Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Миома матки и эндогенная интокисикация при реперфузионном синдроме (обзор литературы) 25
1.1 Миома матки: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника 25
1.2 Принципы лечения миомы матки 32
1.3 Эндогенная интоксикация при реперфузионном синдроме 42
Глава 2. Экспериментальное исследование развития эндогенной интоксикации при реперфузионном синдроме и ее коррекция 46
2.1 Обоснование профилактики и коррекции эндогенной интоксикации при моделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемии 46
2.2 Динамика содержания молекул средней массы в лимфе из грудного лимфатического протока, бедренной вене и верхней полой вене в ходе профилактики и коррекции эндогенной интоксикации 50
2.3 Обоснование эффективности профилактики и коррекции эндогенной интоксикации при моделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемии 53
Глава 3. Клинико-статистическая характеристика обследованных больных с миомой матки 57
3.1 Общая характеристика больных при выполнении I этапа исследований 57
3.2 Общая характеристика больных при выполнении II этапа исследования 61
Глава 4. Обоснование эффективности эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при клеммировании внутренней подвздошной или маточной артерий 66
4.1 Результаты ретроспективного анализа изменения интраоперационной гемодинамики и послеоперационных показателей азотистого баланса 66
4.2 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамики и показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в IV и V группах 72
4.3 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамики и показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в VI и VII группах 75
4.4 Сравнительный анализ интраоперационных изменений гемодинамики и показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в исследованных группах 78
4.5 Сравнительный анализ клинических особенностей течения послеоперационного периода после лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии 84
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список сокращений 108
Список литературы 109
- Миома матки: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника
- Обоснование эффективности профилактики и коррекции эндогенной интоксикации при моделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемии
- Результаты ретроспективного анализа изменения интраоперационной гемодинамики и послеоперационных показателей азотистого баланса
- Сравнительный анализ клинических особенностей течения послеоперационного периода после лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Распространенность, неуклонный рост частоты и «омоложение» миомы матки, ее негативное влияние на репродуктивную функцию женщин, неудовлетворенность результатами лечения определяют актуальность и перспективность исследований, посвященных данной проблеме (Адамян Л.В. и соавт., 2014; Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. 2014; Segars J.H. et al., 2014).
В настоящее время внедрение новых технологий позволило расширить показания к органосохраняющим оперативным пособиям, направленным на сохранение репродуктивной функции женщин, оставляя за ними право и возможность стать матерью (Адамян Л.В. и соавт., 2013; Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф., 2014; Brady P.C. et al., 2013; Segars J.H. et al., 2014; Donnez J., Dolmans M., 2016). При этом лапароскопическая миомэктомия (ЛМЭ) остается основным вариантом оперативного лечения больных (Asmar J. еt al., 2015; Pereira N, et al., 2015; Savan S. еt al., 2016), а применение методик, обеспечивающих интраоперационную транзиторную ишемию матки (ИТИМ), позволяет сократить риск кровопотери во время операции и обеспечить оптимальные условия для ее выполнения (Магакян С.Г., 2014; Синчихин С.П. и соавт., 2014).
Однако длительная ИТИМ во время ЛМЭ при больших размерах опухоли создает предпосылки для развития реперфузионного синдрома (РС) после восстановления артериального кровотока, приводящего к интраоперационной эндогенной интоксикации (ЭИ). При этом патогенез РС после ЛМЭ не изучен и мероприятия по его предупреждению и коррекции не разработаны. Решению этой задачи и посвящено настоящее исследование.
Степень разработанности темы. В лечении миомы матки основным методом остается хирургическое вмешательство, которое производят после подготовительной консервативной терапии (Szamatowicz M., Kotarski J., 2013; Segars J.H. еt al., 2014; Haber K. еt al., 2015). Нецелесообразно рассматривать медикаментозное лечение как абсолютную альтернативу оперативному вмешательству, так как последнее остается основным методом лечения миомы матки (Bhave Ch.P. et al., 2014; Driessen S.R. et al., 2014; Segars J.H. et al., 2014; Arkenbout E.A. et al., 2015). При этом минимизация операционной травмы в сочетании с новыми консервативными подходами к лечению миомы матки позволяет выйти на качественно иной уровень оказания медицинской помощи больным (Тяпаева Я.В. и соавт., 2014).
Следует признать, что все еще достаточно часто гистерэктомия приводит к утрате репродуктивной функции и снижает качество жизни женщины (Szamatowicz M., Kotarski J., 2013, Uccella S. еt al., 2014). На фоне омоложения миомы матки гистерэктомия стала ограничиваться ситуациями, когда отсутствует потребность в сохранении фертильности, имеется высокий риск малигнизации или невозможность выполнить органосохраняющую операцию (Asmar J. еt al., 2015; Clark Donat L. еt al., 2015). На фоне внедрения новых технологий органосохраняющая
тактика стала приоритетной, поскольку она позволяет сохранить фертильность женщин (Brady PC. et al., 2013; Calaf J. еt al., 2013; Тяпаева Я.В. и соавт, 2014; Bhave Ch.P. et al., 2014).
Смещение приоритета в сторону ЛМЭ, обеспечивающей не только высокую эффективность, но и снижение травматичности оперативного вмешательства, положительно сказывается на дальнейшей репродуктивной функции и качестве жизни пациенток (Искандрян Л.С. и соавт, 2013; Uccella S. еt al., 2014).
Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭЭМА) является альтернативным вариантом лечения миомы матки (Искандрян Л.С, 2013; Gupta J.K. et al., 2014), которая при минимальной травматизации исключает интервенцию в брюшную полость (Stoica R.A. et al., 2014; Wang X. еt al., 2015; Алтухова О.Б. и соавт, 2016). Однако тяжесть течения постэмболизационного периода (ПЭП), с последующим развитием морфологических изменений в стенке матки, нарушающих ее трофику и сократительную способность, создает риск развития осложнений беременности и родов, снижая целесообразность рутинного применения ЭЭМА. Более того, развитие ЭИ, обусловленной нарушением кровообращения в матке в раннем ПЭП, сопровождается повышением температуры тела, нарушением гемодинамики, болевым синдромом, сухостью во рту и другими проявлениями ЭИ (Касенова Д.А., 2011).
Для снижения объема интраоперационной кровопотери (ИОК) при выполнении ЛМЭ узлов большого размера оказалось эффективной ИТИМ с наложением клемм на внутренние подвздошные (ВПА) или маточные артерии (МА), что обеспечивает уменьшение объема интраоперационной кровопотери (ИОК) и выполнение миомэктомии на «сухом органе» (Насырова Н.И. и соавт., 2014; Magakyan S.G. et al., 2014). Однако длительность ИТИМ может превышать 1,5 часа, что приводит к анаэробному катаболизму, увеличению образования эндотоксинов, а после восстановления артериального кровотока (ВАК) за счет увеличения цитолиза ишемизированных тканей на фоне РС приводит к развитию ЭИ (Мальченко О.А. и соавт, 2014; Коровин А.Я. и соавт, 2015).
На фоне ЭИ развиваются нарушения функционального состояния всех органов и систем, которые описаны при гинекологических заболеваниях, гнойно-септических осложнениях у хирургических больных и выражаются в нарушениях обмена липидов и органном дистресс-синдроме (Коровин А.Я. и соавт, 2015; Есенеева Ф.М. и соавт, 2016). Критериями для оценки ЭИ служат увеличение содержания молекул средней массы (МСМ) и нарушение азотистого баланса в крови (Мальченко О.А. и соавт, 2014).
Следует отметить, что описаны лишь единичные случаи развития ЭИ после ЭЭМА (Касенова Д. А., 2011), но публикаций о ее развитии на фоне РС после ЛМЭ на фоне ИТИМ нам не встретилось, что свидетельствует о перспективности исследований в этом направлении.
5 Цель исследования: улучшить результаты лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии на основе профилактики эндогенной интоксикации. Задачи исследования:
-
Изучить особенности гемодинамических показателей эндогенной интоксикации в зависимости от регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотока при моделировании миомэктомии в эксперименте и патогенетически обосновать способы профилактики и коррекции эндогенной интоксикации.
-
На экспериментальной модели оценить эффективность разработанных способов в зависимости от регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотока при миомэктомии.
3. Исследовать влияние регионарного и селективного временного прерывания
артериального кровотока на показатели динамики артериального давления, пульса, азотистого
баланса, длительность операции, интраоперационную кровопотерю.
-
Изучить динамику артериального давления, пульса, показателей азотистого баланса и молекул средней массы в зависимости от проведенной профилактики интраоперационной эндогенной интоксикации после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным и маточным артериям при выполнении лапароскопической миомэктомии.
-
Обосновать патогенетическую целесообразность предложенного способа профилактики интраоперационной эндогенной интоксикации с учетом особенностей клеммированных артерий при лапароскопической миомэктомии и оценить его эффективность.
Научная новизна. Разработана новая научная идея, обогащающая концепцию оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, доказана перспективность ее использования в клинической практике.
Установлено, что после восстановления артериального кровотока при выполнении ЛМЭ у больных с большим размером опухоли на фоне реперфузионного синдрома развивается эндогенная интоксикация.
В эксперименте показано, что после восстановления артериального кровотока после клеммирования ВПА или МА при миомэктомии отмечается лимфогенный транспорт эндотоксинов (ЛГТЭ) из подвергшихся ишемии тканей в кровеносное русло, что приводит к эндогенной интоксикации. При этом интенсивность ЭИ больше при прерывании кровотока по ВПА.
Экспериментально и клинически доказана эффективность способа профилактики интраоперационной лимфогематогенной интоксикации (Патент РФ № 2558989) при ЛМЭ.
Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования раскрыты патогенетические особенности развития ЭИ после ЛМЭ на фоне РС с учетом ИТИМ.
6 Установлена значимость лимфогенного транспорта эндотоксинов из подвергшихся ишемии тканей в кровеносное русло. Разработан способ диагностики ЭИ на фоне РС (патент РФ №2640187), основанный на выявлении увеличения удельного веса азотсодержащих соединений (АСС) в составе остаточного азота (ОА).
Применительно к проблематике диссертации результативно использованы экспериментальные методики, обобщен передовой клинический опыт.
Проведена модернизация существующего алгоритма ЛМЭ, основанная на детоксикационном действии озонированных растворов, после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным или маточным артериям при выполнении ЛМЭ.
Разработан способ хирургического лечения миомы матки (патент РК №30884) и способ профилактики рецидива миомы матки после миомэктомии (патент РК № 30630), использование которых обеспечивает оптимальные условия для ЛМЭ и улучшение результатов лечения.
Методология и методы исследования. В основу проведенной работы были положены результаты экспериментальных и клинических исследований, направленных на выявление особенностей развития ЭИ, обусловленной РС, развивающимся после восстановления артериального кровотока при выполнении ЛМЭ с применением ИТИМ.
Экспериментальные исследования были проведены в 2012–2015 гг. на базе центральной учебно-научной лаборатории ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» (ректор — академик РАН, д.м.н., проф. В.Р. Вебер) в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФ и под наблюдением городской ветеринарной станции г. Великого Новгорода (гл. врач — кандидат ветеринарных наук Е.Н. Федотова). Выполнение экспериментальных исследований консультировал доктор медицинских наук, профессор кафедры общей патологии ИМО НовГУ С.А. Салехов.
Всего было проведено 5 серий экспериментальных исследований, выполненных на 25 беспородных собаках-самках весом 16,7–23,4 кг (Рисунок 1).
В I серии эксперимента у 5 собак лапаротомию и моделирование миомэктомии проводили без временного прерывания кровотока по артериям, обеспечивающим кровоснабжение в матке.
Во II серии у 5 собак ИТИМ моделировали, накладывая на 40 мин клеммы на ВПА.
В III серии эксперимента у 5 животных во время операции для ИТИМ на МА на 40 мин накладывали клеммы.
В IV серии эксперимента у 5 собак во время лапаротомии производили клеммирование ВПА, на 40 мин прерывая кровоток по ним, а после снятия клемм для профилактики ЭИ проводили инфузионную озонотерапию (ИОТ) по разработанной нами методике (патент РФ №
2558989), основанной на детоксикационном действии озонированных растворов.
В V серии эксперимента у 5 животных на МА накладывали клеммы на 40 мин, после чего при ВАК по ним для профилактики ЭИ проводили ИОТ.
Беспородные собаки-самки (n=25)
Моделирование миомэктомии с применением транзиторной ишемии
Определение МСМ в лимфе из грудного лимфатического протока, крови верхней полой и бедренной вены
I этап — патогенез ЭИ (n=15)
II этап — коррекция ЭИ (n=10)
Интраопер ационное
введение озонированных
растворов в зону венозного
угла
IV серия — клеммы на внутренние подвздошные
I серия — без ишемии (n=5)
II серия — клеммы на внутренние
подвздошные артерии
Статистическая обработка результатов
#
Рисунок 1 — Дизайн экспериментального исследования
Во время экспериментальных исследований использовали интраплевральный тиопенталовый наркоз из расчета 25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного. При необходимости дозу препарата увеличивали до достижения адекватной анестезии.
В ходе исследования разработан способ профилактики лимфогематогенной ЭИ (патент РФ №2558989), основанный на интраоперационной ИОТ по катетеру, установленному слева в яремную или подключичную вену ниже зоны впадения в венозный угол грудного лимфатического протока. Методика предусматривает внутривенное введение озонированного раствора непосредственно перед снятием клемм с ВПА или МА, которое продолжают до конца операции и после ее завершения.
Критериями для анализа при интерпретации результатов в IV серии эксперимента явились показатели, зарегистрированные во II серии, поскольку в ней также производили клеммирование ВПА. В V серии контрольными показателями явились результаты III серии, поскольку в этих сериях клеммы накладывали на МА.
Перед выполнением лапаротомии катетеризировали грудной лимфатический проток. После этого для измерения центрального венозного давления (ЦВД) производили открытую
8 катетеризацию подключичной вены с установлением катетера ниже впадения грудного лимфатического протока в верхнюю полую вену (ВПВ), а также для определения динамики молекул средней массы в периферической крови катетеризацию бедренной вены.
После достижения адекватной анестезии при выполнении I этапа экспериментальных исследований (I, II и III серии) проводили лапаротомию, катетеризировали и производили контрольный забор крови из бедренной и ВПВ, а затем иссекали серозный и мышечный слои стенки матки на протяжении 2,51,5 см в зоне ее бифуркации. Дефект стенки матки зашивали узловыми швами атравматической нитью 3/0. Измерение давления в грудном лимфатическом протоке и измерение ЦВД производили открытым способом с помощью аппарата Вальдмана.
В I серии эксперимента ИТИМ не применяли, во II, III, IV и V сериях после контрольного забора крови из бедренной и ВПВ, на соответствующие условиям эксперимента артериальные сосуды накладывали клеммы с обеих сторон, моделируя ИТИМ. Через 40 мин после этого клеммы снимали и в течение 25 мин производили забор венозной крови и лимфы из грудного лимфатического протока для исследований. Лапаротомную рану зашивали наглухо. Накладывали асептическую повязку.
Забор проб из ВПВ и грудного лимфатического протока производили перед наложением клемм, сразу после их снятия и ВАК, а затем через 5, 10, 15, 20, 25 мин и через 3 и 6 ч после завершения операции. Критериями для анализа служили изменения содержания МСМ в периферической крови и лимфе грудного лимфатического протока и изменения гемодинамики во время операции при наложении клемм, в зависимости от варианта прерывания кровотока по исследованным сосудам.
Результаты исследования в I–III сериях позволили выявить наличие ЛГТЭ из подвергшихся ишемии тканей (II и III серии) после АПК по клеммированным на 40 мин ВПА либо МА. Результаты исследований, зарегистрированные во II и III сериях, явились контрольными при оценке эффективности профилактики и коррекции ЭИ в IV и V сериях эксперимента.
Поскольку первичные результаты исследования содержания МСМ в лимфе грудного лимфатического протока и в исследованных образцах венозной крови до моделирования ИТИМ варьировали в достаточно широких пределах, был невозможен качественный анализ абсолютных показателей. Поэтому результаты определения МСМ в исследованных образцах лимфы и венозной крови до наложения клемм рассматривали как индивидуальный стандарт (100%) при оценке результатов, полученных после ВАК. Оценку содержания МСМ проводили у каждого животного в динамике, что позволило выявить общую тенденцию.
Клинический раздел исследования был направлен на выявление особенностей течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов в зависимости от ЛМЭ с
и
применением ИТИМ или без нее, обоснование развития ЭИ на фоне РС и оценку эффективности разработанного способа профилактики лимфогематогенной ЭИ для ее профилактики коррекции. Его проводили в два этапа (Рисунок 2).
Больные с миомой матки
Обследование
Противопоказания
I этап ретроспективный анализ (n=124)
Лапароскопическая миомэктомия
(n=303)
Преимущества -
меньше длительность
операции и объем
кровопотери
Транзиторная ишемия
Критерии: длительность операции, объем кровопотери,
длительность транзиторной ишемии, биохимические показатели
(азотистый баланс, МСМ), клиническая симптоматика ЭИ и
ишемии органов, койко-день)
I группа: без ишемии (n=50)
II группа:с наложением клемм на
внутренние подвздошные артерии
(n=45)
III группа: с наложением клемм на
маточные артерии (n=1)
II этап — анализ эффективности профилактики ЭИ
Без коррекции ЭИ
Сравнение результатов
С коррекцией ЭИ
IV группа: (клеммы на внутренние подвздошные артерии) V группа: (клеммы на маточные артерии)
VI группа(клеммы на внутренние
подвздошные артерии)
VII группа(клеммы на маточные
артерии)
Статистическая обработка результатов
Рисунок 2 — Дизайн проведенного клинического исследования
В исследование были включены 303 женщины, которым выполняли ЛМЭ с ИТИМ или без нее. Все пациентки, включенные в исследование, находились на стационарном лечении в 2012–2016 гг. в отделении оперативной гинекологии Института репродуктивной медицины (г. Алматы, директор — Джусубалиева Т.М.), и все дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, будучи ознакомлены с его особенностями. По заключению комиссии по вопросам этики при ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого от 12.06.2016 диссертационное исследование соответствует международным этическим нормам.
Критериями отбора для включения в программу исследований послужили: репродуктивный возраст и наличие миомы матки больших размеров (12 недель и более) или множественной, при которых выполнение ЛМЭ на фоне ИТИМ требовало длительного
10 наложения клемм на ВПА или МА. В исследование не включали пациенток с экстрагенитальными заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, обострением хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний с миомой матки в сочетании с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия и/или принимавших в течение 6 мес. до операции гормональные контрацептивы.
При выполнении I этапа клинических исследований был проведен ретроспективный анализ 124 историй болезни женщин с миомой матки, которым была выполнена ЛМЭ. В зависимости от особенностей выполнения ЛМЭ женщин стратифицировали на 3 группы.
В I группу вошли 50 пациенток, у которых при ЛМЭ ИТИМ для снижения объема ИОК не проводилась.
Во II группу вошли 43 женщины, которым при ЛМЭ производили клеммирование ВПА, то есть операцию выполняли на фоне ИТИМ для уменьшения объема ИОК.
В III группе у 31 женщины ЛМЭ выполняли на ИТИМ за счет клеммирования маточных артерий, что обеспечивало уменьшение объема ИОК.
Результаты I этапа исследований позволили оценить влияние ИТИМ на длительность операции и ИОК, изменение интраоперационной гемодинамики, риск и степень выраженности ЭИ в раннем послеоперационном периоде с учетом применения ИТИМ при ЛМЭ.
При выполнении II этапа клинических исследований был проведен анализ изменения интраоперационной гемодинамики, особенностей течения послеоперационного периода, показателей азотистого баланса и МСМ у 179 больных миомой матки в зависимости от профилактики и коррекции ЭИ во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
В зависимости от выполнения мероприятий, направленных на профилактику ЭИ, больных стратифицировали на 4 группы.
В IV и V группы вошли 98 женщин, которым профилактику ЭИ во время операции и послеоперационном периоде не проводили.
В IV группе у 61 женщины во время операции клеммы накладывали на ВПА.
В V группе у 37 женщин производили клеммирование МА.
В VI и VII группах у 81 женщины для профилактики ЭИ во время операции и в послеоперационном периоде проводили ИОТ ниже зоны впадения грудного лимфатического протока в венозный угол.
В VI группе у 47 женщин производили клеммирование ВПА.
В VII группе у 34 женщин клеммы накладывали на МА.
В зависимости от особенностей проведения ИТИМ сравнение проводили между IV и VI группами и между V и VII группами соответственно.
По возрасту, длительности заболевания, размерам и количеству миоматозных узлов,
11 данным акушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальным заболеваниям, рассматриваемые при выполнении I этапа клинических исследований группы соответствовали друг другу и были статистически сопоставимыми (р>0,05).
Критериями для анализа при выполнении клинических исследований явились интраоперационное изменение гемодинамики и ИОК, продолжительность операции, изменение показателей общего анализа крови (эритроциты, гематокрит, гемоглобин).
Для оценки ЭИ исследовали динамику МСМ и показатели азотистого баланса (ОА, креатинин, мочевина, мочевая кислота) в течение первых суток после ЛМЭ по сравнению с показателями до операции. В норме МСМ в крови составляет 0,240±0,04 условных единиц. Кроме того, оценивали клиническую симптоматику ЭИ и появление симптомов со стороны органов, подвергшихся ИТИМ при наложении клемм на ВПА или МА, с учетом проведения мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию ЭИ.
Пациенткам было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно требованиям, предъявляемым для оперативного лечения (Приказ МЗ РФ №572н от 01.11.2012 г. и клинический протокол МЗ РК от 09.06.2016 г. «Лечение женщин с миомой матки»). Соматическое здоровье оценивали ретроспективно (анамнестически) и проспективно (по заключениям терапевта, смежных специалистов при необходимости). Кроме того, проводили трансвагинальную эхографию с допплерометрией МА и цветным допплеровским картированием миоматозных узлов на аппарате «Logic-5. Pro» (GЕNERAL ELECTRIC, USA) с использованием конвексного (3,5 мГц) и вагинального (7 мГц) датчиков. Это позволило произвести отбор при формировании однородных групп для исследования особенностей развития ЭИ при выполнении во время ЛМЭ клеммирования регионарных и селективных артерий с целью обеспечения оптимальных условий для выполнения операции.
До операции гемодинамические показатели у каждой больной были индивидуальными, поэтому при анализе изменений гемодинамики в исследованных группах во время операции дооперационные показатели рассматривали как 100%, а изменения, выявленные во время операции, выражали в процентах по отношению к ним.
При клеммировании МА ишемии подвергали только матку, при наложении клемм на ВПА дополнительно ишемии подверглись мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка и влагалище, поэтому течение послеоперационного периода оценивали с учетом ИТИМ по ВПА (регионарное) или МА (селективное) артериям, поскольку за счет перехода на анаэробный катаболизм во время ИТИМ после ВАК создавались предпосылки для более выраженной ЭИ, чем после клеммирования МА. Положения, выносимые на защиту: 1. Лапароскопическая миомэктомия, выполненная с применением транзиторной ишемии,
12 обеспечивает уменьшение объема интраоперационной кровопотери, но сопровождается развитием эндогенной интоксикации, развивающейся на фоне реперфузионного синдрома после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным или маточным артериям.
2. После восстановления артериального кровообращения при выполнении
лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии имеет место
лимфогематогенный транспорт в кровеносное русло эндотоксинов (недоокисленные продукты
анаэробного катаболизма белков, относящиеся к азотсодержащим соединениям) из тканей,
подвергшихся ишемии.
-
Интенсивность эндогенной интоксикации на фоне реперфузионного синдрома при моделировании миомэктомии более выражена при регионарном клеммировании внутренних подвздошных артерий и минимальна при наложении клемм на маточные артерии.
-
Определение остаточного азота, содержащих азот соединений, молекул средней массы, расчет коэффициента соотношения азотсодержащих соединений и остаточного азота позволяют оценить интенсивность эндогенной интоксикации на фоне реперфузионного синдрома, развившегося после восстановления артериального кровотока при выполнении лапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемии.
-
При лапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемии интраоперационное внутривенное введение озонированного раствора в зоне впадения грудного лимфатического протока в венозный угол после восстановления артериального кровотока по маточным артериям обеспечивает профилактику эндогенной интоксикации, а по внутренним подвздошным артериям — снижает риск ее развития.
-
Профилактика эндогенной интоксикации при лимфогематогенном транспорте эндотоксинов из ишемизированных тканей в кровеносное русло с использованием предложенных методик обеспечивает улучшение результатов лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии при миоме матки больших размеров.
Степень достоверности и апробация результатов. Статистическую обработку количественных данных проводили с использованием стандартной системы статистического анализа на основе параметрических методов вариационной статистики. Рассчитывали среднюю арифметическую величину (M), стандартную ошибку средней арифметической (m) с применением модуля статистической обработки программ Windows Microsoft Excel. Достоверность различия количественных данных оценивали методом вариационной статистики с использованием формулы и таблицы Стъюдента.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии, дополнительного образования и поликлинической терапии Института медицинского образования ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет имени
13 Ярослава Мудрого» (г. Великий Новгород, РФ), в учебный процесс повышения квалификации врачей в Институте репродуктивной медицины (г. Алматы, Республика Казахстан (РК)) и в клиническую практику в Городском центре репродукции человека (г. Алматы, РК), в отделении оперативной гинекологии Института репродуктивной медицины (г. Алматы, РК), в больнице скорой медицинской помощи (г. Алматы, РК).
Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на международных конгрессах Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины (г. Алматы, 2012; 2014; 2015; 2016), Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2015), Европейской хирургической конференции «The new European Surgical academy conference: NESA Days, 2015» (Berlin, 2015), Международном симпозиуме «Репродуктивная медицина в Украине — 25 лет успеха» (Харьков, 2016).
Оперативное лечение, обследование и послеоперационное лечение больных, разработка дизайна исследования и анализ клинического материала проведены автором лично в полном объеме у всех больных. Вклад автора в разработку дизайна исследования и анализ клинических данных — 100%, в выполнение экспериментальных исследований — 90%, в статистическую обработку материала и написание диссертации — 100%. По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента РФ, 2 патента РК на изобретение.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав — обзора литературы, экспериментальной части исследования, клинической части исследования, результатов исследования, главы с обсуждением результатов исследования, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 133 источника, в том числе 62 на русском языке и 71 - на иностранном. Работа иллюстрирована 39 таблицами.
Миома матки: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника
Состояние здоровья женщин, сохранение их способности реализовать репродуктивную функцию было и остается приоритетным направлением исследований современной гинекологии и медицины в целом [45, 66, 86, 127, 133]. Значимость этого вопроса определяется его влиянием на социальные, экономические и демографические сферы современного общества.
В настоящее время отмечается рост частоты гинекологической заболеваемости и таких дисгормональных нарушений, как миома матки и эндометриоз [66, 86, 114]. Чаще миому обнаруживают в возрасте 18-50 лет, хотя отмечается устойчивая тенденция к ее омоложению — заболевание выявляют не только в репродуктивном возрасте и в более старших возрастных группах, но и у подростков [31, 85, 109].
По данным опубликованных исследований, миому матки выявляют у 20-50% женщин — данные зависят от возраста, наследственности, сопутствующих заболеваний, индекса массы тела, стресса, образа жизни, особенностей гинекологического анамнеза и многих других параметров, которые оказывают влияние на риск развития заболевания [79, 89, 104, 117, 130].
Согласно данным официальной статистики, частота миомы матки у женщин репродуктивного возраста составляет 13-27% [46, 80, 105, 108, 128, 129], а в более старшем возрасте колеблется от 27 до 70% [79, 104, 109, 117]. Но если учесть, что заболевание способно длительное время протекать без клинической манифестации, его истинная частота может значительно превышать общепринятые показатели, которые основаны на анализе частоты диагностированных случаев. При этом риск развития в возрасте старше 45 лет превышает 60% [109, 117].
В США предполагаемые ежегодные прямые затраты, связанные с амбулаторными консультациями, госпитализацией, хирургическим лечением и медикаментозным обеспечением, составляют от 4,1 до 9,4 млрд долларов. При этом побочные расходы, связанные с потерей трудоспособности, колеблются от 1,55 до 17,2 млрд долларов в год, а затраты, связанные с восстановлением репродуктивной функции и сопровождением больных с миомой матки во время беременности, составили 238 млн–7,76 млрд долларов в год. Соответственно, суммарные затраты на медицинскую помощь и реабилитацию больных с миомой матки в Соединенных Штатах Америки (США) достигают 5,9–34,4 млрд долларов в год [65, 113].
Анализ публикаций на русском и иностранных языках, посвященных распространенности миомы матки, показал, что данные о распространенности миомы матки варьируют в широких пределах и достаточно противоречивы, но преобладает выявление заболевания в старших возрастных группах.
В то же время достоверность этих показателей сомнительна, поскольку они отражают в большей степени диагностированные случаи заболевания, которые в подавляющем большинстве своем демонстрируют число женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу гинекологической симптоматики и при обследовании которых была обнаружена миома матки. В значительно меньшей степени миому матки выявляют во время скрининговых профилактических осмотров [132].
С учетом развития и широкого внедрения в медицинскую практику новых диагностических методов обследования в сочетании с программами, направленными на предоставление женщинам информации о гинекологических заболеваниях, их влиянии на репродуктивную функцию и опасности осложнений, увеличение частоты миомы матки может зависеть от расширения арсенала и реализации появившихся диагностических возможностей и более частого профилактического целенаправленного обращения в медицинские учреждения [34, 127, 133].
Однако только этим увеличение частоты миомы матки не стоит объяснять, поскольку рост распространенности и омоложение отмечается и при клинической манифестации, а соответственно, имеет место возрастания ее негативного влияния на здоровье женщин.
Особого внимания заслуживает то, что гистологическое исследование выявляет миому матки в 2 и более раз чаще, чем проведенное ранее клиническое обследование [49].
Повсеместный рост и тенденция к омоложению являются критериями «болезней образа жизни» или иначе — «болезней цивилизации» [116], к которым можно отнести и миому матки.
С учетом значимости миомы матки для репродуктивной функции изучению различных аспектов ее этиологии и патогенеза посвящено большое число исследований [12, 27, 92]. При этом общепризнанным остается мнение, что этиология и патогенез миомы матки до конца не выяснены и требуют уточнения, хотя большинство публикаций свидетельствуют о значимости эндокринных и иммунных механизмов в её развитии [18, 83, 96]. Это поддерживает интерес и число исследований, направленных на выяснение различных аспектов причинно-следственных особенностей развития данного заболевания [26, 44, 116, 132].
Возраст, особенности течения пубертатного периода, африканское происхождение, ожирение, метаболические нарушения, осложнения во время беременности и родов в анамнезе, экологическая ситуация, образ жизни и стресс считаются предрасполагающими факторами развития миомы матки [63, 91, 104].
Многочисленные исследования в различных направлениях (эндокринология, цитогенетика, молекулярная генетика, иммунология и межклеточное взаимодействие) не позволили сформулировать единую концепцию патогенеза миомы матки [67, 78, 96, 99].
Общепринятой считается приоритетная роль дисгормональных нарушений в этиологии и патогенезе миомы матки. При этом большое внимание уделяется нарушениям регуляции гонадотропных гормонов гипофиза, активации синтеза эстрогенов и прогестерона и чувствительности к ним рецепторов [37, 46, 58, 83, 84, 96]. Так, содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в ткани миомы превышает их число в неизмененном миометрии [37, 111]. С одной стороны, отмечается значимость сочетанного воздействия на миометрий эстрогенов, факторов роста и иммунореактивного инсулина [72, 83, 99], что приводит к активизации обменных процессов и пролиферативному росту миомы. При этом воздействие прогестинов активизирует митозы в миометрии, преимущественно в ткани миомы [105, 131].
Следует отметить, что рост миомы зависит от воздействия стероидных гормонов, выступающих в качестве селективных модуляторов и влияющих на функциональное состояние рецепторов эстрогена (СМРЭ) и прогестерона (SPRMs) [56, 58, 104].
Под воздействием трансформирующего фактора роста (ТФР), инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), эпидермального фактора роста (ЭФР), сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), выступающих координаторами межклеточного взаимодействия, происходит селективная гормональная стимуляция роста миомы [56, 104].
В основе роста миомы лежат нарушения регуляции пролиферации и апоптоза. Так, в ткани миомы на фоне экспрессии ингибитора апоптоза протоонкогена bcl 2 и активирующего клеточную пролиферацию кі-67 [56] создаются условия для роста миомы вследствие подавления апоптоза [71, 130], чего не отмечается в ткани интактного миометрия.
Все больше внимания стали уделять исследованиям роли нарушений регуляции общего и локального иммунного ответа в патогенезе миомы матки [20, 104], которые во многом определяют не только образование доброкачественных и злокачественных опухолей, но и влияют на интенсивность и тип их роста. При этом миома обладает автономной иммунной активностью, а дисбаланс локального и системного ответа на антигенную стимуляцию опухолевыми клетками предрасполагает к быстрому росту миомы [20].
Восстановление рационального баланса пролиферации и апоптоза способствует стабилизации размеров миомы, а по сути — реализации регуляторной функции иммунной системы.
В отличие от этого, на фоне сохраняющегося иммунодефицита в сочетании с гиперпродукцией факторов роста, активизирующих ангиогенную и митогенную активность, снижается локальный апоптоз, что создает предпосылки для быстрого роста миомы матки [20].
Существует мнение, что за счет физиологического изменения соотношений гормонов во время менструального цикла формируется первичный зачаток роста миоматозного узла. На этом фоне активизируются аутокринные процессы и факторы роста, следствием чего является локальная продукция эстрогенов и разрастание соединительной ткани, что в автономном режиме поддерживает рост миомы. В такой ситуации содержание циркулирующих гормонов перестает быть приоритетным, а на первый план выходят локальные механизмы регуляции роста миомы [10, 20].
На фоне активизации гиперпластических процессов имеется возможность развития миомы из интрамуральных сосудов матки, миоциты которых обладают высокой чувствительностью к эстрогенам и прогестерону, предрасположены к пролиферации и могут трансформироваться в гладкомышечные клетки. Более того, под воздействием на богатые камбиальными элементами стенки сосудов факторов ангиогенеза и пролиферации в перивазальной зоне образуются очаги роста, которые и создают условия для формирования и роста миоматозного узла [10, 20].
Обоснование эффективности профилактики и коррекции эндогенной интоксикации при моделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемии
Особого внимания заслуживали результаты сравнения динамики МСМ в лимфе ГЛП в зависимости от проведения профилактики ЭИ, обусловленной лимфогематогенным транспортом эндотоксинов из подвергшихся ишемии тканей (Таблица 7).
Было установлено, что даже перед восстановлением артериального кровотока показатели во всех сериях эксперимента достоверно превышали показатели до операции (р 0,05). При этом не только до конца операции, но и в течение 6 ч после ее завершения достоверность различий сохранялась (р 0,05).
Сравнительный анализ результатов динамики МСМ в лимфе из ГЛП во II и IV сериях эксперимента показал, что несмотря на проведение профилактики и коррекции ЭИ, проводимой в IV серии, различия со II серией были недостоверными (р 0,05).
Аналогичные результаты были получены при сравнении III и V серий, где клеммы накладывали на маточные артерии (р 0,05).
Отсутствие различий между II и IV, а также III и V сериями было обусловлено тем, что для профилактики ЭИ озонированный раствор вводили в ВПВ ниже зоны впадения ГЛП, то есть нейтрализация эндотоксинов происходила после их поступления в кровеносное русло из лимфатической системы. При этом лимфогематогенный транспорт эндотоксинов из подвергшихся ишемии тканей сохранялся.
Следующим этапом наших исследований была оценка эффективности мероприятий, направленных на профилактику ЭИ (Таблица 8).
Сравнительный анализ динамики МСМ в крови из бедренной вены во II и IV сериях, где производилось клеммирование внутренних подвздошных артерий, показал, что в IV серии их содержание не только после восстановления артериального кровотока во время операции, но и в течение 6 ч после ее завершения было достоверно меньше, чем во II, где профилактика ЭИ не проводилась (р0,05).
В отличие от этого, после восстановления артериального кровотока по маточным артериям в III серии содержание МСМ в крови из бедренной артерии достоверно превышало показатели в V серии, где проводилась интраоперационная инфузия озонированных растворов в ВПВ лишь в течение 25 мин (р0,05). В послеоперационном периоде эти различия стали недостоверными (р 0,05).
Таким образом, инфузия озонированных растворов в ВПВ ниже зоны впадения ГЛП в венозный угол обеспечивает профилактику ЭИ при наложении клемм на маточные артерии и снижение ее интенсивности при клеммировании внутренних подвздошных артерий.
Следующим этапом нашего исследования была оценка эффективности интраоперационного введения озонированных растворов для нейтрализации эндотоксинов после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным, либо маточным артериям (Таблица 9).
Сравнительный анализ динамики МСМ после восстановления кровотока по внутренним подвздошным артериям показал, что во II серии, где профилактику ЭИ не проводили, их содержание в крови из ВПВ достоверно превышало показатели в IV серии, где во время операции проводили внутривенные инфузии озонированных растворов в ВПВ (р 0,05).
Аналогичная динамика МСМ в крови из ВПВ отмечалась при сопоставлении III и V серий, где производили клеммирование маточных артерий. При этом в III серии, где профилактику ЭИ не проводили, их содержание в крови из ВПВ достоверно превышало показатели в V серии, где во время операции производили внутривенные инфузии озонированных растворов в ВПВ после восстановления артериального кровотока по маточным артериям не только до конца операции (р 0,05), но и в течение 3 ч после операции (р 0,05).
Учитывая, что в клинической практике часто при выполнении эндовидеохирургической миомэктомии применяют наложение клемм на внутренние подвздошные артерии, для профилактики эндотоксикоза после восстановления кровотока по ним, перспективным представляется интраоперационное проведение инфузии озонированного раствора для нейтрализации поступающих из ГЛП токсичной лимфы и снижения интенсивности ЭИ. Но все же более предпочтительным является применение клеммирования маточных артерий, при котором интраоперационное проведение инфузии озонированного раствора обеспечивает не снижение интенсивности, а профилактику развития ЭИ.
Результаты ретроспективного анализа изменения интраоперационной гемодинамики и послеоперационных показателей азотистого баланса
Выполнение I этапа клинических исследований предусматривало оценку изменения частоты пульса (Ps) и артериального давления (АД) во время выполнения основных этапов лапароскопической миомэктомии (Таблица 25).
Во время операции показатели диастолического артериального давления достоверно не изменялись ни в одной группе (р 0,05). Было установлено, что у всех больных, рассматриваемых в данном разделе работы, отмечалась общая тенденция к достоверному увеличению частоты Ps (р 0,05) и снижению АД (р 0,05), наиболее выраженная во время наложения пневмоперитонеума.
В то же время, в I группе после пневмоперитонеума в течение оперативного вмешательства отмечалась тенденция к постепенной нормализации гемодинамических показателей. Более того, в конце операции частота Ps и АД достоверно не отличались от показателей до операции. Следует отметить, что показатели во II и III группах до снятия клемм с внутренних подвздошных или маточных артерий были сопоставимы с показателями в I группе и достоверно от них не отличались (р 0,05).
Однако после восстановления артериального кровотока (через 5-7 мин после снятия клемм) во II и III группах отмечалось достоверное увеличение частоты Ps (р 0,05) и снижение АД (р 0,05), по сравнению с показателями в I группе.
При сравнении изменений исследованных гемодинамических показателей между II и III группами было установлено, что до снятия клемм с внутренних подвздошных артерий во II группе и с маточных артерий в III достоверные различия отсутствовали (р 0,05).
Однако через 5-7 мин после снятия клемм и восстановления артериального кровотока во II группе частота Ps достоверно превысила (р 0,05), а показатели АД (р 0,05) были достоверно ниже, чем в III группе.
Следует отметить, что достоверность различий в частоте Ps между II и III группами сохранялась до конца операции (р 0,05).
Учитывая, что условия выполнения, продолжительность, время клеммирования соответствующих артерий и объем оперативного вмешательства во II и III группах соответствовали друг другу, было высказано предположение, что различия в изменении гемодинамических показателей были обусловлены поступлением эндотоксинов, образовавшихся при анаэробном катаболизме в ишемизированных органах и тканях, в кровеносное русло. При этом в I группе, где операция выполнялась без транзиторной ишемии, изменение гемодинамики было менее выражено, чем во II и III группах.
Особый интерес представляло сравнение объема кровопотери во время операции (Таблица 26).
Было установлено, что в I группе объем кровопотери достоверно превышал показатели во II и III группах (р 0,05). При этом количество пациентов с минимальной кровопотерей в I группе было достоверно меньше (р 0,05), а с кровопотерей, превышающей 200 мл, достоверно больше (р 0,05), чем во II и III группах.
Следует отметить, что во II и III группах показатели кровопотери были сопоставимы и достоверно не отличались (р 0,05).
Сравнительный анализ продолжительности лапароскопической миомэктомии показал, что в I группе ее продолжительность более 90 мин встречалась у достоверно большего количества больных, чем во II (р 0,05) и III (р 0,05) группах (Таблица 27).
В подавляющем большинстве случаев во II и III группах продолжительность операции была в интервале 60-90 минут, что достоверно превышало частоту такой же длительности операции в I группе (р 0,05). Следует отметить, что во II и III группах более 90% продолжительность операции не превышала 90 минут, в то время как в I группе она составила 46%, что было достоверно меньше, чем во II и III группах. В отличие от этого, в I группе длительность операции, превышающей 90 минут отмечалась в 54% случаев, что достоверно превышало показатели во II (7.1%) и III (3,2%) группах (р 0,05). То есть, продолжительность операции во II и III группах была сопоставима между собой, но была достверно меньше, чем продолжительность операции в I группе (р 0,05).
Особого внимания заслуживало выявление ЭИ на фоне РС после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным артериям во II группе и по маточным артериям в III группе. Для уточнения этого мы провели сравнение показателей азотистого баланса до и через 1 сутки после операции между исследуемыми группами (Таблица 28).
Сравнительный анализ показателей азотистого баланса, зарегистрированных до операции, достоверных различий между исследуемыми группами не выявил (р 0,05).
В послеоперационном периоде через 1 сутки после миомэктомии было установлено, что в исследованных группах возросли все исследуемые показатели азотистого баланса.
В большей степени возросли показатели ОА и АСС, в то время как остальные показатели увеличились в значительно меньшей степени. Именно изменения ОА и АСС были наиболее информативными.
Так, уровень содержания мочевины отражает ее синтез в печени (орнитиновый цикл синтеза белка), креатинин является конечным продуктом метаболизма креатина, а мочевая кислота — конечный продукт распада пуриновых оснований. То есть эти показатели являются либо продуктами синтеза в печени, либо конечными продуктами катаболизма, в то время как в анаэробных условиях образуются промежуточные продукты катаболизма.
Особого внимания заслуживает то, что на фоне прекращения артериального кровотока, а соответственно, и уменьшения содержания в крови глюкозы и других энергоносителей, снижается энергетическое обеспечение жизнедеятельности ишемизированных тканей будет происходить за счет анаэробного катаболизма белков.
Учитывая, что АСС состоят из аминокислот, нуклеотидов, пуриновых оснований и недоокисленных продуктов катаболизма азотсодержащих соединений, именно за счет промежуточных метаболитов и будет обусловлено увеличение показателей ОА. Более того, увеличение АСС также будет обусловлено этим.
Соответственно, удельный вес АСС в составе ОА будет возрастать, в том числе будут увеличиваться и показатель коэффициента КАСС/ОА.
Это подтверждается достоверным увеличением коэффициента КАСС/ОА через 1 сутки после миомэктомии.
В то же время особого внимания заслуживало сравнение показателей азотистого баланса между исследуемыми группами.
Во II и III группах показатели ОА, мочевины и АСС увеличились достоверно (р 0,05) и превысили нормальные значения.
В отличие от этого, в I группе отмечалось достоверное увеличение ОА и коэффициента, отражающего удельный вес азотсодержащих соединений в остаточном азоте (КАСС/ОА). При этом в I группе показатели ОА, АСС и коэффициента КАСС/ОА были достоверно ниже, чем во II и III группах (р 0,05). Это свидетельствовало о менее выраженной ЭИ в I группе, где операция проводилась без применения транзиторной ишемии.
Было установлено, что содержание мочевины, креатинина и мочевой кислоты в исследованных группах достоверно между собой не различалось (р 0,05). При этом показатели ОА, АСС и коэффициента КАСС/ОА во II группе достоверно превышали результаты, зарегистрированные как в I, так и в III группе, что подтверждало не только значение временного клеммирования артерий, кровоснабжающих матку, но и степени распространенности ишемии тканей.
Полученные результаты, за счет появления изменений гемодинамических показателей через 5-7 мин после снятия клемм с артерий, подтверждали роль лимфогематогенного распространения эндотоксинов из ишемизированных тканей, а увеличение ОА (в основном за счет АСС) указывало на значимость продуктов анаэробного катаболизма в риске развития ЭИ.
Сравнительный анализ клинических особенностей течения послеоперационного периода после лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии
Анализ особенностей течения послеоперационного периода у больных, которым была произведена лапароскопическая миомэктомия с интраоперационным транзиторным прерыванием артериального кровотока, предусматривал оценку клинической манифестации ЭИ, связанной с РС, и с появлением функциональных нарушений органов, подвергшихся ишемии во время операции.
Сравнительный анализ особенностей послеоперационного периода в исследованных группах показал, что через 1 сутки после операции клиническая симптоматика, связанная с эндотоксикозом, обусловленная РС, была более выражена в IV и VI группах, где производили интраоперационное клеммирование внутренних подвздошных артерий, по сравнению с V и VII группами, где во время операции клеммы накладывали на маточные артерии (Таблица 37).
Было установлено, что при клеммировании внутренних подвздошных артерий во время лапароскопической миомэктомии у больных IV группы, где интраоперационную профилактику ЭИ не проводили, через сутки после операции клиническая симптоматика эндоксикоза выявлялась чаще, чем в VI группе, где во время операции проводили внутривенное введение озонированных растворов ниже зоны впадения ГЛП в венозный угол. При этом различия в частоте общего недомогания (слабость, головокружение, тошнота), сухости во рту и тахикардии между IV и VI группами исследованных групп были достоверными (P 0,05).
В отличие от этого, в V и VII группах, где во время операции клеммы накладывали на маточные артерии, частота клинических проявлений ЭИ встречалась значительно реже и ее интенсивность была менее выраженной.
На фоне более частого выявления симптоматики ЭИ в V группе, где профилактику ЭИ во время операции не проводили, лишь частота выявления тахикардии достоверно превышала показатели в VII группе (р0,05), где проводили профилактику интраоперационной ЭИ по разработанной нами методике.
Полученные результаты свидетельствовали как о целесообразности профилактики ЭИ при использовании транзиторной ишемии матки во время лапароскопической миомэктомии, так и о преимуществах селективного прерывания артериального кровотока при наложении клемм на маточные артерии по сравнению с клеммированием внутренних подвздошных артерий и регионарным нарушением артериального кровотока.
В данной ситуации особого внимания заслуживал анализ функциональных нарушений органов, подвергшихся ишемии во время клеммирования маточных сосудов при выполнении лапароскопической миомэктомии (Таблица 38).
Было установлено, что при сравнении соответствующих друг другу групп сравнения достоверных различий как между IV и VI, так и между V и VII группами выявлено не было (р 0,05), хотя в IV и VI группах отмечалась недостоверная (р 0,05) тенденция к уменьшению частоты выявления функциональных нарушений органов, подвергшихся ишемии при проведении профилактики интраоперационной ЭИ. То есть профилактика интраоперационной ЭИ не оказывала достоверного положительного влияния на функциональное состояние органов, подвергшихся ишемии.
В отличие от этого, при сравнении IV и VI групп с V и VII группами соответственно, на фоне общего уменьшения количественных показателей клинической симптоматики, обусловленной транзиторной ишемией в V и VII группах, где клеммы накладывали на маточные артерии, частота нарушения дефекации и отхождения газов в них были достоверно меньше (р 0,05), чем в IV и VI, где производили клеммирование внутренних подвздошных артерий.
Полученные результаты свидетельствовали о преимуществах применения селективного прерывания артериального кровотока при клеммировании маточных артерий по сравнению с регионарным, при наложении клемм на внутренние подвздошные артерии.
Сравнительный анализ сроков регрессии клинической симптоматики в исследованных группах показал (Таблица 39), что в VI группе регрессия проявлений ЭИ происходила достоверно быстрее, чем в IV, что свидетельствовало об эффективности мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию ЭИ, проводимых в V группе.
В отличие от этого в V группе сроки регрессии симптоматики ЭИ регрессировали несколько медленнее, чем в VII группе, где проводили профилактику ЭИ, но в большинстве случаев различия между этими группами были недостоверными (р 0,05). При этом лишь регрессия тахикардии в VII группе происходила достоверно быстрее, чем в V (р0,05).
Особого внимания заслуживает то, что в VI группе на фоне общего сокращения сроков регрессии симптоматики ЭИ, по сравнению с IV, различия в показателях общего недомогания и сухости во рту были достоверными (P 0,05). Следует отметить, что в V и VII группах большинство симптомов, связанных с транзиторной интраоперационной ишемией, происходило параллельно и сроки их регрессии были сопоставимы (р 0,05). При этом только восстановление дефекации и отхождение газов в VI группе происходило достоверно быстрее (р0,05).
В то же время сокращение сроков регрессии эндотоксикоза в VII группе по сравнению с V было недостоверным (р 0,05), что свидетельствовало о тенденции к нормализации состояния даже при более выраженном поступлении эндотоксинов в кровь при клеммировании внутренних подвздошных артерий, то есть при регионарной ишемии тканей.
Сравнительный анализ регрессии симптоматики, обусловленной транзиторной ишемией тканей во время операции, показал, что при проведении мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию ЭИ в IV группе, она происходила быстрее, чем в VI, а различия в исчезновении учащенного мочеиспускания и задержки дефекации и нарушении отхождения газов между IV и VI группами были достоверными (P 0,05).
Особого внимания заслуживает то, что большинство симптомов, обусловленных транзиторной ишемией тканей во время операции в V и VII группах, где проводили клеммирование маточных артерий, регрессировали достоверно быстрее (р0,05), чем в IV и VI, где клеммы накладывали на внутренние подвздошные артерии.
Особого внимания заслуживает то, что пребывание в стационаре больных IV группы составило 3,1 койко-дня, а в VI — 2,3, в V группе пребывание больных в стационаре составило 2,6 койко-дня, а в VII группе — 2,1, то есть при профилактике ЭИ сокращалось пребывание больных в стационаре, что подтверждало ее эффективность.
Таким образом, сравнительный анализ клинических особенностей течения послеоперационного периода показал, что при проведении лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии целесообразны мероприятия, направленные на профилактику и коррекцию ЭИ, обусловленной РС. При этом интенсивность ЭИ более выражена при клеммировании внутренних подвздошных артерий, что приводит к регионарному нарушению артериального кровообращения по сравнению с селективным, когда клеммы накладывают на маточные артерии.