у беременных
Эти тесты включены в данное исследование в связи с литературными данными, которые показали, что тесты для крестцово-подвздошных сочленений представляют достоверный инструмент для разделения между болями в КПС и поясничными болями.
Тест активного поднимания выпрямленной ноги (модификация теста Ласега) Active straight leg raise test (ASLR). Используется во многих исследованиях (Albert H . et al 2000, Mens J. M. A. et al 1999, 2001) для оценки локализации болей в суставах таза.
Исследование проводилось в положении беременной лежа на спине. Последовательно, по отдельности правая и левая разогнутая нога должна быть поднята на высоту 10 см. Если есть повышенная подвижность в симфизе, тогда мышца, выпрямляющая бедро (часть четырехглавой мышцы бедра) будет толкать две тазовые кости и вызывать боль за счет трения и ротации в симфизиальном суставе. Таким образом этот тест очень чувствительный и указывал на поражение лонного симфиза. Анкетировалось наличие одно- и двустороннего проявления положительного теста. Тест FABER (Flexion, Abduction, External Rotation) или Patrick - тест Патрика Бедро сгибают (flexio — сгибание), отводят (abductio — отведение) и ротируют кнаружи (external rotatio — наружная ротация).
Методика выполнения: пациентка находилась в положении лежа на спине, одна нога разогнута, а вторая согнута в коленном суставе. Латеральная лодыжка согнутой ноги помещалась поперек другого бедра выше надколенника. Если тест приводил к болевым ощущениям на медиальной стороне колена и бедра или в паховой области, это свидетельствовало о том, что задействован тазобедренный сустав. Если были боли в области тазовых суставов (лонного или крестцово-подвздошного), тест являлся классификационным. Затем выполняли давление на согнутую ногу или позволяли ей самостоятельно достичь максимального отведения, отмечая положение конечности и появление болевых ощущений в тазовых суставах. Оценка теста: в норме колено отведенной конечности всегда почти достигает поверхности стола. Сравнивали расстояние между коленом и столом на обеих сторонах. На стороне положительного симптома Patrick движение было ограничено, приводящие мышцы натянуты, и пациентка испытывала боль, когда нога отводится дальше из начальной позиции с ограниченным отведением. Боль в проекции лонного сочленения служила диагностическим тестом. Данная методика также применима как «провокационный тест на боли в задней части таза (Р4)» - в данном случае диагностическим признаком является боль в крестцово-подвздошном суставе на стороне согнутой ноги. Иногда возможно сочетание болей в нескольких суставах таза. Предшествующие исследования показали, что тесты для крестцово-подвздошного сустава достоверный инструмент для разделения между болями в крестцово-подвздошных суставах, в рамках синдрома тазовых опоясывающих болей при беременности, и поясничными болями. В нашем исследовании диагностическим считалось наличие болей в лонном симфизе, при одно- и двустороннем положительном тесте.
Проба (тест) Тренделенбурга Симптом Тренделенбурга указывает на слабость средней ягодичной мышцы. Если поставить здорового человека на одну ногу, то за счет сокращения ягодичных мышц противоположная сторона таза поднимается. При слабости средней ягодичной мышцы поднятие таза не происходит. Слабость ягодичной мышцы возникает вследствие врожденного вывиха бедра, перелома большого вертела, полиомиелита, а также при поражении спинномозговых корешков с последующей атрофией мышц.
Во время беременности брюшные мышцы растягиваются, и возникает значительное уменьшение силы и координации пояснично-тазовых мышц, что приводит к уменьшению силового замыкания и неэффективному переносу нагрузки на ноги. В случае повышенного расслабления тазовых суставов, которое присутствует при синдроме тазовых опоясывающих болей, эти изменения еще более выраженные. Одна из нейромышечных стратегий, отвечающих за компенсацию этих изменений, повышает сдвиговую нагрузку на крестцово-подвздошный сустав и вызывает перегрузку ягодичных мышц, что может стать причиной слабости и болей в средней ягодичной мышце.
Если больной стоит прямо, ноги вместе, и вес равномерно распределен на обе ноги, две верхние подвздошные ости и две ягодицы должны быть расположены симметрично и находиться на одном уровне. Затем больного просят согнуть одну ногу и постоять на другой ноге. В норме на стороне, лишенной опоры, таз и ягодицы приподнимаются. Если этого не происходит (или даже, более того, ягодица свисает), следует думать о слабости средней ягодичной мышцы на одноименной стороне. При этом симптом Тренделенбурга считается положительным. В нашем исследовании тест использовался следующим образом. Стоящая пациентка поворачивалась к исследователю спиной и становилась на одну ногу. Тест положительный, если видно провисание ягодичной складки на стороне расслабленной (согнутой) ноги и уровень подвздошной ости также опускается на стороне согнутой ноги. Если во время исследования появлялись боли в суставах таза, в ЛС, тест считался классификационным (рисунок 2.2).
Походка Тренделенбурга: у больных со слабостью ягодичных мышц наблюдалась переваливающаяся («утиная») походка, что часто встречается при прогрессирующей синдроме тазовых опоясывающих болей. Наличие «походки Тренделенбурга» также протоколировалось в данном исследовании.
Методика выполнения: пациентка, стоя на одной ноге лицом к исследователю, отводила другую, выпрямленную в колене и голеностопном суставе, ногу в сторону. При этом она упиралась носком напряженной ноги в пол и затем приводила ногу к срединному положению, как бы воспроизводя движение притягивания к себе лежащего на полу коврика - мата. При данном движении происходит напряжение приводящих мышц бедра на стороне движущейся ноги, которые прикрепляются к лонной кости, и в случае патологии ЛС возникают боли в симфизе - классификационный тест. При выполнении теста желательно придерживать пациентку за плечи, так как многие женщины с симфизиопатией неустойчивы в положении на одной ноге, и при отведении другой ноги могут терять равновесие.
Оценка возможностей родоразрешения у беременных с учетом эхографических признаков симфизиопатии
Для представленного далее анализа, вторым этапом нашего исследования была взята отдельная группа пациенток с выраженными симптомами симфизиопатии.
Поводом для выделения данной группы пациенток в отдельное исследование послужил анализ немногочисленных случаев разрывов лонного сочленения, произошедших во время выполнения работы. Всего за время выполнения работы мы наблюдали 3 случая разрыва лонного сочленения в родах. Малое количество не позволяет выделить этих пациенток в отдельную группу и подвергнуть статистической обработке, но дает возможность описать некоторые закономерности клинической и ультразвуковой картины разрыва.
Диагноз разрыва ЛС был установлен врачом-акушером не в момент разрыва, а через 2 часа после родов на основании клинической картины: когда женщине разрешали встать, она не могла либо встать на ноги, либо сделать шаг. Диагноз было подтвержден рентгенологически по выявлению диастаза лонных костей более 2 см. Ультразвуковое исследование ЛС во всех случаях проводилось не ранее 2 суток после родов, после первичных лечебных мероприятий: наложения бандажа, стягивания таза.
По данным УЗИ после разрыва ЛС и наложения бандажа диастаз лонных костей составлял от 12,5 до 15 мм. Основные изменения ультразвуковой картины наблюдались в структуре межлонного хряща и в связках. Изменения в верхней связке: 1) выраженная гипоэхогенность, неоднородность структуры; 2) нарушение непрерывности верхнего контура связки; 3) утолщение и неравномерная толщина верхней связки; 126 4) гиперэхогенные включения в структуре связки над лонными костями – участки оторванной надкостницы с компактным слоем кости, которые располагаются в толще верхней связки – так называемая эвульсия. (Этот признак непостоянный, виден был только у 1 из 3 пациенток - однако у нее было самое тяжелое течение и самый длительный период восстановления, ходить она смогла только через 3 мес.) Изменения в передней связке: 1) выраженная гипоэхогенность, утолщение более 10 мм, больше в нижних отделах; 2) неоднородность, нарушение слоистой структуры связки; 3) нарушение (размытость) переднего контура лонной кости. Изменения в межлонном хряще : В сагиттальной проекции в структуре хряща, иногда занимая все межкостное пространство, визуализировалось гипоэхогенное образование неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, и неоднородным содержимым, с множественными гиперэхогенными неравномерно расположенными включениями (вероятно, гематома); во фронтальной проекции отсутствует эхогенный верхний контур межлонного хряща, вместо эхогенной структуры хряща видна гипоэхогенная отграниченная лонными костями "полость" с гиперэхогенными включениями и реверберациями, неправильной формы, дающая дистальную тень – возможно тканевый детрит либо гематома. Таким образом, в межлонном пространстве на месте хряща, который в норме имеет при эхографии характерный вид, при разрыве ЛС визуализируется "полость" соответствующая зоне деструкции, заполненная тканевым детритом или кровяными сгустками. Ультразвуковая картина связок при разрыве ЛС отражает патологические изменения, вызванные как самой травмой, так и предшествующей симфизиопатией.
Анализируя структурные изменения ЛС, после подтвержденного разрыва, можно утверждать, что в результате травмы страдают все структуры лона, но наибольшим изменениям подвергается межлонный диск, поскольку даже при частичном отрыве надкостницы целостность связок ЛС в определенной степени сохранена. Поэтому для прогноза травмы ЛС в родах мы провели анализ структурных изменений межлонного хрящевого диска.
В 3 группе пациенток с симфизиопатией при ультразвуковом исследовании мы определяли площадь сечения межлобкового хрящевого диска и размеров гипоэхогенного участка в discus interpubicus, по отношению к площади сечения всего сочленения. В качестве эхографического признака использовали изменение структуры межлонного диска, была изучена эхоплотность хрящевой межлобковой пластинки путем построения гистограмм плотности тканей. Гистограмма представляет собой тип диаграммы, отражающей распределение эхосигналов и позволяет сравнивать относительную плотность ткани по уровню градации «серой шкалы». Учитывая максимальную зависимость получаемых значений эхоплотности от индивидуальных настроек аппарата, считали целесообразным использование не абсолютных показателей данного параметра, а относительных единиц.
Гистограмма характеризует частоту встречаемости на изображении пикселов одинаковой яркости. Для 8-битного полутонового изображения гистограмма яркости представляет собой одномерный целочисленный массив из 256 элементов. Элементы гистограммы содержат целые значения, равные количеству пикселов изображения, яркость которых равнозначна. Визуально гистограмма обычно отображается как обычный график одномерной функции. Гистограмма позволяет оценить и яркость изображения, его контраст, площадь изображения, которую занимают светлые, темные и другие яркостные элементы, и, наконец, определить, где на плоскости изображения находятся отдельные области (объекты), соответствующие тем или иным диапазонам значений яркости. Гистограмма - это один из стандартных графиков, которые используются для визуального представления массива математических данных. Гистограмма яркости изображения - столбчатая диаграмма, отображающая количество пикселов изображения (по вертикали), имеющих заданный уровень яркости (по горизонтали). Гистограмма показывает количество пикселов, имеющих определенное значение величины яркости для каждого цвета.
Таким образом, использование функции гистограммы в интерпретации эхографического изображения дает возможность более объективно представить однородность или неоднородность исследуемой области и более объективно выделить измененные зоны в пределах исследуемой области.
Сравнение эхоплотности проводилось в пределах одного скана у обследуемой пациентки, сравнивали эхоплотность межлонного диска и эхоплотность связок лонного сочленения у здоровых беременных, средние значения эхоплотности в пределах обследуемой группы, градации уровня серого при наличии структурных изменений у пациенток с симфизиопатией.