Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Научный интерес к проблема иозыкаамзч.-ния беременности не только не ослабевает, а в последние годіі старее возрастает а связи с появлением новых технологических зоэмож ностей, позволяющих уточнить этиологические факторы w по-новому подойти к выяснению патогенетических механизмов привычных выкидышей, неустановленный генез которых в структуре привычного невынашивания беременности достигает 57,7Х (Н, Donat et al. , 1988),
Значительные перинатальные потери при преждевременных родах. (В. U. Сидельникова, 19В6; О. Г. Голова, 1990), и неблагополучная демографическая ситуации в нашей стране, обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы невынашивания беременности.
Среди научных исследований з области иевынашивания беракея-ностн продолжают до»»шнропатъ работы, относящиеся к проблеме прея-девременных родов (Н. О. Логинова, 1992; Л. Е. Мурашко, 1992), 2 то за> время частота привычных выкидышей, особенно ракник ерскоз {'., качало II триместра беременности), остается! стабильной к дооїзточнг. еыеокой: от 2Z в популяции (С. И. Слепцова, 1991) до 15-55Х з различных группах больнык (Р. Вэг1е, 1988; Ы. N. Houvert-d Jons, 1S89,), а проблема их - недостаточно изученной.
Большинство исследователей, прианазая [галмэтишюгачзский характер привычного невынашивания беременности, в оригюяаяькш кссгэдованияя уточняют роль какого-либо одного цім нескольких (Лекторов в этиологии и патогенезе привычного зыкидже: соцяааько-йм-товых, вредных привычек к профессиональных вредностей, псжячзс.чо-го стресса, генетических^ иммунологических,, мэтаОоличэских, зкдок-
ринных нарушений, системных заболеваний, роли инфекции и отдельных возбудителей. При этом не учитывают, что привычный выкидыш может являться показателем скрыто протекающей вне и проявляющейся только в процессе беременности патологии в различных органах и системах организма, и у одной и той же женщины могут одновременно наблюдаться несколько факторов, способствующих формированию этого патологического сикптомокомплекса (0. R Надеина, 1974: Я П. Зацепина, 1984; АЛ.Раисова, 1992).
Существующая система ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе ке позволяет эффективно воздействовать на показатель частоты этой патологии, что указывает, с одной стороны, на ее несовершенство, с другой - на сложность проблемы привычного выки-дыша3 а также обосновывает необходимость более углубленного изучения этиологических факторов и патогенетических механиэмов данного сикотомокомплекса для совершенствования системы ведения женщин с привычными выкидышами н осуществления адекватной коррекции выявленных нарушений. 6 этой связи несомненный интерес должно представить изучение феномена привычного выкидыша с позиции целостного организма, которое повволит оценить участие в патогенетических ме-занившх отторжения плодного яйца ведущих систем жизнеобеспечения кшункой и гемостазе, в их взаимосвяги между собой, психическим статусом к локальным уровнем репродуктивной системы - эндометрием.
Считывая ограниченные диагностические, и терапевтические вов-даоякоетн в процессе беременности, осложненной угрозой прерывания, аэ-se щет неблагоприятного воздействия их га эмбрион мли плод, уцпещоэ {решение проблемы привычного выкидыш невозможно без созданий патогенетически обоснованной системы ведэния яенщин с этой нефологией вка беременности. Подобная тактика ведения супружески шар с привычными выкидышами в анамнезе оправдана и экономически,
- з -так как затраты на выхаживание недоношенных, маловесных новорожденных и их последуодее наблюдение значительно превышают затраты на осуществление диагностических и лечебных мероприятий вне беременности и профилактического лечения во время беременности М9НЩИН с привычными выкидышами. Несомненно также, что потомство, рожденное от оздоровленных родителей, будет более вдоровым и полноценным,
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилось создание комплесной системы ведения женщин с привычными выкидышами в анамнево, включающей диагностику, восстановительное' лечение, принципы ведения беременности, на основе разработки патогенетических механизмов привычных выкидышей І— 11 триместров беременности.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие еадачи исследования:
1. Для уточнения патогенетических механизмов привычного выки
дыша изучить вне беременности особенности функционального состоя
ния:
а) эндометрия (морфология, микроценоз, рецепторный аппарат);
б) иммунного статуса о использованием традиционных методик и
эяектронномикроскопического исследования нммунокомпетэитных
клеток периферической крови;
в) ситемы гемостаза с использованием традиционных методик и
электронномикроскопического исследования тромбоцитов перифери
ческой крови;
г) психоэмоционального статуса с испольвовашей! специально ра
зработанной анкеты;
-
Разработать и обосновать тактику обследования шнцин с привычными выкидышами в ананневе.
-
Раэработать и обосновать принципы реабилитацкояной терапия
- 4 -и тактику ведения последующей беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе по-новому осуществлен подход к изучению проблемы привычного выкидыша, позволивший рассмотреть этот патологический симптомокомплекс с позиции целостного органиама В основу изучения патогенетических механизмов самопроизвольного прерывания беременности и формирования симптомокомплекса привычного невынашивания было положено рассмотрение феномена привычного выкидыша в качестве показателя скрыто протекающей вне беременности патологии в„ различных органах и системах организма женщины. Полученные новые данные позволили предложить, теоретически обосновать и клинически подтвердить патогенетический механизм прерывания беременности при привычном выкидыше, а также сформулировать гипотегу формирования привычного невынашивания беременности.
Доказано существование у женщин с привычными выкидышами в анамнезе универсального механизма отторжения плодного яйца от де-цидуакьной оболочки и полисистемных нарушений: репродуктивной системы, системы гемосгава (хронические тромбофилические состояния), иммунной системы (активация Т- и В-лимфоцитов, аутоиммунных состояний), психической сферы (высокий уровень депрессивных расстройств).
' Уточнена роль функциональных особенностей эндометрия (бессимптомной персистенции микроорганизмов, хронического эндометрита, изменений стероид-рецепторного аппарата) в этиологии и пато-геневе привычного выкидыша
Высказано предположение, что самопроизвольный выкидыш можно рассматривать как результат срыва существовавшей вне беременности адаптации организма к условиям нестабильного баланса, наблюдаемого при деятельности Функционально измененных систем жизнеобеспечения.
В результате проведенного исследования существующая система обследования женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, дополнена диагностическими тестами, уточняющими патогенетические механизмы выкидыш (функциональное состояние эндометрия, системы гемостаза, иммунной системы, психического сиатуса).
Предложена система ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе, основанная на особенностях этиологии и патогенеза выкидыша, учитывающая полисистемный характер нарушений при данном патологическом симптомокомплексе. включающая базисные виды лечеїшя (психотропное, противотромботическое), на фоне которых осуществляв ются все остальные лечебные мероприятия, соблюдающая принцип преемственности востановителыюго лечения и профилактической терапии во время последующей беременности (наступившей после завершения восстановительного лечения).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании проведенного исследования предложена патогенетически обоснованная комплексная система ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе, включающая алгоритм обследования, принципы и тактику восстановительной терапии.
Обоснована необходимость проведения у каждой женщины е привычным выкидышем в анамневе исследования функционального состояния системы гемостаза (плазменное и тромбоцитарное ввено). выявления аутоиммунной патологии (волчаночный антикоагулянт и др. аутоанти-тела), депрессивной психопатологической симптоматики, уточнения морфологии и микроценова эндометрия. Показана диагностическая значимость этих методов исследования для контроля 8а эффективностью проводимой терапии.
Учитывая бессимптомный характер клинического течения воспалительного процесса в эндометрии роль условно-патогенных микроорга-
- б -низмов (особенно анаэробов) и возможно вирусов в этиологии воспаления, сопутствующие изменения в других системах организма, поддерживающие хроническое течение воспалительного процесса, разработана тактика лечения этого заболевания, отличающаяся от традиционной включением в комплекс лечебньос мероприятий антиагрегантньк и антикоагулянтных препаратов, антидепрессантных средств, проведением помимо общепринятой методики антибактериальной терапии, местного внутриматочкого введения этиотропных средств и иммуноглобули-ноВо Обоснована терапевтическая эффективность интерференционных токов в комплексном лечении хронических бессимптомно протекающих эндометритов.
Обоснована необходимость наступления очередной беременности на фоне базисных видов терапии (противотромботическое, психотропное) и, при показаниях, иммуносупрессивной (глюкокортикоидные препараты), как основном принципе профилактики развития первично; плацентарной недостаточности у беременных, с отягощенным невынашиванием акушерским анамнезом.
Разработанный комплекс профилактических, диагностических і лечебных мероприятий у женщин с привычным выкидышем в анамнезі позволил пролонгировать беременность до срока физиологического ро дораереиения у 76, ЗХ обследованных аюнщин.
Основные положения диссертации, выносимые на вадау.
1. Патогенетические механизмы привычного выкидыша ранних срс ков беременности наиболее часто (около 70%) обусловлены преим5 щественкой активацией системы гемостаза и реализуются через развї тие локальных тромбофилических реакций, инфарктов плаценты, коте рые клинически проявляются симптомами отслойки трофобдаста, хор»
- 7 -на или плаценты. Второй вариант патогенеза привычного прерывания беременности ранних сроков (около 307.) свяван с преимущественной активацией иммунной системы, развитием локальной воспалительной реакции, которая клинически проявляется симптомами острого эндометрита или хориоамнионита.
2. Ведущая роль в ФОРМИРОВАНИИ симптомокомплекса привычного
невынашивания беременности у женщин с манифестацией клинических
симптомов острого воспаления гениталий или плодных оболочек в не
посредственном процессе выкидыша, а также привычной неразвиваю
щейся беременностью принадлежит персистиру"ошей в организме инфек
ции.
Ведущая роль в ПОДДЕРЖАНИИ патологического симптомокомплекса - особенностям психического статуса (депрессивные расстройства).
Ведущая роль в РЕАЛИЗАЦИИ непосредственного механизма отторжения плодного яйца - системе гемостаза и иммунной системе.
-
Система диагностических мероприятий (алгоритм обследования), основанная на выяснении фунционального состояния органов и систем наиболее значимых в геневе привычного выкидыша, позволяет выявить вне беременности совокупность Факторов, способствующих невынашиванию беременности у конкретной пациентки, разработать этап-ность и последовательность восстановительной терапии, установить сроки проведения контрольных исследований, определить преемственность терапии вне и в процессе последующей беременности.
-
Восстановительное лечение женщин с привычным выкидышем в анамнезе помимо традиционно используемых вне и во время беременности методов лечения обоих супругов, включает базисные виды терапии: противотромботическую (коррекция системы гемостаза), психотропную (коррекция психического статуса), на фоне которых последовательно и комплексно осуществляются все остальные лечебные мероп-
- 8 -риятия и наступает очередная беременность.
Реализация работы и апробация диссертационного материала
По результатам работы подготовлены методические рекомендации 1С СССР: "Профилактика, диагностика и профилактическое лечение привычного невынашивания у женщин вне беременности" (москва, 1089). Получены авторские свидетельства на изобретения N 1082421 /способ прогнозирования привычного невынашивания беременности/, N 1085589 /способ диагностики функциональной недостаточности эндометрия при привычном невынашивании беременности и бесплодии/, N І2Є8667 /способ диагностики функциональной недостаточности эндометрия припривычном невынашивании беременности/, N 1348732 /способ определения невынашивания беременности/.
Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов (Москва, 1991), на XV Всесоюзном съезде акуиеров-гинекологов (Махачала, 1989), На заседаниях Московского городского научного общества акушеров-гинекологов (1988t 1991).
Результаты исследования использовались для проведения практических занятий и лекций для слушателей ФУВ, аспирантов и ординаторов РНВД АГиП РАДО.
Разработанная система ведения женщин с привычными выкидышами б еламкезе внедрена в практику отделения профилактики и терапии мевшаяжв&кик беременнсотк Центра, 11 городской гинекологической больницы, йенскнх консультаций N і Черемушкинского и N 9 Октябрьского района г. Шсквы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения.
- 9 -обзора литературы, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 267 страницах машинописи, содержит 34 таблицы и 5 рисунков. Библиография включает 389 литературных источников, в том числе 146 отечественных и 243 зарубежных авторов.
Работа выполнена в Российском Научно-исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в соответствии с планом научно-исследовательских работ.
