Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Прогнозирование, ранняя доклиническая диагностика преэклампсии, особенности течения гестации и состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с ранней эндотелиальной дисфункцией (обзор литературы) .17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Объем и общая характеристика выделенных групп 34
2.2. Методы исследования беременных 35
2.3. Методы исследования новорожденных 40
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 40
ГЛАВА 3. Характеристика адекватности гестационных изменений эндотелиальной функции, параметров центральной гемодинамики матери и маточно-плацентарного кровотока при неосложненной беременности (результаты собственных исследований контрольной группы)
3.1. Клиническая характеристика течения беременности, родов и раннего неонатального периода контрольной группы 42
3.2. Характеристика адекватности гестационных изменений эндотелиальной функции и параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод при неосложненной беременности 47
3.2.1. Гестационные изменения функции эндотелия при неосложненном течении беременности 47
3.2.2. Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери на протяжении неосложненной беременности 53
3.2.3. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике неосложненной беременности 55
ГЛАВА 4. Характеристика клинического течения беременности и родов, изменений параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод и функции эндотелия у пациенток с ранней эндотелиальной дисфункцией и неосложненным течением беременности (вторая группа) 60
4.1 Клиническая характеристика течения беременности, родов, периода неонатальной адаптации беременных второй группы 60
4.2. Характеристика гестационных изменений эндотелиальной функции и
параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод у беременных второй группы 65
4.2.1. Гестационные изменения функции эндотелия у беременных второй группы 65
4.2.2. Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери у беременных второй группы 69
4.2.3. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных второй группы 72
ГЛАВА 5. Характеристика клинического течения беременности и родов,изменений параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод и функции эндотелия у пациенток с преэклампсией на фоне ранней эндотелиальной дисфункции (третья группа) 75
5.1. Клиническая характеристика течения беременности, родов, периода неонатальной адаптации беременных третьей группы 75
5.2. Характеристика гестационных изменений эндотелиальной функции и параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод у беременных третьей группы 82
5.2.1. Гестационные изменения функции эндотелия у беременных третьей группы 82
5.2.2. Прогнозирование преэклампсии у беременных с ранней эндотелиальной дисфункцией 87
5.2.3. Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери у беременных третьей группы 89
5.2.4. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных третьей группы 95
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Прогнозирование, ранняя доклиническая диагностика преэклампсии, особенности течения гестации и состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с ранней эндотелиальной дисфункцией (обзор литературы)
- Методы исследования новорожденных
- Характеристика адекватности гестационных изменений эндотелиальной функции и параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод при неосложненной беременности
- Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери у беременных второй группы
Прогнозирование, ранняя доклиническая диагностика преэклампсии, особенности течения гестации и состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с ранней эндотелиальной дисфункцией (обзор литературы)
Несмотря на большое количество научных исследований, преэклампсия (ПЭ) остается одним из самых тяжелых осложнений беременности. Более чем полмиллиона женщин умирает каждый год во время беременности, осложненной ПЭ. Преэклампсия представляет собой одну из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире[32].
У беременных с ПЭ отмечается предрасположенность к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний, печеночной недостаточности (HELLP-синдром), острой почечной недостаточности, гипотрофии, ЗВУР, гибели плода, эклампсии [53].
Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество жизни женщин в репродуктивном возрасте (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока [111, 5].
Отдаленный прогноз женщин, перенесших ПЭ, характеризуется: повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями [18].
Проблема ПЭ изучается с применением новейших экспериментальных, лабораторных, клинических методов. Существует множество теорий этиологии и патогенеза ПЭ, так как это сложный процесс, находящийся под влиянием многочисленных факторов со стороны плаценты, плода и матери. Но, несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме ПЭ, в этиологии и патогенезе остается еще много неизученного.
В настоящее время внимание исследователей все чаще привлекает изменение функционального состояния эндотелия, которое является одним из основных звеньев патогенеза ПЭ [2,127,135,3,31,74,105].
Первое предположение о ведущей роли повреждения эндотелия при ПЭ высказала J.N. Roberts с соавторами в 1989 г.[178]. Эндотелий сосудов играет ключевую роль в поддержании нормального функционирования гемодинамики посредством синтеза вазоактивных субстанций, в первую очередь оксида азота и эндотелина, регулирующих сосудистый тонус, агрегацию тромбоцитов и пролиферацию гладкомышечных элементов сосудистой стенки [61]. При физиологической беременности, с одной стороны, в системе гемостаза создаются все необходимые условия для быстрой остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки. С другой стороны, возникают такие реологические условия в межворсинчатом пространстве (МВП), без которых невозможно нормальное функционирование фетоплацентарного комплекса. Главным механизмом, регулирующим гемореологические свойства крови и адекватный кровоток в системе мать-плацента-плод, является комплекс уравновешивающих друг друга свертывающих и противосвертывающих факторов [31].
При ПЭ происходит изменение баланса в сторону преобладания вазоконстрикции, тромбогенного потенциала и пролиферативных процессов.
Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе ПЭ: повышение проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам; потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, с созданием условий для генерализованного вазоспазма. Генерализованный вазоспазм приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах и нарушению их функции [3]. Происходит системная активация эндотелия и нарушение его функции соответственно степени тяжести ПЭ [44, 16]. Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов. Эндотелий контролирует всю систему кровообращения, участвуя в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляя барьерные функции; при этом все функции находятся в балансе противодействия двух начал [3, 30].
В основе развития эндотелиальной дисфункции ключевую роль играют несколько причин. Это может быть иммунная дезадаптация (в том числе опосредованная генетической предрасположенностью), приводящая к неполной инвазии трофобласта с последующей ишемией плаценты. Другой механизм развития эндотелиальной дисфункции может быть обусловлен системной воспалительной реакцией, вовлечением в процесс оксидативного стресса и/или нарушением метаболизма свободных жирных кислот [27, 42].
В роли провоцирующих факторов чаще всего рассматриваются гипоксия, свободные жирные кислоты, липопротеиды, пероксиды липидов, кахектин, продукты деградации фибриногена и попавшие в кровоток фрагменты микроворсин синцитиотрофобласта, врожденные дефекты гемостаза, гомоцистеин, повышение вазоактивных соединений (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины, альдостерон, цитокины) [6, 8].
Методы исследования новорожденных
В связи с угрозой разрыва промежности у 9 (18,8%) рожениц во втором периоде родов выполнена эпизиотомия. Разрыв промежности первой степени произошел у 1 (2,1%) роженицы. Кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде варьировала от 180 до 400 мл и составила в среднем 263±160 мл. Послеродовый период протекал у всех женщин без осложнений, выписка производилась на 5-7 сутки. Масса тела детей была от 2930 до 4380 г и составила в среднем 3495±229,3г. Длина тела новорожденных составляла от 46 до 57см, в среднем 52±1,47 см.
Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар. На первой минуте жизни оценка по Апгар составила 8,3±1,5 балла, на пятой минуте -9,2±0,4 балла. Признаки острой интранатальной гипоксии легкой степени тяжести были отмечены у 4 (8,3%) новорожденных (таблица 2).
У новорожденных контрольной группы период ранней неонатальной адаптации протекал без осложнений, они не нуждались в переводе на второй этап выхаживания, все дети были выписаны из родильного дома на 5-7 сутки.
Таким образом, возраст большинства пациенток контрольной группы колебался от 18 до 30 лет, большинство из них были первобеременными. Только 1/3 часть беременных указывали на наличие экстрагенитальной патологии в анамнезе, преимущественно, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей без осложнений. Выявленные осложнения беременности имели легкую степень тяжести и не требовали проведения терапии в условиях стационара. Роды были срочные и закончились рождением здоровых доношенных детей. Кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде была в пределах физиологической нормы. В послеродовом периоде осложнений не наблюдалось, все женщины выписаны домой на 5-7 сутки. У беременных контрольной группы при проведении пробы с реактивной гиперемией определяли диаметр плечевой артерии и пиковую систолическую скорость кровотока.
На сроке беременности 6-8 недель исходной диаметр плечевой артерии (ДПА 1) составил 3,65±0,4мм, с ПСС кровотока 42,9±5,2см/с. После 3-минутной окклюзии ПА (при проведении манжеточной пробы) диаметр ПА увеличился на 20,5±2,2%. Пиковая систолическая скорость кровотока увеличилась на 2,08±1,1%. Спустя одну минуту после завершения компрессии, продолжалось увеличение диаметра плечевой артерии на 7,94±1,8%, ПСС кровотока увеличилась на 7,67±1,3%. Общее увеличение диаметра плечевой артерии после проведения пробы ЭЗВД (показатель потокозависимой дилатации исходный (ППДИ)) составило 30,1±3,33%, что трактовалось как адекватная прибавка диаметра. ПСС кровотока увеличилась в 1,1 раза. Изменение диаметра и скорости кровотока после ЭЗВД при неосложненной беременности отображено в табл. 3.
В 18-21 недель ДПА в покое был равен 3,99±0,4мм. Начальная ПСС кровотока в ПА составила 38,16±3,82см/с. Показатели сосудодвигательной функции эндотелия представлены в таблице 3. Сразу после проведения манжеточной пробы, было отмечено увеличение диаметра сосуда на 25,6±2,4%, и через 1 минуту после завершения пробы на 10,01±1,9%. Показатель потокозависимой дилатации конечный (ППДК) был равен 38,17±3,2%. ПСС кровотока вначале уменьшилась в течение пробы на 0,18±0,11%, а затем увеличилась на 18,33±1,8% соответственно, с увеличением скорости в общем в 1,2 раза. По результатам двух проведенных исследований на сроке беременности 6-8 недель (исходное) и 18-21 недель (конечное) определяли изменение функции эндотелия (ИФЭ) в первой половине беременности, так как наибольшие изменения при физиологической беременности происходили в эти сроки, активно увеличивалась функция эндотелия. На сроке 18-21 недель общий прирост диаметра плечевой артерии (ИФЭ) превышал значения, полученные на ранних сроках гестации на 8% и более, и ни в одном случае не было зарегистрировано дисфункции эндотелия.
В 28-31 недель беременности диаметр ПА1 был равен 3,89±0,4мм, а ПСС кровотока - 33,67±4,4см/с. При проведении пробы с ЭЗВД происходило увеличение диаметра ПА на 24,5±4,01% и 4,85±1,1% (через 1 минуту). Общее увеличение диаметра составило 31,1±4,9%. Изменение диаметра ПА соответствовало изменениям на ранних сроках беременности и соответствовало физиологической прибавке. ПСС также увеличивалась на 2,3±0,12% и 17,5±2,1% соответственно, с общим увеличением в 1,2 раз.
На сроке 35-37 недель ДПА1 составлял 3,67±0,4мм. ПСС кровотока в исследуемой артерии равнялась 34,58±3,7 см/с (табл.3). Увеличение диаметра ПА после пробы с гиперемией происходило на 22,9±2,3% и 5,1±1,3% соответственно. Показатель потокозависимой дилатации после пробы составлял 29,6±4,2%. Показатель потоковой дилатации в данном сроке незначительно отличался от значений в начале беременности, а также от показателя в 28-31 недель. Пиковая систолическая скорость кровотока усиливалась на 4,6±0,14% и 8,4±1,8% соответственно, с увеличением в 1,1 раза в общем.
Характеристика адекватности гестационных изменений эндотелиальной функции и параметров гемодинамической системы мать-плацента-плод при неосложненной беременности
Только третья часть пациенток основной группы, при родоразрешении через естественные родовые пути, не имела серьезных осложнений со стороны матери и со стороны плода. Анализ продолжительности родов показал, что длительность течения первого периода родов варьировала от 9 до 13 часов и в среднем составила 11,6±1,7 часа, эти цифры приближены к средней продолжительности родов пациенток контрольной группы. Продолжительность второго периода родов составила 1,2±0,5 часа, а средняя продолжительность третьего периода родов не превышала 20 мин. (17,5±2,5 мин). Третий период родов у пациенток основной группы вели как в группе женщин, угрожающих по развитию послеродового кровотечения, с обязательным внутривенным введением утеротонических средств и всех необходимых мер профилактики. В родах наиболее часто регистрировали следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод (40 жен., 67,8%); аномалию родовой деятельности (38 жен., 64,4%).
Величина кровопотери при естественном родоразрешении составила 400,8± 150,9 мл, при оперативном родоразрешении- 950,5±250,7 мл. Патологическая послеродовая кровопотеря отмечена у 32 (54,2%) пациенток, а массивное послеродовое кровотечение диагностировано у 6 (10,2%) родильниц.
Инфекционные осложнения в послеродовом периоде развились у 28 (47,5%) женщин третей группы (обострение хронического эндометрита - у 9, лактостаз - у 10, гематометра - у 14, мастит - у 6 женщин, обострение хронического пиелонефрита, пневмония -1).
Выписка женщин из родильного дома происходила на 6-10 сутки послеродового периода. Общее пребывание в послеродовом отделении в среднем составило 7,5±2,5 дня. Задержка выписки пациенток основной группы из родильного дома была связана с осложненным течением послеродового периода самой матери или патологией раннего периода неонатальной адаптации ее ребенка.
Масса тела детей после естественных родов варьировала от 2590 г до 3359 г и в среднем составляла 2870,2+280,7 г, что было достоверно ниже массы тела новорожденных в контрольной группе. Длина тела новорожденных варьировала от 44 до 50 см и составила в среднем 46,8+1,6 см, что статистически достоверно ниже, чем у новорожденных контрольной группы (табл.2).
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на первой минуте позволила установить, что все новорожденные основной группы родились с признаками острой гипоксии различной степени тяжести. Легкая степень гипоксии (по шкале Апгар 5-7 баллов) выявлена у 23 (39,0%) детей, тяжелая степень (ниже 5 баллов) - у 11 (18,6%). Средний балл оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте составил 5,5+1,5 балла, а на пятой минуте - 6,0+2,5 балла.
После родов в интенсивном лечении на базе реанимационного отделения нуждалось 24 (40,7%) ребенка. Это были новорожденные с тяжелой ГИЭ, ЗРП, декомпенсированной формой ПН. Около половины детей находились в реанимационном отделении после операции КС, а вторая половина - после естественных родов, осложненных прогрессирующей внутриутробной гипоксией и дискоординацией родовой деятельности. Тяжесть состояния новорожденных требовала интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких. Большинство детей, рожденных с тяжелой гипоксией, были переведены на второй этап выхаживания и лечения.
У 17 (28,8%) новорожденных в раннем неонатальном периоде выявлены как легкие, так и тяжелые формы инфекционных осложнений. Малые формы проявлялись в виде гнойного или катарального омфалита, выраженного конъюнктивита, врожденного везикулеза (11 детей, 18,6%). Инфекционная патология органов дыхания (врожденная пневмония) выявлена у 6 (10,2%) новорожденных. Кожно-геморрагический синдром был выявлен у 3 (5,1%) детей, желудочное кровотечение наблюдалось у 1 (1,7%) новорожденного, внутричерепные кровоизлияния – у 4 (6,8%) детей. На 5-6 сутки неонатального периода выписано домой 10 (17,0%) детей с нарушением мозгового кровообращения 1 степени или с рекомендациями для продолжения лечения у детского невролога, а у 32 (54,2%) новорожденных выписка из больницы проводилась на более поздних сроках неонатального периода. Дети с тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения (17 новорожденных, 28,8%), с гипотрофией в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией, с инфекционно-септическими заболеваниями были переведены на второй этап выхаживания и лечения.
Таким образом, большинство беременных третьей группы были повторнобеременные первородящие. Экстрагенитальная патология была у 72,9% женщин, преимущественно ВСД, анемия, ожирение, заболевания почек. Патология репродуктивной системы была представлена воспалительными заболеваниями и гормональными нарушениями.
Течение предыдущей беременности осложнялось рецидивирующей угрозой прерывания, хронической плацентарной недостаточностью, внутриутробной инфекцией и гипоксией плода, а также послеродовыми инфекционными осложнениями.
Роды произошли от 35 до 40 недель беременности. Преждевременные роды были в 47,5% случаев. Патологическая кровопотеря произошла у 54,2% женщин 3 группы. Все новорожденные этой группы родились с признаками острой гипоксии различной степени тяжести. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде развились у почти половины родильниц. Выписка женщин из роддома происходила на 6-10 сутки после родов. Около трети новорожденных было переведено на второй этап выхаживания.
В сравнении с КГ наблюдалось достоверное увеличение пациенток с отягощенным соматическим (заболевания ССС, воспалительные заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, эндокринные нарушения) анамнезом. Плацентарная недостаточность, СЗРП, гипоксически ишемические поражения ЦНС плода встречались достоверно чаще в сравнении с КГ. Средняя масса тела новорожденных составили 2870 г, что в 1,2 раза меньше контрольной группы. Роды происходили на сроках от 35 недель беременности, в контрольной группе все дети были доношенными, без признаков гипоксии.
Гестационная трансформация центральной гемодинамики матери у беременных второй группы
Значения УО были в 1,2 раза ниже, чем в контрольной группе (p 0,05). УО снижался с 30-31 недель, это на 2-4 недели раньше и объем снижения был в 1,9 раз больше, чем в контрольной группе (p 0,05). В последние недели перед родами УО беременных основной группы был меньше УО пациенток контрольной группы на 25-26% (p 0,05).
Изменения МО в 3 группе соответствовали колебаниям УО на протяжении беременности. Значения МО на протяжении беременности у пациенток 3 группы представлены в таблице 12.
МО до 18-21 недель увеличился на 6,03±2,2%. Общий процентный прирост за первый и второй триместр беременности составил 16,9±2,5%, что в 1,8 раза меньше контрольной группы (p 0,05). МО максимально увеличивался у беременных 3 группы в течение 8-10 недель, максимальные значения МО регистрировались со срока 28-30 недель (рис.7). В течение третьего триместра снижение МО соответствовало 16,8±2,7% (с 4,5±0,99 л/мин до 3,78±0,72 л/мин). Прирост МО в динамике первой половины беременности (до 20 нед) соответствовал 6,03±2,2%, а снижение МО в третьем триместре было в 2,8 раза больше (p 0,05). Минимальные величины МО (3,92±0,74 л/мин) определены перед родами, что приближалось к исходным значениям МО.
Сравнение изменения МО в течение беременности, в основной и контрольной группах выявило, что у женщин основной группы прирост МО в первом триместре статистически достоверно не отличался от показателей контрольной группы (p 0,05). В динамике второго триместра процентный прирост МО был ниже в 1,3-1,6 раза, чем в контрольной группе (p 0,05). Это подтвердило отсутствие у пациенток основной группы интенсивного гемодинамического прироста на сроке беременности 16-18 недель. Период максимальных гемодинамических нагрузок в основной группе начинался на 2-3 недели раньше и продолжался на 2-3 недели меньше. Снижение МО на протяжении третьего триместра беременности в основной группе равнялось значениям гестационного увеличения МО в динамике первого и второго триместров. Это указывало на выраженный дефицит объемных показателей работы сердца в конце беременности. Накануне родов зарегистрированы минимальные значения МО у беременных основной группы, они на 2,6±2,4% были больше исходных.
В первом и втором триместрах ЧСС практически не изменялась и в среднем составляла 81,2±3,8 ударов в минуту. Накануне родов выявлен прирост ЧСС на 11,2%. Максимальное число сердечных сокращений - 90,4±4,3 ударов в минуту выявлено в конце третьего триместра. При сравнении изменений ЧСС у пациенток двух групп не было выявлено между ними статистически достоверных различий (p 0,05). Кроме того, следует отметить, что ЧСС у беременных 3 группы была несколько выше.
ОПСС в первом триместре в 3 группе на раннем сроке соответствовало 1699,2±219,9 динссм-5. Представленные в таблице 12 изменения ОПСС в динамике беременности выявили, что до конца второго триместра (рис.7) значение ОПСС снизилось на 11,78±3,3% (p 0,05) по отношению к начальным параметрам. Минимальные значения показателя диагностированы с 22 до 28 недель: от 1586,6±211,3 до 1502,9±216,6 динссм-5. На протяжении третьего триместра выявлено увеличение ОПСС на 29,1±7,6% (с 1502,9±216,6 до 1906,1±241,9 динссм-5). Максимальные значения ОПСС, выявленные накануне родов, соответствовали или незначительно превышали исходные значения ОПСС (p 0,05). Сопоставление изменений ОПСС в основной и контрольной группах выявило, что в течение первого и второго триместров у пациенток основной группы снижение ОПСС проходило без гемо динамических скачков. В первом триместре у беременных 3 группы не было отмечено статистически достоверного снижения ОПСС, связанного с первой волной инвазии трофобласта (рис.7). Снижение сосудистого сопротивления во втором триместре не соответствовало интенсивности снижения ОПСС в контрольной группе (23,46+6,96% и 11,78±3,3 %). Отличительные особенности изменения ОПСС в сравниваемых группах выявлены в третьем триместре. В отличие от контрольной группы период минимальных значений показателя диагностирован на сроке с 22 до 28 недель беременности. Минимальные значения ОПСС зарегистрированы на 6-8 недель раньше, а абсолютные величины ОПСС были на 21,96% выше значений контрольной группы (p 0,05). Накануне родов при неосложненной беременности (контрольная группа) величина ОПСС составляла 1363,6+219,8 динссм-5, а у пациенток основной группы - 1906,1±241,9 динссм-5 (p 0,05).
При сопоставлении полученных данных с результатами изменений МО в контрольной группе было показано, что при преэклампсии (третья группа) отсутствовал гемодинамический скачок увеличения МО. Наибольшие гемодинамические нагрузки выявлены на 1-2 недели раньше. Длительность максимальной нагрузки была 3-4 недели, что в 2 раза меньше гестационной нормы. За период третьего триместра, с 33-34 недель у беременных основной группы происходило снижение МО. В группе контроля до середины третьего триместра выявлен прирост МО, его снижение начиналось не ранее 36 недели. Накануне родов зарегистрированы минимальные значения МО у беременных основной группы, они на 2,6±2,4% были больше исходных, и были статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе (р 0,05).