Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления о внематочной беременности 10
1.1 Причины возникновения и патогенез внематочной беременности .11
1.2 Диагностика внематочной беременности .20
1.3 Лечение внематочной беременности 25
1.4 Роль факторов межклеточного взаимодействия в генезе ВБ 32
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1 Методики социальных исследований 42
2.2 Исследование цитокиновой системы 45
2.3 Методика применения влагалищных обработок 49
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин
3.1 Результаты изучения анамнестических данных 51
3.2 Результаты собственного исследования .65
3.3 Инструментальные и лабораторные методы исследования .71
3.4 Оперативное лечение пациенток с ЭБ 75
ГЛАВА IV. Прогнозирование вероятности повторной эб и её профилактика
4.1 Критерии количественной оценки степени индивидуального риска повторной эктопической беременности и система ее прогнозирования .90
4.2 Состояние цитокиновой системы при ЭБ .93
4.3 Оценка эффективности комплексной реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу ЭБ 97
4.4 Отдаленные результаты лечения .103
ГЛАВА V Обсуждение результатов исследования 105
Выводы .133
Практические рекомендации .135
Список условных сокращений .137
Список литературы
- Диагностика внематочной беременности
- Методика применения влагалищных обработок
- Инструментальные и лабораторные методы исследования
- Оценка эффективности комплексной реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу ЭБ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Охрана здоровья женского населения является наиважнейшей задачей в
любом государстве. Среди факторов, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, особое место занимает внематочная беременность (ВБ), которая является одной из причин репродуктивных потерь и имеет тенденцию к росту во многих странах мира. В последние десятилетие по отношению к общему числу беременностей ВБ составляет 1,2-2,2% и по отношению к родам 1,6-4,7% (Катаева Е.Ю. и соав 2012., Науменко А.А. 2012., Готт М.Ю. 2015). В Соединенных Штатах Америки частота эктопической беременности составляет 2% от общего количества беременностей; в Италии-1,4%, в Дании-2,5%, в Индии-0,6%. ( Verma U.,Goharkhay N.2009).
Известно также, что в первом триместре беременности эктопическая беременность является одной из причин материнской смертности (Гаспаров А.С и соавт., 2003;Callegari L.S. et al.,2014). Материнская смертность при внематочной беременности несколько сократилась (абсолютное число случаев: 2005 г. - 19; 2006 г. - 26; 2007 г. - 13; 2008 г. - 18; 2009 г. - 13. От общего числа умерших женщин это составило: 2005 г. - 4,7%;2006 г. - 6,7%; 2007 г. - 3,2%; 2008 г. - 4,6%; 2009 г. - 3,3%). Показатель материнской смертности при внематочной беременности имеет тенденцию к снижению (2005 г. - 1,3 на 100 000 родившихся живыми; 2006 г. - 1,76; 2007 г. - 0,81; 2008 г. - 1,08; 2009 г. -0,85). Отсутствие тенденции к снижению числа случаев ВБ по РФ ( в 2000 г. -46 099; 2003 г. - 46 965; 2005 г. - 46 720; 2006 г. - 47 229; 2007 г. - 48 344; 2008 г. - 52 000) отмечается на фоне стабильных статистических показателей по обращаемости пациенток с ВБ позже 24 часов с момента появления клинических симптомов нарушенной эктопической беременности (2000 г. -27,3%; 2003 г. - 28,0%; 2005 г. - 28,2%; 2006 г. - 28,1%; 2007 г. - 28,8%; 2008 г. -27,1%)( Стародубов В.И. 2012).
Как свидетельствуют данные литературы, число случаев ВБ возросло с 0,5до 1-2% за последние тридцать лет, особенно среди женщин в возрасте от 29 до 39лет и подростков. (Югина Е.Ю и соат.,2011)
Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, ВБ занимает ведущее место в структуре ургентной гинекологической заболеваемости, требующей оперативного лечения. (Aziz S. 2011., Готт М.Ю. 2015).
Не подвергается сомнению тот факт, что использование современных методов диагностики и лечения данной нозологии, прогнозирование вероятности возникновения повторной внематочной беременности, профилактика возникновения нередко возникающих послеоперационных спаечных процессов, разработка эффективных методов реабилитации в состоянии существенно повлиять на частоту данного заболевания , уменьшить степень неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщин.
При оказании медицинской помощи по восстановительной медицине Министерство здравоохранения России рекомендует использовать в комплексе реабилитационных мероприятий в акушерско-гинекологической практике применение немедикаментозных технологий, в частности, курортных факторов в сочетании с традиционной терапией. Использование природных лечебных факторов, обладающих разнообразным позитивным действием на организм, в комплексе реабилитационной терапии после перенесенной эктопической беременности представляет несомненный научный и практический интерес.
Цель исследования.
Улучшить репродуктивное здоровье женщин после перенесенной
эктопической беременности, снизить вероятность ее повторного
возникновения и оптимизировать реабилитационную терапию.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку особенностей репродуктивного и соматического статуса у женщин с первичной и повторной ЭБ.
2. Дать сравнительную характеристику методам диагностики при первичной и повторной ВБ.
3. Выявить факторы риска возникновения повторной ВБ, дать им
балльную оценку. Разработать способ прогнозирования повторной ВБ на
основании балльной оценки факторов риска.
4. Разработать методику и провести комплексную реабилитационную
терапию с применением бальнеогрязелечения у женщин с высокой и средней
степенью риска возникновения повторной ВБ.
5. Оценить эффективность предложенного комплексного метода
терапии.
Научная новизна исследования
Представлена оценка лапаротомного и лапароскопического доступов при оперативном вмешательстве по поводу первичной ВБ, а также влияние характера органосохраняющих операций в генезе возникновения повторной эктопической беременности.
Впервые на основании математического анализа результатов изучения соматического статуса, репродуктивного анамнеза, характера оперативного вмешательства, особенностей течения послеоперационного периода выявлены наиболее значимые факторы риска возникновения повторной ВБ, разработан и апробирован метод балльной оценки степени риска повторной ВБ у женщин, ранее её перенесших.
Впервые научно обоснован метод комплексной реабилитационной терапии после перенесенной операции по поводу ВБ с использованием бальнеологических ресурсов и оценена его эффективность на основании клинических данных, диагностической лапароскопии, мониторирования цитокинового статуса в динамике наблюдения.
Практическая значимость исследования
Предложен простой, доступный широкому кругу медицинских работников балльный способ оценки степени риска возникновения повторной трубной беременности у женщин с одним эпизодом ВБ в анамнезе.
Использование способа прогнозирования позволяет выявить вероятность наступления повторной трубной беременности, своевременно провести комплекс лечебных мероприятий и, таким образом, повысить репродуктивный потенциал женщин.
Разработан, апробирован и предложен к применению в практическом
здравоохранении комплексный подход к реабилитации женщин после
перенесенной операции по поводу трубной беременности. Применение метода послеоперационной реабилитации позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, в том числе спаечной болезни, ускорить восстановление трудоспособности и адаптивных возможностей организма, сохранить репродуктивную способность.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Возникновение повторной трубной беременности обусловлено особенностями репродуктивного и соматического статуса женщин, перенесенными операциями на органах брюшной полости, наличием периода бесплодия, кратностью эпизодов обострения ВЗОМТ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
2. Бальная оценка факторов риска повторной ВБ позволяет установить, что вероятность ее возрастает при несвоевременной диагностике первой ВБ, оперативном вмешательстве с использованием лапаротомического доступа (61,4%), величиной кровопотери более -500 мл (15,7%) , необоснованным проведением органосохраняющих операций (11,76 %), а также при осложненном течении послеоперационного периода (12%). Предложенный метод прогнозирования вероятности возникновения повторной ВБ прост в применении, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.
3. Послеоперационная терапия с использованием бальнеогрязелечения
способствует возрастанию продукции противовоспалительных (в 1А группе
1,5раз, а во 2А группе 2,5раза р<0,05) и снижение продукции
провоспалительных цитокинов(в1А группе от от 1,6 до 4,7раз , во 2А группе от 1,3 до 2,5раз), снижается риск спайкообразования, значительно уменьшаются болевые ощущения (в 1А группе 1,2 раза реже чем в 1В, а во 2А в 2 раза реже, чем во 2В ( р<0,05).
4. У женщин групп высокого и среднего риска получавших комплексное лечение в послеоперационном периоде, при проспективном наблюдении в течение 2-х лет отсутствуют эпизоды повторной ВБ . Наступление маточной беременности в группе женщин, получавших комплексное лечение в послеоперационном периоде ( в 1А группе ), имело место у 25% женщин, то есть в 2 раза чаще, чем в 1В - у 12,5% пациенток ( р< 0,05). Во 2А группе маточная беременность наступила в 3 раза чаще (15%), чем в группе сравнения 2В (5,71%) (р<0,05).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую работу отделения гинекологии Республиканской физиотерапевтической больницы, в отделение гинекологии Муниципального Родильного дома №2 г. Махачкала, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров факультета последипломного курса и ППС с курсом репродуктивной эндоскопии ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на 6-й Республиканской научно-практической конференции «Проблема экологической медицины» в 2016году г. Махачкала.
Апробация диссертации состоялась на межклинической конференции кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России и факультета последипломного курса и переподготовки специалистов с курсом репродуктивной эндоскопии ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России (15 декабря 2016г). Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в выявлении направления исследования, определении задач, отборе больных, сборе анамнеза, проведении динамического клинического обследования и лечения , наблюдение течения послеоперационного периода, наблюдение и последующее обследование пациенток в период реабилитации. Автор самостоятельно проводил систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов , формулировал выводы и практические рекомендации . Научные статьи по теме диссертации подготовлены лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 – по перечню ВАК РФ, 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диагностика внематочной беременности
Во многих странах мира последние годы проводились исследования, основной целью которых являлось определение основных факторов риска для внематочной плацентации [120,134,144]. В настоящее время выделяют две группы факторов, которые способствуют появлению ВБ: нарушение транспортировки оплодотворенной яйцеклетки в полость матки и аномалия оплодотворения [8].
Известно, что основной причиной, приводящей к возникновению внематочной беременности, являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, встречающиеся у большинства женщин.[14,90,112,134].В просвете маточной трубы при сальпингитах возникают перетяжки, спайки, карманы, что и приводит к нарушению ее перистальтических движений [6,17,18,26,57,63,135,150].Также, развиваются в эндосальпинксе изменения дистрофического характера в виде очагового фиброза или диффузного фиброза , что сопровождается уменьшением числа складок и сглаживанием рельефа. Повреждение реснитчатого аппарата эндосальпинкса активизирует адгезию попавшей в маточную трубу яйцеклетки к слизистой, и замедляется дальнейший транспорт зародыша по маточной трубе в полость матки. Помимо этого, поствоспалительные изменения приводят к более скудной секреции интратубарной жидкости, что затрудняет тоннельную функцию. И, наконец, воспалительные изменения также распространяются на мышечную и серозную оболочку, что приводит к поражению нервно-мышечных элементов, и, конечно, к искажению сократительной функции трубы. Как следствие, возникают условия для развития эктопической плацентации [88].
В последние годы отмечается увеличение частоты воспалительных заболеваний передаваемых половым путем и ведущее место среди них занимают Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, поражающие маточные трубы [Борисенко К.К.,1997; P.Lundorff.,1997 B. Refaat,и соавт.,2009;]. Проведенные за последние 20-30лет исследования позволили оценить значимую роль ИППП, как причины развития вторичного бесплодия, формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений выше перечисленных инфекций достаточно широк. У женщин хроническое течение хламидиоза и уреаплазмоза может послужить причиной развития внематочной плацентации [6,53,117,135,163].
A.J.Brule с соавтр. исследовали материал, взятый при сальпингоэктомии по поводу ВБ, а также предшествующие ей цервикальные пробы и биоптаты эндометрия на наличие хламидийной ДНК. На основании своих исследований авторы сделали выводы, что ВБ является поздним поствоспалительным осложнением инфекции, вызванной C.trachomatis, которая приводит к рубцеванию маточных труб.
Немаловажная роль для механизма инфицирования маточных придатков принадлежит сперматозоидам, они участвуют в качестве «транспортного средства» для микроорганизмов, обходя все защитные барьеры. Выявлено наличие в них соединений которые, идентифицируются как рецепторы для различных микроорганизмов, к ним относятся цитомегаловирусы, уреаплазмы, гонококки, микоплазмы, большинство факультативных и облигатных анаэробов [63].
Известно еще немало факторов, которые, так или иначе, приводят к изменениям маточных труб. Частота внематочной беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, что почти в 20 раз выше, чем в популяции, при этом степень риска находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования внутриматочных контрацептивов. Это объясняется увеличением вероятности возникновения и высокой частотой обострения воспаления матки и ее придатков [5,86,91,133,165].
Наличие в матке различных внутриматочных контрацептивов: содержащих медь, инертных, или выделяющих прогестерон, считается фактором предрасполагающим возникновению внематочной беременности. При этом риск внематочной имплантации повышается в 3-7 раз. Исследователи полагают, что на фоне ВМК, содержащих прогестерон, частота ЭБ наиболее высокая [23,].Abu J.I et al (2002) и Sivin I.(2003) также полагают, что женщины, у которых наступила беременность на фоне применения прогестерон-высвобождающих ВМК, составляли более высокий риск ВБ. Частота возникновения аномальной плацентации, по результатам исследования данных исследователей, была выше в 3 раза, чем у женщин, использовавших обычные внутриматочные контрацептивы [95,167].
Существует и противоположное мнение, что на фоне инертных и медь содержащих ВМК не увеличивается риск эктопической беременности, они предупреждают как маточную, так и внематочную беременность. По мнению Ancum W.H.,Mol B.W.,(1996) при использовании медь содержащих внутриматочных контрацептивов, эктопическими оказываются примерно 4% возникших беременностей, а число ВБ на 100 пациенток в год составляет 0,5% соответственно ниже, чем у пациенток, не предохраняющихся от беременности. Может быть, феномен протективного действия медь содержащих ВМК, объясняется не только предупреждением имплантации, но и действием меди цитотоксически на яйцеклетку и сперматозоиды, а также стимуляцией фагоцитоза [99]. Большинство авторов полагают, что к возникновению эктопической беременности приводят не само наличие внутриматочных контрацептивов , а те изменения воспалительного характера , которые возникают при его присутствии в матке [23].
Одним из факторов риска возникновения ВБ остается искусственный аборт. Согласно результатам исследования как отечественных, так и зарубежных авторов, частота эктопической плацентации возрастает в 1,7 раз женщин с одним медицинским абортом и 2,5 раза - с двумя и более абортами. Освещение данного вопроса неоднозначно.
Методика применения влагалищных обработок
У всех пациенток изучались концентрации ИЛ-4, ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6. Материалом для исследований служила сыворотка крови, полученная до оперативного вмешательства и начала антибактериальной, противовоспалительной терапии. Забор материала осуществлялся после получения обязательного предварительного согласия пациенток. Исследования производили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск-117, а/я 492). Все наборы предназначены для определения концентрации вышеперечисленных цитокинов в биологических жидкостях человека, в культуральных супернатантах, при изучении способности культур клеток человека к продукции цитокинов in vitro. Принцип анализа – «sandwich»- вариант твердофазного трехстадийного (время инкубации – 4 часа), либо двухстадийного (время инкубации – 3,5 часа) иммуноферментного анализа на планшетах. Для анализа требуется 100 мкл биологической жидкости или культурального супернатанта на одну лунку. Учет результатов – спектрофотометрически на длине волны 450 нм. Во всех наборах хромоген – тетраметилбензидин. Срок хранения – до 18 месяцев.
Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища). Метод рутинный, однако, в гинекологической клинике до сих пор остается наиболее часто используемым дополнительным методом исследования. Данный метод применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. Проводимая манипуляция имеет большое значение, т.к. позволяет быстро и достаточно точно выявить наличие гемоперитонеума и определить показания для неотложного оперативного лечения. Данный метод применяется по показаниям в случаях подозрения на прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы и трубного аборта. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. В настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Данный метод в нашей работе применялся с целью дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности, малосимптомной формы трубного аборта с физиологической беременностью малого срока или с АМК. Оценивалось наличие децидуального метаморфоза стромы эндометрия при отсутствии в соскобе элементов хориона.
Ультразвуковые методы исследования.
В стационаре ультразвуковое исследование производилось на аппаратах фирмы «ALOKA-3500«;» АLОКА-4000«работающем в реальном режиме времени (черно - белый и допплеровский режим) ), трансабдоминальными конвексными датчиками на 3,5-5 Мгц, трансвагинальными конвексными датчиками: на 5 -7,5 Мгц с углом сканирования 168 градусов.
Трансабдомииальное ультразвуковое исследование. УЗИ органов малого таза трансабдоминальным методом было проведено всем пациенткам поступившим в стационар с подозрением на внематочную беременность, при отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству УЗИ проводилось при максимально наполненном мочевом пузыре, для создания так называемого акустического окна.
Трансвагенальное ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось при полном опорожнении мочевого пузыря, так как наполненный мочевой пузырь значительно затрудняет визуализацию органов малого таза, оттесняя их в сторону, изменяет анатомические соотношения матки, яичников и маточных труб, чем усложняет дифференциальную диагностику патологических образований в проекции придатков матки. Особое внимание уделялось наличию свободной жидкости в маточно-прямокишечном углублении, толщине серединного М-эха, размерам матки, наличию в проекции придатков матки образования с негомогенной эхоструктурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости.
Гисторосальпингография для оценки состояния и проходимости маточных труб проводили с применением аппарат «ТУР-800» (Германия) при напряжении 60-100 kV (в зависимости от массы тела женщины), силе тока 400 мА, кожно-фокусном расстоянии 60 см. Экспозиция составляла 0,1 с. Общая доза – 2,3 мЗв. Для выполнения двух снимков использовалось водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (76% урографин – 20 мл). На первом оценивали полость матки и маточные трубы. На втором снимке регистрировали прохождение и распределение контрастного вещества в полости малого таза.
Гравиметрический метод - объем внутрибрюшного кровотечения определялся разностью веса операционного белья до и после операции, с учетом количества аспирированной и реинфузированной крови. Диагностическая лапароскопия. В настоящее время важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях -провести оперативное лечение. Исследование проводили с помощью видеолапароскопического оборудования фирмы «Karl Storz», в условиях "большой" операционной по общепринятой методике. Перед проведением диагностической лапароскопии в плановом порядке ставилась очистительная клизма. Для стабилизации психо-эмоционального статуса накануне операции назначались транквилизаторы, если операция проводилась в плановом порядке. Пациентку переводят в положение Trendelenburg с углом наклона 15 -20.Операционное поле дважды обрабатывалось спиртом и 5 % раствором йода. Для создания пневмоперитонеума использовали С02. . После наложения карбоксиперитонеума параумбиликальным доступом - в точке Олимпа или в левой нижней точке Калька вводили видео лапароскоп (диаметром 10 мм).
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Данные бимануального исследования, выполненные у пациенток с подозрением на внематочную беременность, имели в каждой группе свои особенности.
В большинстве случаев мы наблюдали увеличение матки до 4-5 недель беременности. Реже матка была не увеличена. Значительное увеличение матки было обусловлено наличием миомы, которая диагностирована у четырех пациенток первой и у шести - второй группы. В 54(67,5%) случаях 1 группы и в 97(58,4%) случаях во 2 группе, было отмечено нависание заднего свода влагалища. Кроме того, у 6,25% и 6,02% больных в обеих группах при бимануальном исследовании оценить состояние и величину матки не было возможным из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности.
Наиболее постоянным симптомом была болезненность в сочетании с односторонним увеличением придатков, определявшиеся в I группе справа в 41,25% случаев и слева – в 20%. Во II группе аналогичные данные были получены справа у 38,6% и слева –у 47% пациенток. Тяжистые, резко болезненные придатки определялись в 26,25% в I группе и в 9,02% наблюдений во II группе. Помимо этого, выраженная болезненность не позволила у 11,25% больных в группе с первичной ЭБ и у 12,02% с повторной ЭБ провести бимануальное исследование.
Таким образом, данные объективного обследования пациенток с ЭБ крайне разнообразны и порой не информативны, поэтому немаловажная роль в диагностике ЭБ отводится дополнительным методам лабораторной диагностики и специального исследования. УЗИ является весьма информативным методом диагностики ЭБ. Его ре зультаты представлены в таблице 20. р1-p2 0,05 УЗИ проводилось женщинам, у которых не было геморрагического шока или типичной картины ЭБ, что требовало срочного хирургического вмешательства. В определенной степени это зависело и от времени их обращения ( ночью). По результатам УЗИ можно разделить эхографическую картину полости матки и эндометрия при ЭБ на три типа : I - утолщение эндометрия от 11 до 18 мм группе; II - полость матки расширена , содержимое в основном жидкостное, неоднородное , III - полость матки сомкнута
Трансвагинальное сканирование позволило диагностировать ЭБ в 37,2%(31) случаев в I группе и в 43,8%(73) – во II группе. Основными критериями ультразвуковой диагностики ЭБ явились: Образование в области придатков которые определялись у 60 (75%) женщин I группы. Во II группе соответствующие данные были выявлены у 93 (56,02%) пациенток. Эктопически расположенное плодное яйцо с эмбрионом достоверно чаще визуализировалось в I группе, чем во второй. . У 54 (67,5%) женщин I группы 97(58,4%) - II группы выявлено скопление жидкости в позадиматочном пространстве. ( см. таблицу 21)
С диагностической целью 78 (97,5%) больным в первой группе и 163(98,1%) больным во второй группе была произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища(табл.22). В группе с первичной ЭБ положительный результат (со сгустками крови) был получен в 67,5% случаев, отрицательный в 8,75%, а сомнительный в 21,25% случаев. В группе с повторной ЭБ положительный результат получен в 58,4%, отрицательный – в 6,62%, а сомнительный - в 33,13% случаях, т.е. в 1,5 раза чаще, чем при первичной ЭБ. Полученные нами данные позволяют считать, что сомнительный, а иногда и отрицательный результат кульдоцентеза не должен служить основанием для снятия диагноза ЭБ. Этот метод может быть дополнен результатами теста на беременность, гемостатической пробы с ОК и, несомненно, данными УЗИ. В тоже время в обеих группах почти у двух третей женщин этот доступный и легко выполнимый метод исследования позволил установить диагноз, впоследствии подтвержденный при операции.
Из лабораторных методов исследования наиболее важным тестом в контексте ранней диагностики ЭБ является установление самого факта беременности (табл.23). В нашем исследовании всем пациенткам проводили мочевой тест на беременность. Его результаты оказались положительными у 90% женщин I группы и у 95,8% - II группы; сомнительными - у 6,25% и 4,2% пациенток с ЭБ. Отрицательные результаты были получены у 3,75% пациенток I группы.
Еще более чувствительным методом диагностики –одним из компонентов «золотого стандарта»- является определение -субьединицы ХГЧ в сыворотке крови. Исследования -субьединицы ХГЧ было проведено 21 женщинам 1 группы и 53 пациенткам 2 группы . При этом уровень -субьединицы ХГЧ более 2000МЕ/л. был выявлен у 28 женщин из обоих групп. Этот результат, несомненно, подтверждает факт ЭБ. Достоверно часто: у 46 женщины содержание -субьединицы колебалось от 500 до 1000 МЕ/л. В совокупности с клинической картиной и результатами УЗИ и кульдоцентеза диагноз эктопической беременности был подтвержден (таблица 24). Среднее значение уровня ХГЧ составило в первой группе 914,03±90,3МЕ/л., во второй группе 896,01±79,45 МЕ/л.
Оценка эффективности комплексной реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу ЭБ
При проведении лапароскопии оценивалась также и степень распространенности спаечного процесса в малом тазу. I-II степени спаечного процесса диагностированы у 15,7% пациенток IА группы и у 32,2% пациенток IВ группы диагностирована III- IV степень спаечного процесса, т.е. почти в 2 раза чаще. У 30% пациенток вo IIА группе наблюдалась II степень спаечного процесса, что касается IIВ группы – у 39,2%, женщин отмечалось распространение III- IV степени спаечного процесса. Лапароскопические данные подтвердили наличие изменений, выявленных при бимануальном влагалищном исследовании, по данным гистеросальпингографии и УЗИ. По мнению Мохаммед Захер Мансур Аль Гозен, (2004), лапароскопическое исследование несет дополнительную ценную информацию о спаечном процессе в малом тазу и позволяет увеличить выявление данной патологии по сравнению с вышеописанными методами в 1,3-1,6 раза, а также уточнить степень распространенности спаечного процесса.
Проведенные исследования подтвердили мнение авторов [51, 106, 107] о том, что лапароскопическое исследование с одновременной хромогидротубацией является наиболее информативным методом диагностики спаечного процесса в малом тазу. Этот метод позволяет оценить не только распространенность спаечного процесса в малом тазу, но и степень нарушения пространственных соотношений концевых отделов маточных труб и яичников. Согласно полученным результатам, оценка проходимости маточных труб в послеоперационном периоде с помощью ГСГ дает ценную информацию. Однако в нашем исследовании был интервал между датой ГСГ и лапароскопии, поэтому мы не можем сопоставить данные ГСГ и лапароскопии. Более благоприятные результаты при лапароскопии , можно объяснить противовоспалительным эффектом КОК, которые принимали находящиеся под нашим наблюдением пациентки в течении 6 месяцев.
Таким образом, полученные нами результаты показывают необходимость комплексного обследования женщин с ЭБ в анамнезе с целью определения оптимальной тактики последующего лечения. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий лечения местными бальнеологическими факторами приводит к уменьшению образования продуктов деструкции тканей, активизирует естественные системы детоксикации, размягчает спаечные структуры. Кроме всего прочего, это приводит к выраженному снижению уровней провоспалительных и повышению уровня противовоспалительных цитокинов у пациенток с повторной и, особенно, с первичной внематочной беременностью, что позволяет существенно улучшить течение послеоперационного периода, стабилизировать адаптационные реакции и способствует восстановлению репродуктивной функции у пациенток после ЭБ.
Наблюдение за отдаленными результатами проводилось в течение 18 месяцев после операции у 43 пациенток I группы и 44 – II группы. При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию стойкого болевого синдрома и сексуальных расстройств. Главным критерием эффективности проведенного лечения в отдаленные сроки являлось восстановление репродуктивной функции.
При анализе жалоб женщин с первичной ЭБ из Ib группы, которые в послеоперационном периоде не получали бальнеолечения, установлено, что к окончанию наблюдения (18 месяцев) у 6 (33%) из них сохранялся синдром хронических тазовых болей, 7 (38,5%) указывали на наличие диспареунии. Маточная беременность наступила у 1 (5,5%) пациенток. Результаты лечения у женщин Ia группы, в послеоперационном периоде которых применялась бальнеотерапия, были значительно лучше. Число пациенток с наличием синдрома тазовых болей составило 5 (15,0%), т.е. в 1,7 раз меньше (р 0,05). О наличии сексуальных расстройств сообщили 3 (13,5%) пациентки, т.е. в 1,8 раз меньше, чем в группе пациенток, получивших традиционную терапию в послеоперационном периоде (р 0,05). Маточная беременность наступила у 4 (22,5%) женщин, что в 4 раза больше, чем в Ib группе. Такая же картина наблюдается и у пациенток c повторной ЭБ. Синдром тазовых болей у пациенток IIa группы, в реабилитационное лечение которых была включена бальнеотерапия, отмечен почти в 2 раза реже (18% против 28,6%), диспареуния-в 1,6 раз реже (13,5% и 23,8%). Частота наступления маточной беременности вo IIa группе в 3 раза выше,(22,5% и 9,52%) чем во IIb группе.(табл.39)