Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Предикторы развития синдрома гиперстимуляции яичников в программе эко (обзор литературы).
1.1 Синдром гиперстимуляции яичников (определение, классификация, формы СГЯ) 10
1.2 Патогенетические аспекты развития СГЯ .16
1.3 Клинико-лабораторные предикторы развития СГЯ .19
1.3.1 Выявление пациентов группы риска СГЯ до начала стимуляции 19
1.4.1 Выявление пациентов группы риска СГЯ в дни введения триггера овуляции и проведения трансвагинальной пункции яичников 25
1.5.1 Выявление пациентов группы риска СГЯ после трансвагинальной пункции яичников 29
1.4 Молекулярно-генетические предикторы развития СГЯ 32
1.4.1 Полиморфизм генов гормонов и их рецепторов .33
1.4.2 Полиморфизм генов, участвующих в основных звеньях патогенеза 39
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материал исследования 43
2.2. Методы исследования
2.2.1 Общеклинические методы исследования 47
2.2.2 Гинекологическое обследование 48
2.2.3 Лабораторные методы исследования .49
2.2.4 Ультразвуковое исследование органов малого таза 52
2.2.5 Исследование эякулята 53
2.2.6 Специальные методы исследования: молекулярно–генетические методы исследования 54
2.2.7 Протокол стимуляции функции яичников .57
2.2.8 Трансвагинальная пункция яичников 59
2.2.9 Эмбриологический этап, перенос эмбрионов и посттрансферный период программы ЭКО 59
2.3 Меры профилактики развития СГЯ. 61
2.4 Динамическое наблюдение за пациентками с СГЯ .61
2.5 Статистический анализ полученных результатов .61
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Клинико–анамнестическая и лабораторная характеристики пациенток .63
3.2 Сравнительный анализ основных параметров стимулированного цикла и эмбриогенеза у пациенток с риском развития СГЯ и пациенток без риска развития СГЯ 74
3.3 Клинические исходы программы ЭКО у пациенток исследуемых групп .76
3.4 Прогнозирование развития СГЯ по клинико-лабораторным маркерам 79
3.5 Меры профилактики СГЯ 82
3.6 Сравнительная характеристика пациенток с развившимся СГЯ в зависимости от наличия или отсутствия риска развития СГЯ и особенности течения СГЯ в двух группах 84
3.7 Особенности течения СГЯ в зависимости от времени начала манифестации 94
3.8 Прогнозирование развития ранней и поздней форм СГЯ по клинико-лабораторным предикторам 102
3.9 Результаты молекулярно – генетического исследования
3.9.1 Ассоциация полиморфизма исследуемых генов с развитием СГЯ .105
3.9.2 Ассоциация полиморфизма исследуемых генов с началом манифестации СГЯ 106
3.9.3 Ассоциация полиморфизма исследуемых генов с тяжестью течения СГЯ 116
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .123
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список сокращений 145
Список литературы
- Выявление пациентов группы риска СГЯ в дни введения триггера овуляции и проведения трансвагинальной пункции яичников
- Специальные методы исследования: молекулярно–генетические методы исследования
- Сравнительный анализ основных параметров стимулированного цикла и эмбриогенеза у пациенток с риском развития СГЯ и пациенток без риска развития СГЯ
- Прогнозирование развития ранней и поздней форм СГЯ по клинико-лабораторным предикторам
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Основной целью программ вспомогательных репродуктивных технологий
(ВРТ) является получение оптимального количества ооцитов и эмбрионов
хорошего качества при минимизации рисков осложнений, наиболее серьезным из
которых является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Частота развития
клинически значимых форм СГЯ в программе экстракорпорального
оплодотворения (ЭКО) зависит от особенностей овариального ответа на стимуляцию суперовуляции, при этом частота средних форм может достигать 6%, тяжелых форм – 3% (А. Delvigne, 2009; P. Humaidan, 2016).
На сегодняшний день не представляется возможным точное своевременное прогнозирование и абсолютное предотвращение развития СГЯ. Крайне важно своевременно выявлять пациенток группы риска на этапе планирования программ ВРТ. В клинической практике широко используется ряд клинико-лабораторных маркеров, служащих предикторами развития СГЯ, к которым относятся возраст, индекс массы тела (ИМТ), базальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), уровень антимюллерового гормона (АМГ), ингибина В, число антральных фолликулов (E. Papanikolaou, Р. Humaidan, 2010). Данные маркеры позволяют вовремя применить клинически значимые меры профилактики, которые заключаются в выборе «мягких» протоколов стимуляции, замене триггера овуляции на агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), использовании препаратов агонистов допаминовых рецепторов 2 типа, отмене переноса эмбрионов и их криоконсервации для переноса в следующих циклах (C. Nastri, D. Teixeira, 2015). Однако, несмотря на использование клинико-лабораторных предикторов, а также проведение вышеуказанных мер профилактики, у части пациенток СГЯ все же развивается, что предполагает участие в его развитии других факторов, в том числе и генетических (А. Marzal, 2012; S. Santos-Ribeirо, 2015).
С выявлением генетической природы развития спонтанных форм СГЯ было положено начало углубленному изучению полиморфизма ряда генов-кандидатов, ответственных за развитие данного осложнения, так как стало ясно, что до внедрения в практику информативных молекулярно-генетических маркеров все имеющиеся на сегодняшний день клинико-лабораторные предикторы не способны в полной мере прогнозировать развитие СГЯ. Обладая высокой чувствительностью, вышеперечисленные параметры могут использоваться в качестве скрининга на выявление группы риска развития СГЯ, однако специфичность этих маркеров невысока (K. Fiedler, D. Ezcurra, 2012).
Общепризнанным фактом является существование индивидуальной
генетической вариабельности овариального ответа на применение лекарственных препаратов (S. Mutsatsa, T. Currid, 2013). В настоящее время все больше внимания уделяется фармакогенетике - науке о взаимосвязи эффектов лекарственных веществ с индивидуальным генотипом пациента, а также изучению полиморфизма генов (single nucleotide polymorphism, SNP). На сегодняшний день в геноме человека выявлено более 19 миллионов SNP (J. Wang, G. Pang, 2012), некоторые из которых обоснованно связывают с лекарственными эффектами. Полагают, что, несмотря на то, что на индивидуальную реакцию на лекарственный препарат могут влиять сотни генов, даже небольшое количество ключевых SNPs могут надежно прогнозировать безопасность и эффективность применения данного препарата у конкретного пациента.
Тем не менее, роль молекулярно-генетических предикторов в развитии СГЯ мало изучена, не разработаны принципы выявления пациенток с риском СГЯ в зависимости от индивидуальной генетической предрасположенности. В связи с вышеизложенным, перспективным и актуальным направлением репродуктивный медицины представляется комплексная оценка клинико-лабораторных и молекулярно-генетических предикторов развития и особенностей клинического течения СГЯ с целью выявления наиболее значимых из них.
Цель исследования
оптимизация проведения программы ЭКО у женщин с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников на основании комплексной оценки клинико-лабораторных и молекулярно-генетических предикторов его развития и течения.
Задачи исследования:
-
Провести оценку клинико-анамнестических данных и анатомо-функционального состояния репродуктивной системы у женщин с бесплодием, обратившихся для проведения программы ЭКО.
-
В группе женщин с риском развития СГЯ и у пациенток группы сравнения провести анализ параметров стимулированного цикла, фолликулогенеза, оогенеза и эмбриогенеза.
-
Провести анализ клинико-лабораторных предикторов развития СГЯ (возраст, ИМТ, уровень ФСГ, уровень АМГ, число антральных и растущих фолликулов, число полученных ооцитов) в программах ЭКО и выявить их прогностическую ценность.
-
Изучить молекулярно-генетические предикторы СГЯ и оценить особенности течения СГЯ (начало манифестации, степень тяжести, длительность течения, клинические проявления) в зависимости от выявленных молекулярно-генетических маркеров.
-
Разработать прогностическую модель развития и течения СГЯ в программе ЭКО с учетом значимых клинико-лабораторных и выявленных молекулярно-генетических предикторов.
Научная новизна
На основании проведенного исследования представлены и научно обоснованы новые данные об особенностях развития и клинического течения СГЯ с учетом клинико-лабораторных и молекулярно-генетических предикторов.
Проведен многофакторный прогностический анализ предиктивной
значимости полиморфизма генов гормонов и их рецепторов, а также генов,
участвующих в ключевых звеньях патогенеза СГЯ, в сравнении с общепринятыми
клинико-лабораторными маркерами риска СГЯ и созданы бинарные
логистические регрессионные модели с проведением ROC-анализа, согласно которым выявлены независимые наиболее значимые генотипы полиморфизма исследованных генов, позволяющие достоверно прогнозировать риск развития клинически значимого СГЯ и особенности его течения в программах ВРТ.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определена и обоснована целесообразность генотипирования пациенток перед началом проведения программы ЭКО наряду с клинико-лабораторным обследованием.
Выявлены независимые генетические маркеры, связанные с временем
манифестации и степенью тяжести СГЯ. Разработан алгоритм
персонализированного подхода к проведению мер профилактики развития раннего и позднего СГЯ в программе ЭКО с учетом молекулярно-генетических предикторов.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинико-лабораторные маркеры СГЯ имеют ограниченную предиктивную
способность. Наибольшую значимость в прогнозировании риска развития СГЯ
имеют уровень АМГ > 3,7 нг/мл (чувствительность 82%, специфичность 54%) и
число антральных фолликулов > 14 (чувствительность 84%, специфичность 47%).
Несмотря на проводимые меры профилактики, частота развития СГЯ в группе
риска достигает 30,8%; у пациенток без риска СГЯ - 8,0%. Клинико-лабораторные
предикторы прогнозируют только раннюю форму СГЯ, их прогностическая
значимость при позднем СГЯ не оптимальна.
2. Генотип C/С гена TSHR 2181 является независимым генетическим маркером
развития СГЯ, что обусловлено его структурной гомологией с рецептором ХГч.
Степень тяжести течения СГЯ генетически детерминирована. Для носителей
аллеля G полиморфного локуса гена TSHR 2181 C>G и аллеля 936T VEGFA характерно более тяжелое течение СГЯ.
3. Ранний и поздний СГЯ различаются по молекулярным механизмам
развития, что обусловливает дифференцированный подход к выбору мер профилактики СГЯ. Ключевыми генами при развитии раннего СГЯ являются VEGFA, LHCGR и аллель А полиморфного локуса ESR1; при развитии позднего СГЯ – ACE и носительство аллеля G полиморфного локуса ESR1. Вклад генетической предрасположенности в развитие ранней и поздней форм СГЯ составляет около 25%.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в выборе научного направления исследования, разработке цели и задач исследования, анализе и статистической обработке полученных данных. Автор лично принимал участие в ведении пациенток на всех этапах лечения бесплодия методом ЭКО, в сборе материала, в анализе и научной интерпретации результатов исследования.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников 1 – го гинекологического отделения (27.10.2016г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ (14.11.2016г., протокол № 11).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная на основании результатов исследования тактика
персонализированного подхода к прогнозированию развития СГЯ с учетом молекулярно-генетических маркеров внедрена в практическую деятельность 1–го гинекологического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных перечнем ВАК.
Поданы 2 заявки на изобретение «Способ прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО на основании определения полиморфизма генов VEGFA и TSHR» № 2016100089 и «Способ прогнозирования ранней и поздней форм синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО на основании определения полиморфизма генов TSHR 2181 C>G (Asp727Glu), ESR1-351G [Xbal], АCE 287bp Ins/Ins, VEGFA 936 C>T, VEGFA -2578(-2595) A/C и LHCGR 935G (Asn312Ser)» № 2017101973.
Структура и объем диссертации
Выявление пациентов группы риска СГЯ в дни введения триггера овуляции и проведения трансвагинальной пункции яичников
По времени начала манифестации принято выделять раннюю и позднюю формы СГЯ. Эти формы разграничены как по временным параметрам, так и по механизмам развития. Так, ранний СГЯ как правило проявляется на 3-е – 9-е сутки после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГч) и связан с чрезмерным ответом яичников на экзогенную гонадотропную стимуляцию. В случае если имплантация не происходит, явления СГЯ спонтанно купируются с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. При позднем СГЯ клиническая симптоматика манифестирует на 9-12 сутки после введения овуляторной дозы ХГч, что, как правило, связана с наступлением беременности в ответ на эндогенную секрецию ХГч. Этот вариант СГЯ обычно протекает в более тяжелой форме и разрешается медленнее. Если имеет место многоплодная беременность, клиническое течение СГЯ практически всегда усугубляется, несмотря на проводимое лечение [165].
Lyons и соавт. (1994) первыми предположили, что ранние и поздние формы СГЯ могут развиваться как разные нозологические формы, различающиеся факторами риска. В своем исследовании авторы проанализировали 6 пациенток с клинически значимым СГЯ (средней и тяжелой степени), развившимся на 3-ий – 7-ой дни после введения ХГч и выявили значимое повышение уровня эстрадиола (Е2) в день назначения триггера овуляции (ХГч) и большее количество полученных ооцитов по сравнению с пациентками без развившегося осложнения. Также проанализированы данные четырех пациенток с СГЯ тяжелой степени, у которых симптомы возникли на 12-й – 17-й день после введения ХГч в качестве триггера овуляции. У всех пациенток с поздним СГЯ были выявлены многоплодные беременности по данным УЗИ через 4 недели после ПЭ. Однако, обращало на себя внимание отсутствие достоверных различий в уровне Е2 и количестве полученных ооцитов среди пациенток данной группы и пациенток, у которых СГЯ не развился. Симптомы раннего СГЯ купировались самостоятельно и не перешли в поздние формы, тогда как симптомы позднего СГЯ были гораздо более выраженными и требовали медикаментозной коррекции [106].
Mathur и соавт. (2000) пересмотрели временные критерии начала манифестации СГЯ: поздние формы СГЯ были обозначены как осложнение, развившееся через 10 дней после трансвагинальной пункции яичников (ТВП). В данном исследовании было подтверждено, что пациентки с ранними формами СГЯ имеют значимо более высокие уровни Е2 и обладают более выраженным овариальным ответом на введение меньших доз гонадотропинов по сравнению с пациентками с поздними формами и пациентками без СГЯ. Отмечено, что, хотя в циклах, где развился ранний или поздний СГЯ, было получено больше ооцитов, чем в группе без СГЯ, уровень Е2 и число полученных ооцитов не могут быть точными предикторами развития поздних форм данного осложнения. Клинические беременности были зафиксированы во всех циклах с поздними формами СГЯ, также отмечен больший процент многоплодия в данной группе [113].
В исследовании Рapanikolaou и соавт. (2005), сравнивавших течение и исходы ранних и поздних форм СГЯ, было показано, что, несмотря на то, что число многоплодных беременностей статистически значимо не различалось в группах с ранним и поздним СГЯ, поздние формы СГЯ протекали гораздо тяжелее, что согласовывалось с предыдущими данными [106; 113]. В группе пациенток с ранней манифестацией СГЯ было отмечено большее количество положительных тестов на ХГч на цикл, однако, частота наступления клинической беременности была значительно ниже. Уровень сывороточного Е2 и число фолликулов на день триггера овуляции также были выше в группе раннего СГЯ [133].
Lee и соавт. (2010) был проведен анализ циклов ЭКО с развившимся СГЯ. Пациентки были разделены на 2 группы – с ранними (n=69) и с поздними формами СГЯ (n=25). Авторами было показано, что в группе раннего СГЯ имеют место более высокие уровни Е2 (4,955.5 ±3,268.5 пг/мл по сравнению с 2,340.8 ± 960.6 пг/мл), большее число фолликулов на день введения триггера овуляции (15.9 ±6.0 по сравнению с 13.0 ±4.0), а также большее число полученных при ТВП ооцитов (21.9±9.7 против 13.2 ±5.9). Частота наступления клинической беременности была значительно выше в группе женщин с поздним СГЯ (23.6% [13/55] по сравнению с 92.0% [23/25], р 0,05). Не было выявлено различий между частотой многоплодных беременностей, а также тяжестью течения СГЯ между группами [98].
Пусковым механизмом развития СГЯ традиционно считают экзогенное введение ХГч (ранние формы) или эндогенную секрецию этого гормона имплантировавшимся эмбрионом (поздние формы). Развитие СГЯ поддерживается также лютеиновыми кистами и возрастающей циркуляцией ХГч. Несмотря на то, что СГЯ возникает, как правило, в циклах ЭКО при гонадотропной стимуляции, описаны случаи спонтанных форм СГЯ [57; 132; 164]. Спонтанный СГЯ обычно развивается между 8-й и 14-й неделями беременности. Ранее его развитие объясняли чрезмерной секрецией ХГч при многоплодной беременности, пузырном заносе, синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Также спонтанные формы СГЯ напрямую связывают с сопутствующим гипотиреозом [33; 58]. Выявление пациенток с развившимся спонтанным СГЯ, не обусловленным вышеперечисленными факторами, положило начало генетической теории развития спонтанных форм СГЯ, что послужило толчком к углубленному изучению полиморфизма генов гормонов и их рецепторов, ответственных за развитие данного осложнения [49; 56; 91]. Генетическая теория спонтанного СГЯ объясняет развитие данного состояния повышенной чувствительностью рецептора ФСГ для ХГч и/или ТТГ и предлагает три механизма развития спонтанного СГЯ. Первый механизм объясняет состояния, связанные с высоким уровнем ХГч, в частности, пузырный занос и многоплодные беременности.
Специальные методы исследования: молекулярно–генетические методы исследования
Существует значительная генетическая вариабельность в сигнальной системе VEGF/VEGFR. В работе Hanevik H.I. и соавт. (2012) проведена оценка 6 SNPs у 53 женщин с СГЯ и 100 пациенток контрольной группы. Определяли полиморфные локусы: VEGFA: –460 T C [rs833061], VEGFA: 405(-634) G C [rs2010963], VEGFR2: –604 T C [rs2071559], VEGFR2: +1719 A T (rs1870377), а также FSHR: Ala307Thr [rs6165] и FSHR: Asn680Ser [rs6166]. Целью данного исследования явилось выявление связи между полиморфизмом генов, кодирующих сигнальную систему VEGF/R2 и СГЯ после овариальной стимуляции. Авторами впервые была выявлена ассоциация между генотипом 405C/C гена VEGFA и СГЯ (OR = 3.4, 95% CI 1.01–11.7) [81]. Это первое исследование, изучающее связь между SNPs в сигнальной системе VEGF/VEGFR и СГЯ. Не проводилась оценка связи этих SNPs со степенью выраженности симптомов СГЯ в связи с малым размером выборки. Исследование стало бы более доказательным, если бы во время овариальной стимуляции оценивали уровень VEGF в периферической крови. В исследовании Kazem Nouri и соавт. (2014), посвященном оценке взаимодействия системы VEGF/VEGFR с развитием СГЯ, ретроспективно проанализированы данные 116 пациенток с развившимся СГЯ и 124 пациенток группы сравнения. Было проведено генотипирование по следующим локусам: VEGFR2: Val297Ile [rs2305948]; VEGFR2: Gln472His [rs1870377] (VEGFR2-1719); VEGFA:405(-634) [rs2010963] и VEGFR1: -962(-519) C T [rs111458691]. Авторами было обнаружено значительное преобладание -962(-519) Т-аллеля гена VEGFR1 среди пациенток с развившимся СГЯ (р = 0.02, OR: 3.62, CI: 1.16 – 11.27). При проведении математического моделирования авторами были выявлены значимые различия между полиморфными локусами VEGFR1:-519 и VEGFA: 405 пациенток с СГЯ и пациенток контрольной группы (p = 0.02, OR: 3.79 CI: 1.98 – 11.97 и p = 0.000005, OR: 0.29, CI: 0.17 – 0.50, соответственно). Авторы пришли к выводу, что полиморфизм гена VEGFA и его рецептора (VEGFR1) ассоциированы с развитием СГЯ [129]. Считается, что основной функцией VEGFR1 может быть не столько передача митотического сигнала, сколько негативная регуляция действия VEGFA на клетки эндотелия сосудов [136]. В пользу этого предположения свидетельствует и такая отличающая этот рецептор от других VEGFR структурная особенность, как существование растворимой формы, образующейся в результате альтернативного сплайсинга. Еще одной функцией рецептора VEGFR1 может быть регуляция проницаемости сосудов.
В настоящее время обсуждается роль генов трансмембранного регулятора ионной проводимости (CFTR), мутации которого приводят к развитию муковисцидоза, и аквапорина 1 (AQP1) в повышении внутрисосудистой проницаемости. Так, в экспериментальном исследовании Jin и соавт. (2012), было показано, что у крыс с гиперстимуляцией яичников, вызванной введением гонадотропинов и ХГч, выявлялась повышенная экспрессия как CFTR, так и AQP1. Авторы предполагают, что гиперэстрогения, вызывающая СГЯ, ведет к повышению экспрессии CFTR и AQP1. Таким образом, наличие мутаций CFTR потенциально может быть связано с развитием тяжелых форм СГЯ и быть одним из прогностических факторов [87].
В литературе широко обсуждается также связь СГЯ и полиморфизма гена BMP15, относящегося к семейству белков трансформирующего фактора роста b (TGF-b). Согласно исследованиям, проведенным на животных моделях, в результате снижения уровня BMP15 повышается продукция ФСГ гранулезными клетками и продукция эстрогенов, что вызывает повышение активности фолликулогенеза и может проявляться развитием СГЯ [76]. Полагают, что SNP гена BMP15 может повышать чувствительность фолликулов к ФСГ, делая белок менее биоактивным или ингибируя его секрецию. В гене BMP15 было выявлено 4 SNPs (-673C T, rs58995369; -9C/G, rs3810682; IVSI +905, rs3897937; N103S, rs6165), потенциально участвующих в развитии «гиперответа» и СГЯ [118]. В 2011 году Hanevik и соавт. было проведено генетическое исследование ретроспективный случай-контроль, целью которого являлось подтверждение связи между SNP гена BMP15 и двумя клинически значимыми результатами стимуляции яичников: низким овариальным ответом и гиперответом. В 53 пробах крови пациенток с «гиперответом», в 38 - с низким овариальным ответом и в 100 пробах крови пациенток сравнения были исследованы пять SNP. Была обнаружена связь между аллелем -9G гена BMP15 и «гиперответом» на стимуляцию яичников (OR = 2,7 , 95% CI = 1.3-5.7) [80]. Вышеизложенные результаты подтверждают наличие новых механизмов потенцирования гиперэстрогении и фолликулогенеза, что, несомненно, требует дальнейших исследований [104].
Таким образом, данные ряда исследователей, представленные выше, свидетельствуют о том, что, несмотря на многообразие функциональных клинико-лабораторных параметров (возраст, АМГ, базальный уровень ФСГ, ингибина В, число антральных фолликулов, ИМТ), наиболее объективными могут считаться лишь некоторые из них (АМГ, число антральных фолликулов). Эти маркеры дают основания для принятия клиницистом решения, какой протокол, вид и дозу гонадотропинов использовать для конкретной пациентки. Однако на сегодняшний день не существует универсального предиктора ответа яичников на стимуляцию и, как следствие, развития СГЯ. Исследование молекулярно-генетических маркеров открывает новые перспективы для развития стратегий прогнозирования риска данного осложнения и ведения пациенток с СГЯ. На основании данных о генотипе пациентки врач сможет, например, повысить дозу ФСГ при сниженной чувствительности к данному гормону (носительство варианта Ser680) или добавить препарат ЛГ при наличии полиморфизма LH. Развитие науки о генных полиморфизмах и их прикладном использовании не вытеснит актуальные клинико-лабораторные маркеры, но поможет индивидуализировать программы ЭКО; В комбинации с гормональными и функциональными параметрами генетические предикторы помогут подобрать конкретный протокол стимуляции индивидуально для каждой пациентки, что, в свою очередь, приведет к повышению эффективности программ ВРТ и минимизации риска СГЯ.
Сравнительный анализ основных параметров стимулированного цикла и эмбриогенеза у пациенток с риском развития СГЯ и пациенток без риска развития СГЯ
Как видно из данных таблицы, частота биохимической беременности, подтвержденная положительным анализом крови на ХГч, была несколько выше в основной группе, (49,5% и 39,3%, соответственно) однако различия не были статистически значимы (р=0,153). Не выявлено достоверных различий в частоте имплантации (43,0% и 32,5%, р=0,122), частоте клинической беременности (43% и 32,8%, р=0,125); частоте наступления многоплодной беременности (12,9% и 10,6%, соответственно; р=0,377). Также было отмечено несколько большее количество ранних репродуктивных потерь в основной группе, но различия также не были статистически значимыми (7,5% и 5,7%; р=0,630). Частота родов живым плодом была в 1,6 раз выше в группе пациенток с риском развития СГЯ (31,2% и 18,8%, р=0,065), что демонстрировало погранично значимые различия.
Таким образом, суммируя результаты анализа соматических, гинекологических и репродуктивных параметров пациенток исследуемых групп, хочется отметить статистически значимые различия среди пациенток двух групп, а именно тенденцию к уменьшению среднего возраста и удлинению менструального цикла у пациенток основной группы, а также уменьшение доли первичного и увеличение доли вторичного бесплодия у пациенток группы сравнения и, как следствие, увеличении количества беременностей и искусственных абортов в анамнезе у пациенток данной группы. Не было выявлено различий при анализе этиологических факторов бесплодия среди пациенток исследуемых групп. Так, у большинства женщин как основной, так и контрольной группы основными причинами бесплодия служили мужской фактор (57,2% и 60,5%, соответственно) и трубно–перитонеальный фактор (38,4% и 46,0%). При этом обращало на себя внимание увеличение количества пациенток с идиопатическим бесплодием в группе риска развития СГЯ, однако различия не достигали статистической значимости. При оценке гормонального профиля пациенток исследуемых групп, отмечено статистически значимое повышение уровня АМГ в группе риска развития СГЯ (6,2 нг/мл) по сравнению с группой «нормоответа» (2,3 нг/мл); по другим гормональным показателям пациентки обеих групп были сопоставимы. Принципиальные различия были выявлены при сравнении параметров стимулированного цикла и эмбриологических показателей, заключавшиеся в увеличении числа антральных и растущих фолликулов ( 11 мм) в день введения триггера овуляции, как следствие, количестве полученных ооцитов, зрелых ооцитов, зигот и частоте дробления у пациенток основной группы, при снижении показателей стартовой и суммарной доз гонадотропинов, а также количества перенесенных эмбрионов в той же группе. Статистически значимые различия были выявлены в показателе количества произведенных переносов, а также переносов, произведенных на 3-е сутки культивирования, выражавшиеся в уменьшении их количества в группе риска развития СГЯ. Также отмечено различие в показателе количества эмбрионов, подвергнутых криоконсервации в основной группе, превышавшее в три раза данный показатель среди пациенток группы сравнения. При анализе клинических исходов программы ЭКО у пациенток двух групп обращает на себя внимание большая частота показателей биохимической беременности, клинической беременности, многоплодной беременности, родов живым плодом, а также большее количество ранних репродуктивных потерь в основной группе, несмотря на большее количество отмен переносов эмбрионов в данной группе. При сравнении исследуемых групп по указанным параметрам не было отмечено значимых различий, однако показатель числа родов живым плодом приближался к статистической значимости, превышая в основной группе в 1,6 раз данный показатель в группе сравнения.
С целью прогнозирования развития СГЯ на различных этапах проведения программы ЭКО был проведен ROC-анализ общепринятых клинико-лабораторных предикторов развития СГЯ (возраст, ИМТ, базальный уровень ФСГ, уровень АМГ, число антральных фолликулов, количество фолликулов диаметром 11 мм на день введения триггера овуляции и количество полученных ооцитов). В ходе исследования определили оптимальное пороговое значение каждого показателя, которое делит группу на две части по наличию (положительный исход)/отсутствию (отрицательный исход) развития СГЯ, так называемую точку отсечки. Площадь ROC-кривой под графиком является интегральным показателем, оценивающим прогностические свойства избранной шкалы. При площади под кривой равной менее 0,6 модель считается неудовлетворительной, чем ближе площадь под кривой приближается к 1, тем большей прогностической ценностью обладает изучаемый фактор. Далее проверка точки отсечки осуществлялась методом логарифмической регрессии. Затем определяли чувствительность и специфичность диагностического теста.
Прогнозирование развития ранней и поздней форм СГЯ по клинико-лабораторным предикторам
Целью программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) являются получение адекватного количества ооцитов и эмбрионов при минимизации рисков осложнений, наиболее серьезным из которых является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). СГЯ является потенциально жизнеугрожающим состоянием, значимо снижающим качество жизни, сопровождающимся гиповолемей, нарушениями микроциркуляции, снижением почечной фильтрации, нарастанием гемоконцентрации, повышающей риск тромбозов. Ключом к предотвращению развития СГЯ является своевременное выявление пациентов группы риска. Для этой цели разработан ряд клинико-лабораторных параметров, служащих предикторами развития СГЯ, позволяющими вовремя применить меры профилактики. В ряде исследований показано, что общепринятые клинико-функциональные маркеры, используемые в клинической практике для оценки риска СГЯ (возраст, ИМТ, базальный уровень ФСГ, уровень АМГ, число антральных фолликулов), являются не достаточно специфичными [36; 55]. Обладая высокой чувствительностью, вышеперечисленные параметры могут использоваться в качестве скрининга на выявление группы риска развития СГЯ, однако специфичность этих маркеров невысока [63]. Вопрос прогностической ценности вышеуказанных клинико-лабораторных маркеров развития СГЯ остается актуальным и изучается многими авторами. Мировое научное сообщество сходится в том, что из всех оцениваемых параметров, безусловно лидируют АМГ и число антральных фолликулов [21; 39]; [22; 24].
Схожие данные получены при анализе предиктивной способности клинико-лабораторных параметров в настоящем исследовании. Наиболее значимыми предикторами развития СГЯ оказались АМГ и число антральных фолликулов. Было установлено, что пороговое значение АМГ в 3,7 нг/мл (чувствительность 82%, специфичность 54%) и число антральных фолликулов 14 (чувствительность 84%, специфичность 47%) прогнозируют развитие СГЯ. Оценка вышеуказанных параметров имеет важное значение в группе риска развития СГЯ, однако важно отметить, что прогноз нормального овариального ответа на стимуляцию суперовуляции, основанный на клинико-лабораторных параметрах, исходно ожидаемый у 124 пациенток, не оправдался, поскольку у 10 (8,0%) из них развился клинически значимый СГЯ. Полученные данные согласуются с данными зарубежных исследований, также демонстрирующих, что, несмотря на то, что возраст, АМГ, число антральных и растущих фолликулов являются важными маркерами, бесспорно имеющими прикладное значение в аспекте прогнозирования СГЯ, их прогностическая ценность не оптимальна, и принципиально новым подходом является формирование группы риска исходя также из особенностей генотипа пациенток [57; 112]. С внедрением молекулярно-генетических методов в алгоритм обследования пациенток с бесплодием, появляется возможность выявить женщин с высоким риском развития СГЯ даже при отсутствии клинико-лабораторных предикторов, а также прогнозировать время начала манифестации и особенности клинических проявлений данного осложнения.
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами на первом этапе пациентки были разделены на две группы - женщины с высоким риском развития СГЯ («гиперответом» на стимуляцию суперовуляции) (n=159) и пациентки с низким риском развития СГЯ (с «нормальным» овариальным ответом) (n=124). Результаты сравнительного анализа клинико – анамнестических и лабораторных данных пациенток двух групп показали, что исследуемые пациентки были соматически здоровы. Отмечено уменьшение среднего возраста пациенток группы риска развития СГЯ (медиана - 31 год (интерквартильный интервал 28–33 лет)) по сравнению со средним возрастом пациенток без риска развития СГЯ (32 года (интерквартильный интервал 28,2–35,0 лет)), что коррелирует с данными зарубежной литературы, где более молодой возраст пациентки является одним из факторов риска развития СГЯ [31]. Также у пациенток основной группы отмечено значимое удлинение менструального цикла: средняя продолжительность менструального цикла составила 31,4±0,6 дней, против 28,8±0,1 дней в группе сравнения. На момент вступления в программу ЭКО все пациентки имели регулярный ритм менструаций, однако у 7,5% женщин группы риска развития СГЯ в анамнезе отмечены нарушения менструального цикла по типу олигоменореи. Указанные нарушения менструального цикла рассматривают как признак мультифолликулярных яичников и фактор риска развития СГЯ [34].
Также обращало на себя внимание уменьшение количества пациенток с вторичным бесплодием в группе риска СГЯ и, как следствие, значимо более низкий показатель количества беременностей и искусственных абортов в анамнезе. Данные различия можно объяснить более молодым возрастом женщин с риском СГЯ. При анализе этиологических факторов бесплодия пациентки обеих групп были сопоставимы. Так, у большинства пациенток обеих групп основными причинами бесплодия служили мужской фактор (57,2% и 60,5%, соответственно) и трубно–перитонеальный фактор (38,4% и 46,0%). При этом обращало на себя внимание увеличение количества пациенток с идиопатическим бесплодием в группе риска развития СГЯ, однако различия не достигали статистической значимости. При оценке гормонального профиля пациенток исследуемых групп отмечено статистически значимое повышение уровня АМГ в группе риска развития СГЯ (Ме 6,2 нг/мл) по сравнению с группой «нормоответа» (Ме 2,3 нг/мл), что обусловлено критериями отбора групп. По другим гормональным показателям пациентки обеих групп были сопоставимы. Принципиальные различия были выявлены при сравнении параметров стимулированного цикла и эмбриологических показателей у пациенток обеих групп. Так, в основной группе отмечено увеличение числа антральных фолликулов, количества фолликулов диаметром 11 мм на день введения триггера овуляции, и, как следствие, количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов, зигот и частоты дробления по сравнению с пациентками без риска СГЯ, что также обусловлено критериями отбора групп. Также в группе риска развития СГЯ отмечалось снижение показателей стартовой и суммарной доз гонадотропинов, что является важной мерой профилактики развития СГЯ на этапе стимуляции суперовуляции в программе ЭКО [126; 154]. Выявленные различия в дозах гонадотропинов можно объяснить их тщательным выбором для пациенток группы риска развития СГЯ, однако, несмотря на подбор адекватных доз препаратов рФСГ и применение «мягких» протоколов стимуляции, у части пациенток данной группы СГЯ развился. Также было выявлено статистически значимое уменьшение переносов эмбрионов в группе риска развития СГЯ (р=0,0001), что объясняется применением мероприятий, направленных на профилактику развития СГЯ у пациенток группы риска. Тем же можно объяснить большее количество эмбрионов, подвергнутых криоконсервации, в основной группе, превышавшее в три раза данный показатель среди пациенток группы сравнения (р=0,0001).