Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о патогенезе, диагностике и тактике лечения женщин с интраэпителиальной неоплазией шейки матки 12
1.1. Патогенетические аспекты интраэпителиальных неоплазий шейки матки у молодых женщин 12
1.2. Значение ВПЧ-инфицирования в развитии интраэпителиальных неоплазий шейки матки 17
1.3. Современные подходы к профилактике, диагностике и терапии патологии шейки матки у молодых женщин 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Методы изучения клинико-социальных особенностей больных с воспалительной болезнью шейки матки 34
2.2. Кольпоскопический и морфологический методы исследования шейки матки 36
2.3. Методы определения микробно-вирусного пейзажа половых путей женщин с интраэпителиальной неоплазией (ПЦР, бактериологическое и бактериоскопическое исследование) 38
2.4. Метод жидкостной цитологии с иммуноцитохимической оценкой содержания р16ink4a 40
2.5. Статистическая обработка материала 41
Собственные наблюдения и их обсуждение 43
Глава 3. Общая характеристика женщин обследуемых групп 43
3.1. Медико-социальная характеристика женщин с воспалительной болезнью шейки матки 43
3.2. Менструальная функция женщин выделенных групп 48
3.3. Сравнительная оценка анамнеза и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии женщин с воспалительной болезнью шейки матки 50
Глава 4. Оценка кольпоскопического статуса и микробно-вирусной флоры у женщин с воспалительной болезнью шейки матки 58
4.1. Исследование на содержание вирусных штаммов и микробной флоры 58
4.2. Оценка цитологической и кольпоскопической картины до и после проведенного противовоспалительного лечения обследуемых женщин 64
Глава 5. Обоснование тактики ведения нерожавших молодых женщин с ВПЧ по результатам гистологических исследований биоптатов для прогнозирования течения диспластических процессов шейки матки 79
5.1. Сравнительные результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов шейки матки женщин с ВПЧ 79
5.2. Обоснование тактики ведения женщин с ВПЧ с учетом иммуноцитохимических показателей 86
5.3. Автоматизированная система обследования и лечения молодых нерожавших женщин с воспалительной болезнью шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека 90
Заключение 93
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Перспективы дальнейшей разработки темы 114
Список использованной литературы 115
Список сокращений 141
Приложения 142
- Патогенетические аспекты интраэпителиальных неоплазий шейки матки у молодых женщин
- Сравнительная оценка анамнеза и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии женщин с воспалительной болезнью шейки матки
- Сравнительные результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов шейки матки женщин с ВПЧ
- Автоматизированная система обследования и лечения молодых нерожавших женщин с воспалительной болезнью шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека
Патогенетические аспекты интраэпителиальных неоплазий шейки матки у молодых женщин
В последние годы в литературе появились сведения о существенном изменении возрастной структуры женщин с различной степенью тяжести диспла-зий шейки матки. Так, по данным Клинышковой Т.В. и соавт. (2012), проводивших исследования в течение 10 лет в г. Омске, значительно увеличилось число пациенток 18 – 35 лет (Тпр. = +11,3; p 0,001) с CIN I, в то же время с возрастом увеличивалась и степень тяжести интраэпителиального поражения. Авторами установлено, что за 10 лет доля пациенток репродуктивного возраста 18 – 35 лет с CIN III составила 10,5%, 36 – 49 лет – 22,9%, старше 50 лет – 26,6% [32].
Исследования, проведенные в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, также свидетельствуют о возросшей роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии CIN и РШМ [10].
По данным Бестаевой Н.В. и соавт. (2013), использующих для верификации поражений шейки матки систему Bethesda (1999), часто встречающимися типами ВПЧ у женщин с дисплазиями являются 16, 58, 31, 52, 33, 44-й (55-й). Вместе с тем ВПЧ 52-го и 58-го типов встречаются почти у 88% женщин до 35 лет. Авторы указывают, что эти виды вируса являются причиной аномальной цитологии у 22,4% пациенток [10].
Значительно возросло число подростков, являющихся носителями ВПЧ. В.И. Краснопольским с соавторами (2010), которые проводили анкетирование и обследование 640 девочек-подростков в возрасте 14 – 17 лет, проживающих в Московской области, с применением ПЦР в реальном времени и использованием тест-систем по выявлению типов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого канцерогенного риска было установлено, что инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска среди всех обследованных девушек составила 17% (n = 110). Среди 176 сексуально активных девушек ВПЧ высокого канцерогенного риска выявлен у 89 (50,5%), в то время как среди сексуально неактивных – только у 21 (4,5%). Авторы подчеркивают, что клинические проявления при этом отсутствовали [47]. Аналогичные данные были получены и другими исследователями [203, 204].
Роль ВПЧ в развитии диспластических изменений шейки матки отмечается многими клиницистами [48, 59, 87, 111, 202].
По данным И.А. Кузнецовой (2013), для предупреждения диспластических изменений шейки матки большое значение имеет ранняя диагностика и терапия ВПЧ-ассоциированных цервицитов. Она предлагает использовать традиционные противовоспалительные средства (в частности, капсулы «Полижинакс») в сочетании с оптической когерентной томографией на диагностическом этапе и фотодинамической терапией. Оптическая когерентная томография выступает в качестве альтернативы рандомной биопсии пораженного участка, что значительно снижает травматизацию шейки матки молодых пациенток [50].
Многие исследователи указывают на значение ВПЧ-ассоциированных цервицитов в возникновении диспластических изменений шейки [62, 64, 69].
По сведениям И.В. Бойко и соавторов (2008), независимо от характера течения хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ, есть общие тенденции, касающиеся изменения иммунологических показателей в цервикальной слизи женщин с воспалительной болезнью шейки матки по сравнению со здоровыми пациентками. Авторы отмечают зависимость уровня цитокинов от величины вирусной нагрузки [12].
В.Ф. Долгушиной и соавторами (2010) установлено, что ВПЧ-инфекция имеет персистирующее течение у каждой пятой пациентки с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ. У таких женщин достоверно чаще регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной и эндокринной систем. Они чаще предъявляли жалобы на контактные кровотечения и имели отягощенную наследственность по злокачественным заболеваниям шейки матки [19].
Помимо воспалительных изменений шейки матки рядом авторов выделены клинико-анамнестические факторы риска развития диспластических изменений шейки матки, которые также могут служить основанием для разработки мер профилактики заболевания. Так, согласно данным И.С. Сидоровой, А.Л. Унанян и соавт. (2012), проводивших сопоставление имеющейся гинекологической патологии со степенью тяжести диспластических изменений шейки матки, наиболее часто тяжелые дисплазии наблюдаются у женщин с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов в эндометрии [103]. Кроме того, авторами отмечены такие анамнестические особенности, как раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, перенесенные заболевания, передающиеся половым путем, или персистенция инфекций, травмы шейки матки как во время родов, так и в процессе проведения каких-либо врачебных манипуляций.
Т.В. Клинышкова и соавторы (2012) указывают, что к социальным факторам риска развития CIN относятся раннее начало половой жизни, промискуитет, нерегулярная барьерная контрацепция или ее отсутствие, незначительный интервал между менархе и сексуальным дебютом [32].
Исследования патогенетических аспектов папилломавирусной инфекции, проведенные, в частности, А.Н. Маянским (2010), определяют возможности канцерогенности ВПЧ повышением сродства Е6 и Е7 белков к ингибиторам клеточной пролиферации и опухолевого роста, р53 и pRB.
Автор указывает, что в сочетании с гипертранскрипцией Е 6 и Е 7 генов это ведет к срыву регуляторных механизмов в системах клеточного цикла и апоптоза, способствуя злокачественной трансформации клеток. Вместе с тем для реализации опухолевого процесса необходима и внешняя поддержка, которая действует в кооперации с вирусными онкопротеинами.
ВПЧ-трансформированные эпителиоциты обретают повышенную чувствительность к ростстимулирующим цитокинам и, соответственно, склонность к гиперпролиферации. Однако автор отмечает, что присутствие канцерогенных ВПЧ необходимо, но недостаточно для развития рака. Малигнизации способствуют нарушения клеточного иммунитета (они возникают при ВИЧ-инфекции и фармакологической иммуносупрессии), длительное применение стероидных гормонов (оральные контрацептивы), герпетические инфекции, коинфицирование несколькими ВПЧ-типами, многократная беременность, курение.
Кроме того, по мнению автора, имеет значение и генетическая предрасположенность, которая влияет на чувствительность к заражению, способность к элиминации вируса и длительность инкубационного периода [58]. Отметим, что аналогичные результаты в разные годы были получены как отечественными, так и зарубежными исследователями [116, 120, 132, 171].
Различные мнения в литературе высказываются по поводу методов контрацепции, применяемых молодыми женщинами, длительного использования оральных контрацептивов [4, 13, 20, 136].
Так, Н.М. Назарова с соавторами (2012) проводили исследование по влиянию гормональных контрацептивов разного состава на шейку матки нерожавших женщин в течение длительного (более 3 лет) времени. Авторами было установлено, что трехфазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) стимулируют репаративные процессы, являющиеся одним из этапов заживления псевдоэрозии. Вместе с тем монофазные препараты могут вызвать дистрофические изменения на участках псевдоэрозии. Поскольку максимальная частота гормонально обусловленных эктопий наблюдается в возрасте 20 – 25 лет, именно в этот период жизни необходимо уделять особое внимание средствам контрацепции [67].
Аналогичные сведения представлены и в других работах отечественных и зарубежных клиницистов [180, 194, 199].
Однако существуют совершенно противоположные данные о длительном воздействии гормональных контрацептивов на гистоархитектонику тканей шейки матки [145, 170, 177].
Сравнительная оценка анамнеза и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии женщин с воспалительной болезнью шейки матки
Нередко перенесенная соматическая патология формирует определенные условия в организме женщины, когда присоединившаяся впоследствии инфекция может вызвать сбой в иммунной системе организма. Это в свою очередь будет определять дальнейшее развитие патологических процессов, на первый взгляд, не имеющих отношения к заболеваниям, указанным в анамнезе. В связи с изложенным нами было проведено тщательное изучение анамнеза женщин, включенных в группы обследования (табл. 9).
Изучение анамнеза показало, что общее число перенесенных заболеваний на одну женщину в основной группе достоверно больше, чем в группе сравнения: 2,3+0,2 и 1,7+0,1 (р 0,05) соответственно. Заслуживало внимания распределение заболеваний. В процессе сбора анамнеза выяснилось, что женщины основной группы достоверно чаще переносили детские инфекции -на них указали 67 (54,0+4,5%) пациенток против 43 (34,9+4,3%) в группе сравнения (р 0,01). Женщины с ВПЧ достоверно чаще болели вирусными инфекциями - 39 (31,5+4,2 %) против 11 (8,9+2,6%) соответственно (р 0,001). Кроме того, пациентки основной группы достоверно чаще указывали на перенесенные заболевания мочевыделительной системы - 36 (29,0+4,0%) и 18 (14,6+3,2%) соответственно (р 0,05). Все это свидетельствует о своеобразном формировании иммунных реакций в течение жизни девушек с ВПЧ, поскольку практически все перенесенные заболевания имели вирусно-инфекционное происхождение.
Далее нами были проанализированы анамнестические сведения о гинекологических заболеваниях в обеих группах (табл. 10).
Анамнестические указания на перенесенные гинекологические заболевания у женщин с ВПЧ свидетельствовали о том, что у них достоверно чаще по сравнению с пациентками, не имевшими ВПЧ, отмечались такие патологии, как сальпингиты и оофориты - 16 (12,9+3,0%) и 5 (4,0+1,8%) (р 0,05), полипы шейки матки - 9 (7,3+2,3%) и 2 (1,6+1,6%) (р 0,05), контактные кровотечения - 38 (30,6+4,1%) и 4 (3,3+1,6%) (р 0,001); боли в середине менструального цикла - 25 (20,1+3,6%) и 12 (9,7+2,7%) (р 0,05), вторичная дисменорея - 29 (23,3+3,8%) и 11 (8,9+2,6%) (р 0,01). Пациентки основной группы чаще указывали на перенесенную хламидийную инфекцию -52 (41,9+4,4%) и 3 (2,4+1,4%) соответственно (р 0,01).
Таким образом, ведущее место в структуре перенесенной гинекологической патологии занимали воспалительные заболевания репродуктивного тракта, вызванные как специфическими, так и неспецифическими возбудителями.
Далее нами были проанализированы данные о сопутствующих соматических и гинекологических заболеваниях девушек, получавших помощь по поводу патологии шейки матки в нашей клинике.
Обследование выявило довольно широкий спектр соматических заболеваний, по поводу которых девушки были проконсультированы профильными специалистами и получили в дальнейшем соответствующее лечение (табл. 11).
Отметим, что по числу сопутствующих соматических заболеваний достоверных различий в группах не выявлено. Обращает на себя внимание структура выявленной в группах патологии. Значительная часть девушек страдала эндокринными нарушениями. В частности, ожирение различной степени выраженности было выявлено у 41 (33,6+4,2%) пациентки основной группы и у 38 (30,9+4,2%) девушек группы сравнения, в то же время значительный дефицит массы тела определялся у 21 (16,9+3,9%) девушки основной группы и у 19 (15,4+3,3%) группы сравнения. Кроме того, в среднем у каждой десятой пациентки в обеих группах был выявлен субклинический гипотиреоз. Т.е. почти у половины женщин как в основной, так и в группе сравнения имелись метаболические нарушения, что в свою очередь могло определять характер иммунологического ответа на присутствие ВПЧ в организме.
Что касается гинекологической сопутствующей патологии, она представлена в табл. 12.
Как видно из данных, представленных в таблице, наиболее часто воспалительной болезни шейки матки сопутствовали хронические и подострые вагиниты - у 71 (57,7+4,5%) пациентки в основной группе и 73 (59,3+4,4%) в группе сравнения (р 0,05), а также диспареуния - у 42 (33,9+4,3%) и 25 (20,3+3,6%) соответственно (р 0,05) - и вторичная дисменорея - у 29 (23,3+3,8%) и 25 (20,3+3,6%) (р 0,05). Остальные нозологии встречались в единичных случаях и не имели решающего значения для состояния здоровья пациенток каждой группы.
Помимо этого обследование методом ПЦР выявило ряд инфекций, которые сопутствовали ВПЧ и преимущественно имели вирусное происхождение (табл. 13).
Достоверных различий по числу инфекций в основной и сравниваемой группах не выявлено. Так, цитомегаловирусная инфекция (CMV) определялась у 2 (1,6+1,1%) женщин в основной группе и у 4 (3,3+1,6%) в группе сравнения, Herpes simplex virus 2 - у 4 (3,2+1,6%) и 6 (4,9+1,9%) соответственно. Кроме того, у 2 женщин как в основной, так и в группе сравнения была выделена Tocsoplasma gondii.
Таким образом, проведенный нами анализ социального и медицинского анамнеза девушек выделенных групп свидетельствует о том, что инфицированию ВПЧ предшествует ряд соматических и гинекологических патологий, из которых преобладают воспалительные состояния, вызванные вирусной или бактериальной инфекцией. Исходя из этого, можно предположить, что часто рецидивирующие или сопутствующие воспалительные состояния являются определенным показателем состояния иммунной системы, нагрузка на которую увеличивается в связи с инфицированием ВПЧ. Реализация ВПЧ высокого онкогенного риска отражается на состоянии эпителия шейки матки и состоянии бактериальной флоры половых путей. Этому посвящена следующая глава.
Сравнительные результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов шейки матки женщин с ВПЧ
Учитывая литературные данные о возможности обратного развития дисплазии после нивелирования вирусной активности ВПЧ [55, 78, 159, 199], мы проанализировали результаты жидкостной цитологии и иммуноцитохимического определения р6ink4а после проведенного противовоспалительного лечения, включающего в том числе противовирусные препараты, сопоставив их с данными гистологического заключения. Кроме того, нами проводилось сопоставление результатов иммуногистохимического исследования р16ink4а с данными иммуноцитологического исследования.
В ходе гистологического исследования использовались стандартные протоколы, предусмотренные для описания изменений тканей шейки матки, и морфологическая классификация M.N. Schiffman (1995), соответствующая цитологической классификационной системе Bethesdа (2001):
– доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);
– LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) – интраэпителиальная неоплазия низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и CIN I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);
– HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) – интраэпителиальная неоплазия высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и CIN II;
– выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак – CIN III, CIS.
Гистологические исследования проведены нами у тех пациенток, у которых при повторном кольпоскопическом исследовании были определены аномальные кольпоскопические индексы, имелось подозрение на рак шейки матки, диагностировались кондиломы или полипы. При этом атипичные клетки присутствовали в цитологических мазках женщин с ВПЧ, у которых результат иммуноцитохимического исследования на р16ink4а был положительным.
В основной группе таких пациенток было 70 (из них у 26 положительный результат иммуноцитохимического определения р16ink4а), в группе сравнения – 48 (у всех отрицательный результат иммуноцитохимического определения р16ink4а) (табл. 23).
Результаты гистологического исследования, проведенного в выделенных группах, отражены в табл. 24.
Согласно полученным данным в основной группе по сравнению с группой сравнения было достоверно больше число пациенток с CIN I степени -14 (14,3+4,2%) - и достоверно меньше - с гистологическими признаками хронического воспаления - 26 (37,1+5,8%). Имелись также женщины с койлоцитозом как одним из проявлений ВПЧ - их было 18 (25,7+5,2%), такого диагноза не установлено в сравниваемой группе. Несмотря на большую в абсолютных значениях частоту дисплазии средней степени в основной группе, данные статистически не достоверны.
В основной группе число пациенток с CIN II составило 10 (14,3+4,2%), в группе сравнения - 1 (2,1+2,1%), (р 0,05). Что касается CIN III, то в основной группе имелись 2 (2,9+2,0%) пациентки с тяжелой дисплазией, а в группе сравнения их не было вообще.
На рис. 9 представлена типичная картина койлоцитоза, для которого характерны изменения формы ядер, гиперхроматоз ядер, наличие в клетках вакуолей и патологические митозы. Отметим, что эти изменения регистрируются в поверхностных слоях эпителия и типичны для ВПЧ.
Затем было проведено сопоставление результатов жидкостной цитологии и гистологического исследования биоптатов женщин выделенных групп с результатами определения р16ink4а (табл. 25).
Из данных таблицы видно, что при сопоставлении гистологических и цитологических результатов в основной группе наибольшие различия отмечены у женщин, в чьем цитологическом заключении указаны ASC-US и LSIL. Индивидуальное исследование препаратов показало, что у тех пациенток, у которых гистологически установлена CIN II и III, результаты полностью совпадали с показателями жидкостной цитологии. Это касалось как оценки результатов окрашивания по Папаниколау, так и оценки содержания р6ink4а.
Наибольшие расхождения в результатах исследований зарегистрированы у женщин с CIN I. Гистологически CIN I регистрировался только у 14 (11,3+2,9%) пациенток, однако цитологические изменения фиксировались в 42 (33,9+4,3%) случаях. Присутствие белка р6ink4а в окрашенных цитологических препаратах подтверждало гистологическое заключение.
Таким образом, сопоставление гистологических результатов, считающихся наиболее информативными в настоящее время, и результатов жидкостной цитологии позволяет заключить: на ранних этапах клеточного повреждения ВПЧ наибольший объем информации о состоянии эпителия шейки матки дает определение р6ink4а, индекс информативности которого в плане диагностики дисплазий составляет г = 0,96.
Автоматизированная система обследования и лечения молодых нерожавших женщин с воспалительной болезнью шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека
Полученные нами в ходе исследования данные легли в основу разработанной компьютерной программы для диагностики и прогнозирования развития тяжелых интраэпителиальных неоплазий у молодых женщин (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2419726922 «Автоматизированная система обследования и лечения молодых нерожавших женщин с воспалительной болезнью шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска»).
Данная программа представляет собой компьютерный анализатор. В автоматическом режиме проводится анализ совокупности параметров и предлагается алгоритм обследования и лечения пациенток с воспалительной болезнью шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека (рис. 14).
Программа применяет трехступенчатый подход к обследованию и лечению молодых нерожавших женщин с данным заболеванием. Обследование предполагает два диагностических этапа, на которых проводятся расширенная кольпоскопия, бактериологическое и бактериоскопическое обследование, а также ПЦР-диагностика ВПЧ высокого онкогенного риска (рис. 15). На третьем этапе производится выбор деструктивного лечения.
Анализ совокупности показателей проводится в автоматическом режиме, после чего пациентке выдаются рекомендации. Пациенткам с большим риском развития тяжелых интраэпителиальных неоплазий рекомендуется пройти терапию по предложенному нами алгоритму, а по ее окончании – повторное обследование.
Система внедрена в работу ГБУЗ «МЦ «Династия» и гинекологического отделения ГБУЗ СО СГ № 8. Внедрение автоматизированной системы обследования и лечения молодых нерожавших женщин с воспалительной болезнью шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека, дает возможность оптимизировать деятельность акушеров-гинекологов и быстро выдавать рекомендации пациенткам.
Таким образом, проведенные исследования биоптатов шейки матки у молодых нерожавших женщин, инфицированных высокоонкогенными штаммами ВПЧ, указывают на необходимость комплексного обследования пациенток с обязательным анализом иммуноцитохимических маркеров малигнизации и проведения многоэтапного лечения, предусматривающего противовирусное воздействие. При слабой дисплазии шейки матки, определенной цитологическим методом, и отсутствии иммуноцитохимических маркеров ее деструкция может быть отсрочена или вообще не показана, а лечение может ограничиться специфической противовирусной терапией.