Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Метаболический синдром и тромбофилия: патогенетические механизмы развития гестационныхи тромботических осложнений стр.10
1.1. Метаболический синдром и беременность стр.10
1.2. Тромбофилия и осложнения беременности стр.24
1.3. Метаболический синдром и тромбофилия стр.29
1.4. Тромбозы, ассоциированные с беременностью и методы их профилактики стр.34
Глава 2. Материалы и методы исследования стр.45
2.1. Характеристика групп обследованных пациенток стр.45
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования стр.48
2.3. Статистическая обработка полученных данных стр.61
Глава 3. Результаты собственных исследований стр.63
3.1. Ретроспективный анализ историй родов беременных и родильниц с метаболическим синдромом стр.63
3.2. Клиническая характеристика обследуемых пациенток стр.67
3.3. Особенности течения настоящей беременности, родов и послеродового периода у пациенток с метаболическим синдромом стр.75
3.4. Исследование частоты и спектра генетической тромбофилии, гипергомоцистеинэмии, циркуляции антифосфолипидных антител у обследуемых пациенток с метаболическим синдромом стр.82
3.5. Исследование гемостазиологических показателей крови у пациенток с метаболическим синдромом накануне оперативного родоразрешения и в послеоперационном периоде стр.95
Глава 4. Обсуждение полученных результатов стр.100
Выводы стр.123
Практические рекомендации стр.125
Список сокращений стр.127
Список литературы
- Тромбофилия и осложнения беременности
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования
- Клиническая характеристика обследуемых пациенток
- Исследование частоты и спектра генетической тромбофилии, гипергомоцистеинэмии, циркуляции антифосфолипидных антител у обследуемых пациенток с метаболическим синдромом
Тромбофилия и осложнения беременности
Таким образом, ожирение - это комплекс метаболических и нейроэндокринных расстройств, приводящий не только к нарушению менструальной функции и бесплодию, но и является причиной таких осложнений беременности, как врожденные пороки развития плода, гестационный сахарный диабет, преэклампсия, внутриутробная гибель плода, макросомия плода [69, 167].
Имеются данные, указывающие на взаимосвязь ожирения с развитием ряда врожденных аномалий плода, таких как spina bifida, патология сердечнососудистой системы, омфалоцеле [10, 151]. Так, у женщин с весом 100-110 кг риск развития дефекта нервной трубки у плода выше в 4 раза, а у женщин, чей ИМТ более 30 кг\см - выше в 2 раза, по сравнению с женщинами нормальной весовой группы. Механизм возникновения врожденных пороков развития плода у женщин с МС не выявлен, однако известно, что увеличение ИМТ ассоциировано со снижением сывороточной концентрации фолиевой кислоты, даже при е достаточном поступление с пищей, а дефицит фолиевой кислоты в свою очередь приводит к формированию дефекта нервной трубки у плода [149]. Следовательно, женщинам с ИМТ более 30 кг\см необходим дополнительный прием фолиевой кислоты (рекомендуемая суточная доза - 350 мкг/день), для достижения нормального уровня данного показателя в плазме [182]. На ряду с этим, абдоминальное ожирение создает значительные трудности при проведение ультразвуковой диагностики анатомии плода и раннего выявления пороков развития, так, у женщин с ИМТ более 35 кг\см точность эхографии снижена на 37% [92].
Проявлениями абдоминального ожирения также являются такие гормональные нарушения, как гиперандрогения и дефицит прогестерона. Как известно, дефицит прогестерона приводить к нарушению процессов инвазии трофобласта и имплантации, и, следовательно, к ранним перинатальным потерям. А сочетание гормональных нарушений с нарушениями гемостаза, (повышенным уровнем PAI-1) свойственным МС, многократно увеличивает риск развития синдрома потери плода [6]. Имеются данные, указывающие на то, что наличие ожирения во время беременности повышает риск индуцированных преждевременных родов, в отличии от дефицита массы тела, который ассоциирован с самопроизвольными преждевременными родами [102, 105, 125]. Однако данные противоречивые [114] и требуют дальнейшего изучения.
Как уже отмечалось ранее, наличие ожирения во время беременности повышает риск перинатальной смертности и развития патологии плода [10, 123]. Уже давно установлена взаимосвязь ожирения с развитием макросомии плода [10]. Ряд исследований показал, что ожирение повышает риск внутриутробной гибели плода в 5 раз, при этом отмечалось наличие корреляции между величиной ИМТ у матери и уровнем младенческой смертности [145, 150, 162].
В последнее время появляется все большее количество данных о взаимосвязи ожирения с внутриутробной гибелью плода [38, 161]. По мнению ряда авторов, вес матери до беременности более 68 кг увеличивает риск антенатальной гибели плода до 2.5 раза. Причем с увеличением срока гестации этот риск значительно увеличивается. Так у женщин с ожирением (ИМТ более 30.0), риск антенатальной гибели плода в сроке 28-36 недель беременности выше в 2.1 раза, в сроке 37-39 недель - выше в 3.5 раза, а в сроке 40 и более недель риск повышается до 4.6 раз. Схожая тенденция наблюдается и у женщин с избыточным весом (ИМТ от 25.0 до 29.9). Вероятность мертворождения у женщин без соматических и акушерских осложнений увеличивается вдвое при наличие у них избыточного веса, а при наличии ожирения - увеличивается на 240% в сравнении с женщинами нормальной весовой группы [163, 146].
Известно, что ожирение во время беременности, диагностируемое при индексе массе тела (ИМТ) более 30 кг/м, повышает риск развития синдрома задержки роста плода, макросомии плода, гестационного сахарного диабета, преэклампсии, синдрома внезапной смерти плода [55, 66, 67, 72, 73]. Так, было выявлено, что ИМТ 30 кг/м2 повышает риск развития преэклампсии в 2-3 раза, в то время, как увеличение показателя на 5-7 кг/м2 перед беременностью удваивает риск развития данного осложнения [85, 159, 165].
По данным многоцентрового исследования, в котором участвовало более 16 тысяч женщин, риск развития гестационной гипертензии при наличии избыточной массой тела и ожирения был в 2.5 и 3.2 раза выше по сравнению с группой контроля, а риск развития преэклампсии - выше в 1.6 и 3.3 раза соответственно [ 201,203, 223].
В ряде исследований было показано, что у женщин с преэклампсией и синдромом внутриутробной задержки плода значительно повышен риск развития артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, МС и СД 2 типа в будущем [20]. Преэклампсия, характеризующаяся генерализованным повреждением эндотелия, его дисфункцией, оксидативным стрессом, синдромом системного воспалительного ответа, инсулинорезистентностью повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и МС в 3-8 раз у женщин с данным осложнение беременности [43, 87]. А применение антиоксидантов (1.000 мг витамин С и 400 МЕ витамин Е) с целью уменьшения оксидативного стресса, наблюдаемого при ожирении, снижает риск развития преэклампсии в 0.6 - 1.3 раза [191].
По данным литературы, значительное количество научных работ посвящено развитию метаболического синдрома у детей, рожденных с дефицитом массы тела. Однако в последнее время появляется все больше данных об увеличении частоты ожирения среди подростков и совершеннолетних, которые при рождение имели крупный и гигантский вес. У таких детей риск развития метаболического синдрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа выше на 33%, особенно в раннем возрасте [34]. Следовательно, эпидемия ожирения и последующий риск сахарного диабета являются компонентами метаболического синдрома, который начинает развиваться ещ внутриутробно, и чаще проявляется чрезмерным ростом и ожирением плода, нежели задержкой его развития. Известно, что при наличии ожирения у матери дети более чем в 2.5 раза чаще страдают избыточным весом к двум годам жизни. Так, было выявлено, что дети матерей с ИМТ более 30 кг\см в первом триместре беременности имели распространенность ожирения к 2 годам жизни 15.1%, к 3 годам - 20.6%, а к 4 годам - 24.1% [33].
Как уже отмечалось раннее, МС и ожирение являются значительными факторами риска развития гестационного сахарного диабета. По данным большого числа исследований, у женщин с ожирением чувствительность тканей к инсулину снижена на 50-60%, и, следовательно, значительно ограничен транспорт глюкозы из внутрисосудистого русла в периферические ткани и скелетные мышцы [103]. В 1 и 2 триместрах беременности риск развития гестационного сахарного диабета повышен в 2.6 раза для женщин с избыточной массой тела, и в 4 раза для женщин с ожирением. На ряду с этим, инсулинорезистентность и гипергликемия у женщин с ожирением приводят к развитию макросомии плода [44] и переношенной беременности, а также связанных с ними осложнений беременности и родов, таких как дистоция плечиков плода, родовая травма новорожденных и материнский травматизм, аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие вод, кровотечение, и, следовательно, повышают частоту индукции родов и оперативных пособий [20].
Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования
Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза выполнялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основные этапы выявления генетических дефектов гемостаза включали: выделение ДНК; амплификацию (методом ПЦР); рестрикцию. Метод амплификации ДНК in vitro обеспечивает выявление даже незначительных изменений в генах. Принцип ПЦР заключается в циклической денатурации с образованием матричных цепей, гибридизации олигонуклеотидов, комплементарных синтезируемой ДНК.
Определение мутации в гене фактора V (Leiden) свертывающей системы крови методом полимеразной цепной реакции. Мутация Leiden в гене фактора V представляет собой замену остатка аденина в положении 1691 на остаток тимина. В результате мутации происходит замена A506T в полипептидной цепи FV. В результате ПЦР амплифицируется участок исследуемой ДНК, измененный под действием мутации. Мутация Leiden нарушает сайт рестрикции для рестриктазы. Поэтому рестриктаза может расщеплять в этом месте нормальный, но не мутантный продукт ПЦР. По окончании ПЦР образовавшийся фрагмент ДНК инкубируют с рестриктазой. При отсутствии мутации после электрофореза обнаруживают две низкомолекулярные полосы, образовавшиеся под действием фермента. Полная устойчивость продукта ПЦР к рестриктазе свидетельствует о наличии в анализируемой ДНК гомозиготной мутации, а частичная — гетерозиготной формы. Продукты ПЦР обнаруживаются в 3% агарозном геле после прокрашивания бромистым этидием по флюоресценции в ультрафиолетовом свете. При проведении ПЦР в пробах, содержащих ДНК человека, образуется фрагмент ДНК длинной 205 нуклеотидных пар. Инкубация продукта ПЦР с рестриктазой сопровождается его полным расщеплением при отсутствии мутации Leiden. Расщепление отсутствует при наличии гомозиготной формы, при гетерозиготной форме мутации - частичное расщепление.
Определение мутации С20210А в гене протромбина методом полимеразной цепной реакции. Мутация представляет собой замену остатка гуанина в положении 20210 на остаток аденина, локализованного в его концевой некодирующей части. В результате мутации не изменяется последовательность аминокислот полипептидной цепи протромбина, однако увеличивается стабильность его м-РНК, что сопровождается повышением уровня синтеза протромбина и его концентрации в плазме крови. Мутация Pt G20210A нарушает в ПЦР-продукте искусственный сайт рестрикции для рестриктазы, недостающие нуклеотиды которого вводятся в ПЦР- продукт с помощью одного из праймеров. Поэтому рестриктаза может расщеплять в этом месте нормальный, но не мутантный амплифицирoванный фрагмент ДНК. При наличии гомозиготной мутации исходный продукт ПЦР не расщепляется ферментом. Полное расщепление продукта ПЦР свидетельствует об отсутствии мутации Pt G20210A в анализируемой ДНК, а частичное - гетерозиготной формы мутации. Продукты ПЦР обнаруживают в 3% агарозном геле после прокрашивания бромистым этидием по флюоресценции в ультрафиолетовом свете. Инкубация продукта ПЦР с рестриктазой сопровождается его полным расщеплением при отсутствии мутации, частичным при наличии гетерозиготной мутации.
Определение полиморфизмов в генах ферментов фолатного цикла методом ПЦР. В результате данных полиморфизмов изменяется последовательность аминокислот полипептидной цепи ферментов, что делает их термолабильными, приводит к их дефициту и повышению уровня гомоцистеина в плазме крови из-за подавления его метаболизма. С помощью ПЦР производится амплификация участка ДНК обследуемого пациента, изменяемого под действием мутации. При этом содержание амплифицируемого фрагмента ДНК в пробе увеличивается в 108 раз по сравнению с исходным. Процесс амплификации совершается при повторных циклах температурной денатурации ДНК, отжига олигонуклеотидных праймеров на комплементарных последовательностях ДНК и последующей достройке полинуклеотидных цепей с этих праймеров термостабильной ДНК-полимеразой. Мутация приводит к образованию нового сайга рестрикции для рестриктазы. Поэтому рестриктаза может расщеплять в этом месте мутантный, но не нормальный продукт ПЦР. По окончании ПЦР образовавшийся фрагмент ДНК инкубируют с рестриктазой и продукты реакции анализируют электрофорезом в агарозном геле. При наличии мутации обнаруживают образование двух низкомолекулярных полос, образовавшихся под действием фермента. При этом полное расщепление продукта ПЦР свидетельствует о наличии в анализируемой ДНК гомозиготной формы мутации, а частичное - гетерозиготной. Продукты ПЦР становятся видимыми в 3% агарозном геле после прокрашивания бромистым этидием благодаря их флюоресценции в ультрафиолетовом свете. В результате полимеразной цепной реакции образуется фрагмент ДНК. Инкубация продукта ПЦР с рестриктазой не сопровождается его расщеплением при отсутствии мутации, полное расщепление с образованием фрагментов ДНК нуклеотидов происходит при наличии гомозиготной формы мутации и при гетерозиготной мутации - частичное расщепление.
В процессе ПЦР-диагностики полиморфизмов генов рецепторов тромбоцитов, фибриногена, рецептора ангиотензина II типа 1, ингибитора активатора плазминогена 1, тканевого активатора плазминогена, ангиотензин превращающего фермента, ферментов фолатного цикла использовались специфические для каждой группы генов наборы рестриктаз.
Клиническая характеристика обследуемых пациенток
Полиморфизм "I/D" в гене тканевого активатора плазминогена был диагностирован у 47 (40,87%) родильниц с метаболическим синдромом: гомозиготная форма полиморфизма у 17 (14,78%) пациенток, гетерозиготная форма полиморфизма у 30 (26,09%) пациенток. Частота встречаемости гомозиготной и гетерозиготной форм полиморфизма среди пациенток 1 и 2 групп исследования составила: для 1 группы 18,74% и 32,81%, для 2 группы – 9,80% и 17,65%, соответственно. В контрольной группе полиморфизм "I/D" в гене тканевого активатора плазминогена был обнаружен у 6 (12,00%) родильниц, в 1 (2,00%) случае в гомозиготной форме и в 5 (10,00%) – гетерозиготная форма.
Следует отметить высокую частоту комбинаций полиморфизмов генов, способствующих развитию гипофибринолиза у родильниц с метаболическим синдромом. Так у 40 (34,78%) родильниц с метаболическим синдромом была диагностирована комбинация полиморфизмов I/D" в гене тканевого активатора плазминогена с полиморфизмом "675 4G\5G" в гене PAI-1. А комбинация данных полиморфизмов с полиморфизмом "G455A" в гене фибриногена была выявлена у 22 (19,13%) пациенток с метаболическим синдромом.
Полиморфизмы в генах гликопротеинов Gp-1a, Gp-IIIa, Gp-1ba тромбоцитов были выявлены у пациенток с метаболическим синдромом с достаточно высокой частотой.
Полиморфизм "807С/Т" в гене гликопротеина Gp-1a тромбоцитов был диагностирован у 49 (42,61%) родильниц с метаболическим синдромом, гомозиготная форма полиморфизма была выявлена у 16 (13,91%) пациенток, гетерозиготная форма полиморфизма у 33 (28,70%) женщин. Частота встречаемости гомозиготной и гетерозиготной форм полиморфизма среди пациенток 1 и 2 групп исследования составила: для 1 группы 14,06% и 29,69%, для 2 группы – 13,73% и 27,45%, соответственно. В контрольной группе
полиморфизм "807С/Т" в гене гликопротеина Gp-1a тромбоцитов был обнаружен у 7 (14,00%) родильниц в гетерозиготной форме.
Полиморфизм "1565Т/C" в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов был диагностирован у 24 (20,87%) родильниц с метаболическим синдромом, гомозиготная форма полиморфизма была выявлена у 5 (4,35%) пациенток, гетерозиготная форма полиморфизма у 19 (16,52%) пациенток. Частота встречаемости гомозиготной и гетерозиготной форм полиморфизма среди пациенток 1 и 2 групп исследования составила: в 1 группе - 4,69% и 17,19%, во 2 группе – 3,92% и 15,69%, соответственно. В контрольной группе полиморфизм "1565Т/C" в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов был обнаружен у 5 (10,00%) родильниц, а именно гетерозиготная форма данного полиморфизма.
Полиморфизм "434C/T" в гене гликопротеина Gp-1ba тромбоцитов был выявлен у 11 (9,57%) родильниц с метаболическим синдромом, во всех случаях была диагностирована гетерозиготная форма полиморфизма. В 1 группе исследования гетерозиготная форма полиморфизма была выявлена у 7 (10,94%) пациенток, во 2 группе – у 4 (7,84%). В контрольной группе полиморфизм "434C/T" в гене гликопротеина Gp-1ba тромбоцитов был обнаружен у 1 (2,00%) родильницы, также в гетерозиготной форме.
Полиморфизм "I/D" в гене ангиотензин-конвертирующего фермента был обнаружен у 56 (48,70%) родильниц с метаболическим синдромом, гомозиготная форма полиморфизма у 19 (16,52%) пациенток, гетерозиготная форма полиморфизма у 37 (32,17%). Частота данного полиморфизма в группе пациенток с отягощенным течением беременности в анамнезе была выше, чем во 2 группе исследования, и составляла 57,81% против 37,25% соответственно. Доли гомозиготной и гетерозиготной форм полиморфизма среди пациенток 1 и 2 групп исследования составили: для 1 группы – 18,75% и 39,06%, для 2 группы – 13,73% и 23,53%. В контрольной группе полиморфизм "I/D" в гене ангиотензин конвертирующего фермента был обнаружен у 7 (14,00%) пациенток: 1 (2,00%) случай гомозиготной и 6 (12,00%) случаев гетерозиготной формы данного полиморфизма.
Полиморфизм "1166 А/С" в гене рецептора ангиотензина II 1-го типа был обнаружен у 26 (22,61%) родильницы с метаболическим синдромом, гомозиготная форма полиморфизма у 8 (6.96%) пациенток, гетерозиготная форма полиморфизма у 18 (15,65%). Частота данного полиморфизма в группе пациенток с отягощенным течением беременности в анамнезе была также выше, чем во 2 группе исследования, и составляла 25,00% и 19,61% соответственно. Доля гомозиготной и гетерозиготной форм полиморфизма среди пациенток 1 и 2 групп исследования составили: для 1 группы – 7,81% и 17,19%, для 2 группы – 5,88% и 13,73%. В контрольной группе полиморфизм "1166 А/С" в гене рецептора ангиотензина II 1-го типа был обнаружен у 1 (2,00%) пациентки – гетерозиготная форма полиморфизма.
Наряду с исследованием патологии генов гемостаза проводился анализ мутаций и полиморфизмов генов ферментов фолатного цикла. Анализ полиморфизмов в генах ферментов фолатного цикла показал высокую распространенность данной патологии в группах пациенток с метаболическим синдромом.
Исследование частоты и спектра генетической тромбофилии, гипергомоцистеинэмии, циркуляции антифосфолипидных антител у обследуемых пациенток с метаболическим синдромом
В связи с этим, следует упомянуть роль скрытой тромбофилии в патогенезе различных акушерских осложнений, и характерные особенности тромбофилии у пациенток с МС, а именно выявленный у всех пациенток с МС мультифакториальный генез и полиморфизм генетических форм тромбофилии. Здесь надо отметить, что у пациенток с МС, имевших осложненное течение беременности в анамнезе, частота выявления патологии генов гемостаза, а также частота гомозиготных форм данной патологии и их сочетания с другими генетическими и приобретенными факторами-дефектами гемостаза была выше, чем у первобеременных с МС. Данный факт указывает на патогенетическую взаимосвязь тромбофилического состояния у пациенток с МС и осложненным течением беременности в анамнезе с высокой распространенностью гестоза и преобладанием в его структуре средних и тяжелых форм. Возможно, более раннее назначение профилактической терапии НМГ не только в послеоперационном периоде, но и во время беременности, привело бы к коррекции тромбофилического состояния и препятствовало бы раннему развитию и усугублению гестоза. А также позволило бы пролонгировать беременность и предотвратить досрочное оперативное родоразрешение ввиду развития преэклампсии тяжелой степени, наблюдавшееся у 10 (15,63%) родильниц 1 группы и 5 (9,80%) родильниц 2 группы исследования.
Еще одним осложнением беременности, развившимся у пациенток с МС во 2 и 3 триместрах беременности является синдром задержки роста плода и нарушения кровотоков в маточно-плацентарном и фето-плацентарном комплексах. Нарушения фето-плацентарного кровотока были обнаружены у 22 (34,3%) родильниц имевших осложненное течение беременности в анамнезе и у 11 (21,57%) первобеременных пациенток. Данные нарушения имеют схожие с гестозом патогенетические механизмы развития и также опосредованы тромбофилическим состоянием, характерным для пациентов с МС, описанным выше. Синдром задержки роста плода, по-видимому явившийся результатом дальнейшего прогрессирования нарушений гемостаза и усугубления тромбофилического состояния был диагностирован в 1 группе у 9 (14,06%) родильниц, во 2 группе – у 5 (9,8%) пациенток. Возможно, ранняя профилактическая терапия НМГ и коррекция показателей гемостаза во время беременности позволила бы предотвратить прогрессирование данных гестационных осложнении и избежать необходимости экстренного абдоминального родоразрешение, потребовавшегося у 2 (3,13%) беременных 1 группы и 2 (3,92%) беременных 2 группы.
Рассматривая патогенетическую роль тромбофилии в развитии гестационных осложнений у беременных с МС, помимо гестоза и нарушений кровотоков фето-плацентраного комплекса, следует также проанализировать частоту возникновения ПОНРП у данных групп пациенток. В ходе исследования ПОНРП была диагностирована у 4 (6,25%) беременных 1 группы и 2 (3,92%) беременных 2 группы. По-видимому, сочетание метаболических нарушений и прогрессирующего со сроком гестации тромбофилического состояния наблюдающегося у беременных с МС привело к формированию микротромбозов в плаценте, нарушению кровоснабжения данных участков и развитию отслойки плаценты. Сбор крови аппаратом CellSaver+5 и проведение реинфузии аутоэритроцитов, проводившееся у пациентов с ПОНРП, позволило не только минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере, но и стабилизировать показатели гемостазиограммы и снизить риск тромбоэмболических осложнений у данных пациенток.
Анализируя роль различных форм тромбофилии в патогенезе гестационных и послеоперационных осложнений, особенно следует отметить мультифакториальный генез и полиморфизм генетических форм тромбофилии. Именно поэтому в данное исследование был включен анализ столь широкого спектра генетических форм тромбофилии.
Таким образом, степень выраженности тромбофилического состояния может варьировать в зависимости от: количества дефектов различных компонентов системы гемостаза; различных дефектов одного и того же компонента гемостаза; гетеро- или гомозиготной формы каждого конкретного дефекта гемостаза; а также сочетания генетических форм дефектов гемостаза с приобретенными формами и/или факторами риска такими как ожирение и МС. Лабораторную оценку степени выраженности тромбофилического состояния следует производить по уровеню маркеров реальной тромбофилии (TAT, Д-димер), а также показателям тромбоэластографии.
Учитывая выявленную у пацинток с МС высокую частоту генетических форм тромбофилии, а также их частое сочетание с присутствием в крови АФА было закономерным обнаружить, что у всех пациенток с МС накануне родоразрешения имелись изменения, характерные не только для физиологических механизмов адаптации системы гемостаза во время беременности, но и присутствовал повышенный уровень маркеров реальной тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов, а также признаки выраженной гиперкоагуляции в тромбоэластограмме. При этом пациентки с МС и осложненным течением беременности в анамнезе, имевшие несколько большее количество генетических дефектов гемостаза, выявленных в результате оценки спектра генетических тромбофилий, имели и уровень маркеров реальной тромбофилии несколько выше, чем данный показатель у пациенток с МС и отсутствием беременностей в анамнезе.
Таким образом, среди пациенток с МС, наиболее высокий риск развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде имеют родильницы с осложненным течением беременности в анамнезе. Однако следует отметить, что в ходе исследования, ни у одной родильницы с МС не было отмечено тромбоэмболических эпизодов в послеоперационном периоде. Следовательно, проведение профилактической терапия с применением НМГ позволило предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений у всех пациенток с МС, в том числе и в группе родильниц особого риска с МС и осложненным течением беременности в анамнезе.