Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о влиянии ЭКО на состояние эндометрия в зависимости от причины бесплодия у женщин 11
1.1. Методы подготовки к ЭКО женщин с различными факторами бесплодия и варианты проведения протоколов 12
1.2. Влияние хронической ановуляции на состояние эндометрия у женщин 18
1.3. Физиологическая трансформация эндометрия при неудачных попытках ЭКО 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Методы обследования женщин при подготовке к ЭКО (гормональные, иммунологические, биохимические, определение АМГФ в менструальной крови) 32
2.2. Методы проведения гистероскопии 33
2.3. Методы гистологического исследования 34
2.4. Методы ультразвукового исследования 35
2.5. Методы иммуногистохимического исследования (определение Ki-67, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов) 36
2.6. Методы статистического исследования 37
Глава 3. Клинические и лабораторные показатели женщин с гиперплазией эндометрия до проведения стимуляции овуляции в протоколах ЭКО 39
3.1. Клиническая характеристика женщин выделенных групп 39
3.2. Гистологические, иммуногистохимические и гистероскопические показатели женщин выделенных групп до проведения протоколов ЭКО 56
3.3. Сравнительный анализ уровня АМГФ и иммуногистохимического состояния эндометрия у женщин сравниваемых групп до проведения ЭКО 66
Глава 4. Оценка влияния ЭКО на состояние эндометрия у женщин сравниваемых групп 69
4.1. Ультразвуковая, гистологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия у женщин в группах после проведения протокола ЭКО 69
4.2. Влияние протокола ЭКО на содержание АМГФ в последующих циклах 76
Глава 5. Профилактика развития опухолевых процессов эндометрия у женщин с неудачными попытками ЭКО 80
Заключение 89
Перспективы дальнейшей разработки темы 110
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
Список сокращений 139
Приложение 140
- Методы подготовки к ЭКО женщин с различными факторами бесплодия и варианты проведения протоколов
- Клиническая характеристика женщин выделенных групп
- Ультразвуковая, гистологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия у женщин в группах после проведения протокола ЭКО
- Профилактика развития опухолевых процессов эндометрия у женщин с неудачными попытками ЭКО
Методы подготовки к ЭКО женщин с различными факторами бесплодия и варианты проведения протоколов
Среди показаний к проведению ЭКО на первое место выходят состояния, приводящие к хронической ановуляции, которая, в свою очередь, является непосредственной причиной бесплодия [70, 73].
Ведущей причиной ановуляции в репродуктивной гинекологии служит синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который служит причиной бесплодия в 75 % случаев [93].
Механизм развития ановуляции при СПКЯ тесно связан с гиперандроге-нией и инсулинорезистентностью. Кроме того, определенную роль имеет нарушение жирового обмена. При ожирении в адипозоцитах, независимо от го-надотропной регуляции, активируется ароматизация тестостерона и андростен-диона в эстрадиол и эстрон соответственно [65, 90, 104]. Результатом этого синтеза является развитие ановуляции и нарушение состояния эндометрия [94, 95, 154, 157].
Еще одна причина ановуляции – гипоталамо-гипофизарная дисфункция, следствием которой становится нарушение соотношения лютропина и фоллит-ропина [101] или гиперпролактинемия. Оба состояния приводят к абсолютной или относительной гиперэстрогенемии, влекущей за собой нарушение состояния эндометрия в силу неполноценности секреторной фазы менструального цикла [2, 116, 122, 158].
На последнем месте среди эндокринных причин бесплодия находятся нарушения гонадного синтеза, связанные с изменениями функции яичников в результате хронических воспалительных заболеваний – сальпингоофорита или эндометрита [102]. Отметим, что причины бесплодия при этой патологии носят обычно смешанный характер и на первое место выходит не ановуляция, а трубно-перитонеальные нарушения или нарушения рецепции эндометрия, обусловленные структурными изменениями тканей репродуктивных органов [15, 30, 36, 53]. Большое внимание в литературе уделяется вопросам лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом [200], и иммунологическим аспектам [4, 7, 16, 105].
Диагностика перечисленных состояний на современном этапе развития медицины не представляет существенных трудностей и при соответствующем лабораторном и инструментальном оборудовании доступна в любом профильном медицинском учреждении [55, 61, 64]. Исключение составляют случаи хронического эндометрита, особенно при аутоиммунных формах заболевания, которые требуют особенно тщательной прегравидарной подготовки и выбора протокола ЭКО [60, 69, 82, 86].
Отметим, что выбор протокола в клинике зависит от многих факторов, ведущими из которых являются: овариальный резерв женщины, риск развития гиперстимуляции яичников, состояние эндометрия и яичников, опыт предыдущей стимуляции, если этот вид медицинской помощи уже оказывался. Учитываются также анамнестические и клинические особенности гинекологического и соматического здоровья [84, 159].
Женщинам со средним овариальным резервом, имевшим в анамнезе неудачную попытку стимуляции, связанную с низким качеством полученных оо-цитов, проводят преимущественно длинный протокол ЭКО, который представляет собой последовательное введение гормональных препаратов и агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов, начиная с 21–22-го дня цикла, предшествующего стимуляции. Преимуществом такого вмешательства является тот факт, что одновременно можно получить большое число ооцитов в одной стадии развития. К недостаткам относят высокий риск гиперстимуляции яичников и высокую гормональную нагрузку на женский организм [114, 152].
Короткие протоколы предусматривают отсутствие регулирующей фазы, когда в настоящем цикле на 3–5-й день сразу вводятся препараты, стимулирующие суперовуляцию. Короткие протоколы хорошо подходят пациенткам с достаточным овариальным резервом и хорошо подготовленным к беременности эндометрием [168]. Преимуществом коротких протоколов считается также низкая гормо нальная нагрузка на женский организм, а следовательно, хорошая переноси мость стимуляции. Однако короткие протоколы имеют ряд существенных не достатков, к основным из которых относятся небольшое число удовлетвори тельных ооцитов и их сомнительное качество, что отражается на результатив ности проводимой процедуры [170, 171]. Перенос эмбриона и в длинном, и в коротком протоколе возможен как в настоящем цикле, так и в последующем [42].
Кроме перечисленных протоколов, ставших уже традиционными, используются также супердлинные схемы введения препаратов, двойная стимуляция и так называемый японский протокол, при котором препараты вводятся только для дозревания ооцитов, а гормональное влияние на женский организм сводится к минимуму. Отметим, что указанные протоколы являются сегментированными и предусматривают подсадку эмбриона в последующих циклах [176].
Кроме индивидуального выбора протокола стимуляции и получения оо-цитов огромное значение для наступления беременности имеет состояние эндометрия, которое также оценивается в процессе подготовки к ЭКО. Отметим, что именно невозможность имплантации может быть основной причиной неудачного ЭКО [193]. Для повышения качества проводимого вмешательства многие исследователи рекомендуют проводить дополнительные исследования эндометрия [190].
Так, в исследованиях Порубовой Я.П. (2014) женщинам с повторными неудачными попытками ЭКО при наличии удовлетворительных эмбрионов было проведено дополнительное иммуногистохимическое исследование эндометрия, которое позволило выявить нарушение гормональной рецепции и изменения активности Ki-67 и ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA). Автором указано, что данные изменения необходимо учитывать в программах подготовки к ЭКО для повышения результативности протоколов. В качестве решения проблемы автор рекомендует женщинам с высокой экспрессией эстро-геновых рецепторов с 11-го дня цикла применять препараты прогестерона, а пациенткам с дефецитом эстрогеновых рецепторов использовать комбинацию эстрадиола валерата с норгестрелом во вторую фазу цикла. Такое гормональное регулирование, по мнению автора, позволяет сохранить баланс стероидных рецепторов на этапе подготовки эндометрия к ЭКО [82, 201].
Гормональное регулирование используется многими клиницистами. В частности, М.М. Левиашвили и соавт. (2011) проанализировали схемы применения циклической гормональной терапии у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Авторами были выделены пациентки с дисбалансом прогестероновых и эстрогеновых рецепторов эндометрия и отсутствием воспалительных изменений в нем. Причем дозировки препаратов подбирались индивидуально, на основе соотношения прогестероновых и эстроге-новых рецепторов. Авторами показано, что почти у 80 % пациенток после применения адекватно подобранной циклической гормонотерапии нормализуется соотношение рецепторов, что существенно повышает эффективность протоколов ЭКО. Подобные результаты описаны и другими исследователями [57].
Отметим, что в настоящее время выбор и подходы к проведению протоколов ЭКО индивидуализированы, показания к использованию метода максимально расширены и при отсутствии четких противопоказаний к вынашиванию беременности практически любая женщина может прибегнуть к этой процедуре [77, 88].
Как было указано выше, методы подготовки к ЭКО имеют немаловажное значение для успешного проведения процедуры. В основном все манипуляции направлены на подготовку эндометрия к имплантации [10, 18, 75]. На современном этапе готовность эндометрия к имплантации определяется, во-первых, его толщиной, во-вторых, синхронизацией с общим гормональным фоном женщины в течение менструального цикла и готовностью эмбриона [24, 28, 76, 160]. Сочетание двух последних факторов обусловливает образование так называемого «окна имплантации» [1, 20, 21, 206].
Проведенные Е.Е. Брагиной (2015) электронно-микроскопические исследования биоптатов эндометрия у женщин с неудачными попытками ЭКО позволили выявить временные нарушения формирования пиноподий (задержку их формирования, либо наоборот – преждевременное развитие), изменение их количества, а также гетерогенность клеточного состава и сохранение межклеточных контактов [18].
Говоря о неинвазивных методах диагностики состояния эндометрия, необходимо акцентировать внимание на ультразвуковых методах с применением технологий цветного допплеровского картирования (ЦДК), которые позволяют оценить состояние микроциркуляции маточных артерий [22]. Так, проведенные Э.В. Вартянян и соавт. (2014) исследования свидетельствовали о достаточной информативности указанного метода исследования в определении полноценности «окна имплантации» у бесплодных женщин, планирующих ЭКО. Авторы дифференцировали ультразвуковые признаки следующих эндометрио-патий: эндометриоидного неоангиогенеза, хронического эндометрита и гипо-пластического эндометрия невоспалительного генеза. По мнению авторов, изменения индекса резистентности маточных, аркуатных, спиральных и радиальных артерий в сочетании с оценкой сосудистого рисунка эндометрия позволяют достаточно точно определить патогенез и степень тяжести эндометриопатии, не прибегая к дополнительному инвазивному вмешательству [22].
Клиническая характеристика женщин выделенных групп
Как указывалось в предыдущей главе, нами ретропроспективно были обследованы 298 женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, из которых 179 пациенткам в течение года до госпитализации по поводу гиперплазии эндометрия проведен протокол ЭКО (основная группа), а 119 не имели нарушений фертильности (группа сравнения).
Отметим, что основной жалобой, которую предъявляли женщины выделенных групп, было нарушение менструального цикла (табл. 1).
В обеих группах преобладали такие нарушения, как меноррагия, отмечавшаяся у 64 (35,7±3,6 %) женщин в основной и у 54 (45,3±4,6 %) в группе сравнения (p 0,05). Несколько реже пациентки жаловались на метроррагию, причем кровотечение было преимущественно умеренным или скудным, – у 15 (8,4±2,1 %) и 11 (9,2±2,7 %) женщин соответственно. На опсоменорею указывали преимущественно женщины основной группы – их было 19 (10,6±2,3 %), в группе сравнения только 2 (1,7±1,2 %) (р 0,01). Боли внизу живота отметили 59 (33,0±5,3 %) пациенток основной группы и только 17 (14,3±3,2 %) группы сравнения (р 0,01). Не предъявляли жалоб 22 (12,3±2,5 %) женщины основной группы и почти половина – 52 (49,6±4,6 %) – пациенток группы сравнения (р 0,01). Патологический процесс у этих больных был выявлен в процессе планового ультразвукового обследования на доклинической стадии.
Далее нами были проанализированы особенности менструальной функции женщин до обращения к врачу по поводу патологии эндометрия (в связи с его гиперплазией).
Отметим, что у женщин основной группы имелись следующие показания к ЭКО: 98 (54,7 %) пациенток страдали хронической ановуляцией, а у остальных 81 (45,3 %) было бесплодие трубно-перитонеального генеза. Ритм менструаций сохранялся у всех женщин группы сравнения и у 161 женщины основной группы. У 18 (10,1 %) пациенток основной группы, имевших до проведения ЭКО синдром хронической ановуляции, регистрировалась опсоменорея с задержками менструального кровотечения до 3–4 месяцев (табл. 2).
Данные опроса свидетельствовали о том, что в обеих группах у подавляющего большинства женщин были умеренные менструальные выделения, продолжавшиеся 4–6 дней, – у 68 (38,0±3,6 %) в основной группе и 92 (77,3±3,9 %) в группе сравнения, что достоверно больше.
В то же время у 31 (17,3±2,8 %) бесплодной женщины отмечались скудные менструальные выделения, а у 50 (27,9±3,4 %) женщин – длительные, продолжительностью от 7 до 10 дней. В группе сравнения таких пациенток было достоверно меньше – 5 (4,2±1,8 %) и 8 (6,7±2,3 %) соответственно, р 0,001.
Что касается продолжительности менструального цикла, то, проводя подсчет дней, мы не учитывали женщин основной группы с нарушенным ритмом менструаций и регистрировали средний результат у оставшихся пациенток групп (табл. 3).
Отметим, что на сохраненный короткий менструальный цикл указывали 34 (19,0±2,9 %) женщины с бесплодием и 23 (26,9±4,1 %) пациентки группы сравнения (р 0,05). Идеальный цикл продолжительностью 27–32 дня наблюдался у 86 (48,0±3,7 %) женщин основной группы и 91 (76,5±3,9 %) пациентки из группы сравнения (р 0,001). У 41 (22,9±3,1 %) женщины основной группы и у 5 (4,2±1,8 %) пациенток с сохраненной фертильностью регистрировалась опсоменорея и продолжительность менструального цикла составляла более 33 дней (р 0,001). Такая продолжительность цикла у женщин основной группы, на наш взгляд, связана с основной гинекологической патологией, которая послужила причиной бесплодия. Рассматривая детально длительность цикла в основной группе, отметим, что у женщин с ановуляторным бесплодием на первое место выходила опсоме-норея (длительный цикл – более 35 дней), в то время как у пациенток с трубно-перитонеальной формой преобладали короткие циклы или циклы нормальной продолжительности (табл. 4).
Так, у 9 (9,2±2,9 %) пациенток с ановуляторной формой бесплодия регистрировался короткий (21–26 дней) сохраненный менструальный цикл, в то время как среди женщин с трубно-перитонеальной формой таких было 25 (30,7±5,2 %) (р 0,001). Цикл продолжительностью 33 дня и более отмечался у 29 (29,6±4,6 %) и 12 (14,8±4,0 %) пациенток выделенных групп соответственно (р 0,05). У 42 (42,9±5,0 %) и 44 (54,3±5,6 %) женщин менструальный цикл продолжался 27–32 дня.
Отметим, что на альгоменорею указывали 136 (76,0±3,2 %) пациенток основной группы и только 51 (42,9±4,6 %) женщина группы сравнения (р 0,001).
Для определения причин развития гиперпластического процесса эндометрия нами был рассмотрен гинекологический и репродуктивный анамнез женщин выделенных групп.
Структура гинекологической патологии до обращения по поводу развившегося гиперпластического процесса эндометрия отражена в табл. 5.
Ультразвуковая, гистологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия у женщин в группах после проведения протокола ЭКО
Согласно условиям проведения исследования в основную группу были включены женщины с развившимся в течение года после ЭКО гиперпластическим процессом эндометрия. Гиперплазия была диагностирована в среднем через 4,5±0,4 месяца после окончания протокола ЭКО. После ЭКО всем женщинам каждые 3 месяца рекомендовалось проводить УЗИ-скрининг для контроля восстановления органов репродуктивной системы после стимуляции суперовуляции. УЗИ проводилось на 6–8-й день менструального цикла (табл. 20).
Отметим, что в течение года после реализации протокола ЭКО наиболее заметные изменения отмечались в отношении функционирующих яичников и эндометрия. Наиболее показательными из них являлись неравномерное расширение полости матки, толщина эндометрия, не соответствующая фазе менструального цикла, пристеночные образования в полости матки с кровотоком и без него. Менялась также ультразвуковая картина кистозно измененных яичников (рис. 15).
Информативность ультразвукового исследования и его роль в диагностике гиперпластических изменений достаточно велика. Наиболее информативными параметрами при диагностике были утолщение эндометрия в начале менструального цикла, изменение эхогенности эндометрия, появление включений, пристеночных образований, а также изменение скорости кровотока в спиральных артериях и изменение индекса резистентности. Все перечисленные характеристики, сопоставленные с результатами последующего гистологического исследования биоптата из полости матки, отражены в табл. 21.
Так, признаками железистой гиперплазии эндометрия функционального типа (пролиферативный вариант) являлось утолщение эндометрия до 21 мм, повышение эхогенности и его неоднородная структура, появление мелких включений с частично определяемым кровотоком в спиральных артериях в диапазоне 8,0–14,0 см/с, ИР 0,48–0,64 мин. Пациенток с такими ультразвуковыми параметрами в основной группе было 11 (6,1±1,8 %), в группе сравнения достоверно больше – 49 (41,1±4,5 %) (р 0,001). Что касается полипов эндометрия, то они характеризовались локальными изменениями эндометрия, повышенной эхогенностью с четким контуром, толщина эндометрия при этом могла достигать 15 мм к середине пролиферативной фазы менструального цикла. При преобладании железистой ткани в полипе регистрировался единичный локальный кровоток, МАС колебался в пределах 11,0–17,0 см/с, ИР 0,7–0,8 мин. Отметим, что полипы эндометрия встречались примерно одинаково часто как в основной, так и в сравниваемой группе: железистые полипы – у 52 (29,1±3,4 %) и 38 (31,9±4,3 %) пациенток, железисто-фиброзные полипы – у 6 (3,4±1,3 %) и 4 (3,4±1,7 %) соответственно (р 0,05).
На третьем месте по частоте встречаемости была очаговая гиперплазия на фоне хронического эндометрита. При ультразвуковом исследовании толщина эндометрия соответствовала пролиферативной фазе менструального цикла, М-эхо было гиперэхогенным, без анэхогенных включений, базальный слой эндометрия васкуляризирован прямыми сосудами, ЦДК, ИР и скорость кровотока повышены. Таких пациенток в основной группе было 36 (20,1±3,0 %), в группе сравнения – 25 (21,0±3,7), (р 0,05).
Наибольшие различия отмечаются в отношении сложной железисто кистозной гиперплазии эндометрия. Ультразвуковая картина при этой патологии характеризовалась незначительным утолщением эндометрия, он практически соответствовал нормальным показателям середины пролиферативной фазы - 5-7 мм, вместе с тем эндометрий имел неоднородную структуру, нарушения границ и слойности, отсутствовал кровоток в спиральных артериях, а ИР регистрировался в пределах 0,48-0,52 мин. В основной группе женщин с такой патологией было 74 (41,3±3,7 %), в группе сравнения - только 3 (2,5±1,4%) (р 0,001).
Результаты гистологического исследования эндометрия у женщин сравниваемых групп отражены на рис. 16.
Иммуногистохимические показатели женщин сравниваемых групп представлены в табл. 22. Мы также разделили основную группу на подгруппы, чтобы иметь представление о влиянии основной патологии, послужившей причиной бесплодия, на рецепцию эндометрия после стимуляции суперовуляции и трансформацию эндометрия после проведенного ЭКО.
Иммуногистохимические исследования ЭР и ПР у женщин с гиперплазией эндометрия показали достоверно низкое содержание их у всех пациенток в пролиферативную фазу цикла. Отметим, что соотношение ЭР/ПР при этом было близко к единице во всех обследуемых группах. Вместе с тем в подгруппах пациенток с неудачными попытками ЭКО экспрессия ЭР и ПР как в строме, так и в железах эндометрия была достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения. На наш взгляд, это связано с большой частотой сложной железисто-кистозной гиперплазии в основной группе.
Что касается содержания Ki-67, то эти значения отражены в табл. 23.
Значения Ki-67 как в строме, так и в железах эндометрия были достаточно низкими. Его содержание в строме у женщин подгруппы с ановуляторным бесплодием составило 5,9±1,4 %, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием - 6,1±1,7 %, что достоверно меньше, чем в группе сравнения, -9,5±0,6 %. Те же тенденции наблюдались в железах эндометрия, где экспрессия Ki-67 была 9,7±1,8 %, 8,1±1,4 % и 14,5±0,8 % соответственно (р 0,001).
Таким образом, оценивая экспрессию ЭР, ПР и Ki-67 у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, отметим, что их значения были достоверно ниже нормативных, причем в группе женщин с преобладанием сложной железисто-кистозной гиперплазии показатели достоверно ниже, чем в группе пациенток с преобладанием простой пролиферирующей формы гиперплазии эндометрия.
Далее нами оценивалось функциональное состояние эндометрия по показателям содержания АМГФ.
Профилактика развития опухолевых процессов эндометрия у женщин с неудачными попытками ЭКО
В литературе, посвященной вспомогательным репродуктивным технологиям, основное внимание уделяется проблемам успешности проведения протоколов ЭКО и практически игнорируются вопросы состояния женского здоровья после стимуляции овуляции. В связи с изложенным нами предложен алгоритм профилактики нарушений состояния эндометрия у женщин, перенесших неудачный протокол ЭКО. Все лечебные воздействия осуществлялись нами с учетом возможности восстановления репродуктивной функции в последующем.
Всем женщинам сравниваемых групп были проведены мероприятия по профилактике рецидива гиперпластического процесса эндометрия. В течение шести месяцев после завершения терапии ни у одной женщины в группах рецидива заболеванияне выявлено. Отметим, что лечение выявленных гиперпластических процессов проводилось нами в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и данными литературы о возможности применения тех или иных лекарственных средств, в частности гормональных средств в различных режимах и формах введения [118, 180, 212].
Учитывая наличие основной гинекологической патологии, послужившей причиной бесплодия, мы рекомендуем продолжить терапию, начатую перед проведением протокола ЭКО и направленную на коррекцию соматических нарушений (коррекция веса, гиперинсулинемии, нормализация биохимических показателей, стабилизация артериального давления). Общие лечебные воздействия предусматривают:
1) психокоррекцию состояний (психологическая поддержка специалистом), связанных с неудачной попыткой ЭКО;
2) формирование пищевого поведения с подбором индивидуальной полноценной диеты;
3) использование физиотерапевтических воздействий в зависимости от характера основного заболевания (у женщин с ановуляцией и метаболиче ским синдромом внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), шейно лицевая ионогальванизация по Келлату; у пациенток с трубно перитонеальными формами бесплодия – лазеротерапия по стандартным физиотерапевтическим схемам);
4) индивидуальное медикаментозное негормональное воздействие (совместно с терапевтом), направленное на коррекцию соматических заболеваний;
5) гормональную терапию (3–6 месяцев), выбор которой осуществлялся с учетом гистологического заключения о соскобе из полости матки и иммуно-гистохимического заключения о рецептивности эндометрия, имеющейся соматической и гинекологической сопутствующей патологии (табл. 26).
Распределение женщин по гормональным воздействиям, как было указано выше, основывалось на иммуногистохимических и гистологических характеристиках эндометрия. Отметим, что у женщин со сложной железистокистозной гиперплазией эндометрия предпочтение отдавалось агонистам ГнРГ, вызывающим атрофию эндометрия. Такую терапию получали в течение 6 месяцев 35 (19,6±3,0 %) пациенток основной группы и только 1 (0,8±0,8 %) группы сравнения (р 0,001).
Кроме того, женщинам со сложной гиперплазией не менее чем на 6 месяцев устанавливали левоноргестрел – внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС). В основной группе таких пациенток было 6 (3,4±1,3 %), в группе сравнения не было совсем. Помимо этого женщинам со сложной гиперплазией вводили медроксипрогестерона ацетат в дозировке 150 мг один раз в месяц в течение 3 месяцев – в основная группе 33 (18,4±2,9 %) пациенткам, в группе сравнения – 2 (1,7±1,2 %) пациенткам (р 0,001).
Женщинам с пролиферативным вариантом железистой гиперплазии функционального типа и железистыми полипами эндометрия назначали комбинированные эстроген-гестагенные препараты (выбор основывался не только на гистологическом варианте патологии эндометрия, но и на наличии или отсутствии гиперандрогении, учитывалась также переносимость препарата). Таких пациенток в основной группе было 61 (34,1±3,6 %), в группе сравнения – 85 (71,4±4,2 %), (р 0,001).
Остальным женщинам назначались производные норэтистерона с 16-го по 25-й день менструального цикла – 21 (11,7±2,4 %) пациентке в основной и 28 (23,5±3,9 %) в группе сравнения (р 0,05). Кроме того, 23 (12,8±2,5 %) женщины основной группы и 3 (2,5±1,4 %) сравниваемой группы получали дидроге-стерон по 20 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла (р 0,01).
У тех женщин, которые получали ГнРг, после удаления ЛНГ-ВМС восстановление менструального цикла сопровождалось назначением производных прогестерона во вторую фазу условного менструального цикла.
После завершения терапии через два менструальных цикла нами была проведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия у всех женщин обеих групп (табл. 27), а также определение АМГФ в менструальной крови. Отметим, что биопсия проводилась на 21–23-й день менструального цикла.
После проведения терапии у 116 (64,8±3,6 %) женщин основной группы, по результатам гистологического исследования, полностью восстановилась структура эндометрия, в группе сравнения таких пациенток было подавляющее большинство – 111 (93,3±2,3 %) (р 0,001). Хронический неактивный эндометрит был зарегистрирован у 21 (11,7±2,4 %) женщины основной группы и у 7 пациенток группы сравнения (5,9±2,2 %), (р 0,05). Эндометрий в ранней фазе секреции с высокой пролиферативной активностью эпителиоцитов был описан у 42 (23,5±3,2 %) женщин основной группы и только у 1 (0,8±0,8 %) женщины группы сравнения (р 0,001).
В то же время иммуногистохимические показатели дают более наглядное представление о результативности терапии. Мы классифицировали иммуноги-стохимические результаты оценки экспрессии гормональных рецепторов в зависимости от гистологических заключений и причины бесплодия (табл. 28).
Полученные результаты свидетельствовали о том, что проведенное лечение позволило полностью восстановить рецепцию эндометрия почти у 64,8±3,4 % женщин основной группы, независимо от формы бесплодия, и у 93,3±2,3 % пациенток группы сравнения (р 0,001). Укажем, что значимых различий в индивидуальных показателях внутри выделенных гистологических подгрупп между основной и сравниваемой группой не наблюдалось. Это указывает на то, что при адекватном ответе организма на применяемое лечебное воздействие рецепция эндометрия восстанавливается независимо от наличия или отсутствия фертильности у конкретной женщины.