Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА 1. Обзор литературы. 11
1.1 Эволюционный взгляд на проблему кесарева сечения 11
1.2 Методы оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения вне беременности .12
1.3 Факторы, влияющие на репаративные процессы миометрия после кесарева сечения 15
1.4 Общие принципы заживления раны после кесарева сечения .23
1.5 Особенности формирования рубца на матке после кесарева сечения у пациенток с ДСТ .27
2. ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования .30
2.1 Клиническая характеристика больных 1 группы 32
2.2 Клиническая характеристика больных 2 группы .44
2.3 Методы исследования .55
3. ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .63
3.1.Клинико – лабораторные особенности течения послеродового эндометрита в современных условиях .63
3.1.1 Результаты лабораторных исследований 63
3.1.2. Результаты инструментальных методов исследования .69
3.2. Результаты обследования пациенток 2 группы 74
4. ГЛАВА 4. Роль дисплазии соединительной ткани в исходе репаративных процессов у пациенток с неостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения 79
4.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток с несостоятельным рубцом на матке и признаками ДСТ и без признаков ДСТ 81
4.2 Результаты обследования пациенток 89
4.2.1. Результаты лабораторных методов исследования 89
4.2.2. Результаты применения инструментальных методов исследования у пациенток с несостоятельным рубцом на матке (в отсроченном периоде) 94
5. ГЛАВА 5 Особенности ультраструктурной организации миометрия в зоне (ШВА) рубца на матке после кесарева сечения 97
6. Глава 6. Результаты исследования и их обсуждение .108
Выводы 122
Практические рекомендации
- Факторы, влияющие на репаративные процессы миометрия после кесарева сечения
- Клиническая характеристика больных 2 группы
- Результаты инструментальных методов исследования
- Результаты лабораторных методов исследования
Факторы, влияющие на репаративные процессы миометрия после кесарева сечения
В настоящее время все бльшую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке после КС, во многом определяющего благоприятное течение последующих беременностей и родов [46, 109]. Изучение данных литературы показало значительную вариабельность сведений о причинах формирования несостоятельного рубца на матке. На формирование шва на матке после КС оказывает влияние большое число факторов, к которым относят наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (особенно хронических воспалительных заболеваний), течение беременности, продолжительность родов, техника выполнения КС, продолжительность оперативного вмешательства, величина кровопотери и адекватность ее восполнения, течение послеоперационного периода, который, в свою очередь, определяется многими факторами, в том числе способом рассечения и восстановления стенки матки и видом шовного материала. Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде [6, 10, 21, 37, 48, 89, 98, 133], прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС [6, 10, 21, 32, 48, 70, 98]. Многими авторами внутриматочные вмешательства после КС рассматриваются как возможная причина непосредственной травматизации области послеоперационного шва и нарушения формирования рубца на матке [21, 32, 46, 70, 98].
Бесспорно, основной этиологический фактор формирования неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции – послеродовой эндомиометрит [15]. Особенностями клинической картины послеродового эндометрита являются: первично-хроническое течение или короткая острая фаза манифестации заболевания, часто скрывающегося за различными «масками» (лохио- и гематометра); дальнейшее стертое клиническое течение, обусловленное, как правило, применением массивной антибактериальной терапии (в среднем два курса – 4–5 антибиотиков) и различных методов местной санации матки: вакуум-аспирации, выскабливания полости матки, лаважа (у 75,5% родильниц); скрытая или поздняя (после выписки) манифестация воспалительного процесса с волнообразным течением заболевания (ремиссия – обострение); преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления в отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков инфекции [51].
По данным гинекологической клиники МОНИИАГ, в 2001 г. в структуре осложненных форм гнойного воспаления доминировали осложнения, обусловленные длительным ношением внутриматочных контрацептивов (44%), а послеродовые заболевания занимали второе место (16,9%) [50], при этом факторами риска развития гнойно - септических пуэрперальных осложнений были: «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез (эндометрит после родов – 35,3%; мастит – 8,2%; раневая инфекция – 23,5%; эндометрит после аборта – 18,2%; эрозия шейки матки – 23,6%; острый и хронический сальпингоофорит – 12,7 и 29,1% соответственно); предшествующее бесплодие в анамнезе (21,8%); ношение внутриматочного контрацептива, предшествующее настоящей беременности (4,1%); перенесенные или имеющиеся хронические заболевания бронхолегочной системы (29%); предлежание плаценты в разрез (38,6%); проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента (22,7%); наличие технических погрешностей в ходе операции (использование методики Гусакова – 72,7%; применение грубых ручных приемов выведения головки– 13,6%; использование непрерывного шва для зашивания матки – 38,6%; применение реактогенного шовного материала – 9%; проведение неадекватного гемостаза – 9%); продолжительность операции более 2 часов (4,5%); наличие патологической кровопотери (9%). В настоящее время в связи с устранением такого опасного метода контрацепции, как внутриматочные контрацептивы, послеродовые осложнения стали занимать первое место в структуре осложненных форм гнойного воспаления (35,5%), при этом в соотношении (9:1) доминируют осложнения оперативных родов, что еще раз подчеркивает ценность родоразрешения через естественные родовые пути [50].
Временной интервал после КС имеет важное значение для формирования полноценного рубца на матке [69, 106, 115, 123, 158, 162, 172, 173, 175, 176]. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8–12 месяцев после операции КС [98, 130,131, 161, 165, 166]. В случаях, когда имеется наименьшая вероятность развития несостоятельности рубца, временной интервал составляет 2 - 5 лет [67, 88, 106, 151, 162, 169, 177]. Это объясняется тем, что до 2 лет полноценный рубец еще не успевает сформироваться, а по прошествии 5 лет в зоне рубца прогрессируют склеротические процессы, вследствие которых снижается его способность к растяжению [67].
В то же время имеются сведения о том, что определяющим фактором формирования состоятельного рубца является характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной или рубцовой ткани. Так, если заживление протекает по типу первичного (с преимущественным образованием мышечной ткани), то такие дополнительные факторы риска, как локализация плаценты, промежуток времени, прошедший после КС, производство медицинских абортов после КС в конечном исходе непринципиальное значение [46]. Способность миометрия к регенерации после миомэктомии, метропластики, перфорации матки и КС была описана еще в работах начала XX в. (J. Williams, 1917). А.С. Слепых на основании гистохимических исследований отмечал сложность процесса заживления матки после операции КС [80]. В более поздних работах было показано, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется. Естественно, замещение дефекта миометрия не инертной соединительной, а проявляющей сократительную активность гладкой мышечной тканью более адекватно [45, 117, 146].
Оптимальная техника проведения КС до сих пор является дискутабельной. Большинство акушеров-гинекологов являются сторонниками «тупого» рассечения матки после того, как сделан небольшой разрез скальпелем по методу Гусакова – Занченко и реже проводят рассечение матки с помощью ножниц по Дерфлеру [47, 49]. В.А. Ананьев и соавт. обнаружили, что в биоптатах при оперативном вмешательстве по Дерфлеру не затрагиваются наиболее чувствительные к повреждению внутриклеточные системы. При этом сохранение целостности клеточных мембран и дыхательного аппарата клетки обеспечивает поддержание гомеостаза органелл и окислительное фосфорилирование. В тоже время, при разрезе по Гусакову – Занченко преобладают глубокие, большей частью необратимые, ультраструктурные изменения, отражающие деструкцию не только трофического, но и сократительного аппарата клеток миометрия [6].
Клиническая характеристика больных 2 группы
Из приведенных данных следует, что в структуре показаний к экстренному КС у всех пациенток 1 группы превалировали показания со стороны плода (острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции), в 1 А подгруппе это каждая третья пациентка (30,8%), в 1 Б подгруппе - каждая вторая (50,0%). Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, как относительные показания со стороны матери выявлены практически в одинаковом числе случаев в обеих подгруппах. Следует отметить, что клинически узкий таз достоверно чаще был выставлен более чем у половины обследованных 1 А подгруппы (53,8%), что позволяет думать, о том, что технически КС проводилось в менее благоприятных условиях при полном открытии маточного зева.
Анализ медицинской документации пациенток 1 А подгруппы позволил уточнить характер техники операции, использованного шовного материала, продолжительности операции, вид анестезиологического пособия, объем кровопотери.
В 1 А подгруппе в 94,7% наблюдениях произведено чревосечение по Пфанненштилю, в 5,3% по Joel-Cohen. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру произведено у 68,4% больных, по Гусакову - у 31,6%. Из технических особенностей операции у 1 (5,3%) пациентки в протоколе отмечено продление разреза на матке на левое маточное ребро, также у 1 (5,3%) пациентки отмечался выраженный спаечный процесс малого таза, затрудненное извлечение головки плода, с «расслоением нижнего маточного сегмента до параметриев», у 2 (10,5%) пациенток отмечалась повышенная кровоточивость разреза на матке, что потребовало наложения дополнительных гемостатических швов, у 1 пациентки в связи с гипотонией матки (5,3%) были наложены компрессионные швы. Также у 4(21,1%) больных отмечены густо прокрашенные меконием околоплодные воды, у 1 (5,3%) пациентки - выраженные признаки перенашивания плода и у 1(5,3%) -особенности тканей миометрия (в виде «вареного мяса»). Менее часа, согласно протоколу, операции продолжались у 6 (31,6%) пациенток основной группы, до 90 минут – у 8 (42,1%), более 90 минут – у 5 (26,3%). У 3 (15,8%) пациенток отмечена патологическая кровопотеря во время КС, что в двух случаях потребовало проведения гемотрансфузии. Анализ методики зашивания разреза на матке показал, что однорядные швы применялись у 4 (21,1%) пациенток, двухрядные швы – у 15 (78,9%). Отдельные швы применялись у 11 (58,3%) пациенток, непрерывные - у 6 (31,6%). Также отмечено применение сочетанного (отдельных и непрерывного шва) у 2 (10,5 %) пациенток (1 ряд швов на матку – отдельные швы, 2 ряд - непрерывный шов). Анализ использованного шовного материала выявил, что викрил использовался у 9 (47,4%) пациенток, ПГА у 5 (26,3%), кетгут - у 3 (в 15,8%) пациенток, ПГА+ кетгут использовались у 2 (10,5%) пациенток.
Под спинномозговой анестезией оперированы 68,4% женщин, ЭТН использовался у 31,6% женщин. Все пациентки после КС сечения получали инфузионную, антибактериальную терапию, однако в 50% выписок из родильных учреждений не отмечен характер проведенной антибактериальной терапии, дозировка, кратность и длительность введения препаратов, что не позволило нам провести анализ проведенной терапии. Следует отметить, что 2 новорожденных у пациенток 1 А подгруппы погибли:, 1 ребенок от врожденного порока сердца, несовместимого с жизнью на 1 сутки жизни, 1 ребенок от тяжелой внутриутробной инфекции (пневмонии) на 5 сутки жизни. 10 из 15 пациенток 1 Б подгруппы КС было произведено в акушерских клиниках МОНИИАГ, остальные 5 пациенток предоставили подробные выписки из родильных домов с выписками из протоколов операции, что позволило нам произвести анализ техники проведения операции с учетом использованного шовного материала, времени операции, вида анестезиологического пособия, кровопотери. В 1 Б подгруппе у 11 (73,3%) пациенток произведено чревосечение по Пфанненштилю, у 3 (20,1%) - чревосечение по Joel-Cohen, 1 (6,7 %) пациентке произведено повторное нижнесрединное чревосечение (после тубэктомии в анамнезе). Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру произведено в 73,3% наблюдений, по Гусакову - в 26,7%. Из особенностей операции: у 1 (6,7%) пациентки в протоколе отмечено продление разреза на матке на левое маточное ребро, также у 1 (6,7%) пациентки отмечен выраженный спаечный процесс малого таза, у 3 (20,0%) пациенток отмечена повышенная кровоточивость разреза на матке, что потребовало наложения дополнительных гемостатических швов. Также у 5 (33,3%) пациенток отмечались густо прокрашенные меконием околоплодные воды.
Менее часа согласно протоколу операции, длились 20,0% операций, до 90 минут - 66,7%, более 90 минут - 13,3%. У 1 (6,7%) пациентки в протоколе операции отмечена патологическая кровопотеря во время КС, не потребовавшая трансфузии компонентов крови. Анализ доступа и времени операции представлен в таблице 4.
Анализ методики зашивания разреза на матке показал, что двухрядный шов применялся у всех больных. Сочетание отдельных и непрерывного швов применялось у 11 пациенток (в 73,3% наблюдений), 2 непрерывных швов - у 4 (26,7 %) пациенток. Анализ использованного шовного материала выявил, что викрил использовался у 73,3% пациенток, ПГА – у 26,7%, кетгут не использовался ни в одном из случаев. Под спинномозговой анестезией оперированы 63,7% женщин, ЭТН использовался в 36,3% случаев.
Следует отметить, что у 1 пациентки из данной подгруппы в анамнезе имелись перинатальные потери (1 ребенок погиб антенатально). Все 19 пациенток 1А подгруппы были переведены в ГБУЗ МО МОНИИАГ из акушерских или гинекологических стационаров МО на 7 – 59 сутки послеродового периода. 8 пациенток, на 3-9 сутки после выписки из родильного отделения были госпитализированы в гинекологические стационары по месту жительства для лечения «гемато- и лохиометры», из них 2 родильницам была проведена вакуум-аспирация остатков плацентарной ткани. 11 из 19 пациенток в различные сроки послеродового периода были госпитализированы в гинекологические стационары по месту жительства для лечения эндометрита. Следует отметить, что по данным анамнеза и предоставленных выписок, у 8 из 11 обследованных 1 А подгруппы манифистация эндометрита приходилась на 18 – 27 сутки послеоперационного периода, и характеризовалась высокими цифрами температуры тела 38,6-39,70 С, интенсивными болями внизу живота. В гинекологических стационарах всем пациенткам проводилось лечение антибактериальными препаратами (Цефазолин, Цефатаксим, Аугментин, Цефтриаксон, Метрогил), в 9 случаях производилась неоднократная смена антибактериальных препаратов.
Результаты инструментальных методов исследования
Для всех пациенток 1 А подгруппы было характерно несоответствие инволюции матки суткам послеоперационного периода. Расширение полости матки и наличие неоднородного содержимого в полости выявлено у 11(57,9%) обследованных. Шов после КС у 2 (10,5%) пациенток определялся на уровне внутреннего зева, у остальных пациенток находился выше уровня внутреннего зева. У 6 (31,6%) пациенток выявлены признаки несостоятельного рубца на матке в сочетании с гематомами параметриев или с гематомами, расположенными под пузырно-маточной складкой, причем у 4 (21,1%) пациенток было выявлено сообщение между гематомой и полостью матки уже с наличием признаков панметрита.
По результатам УЗИ несостоятельность шва после КС в виде формирующейся ниши выявлена у 4 (21,1%) пациенток, в виде полного расхождения миометрия у 4 (21,1%) пациенток, в виде частичного дефекта миометрия, не доходящего до серозной оболочки матки у 5 (26,3%) пациенток. Данные анализа УЗИ пациенток 1 А подгруппы представлены на рисунке 7.
Также следует отметить что «ниши» и неполные дефекты миометрия в области шва на матке после КС в продольном разрезе при УЗИ имели треугольную форму и располагались у половины пациенток в центре шва на матке, у остальных - в правом или левом углу разреза. У всех пациенток 1 А подгруппы при УЗИ отмечались признаки эндометрита. У трети обследованных 1 А подгруппы в полости малого таза определялась свободная жидкость.
По результатам УЗИ у пациенток 1 Б подгруппы средние размеры матки и яичников не отличались от среднестатистических. У 4 (26,7%) обследованных была выявлена миома матки, у 2 (13,3%) – кисты яичников небольших размеров. У всех пациенток диагностирован состоятельный рубец на матке после КС: располагающийся в типичном месте, с четкими ровными контурами, равномерный по толщине на всем протяжении, с толщиной миометрия в области нижнего маточного сегмента 3-5 мм, нормальной эхогенности.
Отсутствие признаков генерализации инфекции позволило после проведения предоперационной подготовки провести 15 пациенткам 1А подгруппы лечебно - диагностическую гистероскопию с последующим аспирационно - промывным дренированием. Исследование проводилось по традиционной методике в жидкостной среде с помощью гистероскопа Hopkins II передне - бокового 300 фирмы «Karl Storz» (Германия). Анестезиологическое пособие при проведении процедуры - внутривенный наркоз. Мы оценивали состояние стенок полости матки, область послеоперационного шва после КС, диагностировали наличие ниш, деформаций, наличие и степень распространенности воспалительного процесса. При обнаружении патологических изменений проводилось удаление образований под визуальным контролем (некротических тканей, прорезавшегося шовного материала, остатков плацентарной ткани, сгустков крови и фибрина). В конце операции в полость матки устанавливалась двухпросветная силиконовая трубка для активного аспирационно-промывного дренирования в течение 24–48 часов при помощи ОП-1.
У всех обследованных пациенток 1 А подгруппы при проведении гистероскопии были выявлены признаки эндометрита: отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний слизистая, отложения фибрина, примесь гноя, формирующиеся синехии, некроз децидуальной ткани, остатки плацентарной ткани, сгустки крови, прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала, пузырьки газа в области дефекта шва на матке. По данным гистероскопии у 10 (52,6%) пациенток расхождение шва на матке было частичным, у 5 (26,3%) пациенток выявлено полное расхождение шва на матке. Отечность, цианотичность, очаги кровоизлияния эндометрия отмечены у всех 15 (100%) обследованных. В полости матки у 8 (53,3%) пациенток выявлены отложения фибрина, гнойные наложения – у 1 (6,7%), формирующиеся синехии – у 1 (6,7%), некротическая ткань – у 7 (46,7%), сгустки крови - у 5 (33,3%), остатки плацентарной ткани – у 6 (40,0%), пузырьки газа в области шва на матке – у 8 (53,3%). Фрагменты шовного материала визуализировались у 12 (80,0%) пациенток. Полученные данные представлены в таблице 15.
Зависимости между сутками послеоперационного периода, тяжестью воспалительного процесса и степенью расхождения шва на матке выявлено не было. Во время гистероскопии и в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в сочетании с массивной инфузионной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, седативной, симптоматической терапией, включающей применение иммунокорректоров. При поступлении всем больным были взяты посевы из цервикального канала. Микробный пейзаж во 2 А подгруппе был представлен у 4 (9,1%) пациенток энтерококками (faecium) и энтеробактериями (E. coli), 1 (2,3%) пациентки грамотрицательной флорой аэробов (enterobacter), у 39 (88,6%) обследованных роста микроорганизмов выявлено не было. Во 2 Б подгруппе у 4 (36,4%) пациенток в посеве из цервикального канала выявлены энтеробактерии (E. coli), у 7 (63,6%) обследованных роста микроорганизмов выявлено не было. Массивный рост патогенной флоры мы выявили у 2 (4,5% )пациенток 2 Б подгруппы. Таким образом, во 2 А подгруппе достоверно чаще мы получили стерильные посевы из цервикального канала, в то же время во 2 Б подгруппе достоверно чаще в посевах из цервикального канала микробный пейзаж был представлен энтеробактериями (E. coli).
Достоверно значимых различий при анализе результатов молекулярно-биологических методов исследования пациенток 2 группы нами получено не было. Результаты молекулярно-биологических методов исследования пациенток 2 группы представлен в таблице 16.
Результаты лабораторных методов исследования
Морфологические основы формирования рубца на матке после кесарева сечения определяются комплексом физиологических и патологических факторов. Известно, что гладкомышечная ткань относится к стабильным видам тканей, клетки которых находятся в стадии G0 клеточного цикла и обладают минимальной способностью к пролиферации и регенерации после повреждения. В этих условиях заживление осуществляется посредством репарации соединительной (фиброзной) ткани с формированием рубца. Выделяют четыре последовательных этапа этого процесса: формирование новых кровеносных сосудов (ангиогенез), миграцию и пролиферацию фибробластов, организацию внеклеточного матрикса (формирование рубца) и созревание и реорганизацию фиброзной ткани (ремоделирование) [146]. Таким образом, после кесарева сечения рубец на матке формируется всегда. Характеристики рубца определяются масштабами повреждения. В процессе репарации под действием факторов роста пролиферируют остатки поврежденных тканей – эндотелий сосудов и фибробласты, формирующие рубец, заполняющий дефекты ткани матки. В наших наблюдениях только в группе 1А мы отметили экспрессию фактора роста эндотелия сосудов VEGF и рецептора эпидермального фактора роста EGFR, являющегося общим и для трансформирующего фактора роста. Именно эти факторы роста обеспечивают митогенную активность эндотелиальных клеток и фибробластов, миграцию и дифференцировку клеток, стимулируют ангиогенез и развитие грануляционной ткани, которая занимала значительный объем формирующегося рубца. Следует отметить, что наличие обширных участков грануляционной ткани в сроки 6 месяцев и более после кесарева сечения свидетельствует о замедленном процессе заживления. По нашему мнению, это может быть связано с массивными участками некроза, которые мы наблюдали в операционном материале пациенток группы 1А. Большой объем некротических тканей замедляет процесс формирования грануляций и их созревание в соединительную ткань, организацию внеклеточного матрикса, формирование рубца и тем более его ремоделирование.
В группе 2 VEGF слабо экспрессировался лишь в макрофагах гранулем инородных тел, а в соединительной ткани рубца экспрессия фактора роста VEGF и рецептора эпидермального фактора роста EGFR, общего с рецептором трансформирующего фактора роста , отсутствовала, что свидетельствует об окончании процесса ангиогенеза, формирования и ремоделирования рубца в эти сроки после кесарева сечения. Однако репарация ткани определяется не только митогенной активностью факторов роста, но и состоянием компонентов внеклеточного матрикса – интерстициального матрикса между клетками, представленного коллагеном и гликопротеинами, и базальных мембран, окружающих сосуды контролирующих рост, дифференцировку клеток, их миграцию, микроокружение и регенерацию [146]. В группе 2 металлопротеиназа ММР19 экспрессировалась в гладкомышечной, фиброзной ткани, в мышечном слое стенок сосудов, в гранулемах отмечалась экспрессия ММР9 и ММР19. Нельзя исключить, что в основе формирования несостоятельного рубца в группе 2 лежит диспропорция компонентов внеклеточного матрикса - характерное для зрелой фиброзной ткани отсутствие факторов роста и функционально активных рецепторов с одной стороны и активность металлопротеиназ с другой.
Металлопротеиназы ММР9 и ММР19 в группе 1А экспрессировались в грануляционной, гладкомышечной тканях, стенках сосудов, в полиморфноклеточном воспалительном инфильтрате и макрофагах гранулем при наличии экспрессии рецепторов трансформирующего фактора роста EGFR, снижающего активность металлопротеиназ. Следует подчеркнуть, что в группе 2 в персистирующем гранулематозном воспалении вокруг шовного материала отмечается экспрессия факторов роста и их рецепторов, металлопротеиназ, маркеров эндотелия сосудов, лимфоцитов и макрофагов, что может, по нашему мнению, пролонгировать процесс формирования и ремоделирования рубца.
Формирование очагов дезорганизации в фиброзной и гладкомышечной ткани, лишенных клеточных компонентов, коллагена, фибрина, сосудов, кислых мукополисахаридов и гликопротеинов, протеиназ, с перифокальной экспрессией маркера макрофагов CD68 может быть связано с исходом персистирующего гранулематозного воспаления [40,91]. По результатам наших исследований структурные компоненты рубца в группе ДСТ и в группе контроля не отличались.
Таким образом, основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке после КС является первичное тяжелое воспалительное или травматическое некротическое повреждение эндо - и миометрия с замедленным и неполноценным созреванием соединительной ткани. По данным морфологического исследования структурные компоненты несостоятельного рубца на матке после КС у женщин с ДСТ и без ДСТ не отличались.