Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на профилактическую тубэктомию (обзор литературы) 9
1.1 Гистерэктомия 13
1.2 Тубэктомия 19
1.3 Предпосылки к профилактической тубэктомии в отношении рака яичника 22
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1 Общая характеристика больных 35
2.2 Инструментальные обследования
2.2.1 Ультразвуковое исследование 41
2.2.2 Гормональное обследование 44
2.3 Психометрические методы 45
2.3.1 Опросник SF-36 45
2.3.2 Визуальная шкала оценки боли 54
2.4 Методы статистической обработки 55
Глава 3. Хирургическое лечение 57
3.1 Базовое хирургическое лечение 57
3.1.1 Стандартная техника выполнения лапароскопической гистерэктомии . 61
3.1.2 Техника выполнения сальпингэктомии при лапароскопической гистерэктомии 66
3.2 Сопутствующие хирургические вмешательства 66
3.4. Выбор метода анестезии 67
Глава 4. Оценка результатов хирургического лечения 68
4.1 Непосредственные результаты лечения 68
4.1.1 Продолжительность операции 68
4.1.2 Кровопотеря 69
4.1.3 Интраоперационные осложнения и осложнения в раннем послеоперационном периоде 70
4.1.4 Длительность послеоперационного пребывания в стационаре 71
4.1.5 Течение послеоперационного периода 73
4.2 Отдаленные результаты лечения 74
4.2.1 Данные ультразвукового обследования 74
4.2.2 Гормональное обследование 81
4.2.3 Оценка качества жизни 87
4.2.4 Оценка болевого синдрома 91
4.3 Гистологическое исследование 93
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Тубэктомия
- Ультразвуковое исследование
- Стандартная техника выполнения лапароскопической гистерэктомии
- Длительность послеоперационного пребывания в стационаре
Тубэктомия
Не смотря на то, что упоминания об удалении матки существуют ещё в документах II века нашей эры, первая успешная процедура влагалищной гистерэктомии была выполнена Конрадом Иоганом Мартином Лангенбеком в 1813 году. Нолтер Бурнхэм из Лоуэлла, штат Массачусетс (США), сам того не планируя, впервые выполнил гистерэктомию абдоминальным путём в 1853 году. После произведения лапаротомии по поводу кисты яичника больших размеров, пациентку начало тошнить и в связи с повышением внутрибрюшного давления в рану вышло увеличенное за счёт миоматозных узлов тело матки. Так как хирург не смог ввести увеличенный орган обратно в брюшную полость, ему пришлось произвести супрацервикальную гистерэктомию. Ранние случаи гистерэктомий сопровождались повышенным риском для жизни пациентки, и чаще всего они погибали после произведённой операции от кровотечения, перитонита и\или истощения. Первые операции производились без анестезии с показателем смертности, достигающим примерно 70%. Впервые плановая гистерэктомия была выполнена Clay в 1843 году, однако пациентка не выжила. Спустя десять лет после этого случая, в 1853 году Gilman Kimball из Лоуэлла, штат Массачусетс (США) была произведена гистерэктомия, после которой пациентка выжила. [77] Во второй половине XIX века с улучшением медицинских технологий таких как изобретение анестезии в 1846 году, научный труд Джозефа Листера по асептике, выпущенного в 1867 году, и его изобретение асептического шёлкового шовного материала в 1869 году, хирургические вмешательства стали намного безопасней для пациентов и удачней для хирургов. В 1890х годах Говард Келли и его коллеги в госпитале Джона Хопкинса усовершенствовали технику абдоминальной гистерэктомии и после выполнения 245 операций заявили о снижении смертности до 4%, что являлось выдающимся достижением в эру до изобретения антибиотиков. Во второй половине XX века улучшение анестезиологической помощи, широкое внедрение антибактериальных и кровезамещающих препаратов и усовершенствование как инструментария, так и шовного материала, привело к значительному снижению осложнений (смертности в частности) и всеобщему признанию гистерэктомии как важнейшего элемента в лечении гинекологических заболеваний. Фундаментальные техники влагалищной и абдоминальной гистерэктомии остаются относительно неизменными с тех пор, как Хини и Ричардсон представили их. Оперативная лапароскопия была впервые применена в гинекологии Раолем Палмером (Франция) в 1943 году. В конце 50-х и начале 60-х годов Палмер описал использование лапароскопии для адгезиолизиса, аспирации содержимого кист, биопсий яичников, электрокоагуляции очагов эндометриоза и трубной стерилизации. Патрик Стептой (Англия) и Ганс Франгенхейм (Германия), оба обучавшиеся с Палмером, сыграли большую роль в популяризации лапароскопии в Европе. В 1966 году Мэлвин Коэн выполнил первую лапароскопию в США после обучения у Палмера и Стептоя. В 1989 году Гарри Рич (США) впервые описал лапароскопически-ассистированную влагалищную гистерэктомию (ЛАВГ) у пациентки, страдащей эндометриозом и лейомиомой. С момента описания первых случаев оперативной лапароскопии этот доступ стал невероятно популярен для выполнения гистерэктомии.
Основными плюсами лапароскопии являются прямой, панорамный и увеличенный обзор малого таза. Лапароскопические методики принимают всё большую популярность для снижения частоты осложнений. Обзор 2006 года (Cochrane database), посвящённый анализу наиболее безопасного доступа для выполнения гистерэктомии, который включал в себя 27 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что ВГ должна быть методом выбора в тех случаях, где это возможно. Однако в тех случаях, где эта операция трудновыполнима, выбор должен быть сделан в пользу ЛсГ, а не абдоминального доступа [78]. На сегодняшний день лапароскопические методы гистерэктомии также включают в себя лапароскопическую однопортовую гистерэктомию (ЛОГ) и робот-ассистированную гистерэктомию (РАГ). Схематичная классификация гистерэктомий с применением лапароскопического доступа представлена на рисунке 4. Однопортовые лапароскопические технологии стали применяться в гинекологии ещё в 1970 годах для трубной стерилизации. В 1992 году М. Пелози описал первый случай ЛОГ. [79] За последнее десятилетие данная методика приобретает всё большую популярность ввиду развития технологий (многоканальные однопортовые троакары, улучшенные возможности инструментов и оптики). Однако, не смотря на то, что все эти технологические улучшения увеличили частоту использования данного доступа, длительность обучения очень продолжительная. Робот-ассистированная лапароскопия была представлена в 1980 годах, однако наибольшую популярность методика приняла после выпуска роботической системы DaVinci (Intuitive, Саннивейл, США) в первом десятилетии 2000 годов, которая была представлена как технология, позволяющая снизить кривую обучения лапароскопических методик.
По данным российских авторов частота выполнения гистерэктомий в структуре гинекологических операций составляет 25–38%, а акушерских – 5,53–11,1%. Средний возраст пациенток, которым выполняется гистерэктомия при миоме матки, составляет 40,5 года, а при акушерских осложнениях – 36 лет [24, 25]. В России основными показаниями к гистерэктомии (до 90%) в репродуктивном возрасте являются доброкачественные заболевания. Наиболее частой причиной гистерэктомии (каждый третий случай) является миома матки. На втором месте показанием для проведения гистерэктомии стоит аномальное маточное кровотечение (16% случаев). Доля гистерэктомий, выполняемых по онкогинекологическим показаниям, составляет менее 8% [26]. Одновременное выполнение двусторонней аднексэктомии проводится менее, чем в половине случаев гистерэктомии. [23]
Ультразвуковое исследование
Имплантация эпителия маточной трубы из фимбриального отдела на поверхность яичника во время овуляции, когда нарушена её целостность, может объяснять происхождение низко- и высокодифференциированных серозных карцином. В случае высокодифференциированных серозных карцином, процесс развивается медленно из серозных цистаденом с последующим образованием серозных пограничных опухолей в следствии мутаций генов KRAS или BRAF. В случае же низкодифференциированных серозных карцином процесс протекает намного быстрее, по-видимому, из имплантированных в корковый слой кист после мутации гена TP53 с развитием интраэпителиальной карциномы как промежуточного этапа. Согласно этой точке зрения как высокодифференциированные, так и низкодифференциированные серозные карциномы имеют в итоге происхождение из маточной трубы. Следует отметить, что даже микроскопические повреждения могут распространять злокачественные клетки по брюшной полости, что было подтверждено смывами из брюшной полости в группе пациенток с наличием карциномы только маточных труб [51]. Таким образом, традиционное представление, что поражения серозной карциномой брюшины, сальника и других внутрибрюшных органов первоначально исходят из яичника, подвергается сомнению. Несмотря на эти сообщения, даже те тазовые серозные карциномы, которые имеют минимальное вовлечение в процесс яичника, до сих пор классифицируются как рак яичника с распространением процесса на другие органы. Однако понимание концепции, что серозные карциномы яичника развиваются из фимбриального отдела маточных труб, должно иметь прямые последствия в профилактике и терапии заболевания. Даже гинекологи, которые не специализируются в лечении онкологических случаев, столкнулись с вопросом о рациональности удаления маточных труб при гистерэктомии или стерилизации, однако на данный момент исследования обоснованности такого подхода с отдаленными результатами только начинают проводится. За последние полвека частота аднексэктомии при выполнении гистерэктомии возросла почти в два раза, и составляет 50% в группе пациенток 40-44 лет и 78% в группе 45-64 лет. Однако необходимость выполнения аднексэктомии при гистерэктомии остаётся спорной [2,3], особенно у женщин с сохраненной менструальной функцией. Аднексэктомия, выполненная пациенткам в период перименопаузы приводит к резкому снижению уровня эстрогенов и андрогенов, что приводит к появлению приливов, расстройству сна, перепадам настроения, сухости во влагалище и, как следствие, диспареунии. Известно, что в постменопаузе яичники до возраста примерно 80 лет продолжают вырабатывать такие андрогены как тестостерон и андростендион, которые участвуют в синтезе эстрогенов.
По данным больших проспективных исследований со сроком наблюдения до 24 лет, аднэксэктомия и последующая хирургическая менопауза приводят к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, перелому бедренной кости, психо-сексуальных и умственных дисфункций [4,6,52,53]. В то же время заболеваемость раком яичника в группе 50 лет составляет примерно 1 на 1500, а в группе 60-70 лет – 1 на 400-600 [54]. Эта патология остаётся относительно редкой и ежегодная смертность от рака яичников в США составляет 14800 смертей, в то время как тот же показатель от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 350000 случаев, а от перелома шейки бедра – 66000. В дополнение в США деменцией страдают примерно от 1 до 2 миллионов женщин и более, чем 10% из них имеют в анамнезе перенесённую аднексэктомию [55,56]. Увеличение продолжительности жизни в группе пациенток, перенесших аднексэктомию отмечено не было. В противовес этому, исследование Jacoby et al. [57] не выявило значительного увеличения частоты сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток, перенёсших пангистерэктомию, однако длительность наблюдения пациенток в послеоперационном периоде составил в среднем 8 лет, что в три раза меньше, чем в исследовании Parker et al. Этот факт ограничивает информацию о более отсроченных результатах [58]. Авторы делают вывод о том, что профилактическое выполнение билатеральной аднексэктомии может принести больший вред здоровью женщин. Представленные данные уже получили своё практическое применение. Так, Американское Общество Акушеров и Гинекологов (ACOG) в 2008 опубликовала практические рекомендации по сохранению яичников у пременопаузальных пациенток без известных рисков развития рака яичников, планирующих перенести гистерэктомию [59]. Более того, у пациенток с высоким риском развития рака яичников представляется разумным выполнение двусторонней сальпингэктомии с последующей двусторонней аднексэктомии с наступлением менопаузы [60], хотя данная тактика ведения ещё требует более детальных исследований [61]. На данный момент представлены обоснования как для проведения аднексэктомии, так и для сохранения придатков в данной группе пациенток. Тем более, что на данный момент не существует клинических данных, подтверждающих протективный эффект тубэктомии в отношении развития рака яичников и молочной железы в группе повышенного риска данных заболеваний, а этические принципы свидетельствуют о том, что профилактическая хирургия не должна выполняться, пока не доказано превосходство её пользы над вредом.
Интересным является тот факт, что сама процедура гистерэктомии снижает риск развития рака яичников. Пациентки, перенесшие гистерэктомию без придатков имеют на 36% меньший риск развития рака яичников со сроком наблюдения 15 лет [62]. Перевязка маточных труб приводит к снижению риска развития рака яичника на 34-40% [63,64]. Не смотря на то, что причины такого снижения риска до конца не ясны, наиболее логичным представляется идея, что как гистерэктомия, так и перевязка маточных труб препятствуют восходящему движению эндометриоидных клеток из матки и потенциальных канцерогенов из влагалища к фимбриальному отделу маточных труб, поверхностному эпителию яичников, полости таза и брюшины [64]. В дополнение к этому, данные операции снижают риск хронических инфекционных процессов в малом тазу, которые в свою очередь могут играть роль канцерогенов в отношении яичников [65,66].
Стандартная техника выполнения лапароскопической гистерэктомии
В период с ноября 2012 года по январь 2015 года в в исследование было включено 54 пациентки которым была выполнена ЛсГ. Предоперационная подготовка пациенток включала ограничение потребление пищи за сутки до операции с приёмом слабительного препарата «Фортранс» накануне по схеме. Хирургические вмешательства нами условно разделены на базовые и сопутствующие. К базовой операции относилась ЛсГ с тубэктомией и без неё, к сопутствующим – дополнительные этапы, направленные на разделение спаек, коррекцию пролапса гениталий, а так же лечение сопутствующей патологии.
По выполненным базовым хирургическим операциям больные были разделены по группам. I группа – ЛсГ в сочетании с тубэктомией, II группа – ЛсГ без придатков.
Все операции выполнялись опытными хирургами гинекологами, владеющими техникой лапароскопии и со стажем работы не менее 5 лет. В состав бригады помимо хирурга стандартно входили два ассистента (один располагался по правую сторону от пациентки, второй-между ног пациентки), операционная сестра, анестезиологическая бригада (анестезиолог с анестезисткой). Схематичное расположение хирургической бригады представлено на рисунке 20. Всем пациенткам операция проводилась с использованием стандартного лапароскопического инструментария. Рисунок 20. Расположение хирургической бригады в операционной во время операции. 1 – хирург, 2 – первый ассистент, 3 – второй ассистент, 4 – операционная сестра, 5 – анестезиолог.
Положение больного на операционном столе на спине в дорсо литотомическом положении (рисунок 21). Бёдра не согнуты для большей подвижности надлобковых троакаров. Оснащение и стандартный набор инструментов включал: лапароскопическую стойку, видеокамеру, видеомонитор, источник света, световод, инсуффлятор, электро хирургический блок для работы с монополярной и биполярной энергиями, ультразвуковой генератор, ирригационно-аспирационное устройство. Инструментарий включал: иглу Вереша, троакары различных размеров, ножницы, зажимы, диссекторы, иглодержатели, лапароскопический сосудистый зажим, электроды для моно- и биполярной коагуляции, набор атравматического шовного материала, ультразвуковой скальпель, маточный манипулятор.
После катетеризации мочевого пузыря через иглу Вереша, введённую в околопупочной области, создавался пнеумоперитонеум. В тех случаях, когда пациентка имела ранее абдоминальные операции, или при отсутствии достоверных признаков нахождения иглы Вереша в брюшной полости, её альтернативным местом введения являлось левое подреберье (точка Палмера). После создания пнеумоперитонеума и проведении тестов правильного положения иглы, в околопупочной области вводился оптической троакар для 10мм лапароскопа. Любая оперативная лапароскопия начиналась с ревизии брюшной полости и полости малого таза для оценки заболевания, определения основных анатомических ориентиров (матка, мочеточники, толстый кишечник, прямая кишка, крупные сосуды). После ревизии устанавливали 3 дополнительных троакара: 1 – надлобковый по срединной линии на 5-6 см ниже пупка, 2 – в правой подвздошной области по латеральному краю прямой мышцы живота, 3 – в левой подвздошной области по латеральному краю прямой мышцы живота. (Рисунок 22). Рисунок 22. Схематичное изображение стандартной расстановки троакаров.
Дополнительные троакары устанавливались под контролем зрения латеральной пупочной связки для предотвращения ранения эпигастральных сосудов. Введение всех троакаров производилось при брюшном давлении в 20 мм рт.ст., после введения троакаров давление снижалось до 10-12 мм рт.ст. до момента окончания операции.
При стандартной технике выполнения гистерэктомии операция начиналась с коагуляции и отсечения круглых связок матки с обеих сторон с последующим вскрытием брюшины в области пузырно-маточной складки. Отсечение круглых связок происходило на расстоянии минимум 2-3 см от тела матки
Производился разрез брюшины в направлении пузырно-маточной складки, по вскрытии которой производилась диссекция мочевого пузыря от шейки матки. Определялись ножки мочевого пузыря и после их коагуляции пересекались. Мочевой пузырь тупо отделялся от матки вдоль фасции до адекватного выделения переднего свода влагалища (рисунок 24).
В последующем производилась диссекция собственных связок яичников, проксимальной части маточных труб и мезосальпинксов, их коагуляция и отсечение с вскрытием заднего листка широкой связки (Рисунок 25). При использовании электрохирургических инструментов в этой области уделялось особое внимание расстоянию от бранш инструмента до мочевого пузыря и мочеточника (Рисунок 25). Рисунок 24. Мобилизация пузырно-маточной складки.
Рисунок 25. Проксимальный отдел маточной трубы, мезосальпинкс и собственная связка яичника скоагулированы и пересечены. Рисунок 26. Коагуляция и отсечение маточных сосудов и кардинальных связок.
На уровне кардинальных связок матки мочеточники и низходящие ветви маточных артерий находятся близко друг к другу и шейке матки. В связи с этим диссекция кардинальных связок должна проводиться атравматично, чтобы избежать кровотечения или травмы мочеточников. После определения хода мочеточников, производилась коагуляция и отсечение маточных сосудов. На данном этапе важную роль в увеличении безопасного расстояния между местом отсечения и мочеточником играет работа второго ассистента, который переводит матку в контерлатеральное положение. Во время отсечения кардинальных связок ход мочеточника также прослеживается (Рисунок 26).
После выделения заднего листка брюшины и отсечения крестцово-маточных связок, производилась кольпотомия по передней или задней стенкам с использованием ножниц, ультразвукового скальпеля и\или монополярной энергии. В момент отсечения матки от стенок влагалища важную роль играет внутриматочная канюля с изоляционным кольцом, охватывающим шейку матки и позволяющим улучшить визуализацию тканей и обезопасить отсечение (рисунок 27). Так же современные канюли оборудованы специальными изоляционными насадками, помогающими избежать потери газа через влагалище после его вскрытия.
Извлечение матки из брюшной полости производилось трансвагинально после снижения внутрибрюшного давления. Зашивание кольпотомной раны производилось трансвагинально и\или лапароскопическим доступом непрерывно с использованием монофиламентного шовного материала – монокрил (Monocryl – Ethicon Surgical). При прошивании купола влагалища в шов так же подхватывались участки лобково-шеечной фасции и крестцово-маточных связок (рисунок 28)
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре
Гистерэктомия в настоящее время является одной из наиболее частых оперативных вмешательств в структуре оказания гинекологической помощи. Показаниями к ее проведению являются: симптомная миома матки, эндометриоз, злокачественные образования половых органов, нарушения менструального цикла, вызванные патологией эндометрия, генитальный пролапс. Многие авторы связывают возникающие изменения психоэмоционального состояния пациенток, нейро-эндокринной системы, мочевой системы, развитие пролапса гениталий, нарушения иммунитета и снижения качества жизни непосредственно с гистерэктомией и наиболее остро проявляется в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте. В связи с этим одним из критериев отбора больных в данное исследование был идентичный возраст (35-50 лет), то есть пременопаузальный период. Средний возраст пациенток в двух группах был сопоставимым и составил 44,31 год в первой, 44,72 во второй соответственно.
Помимо возраста необходимым условием для включения пациенток в исследование было выполнение гистерэктомии лапароскопическим доступом. Показаниями к операции являлись миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, маточные кровотечения и хронические тазовые боли. Миома матки явилась наиболее частым показанием. Данные нашего исследования и примерные соотношения показаний к операции между собой совпадают с таковыми согласно мировой литературе [27]. Так как Московский Областной НИИ Акушерства и Гинекологии (МОНИИАГ), на базе которого проводилась исследование не является учреждением здравоохранения онкологического профиля и с целью максимальной стандартизации состояния пациенток, планирующих оперативное лечение в наше исследование не были включены пациентки с уже диагностированными онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы. Так же в наше исследование мы не включали пациенток с генитальным пролапсом III-95
IV ст. Однако, несколько пациенток с начальными формами генитального пролапса были включены в исследование, так как им были выполнены не большие по объёму сопутствующие операции, такие как кольпоперинеолеватаропластика и кольпопексия по Макколу. ИМТ является одним из важных факторов, имеющих возможное влияние на ход операции, ее продолжительность, возможные риски интраоперационных и послеоперационных осложнений. В группах обследуемых по данному показателю не было выявлено статистических различий: средний ИМТ в группе I составил – 26,51 кг\м2, в группе II – 25,84 кг\м2. Эти результаты характеризует пациенток обеих групп по данному показателю как имеющих избыточную массу тела. Не смотря на это, некоторые представители групп имели диагнозы «Ожирение I степени» (3 пациентки из группы I и 2 пациентки из группы II) и «Ожирение II степени» (1 пациентка из группы II). Минимальный ИМТ в обеих группах был сопоставим и составил в группе I 19 кг\м2, в группе II – 21 кг\м2.
При оценке непосредственных результатов лечения нами учитывались продолжительность операции, кровопотеря во время операции, интраоперационные осложнения и осложнения в послеоперационном периоде, длительность пребывания пациенток в стационаре.
По данным обзора 2010 года (Cochrane database), посвящённому гистерэктомии при доброкачественных заболеваниям матки [89] средняя продолжительность операции ЛсГ составляет от 77 до 102, данные нашего исследования совпадают с международными данными.
Продолжительность операции в нашем исследовании рассчитывалась в исследовании с момента разреза на коже пациентки и заканчивая зашиванием ран для троакаров. Среднее время операции в обеих группах оказались сопоставимы с коэффициентом Манна-Уитни p = 0,263. В группе I средняя продолжительность составила 104,13 минут, в группе II – 90,40 минут. Минимальные значения показателя времени операции в обеих группах были практически идентичны (50 и 55 минут соответственно), однако в группе I максимальная продолжительность операции составила 215 минут против 180 в группе II. Эти данные, не смотря на отсутствие статистической разницы в группах, могут быть связаны с проведением у пяти пациенток из группы I адгезиолизиса различной степени выраженности спаечного процесса, что в свою очередь увеличивает продолжительность операции. Все операции выполнялись опытными хирургами по стандартной методике. Таким образом дополнительное проведение тубэктомии при операции ЛсГ статистически не влияет на продолжительность операции.
Согласно данным Lnnerfors (2015) [90], средняя кровопотеря при проведении операции ЛсГ составляет 100 мл. Данные нашего исследования в среднем совпадают с международными данными.
В проведённом исследовании нами не было выявлено статистической разницы в группах по показателям кровопотери во время операции. Не смотря на то, что кровопотеря в группе I составила в среднем на 16,75 мл больше, эта разница не являлась статистически значимой, что может говорить об отсутствии статистически значимого увеличения кровопотери при проведении операции тубэктомии. Причиной этого может быть методика проведения самой тубэктомии, при которой проводилась биполярная коагуляция мезосальпинкса максимально близко к маточной трубе с последующим его отсечением. Одним из факторов, влияющих на кровопотерю во время операции, представляется применение высокотехнологичного инструментария для визуализации, гемостаза (биполярная коагуляция) и рассечения тканей (ультразвуковой скальпель, монополярные инструменты). По данным обзора 2010 года (Cochrane database) при ЛсГ наиболее частыми осложнениями, за исключением кровотечения, являются ранения мочевыделительного тракта (мочевой пузырь, мочеточники), крупных сосудов и толстой кишки. В нашем исследовании нам удалось избежать осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Отчасти это может быть связано с техникой выполнения гистерэктомии, при которой особое внимание уделялось безопасности в отношении ранений соседних органов. Одним из важных аспектов для предотвращения ранений органов мочевыделительной системы является применение внутриматочного манипулятора, чьё контралатеральное отведение на этапе коагуляции маточного сосудистого пучка обеспечивает увеличение безопасного расстояния до мочеточников.
Стоит отметить, что три пациентки (две из группы II и одна из группы I) через 6-12 месяцев после периода операции отметили климактерических симптомов. Частота данных обращений (группа I – 6,9% и группа II – 4%) является сопоставимыми в группах.
Публикации 2015 года описывают методики гистерэктомии по ускоренному протоколу со средним пребыванием пациенток в стационаре менее суток (22,7 часов) [91]. Согласно обзору 2010 года [89] среднее количество койко дней, проведённых в стационаре при ЛсГ составляет 2,1-5 дней. Результаты нашего исследования сопоставимы с вышеописанными данными. В цели настоящего исследования не входило сократить пребывание пациенток в стационаре. Пациентки госпитализировались в стационар за день до даты операции или же в день операции. Существовали чёткие критерии к выписки пациенток, включающие нормальное самочувствие, отсутствие патологических изменений в анализах крови, данные влагалищного и ультразвукового исследований, соответствующие объёму операции. При анализе сроков пребывания пациенток в стационаре было выявлено статистической разницы в группах I и II (p = 0,405), однако среднее значение койко-дней в группе II было несколько выше (3,08 против 2,86 в группе I). Отсутствие статистической разницы в группах по показателю койко-дней в стационаре свидетельствует об отсутствии влияния симультанной тубэктомии при проведении ЛсГ на данный показатель. В 2007 году Sezik с соавторами [68] провёл работу по оценке эффекта двусторонней тубэктомии на овариальный резерв и яичниковый кровоток после абдоминальной гистерэктомии. По данным этого исследования не было выявлено статистической разницы в показателях объёма яичниковой ткани и кровотока яичников. В 2005 году Nahas с соавторами [72] провёл исследование по изучению влияния абдоминальной гистерэктомии на объём и кровоснабжение яичников. Исследователями было показано, что гистерэктомия приводит к увеличению яичниковой ткани в послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля. В задачи нашего исследования входила оценка морфо-функционального состояния яичников и изменений кровотока в них после оперативного лечения в объёме ЛсГ в сочетании с тубэктомией и без нее. При оценке объёма яичников ткани как до, так и после операции не было выявлено статистической разницы в группах (Критерий Манна-Уитни: V пр.яичника до операции: p=0,326; V лев.яичника до операции: p=0,167; V пр.яичника после операции: p=0,373; V лев.яичника после операции: p=0,504). Нескольким пациенткам (одна из группы I и одна из группы II) не возможно было визуализировать правый яичник из-за размеров миоматозных узлов, однако в послеоперационном периоде правые придатки были так же не доступны для визуализации, не смотря на то, что придатки с обеих сторон