Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Патогенез привычной потери беременности 15
1.1.1 Эндокринный генез невынашивания беременности 16
1.1.2 Инфекционный генез невынашивания беременности 18
1.1.3 Аутоиммунный аспект невынашивания беременности 19
1.1.4 Истмико-цервикальная недостаточность 20
1.1.5 Экстракорпоральное оплодотворение в структуре НБ
1.2. Диагностические возможности УЗ-исследования при НБ 21
1.3. Допплеровское исследование при беременности 28
1.4. Течение и исход беременности при ретрохориальной гематоме 30
1.5. Кардиотокография 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.2.Методы исследования 48
2.3 Комплексное лечение беременных с угрозой прерывания 52
2.4. Статистическая обработка результатов 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Особенности клинического течения I триместре беременности у пациенток с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой 56
3.2. Исследование гемостазиологического статуса у обследованных беременных 63
3.3. Исследование гормонального профиля у беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой 68
3.4. Особенности клинического течения и диагностики беременности с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомы з
3.5. Течение II и III триместра беременности у пациенток с угрозой прерывания беременности и ретрохориальной гематомы по данным фетометрии, допплерометрии 102
3.6. Особенности течения родов и состояние новорожденных у пациенток с угрозой прерывания беременности и образованием ретрохориальной гематомы в I триместре 126
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований 135
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Инфекционный генез невынашивания беременности
- Комплексное лечение беременных с угрозой прерывания
- Исследование гормонального профиля у беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой
- Особенности течения родов и состояние новорожденных у пациенток с угрозой прерывания беременности и образованием ретрохориальной гематомы в I триместре
Инфекционный генез невынашивания беременности
Недостаточная лютеиновая фаза (НЛФ) — это укорочение интервала между овуляцией и десквамацией эндометрия, что составляет 11 и менее дней при относительно нормальных пиковых уровнях прогестерона, так и при меньших, чем в норме уровнях прогестерона при сохранении нормальной продолжительности лютеиновой фазы. Механизм прерывания беременности при НЛФ связан с нарушением секреторной трансформации эндометрия из-за недостаточной продукции прогестерона или вследствие неадекватности реакции эндометрия на прогестерон [3,18,23,40].
Более значимой причиной невынашивания остается хронический аутоиммунный эндометрит, который встречается у 12 % женщин с потерей беременности в анамнезе. На Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2006) было общепризнано, что все без исключения неразвивающиеся беременности связаны с хроническим эндометритом. В России на долю воспалительных процессов эндометрия приходится до 60 % случаев привычной потери беременности [13,14,18,34].
Доказано, что при нормально развивающейся беременности иммунный ответ матери направлен на защиту эмбриона. Прогестерон является одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода. Это действие прогестерона реализуется благодаря выработке прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF), который продуцируют Т 17 лимфоциты в момент взаимодействия прогестерона с рецепторами эндометрия [43,60]. PIBF - это протеин с иммуномодулирующими и антиабортивными свойствами, подавляющий активность NK- клеток, препятствующих выбросу простагландина F2a. [127]. При угрожающем самопроизвольном выкидыше, привычном невынашивания или преждевременных родах уровень PIBF не определяется или резко снижен. Уменьшенная при низком содержании прогестерона или при поражении рецепторного аппарата эндометрия продукция PIBF способствует повышенной выработке провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИФН -у, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3), уровень которых при хроническом эндометрите удваивается по сравнению с нормальными показателями. Избыток провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, тромбозам, инфаркту трофобласта и его отслойке. В эндометрии наблюдается: недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста и других веществ, необходимых для развития эмбриона, что и приводит к потере беременности в I триместре [47,137,151]. Б) Нарушением рецепторного аппарата яичников и матки, что происходит вследствие хронических воспалительных заболеваний половых органов, частых выскабливаний полости матки, пороков развития, генитального инфантилизма, внутриматочных синехий. В) Снижением уровня липопротеидов низкой плотности как источника для биосинтеза прогестерона, что наблюдается при недостаточном кровоснабжении желтого тела. Г) Гипофункцией желтого тела, причем при невынашивания беременности она может быть и первичной, так как возраст желтого тела запрограммирован на клеточном уровне. Д) Биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости: повышение содержания простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.
По данным В.М. Сидельниковой (2000) в сроки от 15-16 до 37 недель -ведущим фактором невынашивания беременности является инфекционный генез до 24,4% [97,99]. Острая инфекция при беременности оказывает прямое цитотоксическое действие на эмбрион. Физиологическая гестационная иммуносупрессия способствует возникновению острой или реактивации хронический урогенитальной инфекции. Особая роль отводится микоплазме, уреаплазме, хламидии, цитомегаловирусу, которые часто выявляются при пиелонефрите беременных, цистите, кольпите и особенно при неразвивающихся беременностях [6,18,22,34].
По результатам исследований Н.Г.Кошелевой (2006) микоплазменная и хламидийная инфекция провоцируют прерывание беременности, ранние роды, поздний гестоз, плацентарную недостаточность, низкую плацентацию, дискоординацию родовой деятельности, послеродовый эндометрит [22,33,49,74]. Исследование пациенток с подозрением на инфекционный генез невынашивания заключается в — бактериоскопическом, бактериологическом, цитологическом и ПЦР исследовании отделяемого из половых путей, определении титров микробных антител классов A,M,G в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), диагностике вирусурии и оценки иммунного статуса [52,56,73,124,153].
При выявлении хламидии в лечении (вне беременности) предпочтение отдается антибиотикам из группы макролидов и тетрациклинам, в частности доксициклину (юнидокс солютаб), в виду высокой эффективности и относительно альтернативным схемам лечения, высокой биодоступности. В комплексную терапию рекомендуется включить метронидазол, который эффективен в отношении микрофлоры, не чувствительной к антибиотикам. При наличии вирусной этиологии проводится терапия противовирусными препаратами (валтрекс, ацикловир) и иммуномодулирующими препаратами (галавит, циклоферон, амиксин и тд.) до планируемой беременности [2,12,54,66,161,176].
Комплексное лечение беременных с угрозой прерывания
Для решения поставленных цели и задач нами проспективно обследовано 100 беременных. Возраст беременных составил от 18 до 44 лет (28,08±3,5 лет). Основную группу составили 70 пациенток, беременность которых осложнилась клиникой угрозы прерывания беременности. Основная группа была разделена на две подгруппы.
Подгруппу А (N=40) составили первобеременные женщины, с выявленной клиникой угрозы прерывания беременности и ультразвуковых признаков ретрохориальной гематомы. Средний возраст составил (26,64±2,5лет).
Подгруппу Б (N=30) составили повторнобеременные женщины, с клиникой угрозы прерывания беременности и ультразвуковыми признаками ретрохориальной гематомы, как при наблюдаемой беременности, так и в анамнезе (данные о раннее осложненных угрозой прерывания беременностях, преждевременные роды). Средний возраст составил (31,34±5,7лет).
Контрольную группу (N=30) составили беременные без признаков угрозы прерывания беременности, как при данной беременности, так и в анамнезе. Средний возраст составил (27,82±3,3лет). Пациентки были выбраны открытым когортным методом. Данные о распределении обследованных беременных по группам, представлены на диаграмме
На основании жалоб, сбора анамнеза, клинического обследования были уточнены причины угрозы предыдущих прерываний беременности. В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, группы были разделены на две подгруппы: беременные с гормональным генезом потери беременности и инфекционно-воспалительным генезом.
Гормональная терапия проводилась до беременности и в зависимости от выявленных нарушений включала: в основной А подгруппе - 28 (70%): у 21 (52,5%) применение препарата дюфастон /утрожестан при НЛФ, внутреннем эндометриозе, у 7(17,5%) метилпреднизолон при нарушении тестостероновой группы гормонов.
В подгруппе Б у 23 (76,6%), у 19 (63,3%) применение препарата дюфастон/утрожестан при НЛФ, внутреннем эндометриозе, у 4 (13,3%) метилпреднизолон при нарушения тестостероновой группы гормонов.
Также, в подгруппы А и Б основной группы были включены беременные с гинекологическими заболеваниями инфекционно-воспалительного генеза потери беременности. Комплексная терапия у данной группы включала антибиотики и противовоспалительные препараты. В подгруппе А терапия проводилась у 12 (30%) беременных, в подгруппе Б у 7 (23,3%) беременных лечение проведено при инфекционно-воспалительном процессе (кандидозный кольпит, вульвовагинит, бактериальный вагиноз, ХВЗОМТ). Данные о сравнительной характеристике причин репродуктивных потерь обследованных беременных, представлены на диаграмме 2.
В подгруппе А - данная беременность была первая. У пациенток данной подгруппы ретрохориальная гематома, как единственный симптом угрозы прерывания выявлен у 4(10%) беременных. У 17 (42,5%) беременных, отмечались боли внизу живота. У 12 (30%) беременных кровяные выделения из половых путей без наличия болевого синдрома. У 6 (15%) беременных, кровяные выделения и болевой синдром. У 1(2,5%) ретрохориальная гематома была диагностирована на стадии уменьшения (остаточные УЗ признаки).
В подгруппе Б - в анамнезе были беременности осложнившиеся ретрохориальной гематомой, которые либо завершались самопроизвольным выкидышем, либо преждевременными родами. У пациенток данной подгруппы, ретрохориальная гематома, как единственный симптом угрозы прерывания выявлен у 7 (23,4%) беременных. У 13 (43,4%) боли внизу живота . У 5 (16,6%) беременных кровяные выделения из половых путей без наличия болевого синдрома. У 6 (20%) кровяные выделения и болевой синдром.
В контрольной группе - жалоб при первичном обращении не выявлено, при клиническом и ультразвуковом исследовании данные соответствовали физиологической нормально протекающей беременности первого триместра.
Основные жалобы у беременных с ретрохориальной гематомой, представлены на диаграмме 3. Я
Нами проведена оценка особенности менструальной и репродуктивной функции.
В подгруппе А средний возраст менархе составил 13,45±0,9 лет. Исследуемая беременность, осложнившаяся угрозой прерывания, с формированием ретрохориальной гематомы была первой. Первородящих до 20 лет было 5 (12,5%), старше 28 лет 12 (30%).
В подгруппе Б средний возраст менархе составил 12,9 ±0,6 лет. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе были у 13 (43,3%), преждевременные роды у 2 (6,6%), хирургический аборт осложненной ретрохориальной гематомой беременности у 9 (30%), срочные роды при беременности осложнившейся ретрохориальной гематомой у 15 (50%).
В контрольной группе у пациенток возраст менархе соответствовал предыдущим группам и составлял 12,8±0,6, самопроизвольных выкидышей в анамнезе не выявлено, хирургический аборт у 7 (23,3%), преждевременные роды у 1 (3,4%), срочные роды у 12 (40%), повторная беременность - 21 (70%), первая беременность у 9 (30%), первородящих моложе 20 лет не было, первородящих старше 28 лет было 14 (46,6%). Результаты исследования представлены в таблице 1. Таблица 1
При анализе перенесенных гинекологических заболеваний, у беременных основной группы в подгруппе А сопутствующая гинекологическая патология встречалась у 9 (22,5%) пациенток, из которых: воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе выявлены у 5 (12,5%) обследуемых, фоновые заболевания шейки матки у 1 (2,5%) пациентки, инфекции мочеполового тракта у 3 (7,5%) пациенток; опухолевидные образования матки и придатков у 1 (2,5%) пациентки.
В подгруппе Б инфекционно-воспалительных заболевания выявлены у 9(30%): воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе у 5(16,6%) обследуемых, фоновые заболевания шейки матки у 1 (3,3%) пациентки, инфекции мочеполового тракта у 2 (6,6%) пациенток, опухолевидные образования матки и придатков у 1 (3,3 %) пациентки.
Исследование гормонального профиля у беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой
С помощью цветового допплеровского кастрированная мы исследовали кровоток в межворсинчатом пространстве. Анализ результатов допплерометрического исследования межворсинчатого кровотока выявил у 24 (60%) пациенток основной группы А и у 23 (76,7%) - подгруппы Б гемодинамические нарушения.
При малых и средних объемах гематомы (2±25 см3) отмечалось снижение индексов сосудистого сопротивления у 23 (60,5%) беременных подгруппы А и у 19 (79,2%) - подгруппы Б (в сроке беременности 7-12 недель ИР=0,35±0,04, ПИ=0,43±0,03). При большом объеме гематомы (более 25 см3) в 1 наблюдении в подгруппе А и в 3 - подгруппы Б регистрировалось увеличение показателей сосудистой резистентности в межворсинчатом пространстве (ИР=0,55±0,02, ПИ=0,78±0,07). В большинстве (60 - 85,7%) наблюдений в среднем через 2-4 недели на фоне сохраняющей терапии после обнаружения гематомы отмечалась различная степень организации гематомы и нормализация межворсинчатого кровотока.
Повышенная сосудистая резистентность сохранялась в 1 наблюдении в подгруппе А и 2 - подгруппы Б с большим объемом гематомы, при этом при динамическом наблюдении объем гематомы не уменьшался, сохранялся гипертонус матки. В дальнейшем этим беременным было произведено искусственное прерывание беременности. Оценка у остальных беременных результатов допплерометрического исследования межворсинчатого кровотока не отличались от нормативных значений.
Следовательно, в большинстве наблюдений угроза прерывания беременности, осложненная ретрохориальной гематомой способствует нарушению кровотока в межворсинчатом пространстве. Нормализация межворсинчатого кровотока свидетельствует о благоприятном прогнозе для дальнейшего прогрессирования беременности, в то время как ухудшение его параметров является неблагоприятным критерием.
Торчинов A.M., Умаханова М.М., Доронин Г.Л., Рон М.Г.// «Мать и дитя» Материалы VII регионального научного форума. Геленджик, 2014. -С. 145-147. На следующем этапе мы провели допплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях у обследованных беременных. Данные результата представлены на Диаграмме 20.
Во всех наблюдениях установлено повышение сосудистого сопротивления (ПИ 0,67) в спиральных артериях, расположенных в области проекции ретрохориальной гематомы. У 5 (16,7%) беременных подгруппы Б с большим объемом корпоральной гематомы зарегистрировано полное отсутствие диастолического компонента в области проекции гематомы. При регрессе и процессах организации гематомы отмечалась нормализация показателей сосудистого сопротивления. В 4 наблюдениях беременность завершилась самопроизвольным прерыванием, при допплерометрическом исследовании отмечалось повышение значений индексов сосудистой резистентности, характеризующих снижение интенсивности перфузии спиральных артерий. Увеличение периферического сопротивления в маточных артериях зарегистрировано в 6 (15%) и 8 (26,7%) наблюдениях в подгруппах А и Б с выраженными признаками угрозы прерывания и средним и большим объемом гематомы. В 2 наблюдениях подгруппы Б с повышенным периферических сопротивлением в маточных артериях произошел самопроизвольный аборт. В остальных наблюдениях в обеих подгруппах допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях в первом триместре соответствовали значениям при неосложнённой беременности.
Количественная оценка кровотока в артерии пуповины позволила установить, что значения ПИ на протяжении I триместра беременности имели выраженную тенденцию к снижению и в 35 (87,5%, подгруппа А) и 20 (66,7%, подгруппа Б) наблюдениях соответствовали данным неосложнённой беременности.
У остальных 5 (12,5%) и 10 (3,3%) плодов в сроке беременности 10-11 недель были зафиксированы высокие значения пульсационного индекса (ПИ=3,52±0,13 и 3,4±0,12 соответственно) в сочетании с выраженной клиникой угрозы прерывания беременности, наличием корпоральной локализации гематомы со средним ее объемом, с повышенной сосудистой резистентностью в маточных артериях. В дальнейшем на фоне проведения комплексной патогенетической терапии, направленной на сохранение беременности, отмечена нормализация всех сосудистых нарушений к 18-20 неделям беременности и ее прогрессирование. Показатели пульсационного индекса в артерии пуповины у беременных с большим объемом гематомы и последующим самопроизвольным выкидышем также были повышены (ПИ=3,59±0,23). Однако, ни в одном наблюдении в аорте плода не зарегистрированы нарушения.
При допплерометрическом исследовании был оценен кровоток во внутренней сонной артерии (ВСА) плода. Анализ значений пульсационного индекса во внутренней сонной артерии выявил достоверное снижение показателей в первом триместре беременности. Полученные величины во всех наблюдениях, независимо от течения и исхода беременности соответствовали значениям нормативным показателям при физиологически протекающей беременности. Как показали наши исследования, гемодинамические нарушения в артериальном русле плода не наблюдались при самопроизвольном прерывании беременности, однако отмечались нарушения плодово-плацентарного кровотока.
В первом триместре кровоток в вене пуповины регистрировался как пульсирующие и постоянные типы кривых скоростей кровотока, соответствующие физиологической беременности. При допплерометрическом исследовании в большинстве наблюдений (85% и 73,3% соответственно в подгруппах А и Б) отмечался двухфазный спектр кровотока до 10 недель. Свидетельством увеличении интенсивности кровотока в вене пуповины после 10 недель явилось наличие ровной полосы с характерным специфическим «дующим» акустическим сигналом. Ни в одном наблюдении не отмечено трехфазной пульсации и реверсивных значений кровотока в вене пуповины.
Как показали наши исследования, развитие сосудистой сети плаценты и емкости артериального русла плода сопровождалось снижением показателей сосудистого сопротивления в венозном протоке у 21 (52,5%) и 18 (60%) беременных в подгруппах А и Б соответственно. Вместе с тем, ни в одном наблюдении не зарегистрировано нулевого и рецессивного кровотока в венозном протоке плода, являющегося свидетельством того, что на протяжении всего первого триместра беременности в венозном протоке сохранялся непрерывный ортоградный кровоток. В остальных 19 (47,5%) наблюдениях в подгруппе А и 16 (53,3%) - подгруппы Б в первом триместре беременности установлено отклонение показателей кровотока от нормативных значений. В этих наблюдениях допплерометрические изменения сочетались с клиникой угрозы прерывания беременности и с кровянистыми выделениями из половых путей.
Особенности течения родов и состояние новорожденных у пациенток с угрозой прерывания беременности и образованием ретрохориальной гематомы в I триместре
На основании данных УЗИ был проведен анализ степени организации РХГ. Были выделены: 1. свежая с четко ограниченным анэхогенным содержимым ретрохориальной гематомы, с выраженным интенсивным кровотоком вокруг; 2. реорганизация с участками отслойки, РХГ неправильной формы, интенсивность кровотока не изменена, кровоток интенсивный; 3. реорганизация без участков отслойки и отсутствием локального кровотока (истончение анэхогенной прослойки в диаметре, местами полностью отсутствует, без признаков кровообращения); 4. полностью реорганизованная, определялось как стандартное место стыка хориона со стенкой матки. Структурные изменения РХГ отмечались в обеих подгруппах. Помимо структурной реорганизации у большинства беременных (85,7%) отмечалось и уменьшение объема гематом, особенно у пациенток с пристеночной локализацией. У 3 пациенток подгруппы Б при сроке беременности 7-9 недель, несмотря на проводимую терапию, отмечалось уменьшение объема гематомы, однако без признаков реорганизации. При динамическом наблюдении в течение 4 недель у большинства пациенток в области РХГ при эхографическом исследовании визуализировалось гиперэхогенное включение неоднородной структуры до 1,5-2 мл в объеме. Через 2 недели лечения полная реорганизация РХГ произошла у 15% (6) беременных подгруппы А и у 20% (6) подгруппы Б. Полная реорганизация ретрохориальной гематомы у большинства беременных наблюдалась через 1-2 месяца, с одинаковой частотой в обеих подгруппах.
Таким образом, сопоставление клинических симптомов с данными ультразвукового исследования у беременных с ретрохориальной гематомой позволило выявить особенности течения первого триместра беременности. Клинические симптомы угрожающего выкидыша, проявляющиеся болями внизу живота, гипертонусом матки по данным УЗИ были наиболее характерными для корпоральной локализации гематомы. Кровяные выделения из половых путей, болевой синдром, отсутствие или локальный гипертонус матки явились наиболее характерными для супрацервикальной гематомы.
Как показали наши исследования, анализ течения и исхода беременности в I триместре позволил установить, что факторами риска неблагоприятного исхода являлись повторнобеременные с ОАГА, большие размеры гематомы (более 25 мл), сочетание большого объема с корпоральным расположением гематомы, выявление гематомы в сроке беременности до 6 недель.
При проведении стационарного обследования и лечения у 60 (85,7%) пациенток из 70 беременность прогрессировала. Из 70 пациенток в 10 наблюдениях произошло самопроизвольное прерывание беременности в I триместре (до 11-12 недель). У каждой второй беременность прервалась в сроке 7-9 недель, у остальных - в 10-12 недель.
В наблюдениях с прервавшейся беременностью корпоральное расположение гематомы встречалось несколько чаще, чем супрацервикальное (6 и 4 соответственно). У пациенток с прогрессирующей беременностью средний объем гематом составил 7,6 ±9,5 смз (2,3-37смз) и преобладала супрацервикальная локализация гематомы (71,4%). В 2 раза реже у обследованных беременных обнаруживалась корпоральная гематома (28,6%). Средний объем корпоральной гематомы составил 19,6±14,5 смз (15,9-40,3 смз). В 7 (из 10) наблюдениях прервавшейся беременности корпоральная гематома сочеталась с большими размерами гематомы (в среднем 27,4±12,3 смз): в 3 наблюдениях при контрольном УЗИ через 2 недели гематома сохранилась, у 4 пациенток объем гематомы увеличивался, несмотря на проводимую терапию. Во всех 7 наблюдениях по данным УЗИ выявлен гипертонус.
При самопроизвольном прерывании беременности всем пациенткам было выполнено инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание слизистой полости матки. Во всех 10 наблюдениях выскабливание было произведено в связи с обильными кровяными выделениями. В основной группе у 3 (4,3%) беременных с выраженными симптомами угрозы прерывания гематома локализовалась супрацервикально, в среднем объем составил 8,5±8,9 смз, сопровождалась гипертонусом, отсутствием уменьшения объема и реорганизации гематомы при динамическом наблюдении и беременность закончилась самопроизвольным прерыванием беременности. Из 10 пациенток с прервавшейся беременностью у 8 гематома была впервые выявлена до 6 нед, что в сочетании с большим объемом, корпоративной локализацией, УЗ-признаками гипертонуса является неблагоприятным предиктором репродуктивных потерь.
Таким образом, при наличии ретрохориальной гематомы в первом триместре важной задачей является тщательное ультразвуковое исследование с целью полноценной оценки объема, локализации, состояния миометрия, времени выявления, участка отслойки хориона и структуры гематомы.
Анализ различных эхографических критериев угрожающего выкидыша и внутриматочной гематомы был проведен у всех пациенток при поступлении. Функциональное состояние желтого тела (его структура и степень васкуляризации) имеет важное значение для наступления и пролонгирования беременности. Желтое тело в одном из яичников определялось у 91,4% (64) обследованных беременных основной группы в сроке до 12 недель. У 6 (8,6%) пациенток этой группы желтое тело не визуализировалось, в последующем у 5 из них беременность прервалась в 1 триместре. В группе контроля желтое тело определялось как изоэхогенное неоднородное образование с толщиной периферического контура до 2,0±0,4 мм, с выраженной васкуляризацией стенки желтого тела с множественными цветовыми локусами.
У беременных основной группы в 15 наблюдениях желтое тело представляло собой анэхогенное образование, с толщиной периферического контура до 1,5±0,3 мм, при этом отмечалось уменьшение васкуляризации различной степени, ИР был выше, чем в группе контроля, что свидетельствовало о гипофункции желтого тела. Следует отметить, что в наших исследованиях при беременности, осложнившейся угрозой прерывания с образованием ретрохориальной гематомы, отмечалась гипофункция желтого тела по данным УЗИ с допплерографией.