Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1. Возрастные первородящие - группа высокого перинатального риска 10
1.2 Современные методы исследования фетоплацентарного комплекса и пренатальной диагностики 19
1.3. Факторы риска развития гипогалактии 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 61
Глава 4. Результаты собственных исследований 81
4.1 Система прегравндарной подготовки первобеременных позднего репродуктивного возраста 82
4.2. Результаты клинических наблюдений предложенной нами системы подготовки к родам 89
4.3. Результаты специальных исследований предложенной системы подготовки к родам .98
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 107
Выводы .124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Современные методы исследования фетоплацентарного комплекса и пренатальной диагностики
- Факторы риска развития гипогалактии
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Результаты специальных исследований предложенной системы подготовки к родам
Введение к работе
Актуальность проблемы
Исход первой беременности и первых родов - интегрированный показатель репродуктивного поведения, репродуктивного здоровья женщины, соматического здоровья и репродуктивного потенциала будущих поколений (Коваленко М.С. 2009; Сичинава Л.Г и соавт., 2009; Солдатова Е.Ю., Манаева О.С. 2006; Blickstein I. M. 2003).
Течение и исходы первой беременности, первых родов связывают, в основном, с репродуктивным возрастом женщины (Белоусова B.C. 2004; Каюпова JI.C. 1999; Николаева, Л. Б. 2010; Marquard K.F. et al., 2009; Seoud M.A. et al., 2002; Simchen M.J. et al., 2006).
Возрастной группой первородящих, привлекающей внимание исследователей, являются женщины позднего репродуктивного возраста. Высокая частота осложнений беременности и родов - до 72,2% у этих женщин – следствие увеличения регрессивных морфологических, биохимических и функциональных изменений, которые отражаются на всех жизненных функциях организма, в том числе детородной (Абсерханова З.У 2000; Коваленко М.С. 2006; Chan B.C. et al., 1999; Usta I.M. et al., 2010). Однако некоторые исследователи (Апресян C.B. 2008; Идрисова М.Я. 2007; Шехтман М.М. 2008; Huang L. et al., 2009; Studzinski Z. B. 2004) считают, что неблагоприятным фактором является не сам возраст, а «сопряженная» с ним экстрагенитальная патология, частота которой увеличивается с возрастом.
Многими авторами (Магилевская Е.В. 2002; Мишиева И.Г. 2008; Савельева Г.М. и соавт.., Antinori S. et al., 1993; Nabukera S. et al., 2006) отмечается увеличение частоты родов у первородящих старше 35 лет, что связано с успехами лечения бесплодия и невынашивания беременности у одних или с планированием рождения ребенка на более поздний возраст - у других.
По данным литературы у женщин старше 35 лет, отмечено увеличение частоты осложнений беременности и родов по отношению к таковым у женщин 20-29 лет. В частности: ОПГ - гестозы в 2-4 раза (Абу Насер М.А. 1999; Макаров И. О. и соавт.., 2010; Николаева, Л. Б. 2011; Сидорова И.С. 2003; Ananth C. et al., 2007; Jolly M. et al., 2000), гестационный диабет в 4 раза (Коваленко М.С. 2009; Jensen D., 2008), преждевременные роды в 2-3 раза (Колбая Т.Т. и соавт.., 2010). Повышен риск тромбофиличеких состояний и акушерских кровотечений в 3-4 раза, что связано с увеличением частоты предлежания плаценты и преждевременной отслойки ее (Идрисова М.Я. 2007; Макацария А.Д. 2003). Абдоминальное родоразрешение встречается чаще в 2-3 раза (Николаева, Л. Б. 2010; Чернуха Е.А., и соавт.., 2002; Ecker J. et al., 2001; Katwijk C. 1998). Кроме того, заболеваемость новорожденных первородящих старше 35 лет почти в 2-5 раз выше, чем в группе матерей активного репродуктивного возраста за счет гипотрофии, поражения ЦНС и врожденных пороков развития, а перинатальная смертность доходит до 66,0 (Курцер М.А. 2001; Савельева Г.М. 2003; 135). Риск рождения крупных и маловесных детей также повышен в 2-3 раза. Связан с возрастом матери риск рождения ребенка с хромосомными заболеваниями, в частности, болезни Дауна; если в возрасте 30 лет этот риск 0,26 %, то в возрасте 45 лет этот риск увеличивается в 20 раз (Кузнецова C.B. 2004; Allen E.G, Freeman S.B. 2009).
Это диктует необходимость разработки новых форм и методов профилактической медицинской помощи первобеременным позднего возрастного периода. На данном этапе возрастает значимость целенаправленной подготовки к вынашиванию желанной, полноценной, планированной беременности за счет
преконцепции, процесса подготовки к зачатию и ведению беременности с самых ранних сроков.
Причины большого количества осложнений гестационного процесса у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста на сегодняшний день все еще изучены недостаточно и трактуются разными исследователями неоднозначно. Отсутствует дифференцированный подход к профилактике и лечению акушерских осложнений в зависимости от возраста первобеременной.
Все вышеизложенное, по нашему мнению, обосновывает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.
Цель исследования: оптимизация прегравидарной, пренатальной подготовки и родоразрешения у первобеременных женщин позднего репродуктивного возраста для улучшения исходов гестации для матери и плода.
Задачи исследования:
-
Изучение соматического и гинекологического статусов женщин позднего репродуктивного возраста.
-
Изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин в позднем репродуктивном возрасте.
-
Изучение состояния фетоплацентарного комплекса, состояния новорожденных и лактационной функции у первобеременных женщин позднего репродуктивного возраста.
-
Оценка результатов медико-генетического консультирования.
-
Разработка мероприятий по прегравидарной и перинатальной системе у женщин позднего репродуктивного возраста, а также рационального их родоразрешения.
Научная новизна исследования
На основании клинических наблюдений и специальных исследований впервые установлено достоверное уменьшение осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного, нарушений лактационной функции у женщин позднего репродуктивного возраста, как следствие целенаправленной и усовершенствованной прегравидарной и пренатальной подготовки.
Показано, что репродуктивный дебют - первая беременность и первые роды -является фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых и перинатальных осложнений.
У первобеременных женщин позднего репродуктивного возраста, происходит нарушение фетоплацентарного кровообращения, сопровождающегося задержкой внутриутробного развития плода с рождением маловесных детей.
Впервые расшифрован патогенез нарушения лактационной функции у возрастных первородящих. Центральными звеном расстройства лактации являются нарушения маточно-плацентарной гемодинамики, приводящие к дезинтеграции гипоталамической нейромодуляторной регуляции секреции ПРЛ и гормональной гипофункции ФПК.
Установлено, что поздний репродуктивный возраст независимо от паритета является фактором перинатального риска, особенно при первой беременности и у многорожавших.
Практическая значимость работы
На основании выявленных данных, научно обоснована система прегравидарной и пренатальной подготовки первобеременных женщин позднего репродуктивного возраста. Практическое ее применение позволило уменьшить почти в 3 раза анемию беременных, в два раза развитие гестозов, избежать возникновения эклампсии, снизить преждевременные роды в два раза, предупредить почти в два раза возникновение аномалий родовой деятельности, уменьшить в два раза патологическую кровопотерю в родах, снизить процент кесарева сечения в два раза. Кроме этого почти в два раза уменьшилось рождение детей в асфиксии, с гипоксическим повреждением центральной нервной системы, и более чем в два раза уменьшилась задержка роста плода, а также гипогалактия.
Внедрение результатов в практику
Разработанная система прегравидарной и пренатальной доподготовки и родоразрешения, первобеременных позднего репродуктивного возраста с применением комплексной оценки состояния матери и плода внедрена в практическую деятельность родильного дома Республиканской клинической больницы и городских родильных домов города Махачкалы.
Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской Государственной медицинской академии
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии». Дагестанского научного медицинского центра и кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной медицинской академии, как апробационной комиссии, 25 марта 2015г.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография по теме диссертационного исследования.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками. Библиография содержит 217 источников, из них 115 – на русском и 102 – на других языках.
Положения, выносимые на защиту:
-
Репродуктивный дебют (первая беременность и первые роды) у женщин позднего репродуктивного возраста - фактор высокого риска акушерских и перинатальных осложнений.
-
Клиническое течение беременности и родов, частота акушерских и перинатальных осложнений у первородящих позднего репродуктивного возраста обусловлены особенностями структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод.
-
Высокая частота гипогалактии у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста обусловлена нарушениями маточно-плацентарной гемодинамики, приводящими к дезинтеграции гипоталамической нейромодуляторной регуляции секреции ПРЛ и гормональной гипофункции ФПК.
4. Проведение комплексной превентивной терапии в прегравидарном и пренатальном
периодах позволит предупредить развитие гестационных осложнений и снизить
перинатальную заболеваемость у первобеременных женщин позднего
репродуктивного возраста.
Современные методы исследования фетоплацентарного комплекса и пренатальной диагностики
В соответствии с этим ВОЗ определил, что первородящие в 35 лет и старше входят в группу высокого перинатального риска.
Большинство женщин, решивших родить первого ребенка в возрасте 35 лет и более, принадлежат к среднему классу, в социальном составе преобладают служащие, жительницы городов. У многих из них неблагополучное семейное положение (так, частота незарегистрированного брака достигает 24,5%) [40, 60, 106, 177].
Некоторые авторы отмечают, что у первородящих в возрасте 35 лет и старше чаще выявляется фрустрация, повышенная требовательность к себе и к окружающим, у 20 % - легкая или умеренная степень депрессии [19, 43]. Проведение психопрофилактики в этой группе женщин значительно снижает частоту оперативного родоразрешения, гестоза, объем кровопотери в последовом и послеродовом периоде, перинатальную смертность и заболеваемость [14, 141, 148, 191].
По мнению многих исследователей, именно возраст беременной женщины является основной причиной развития осложнений беременности и родов, так как у женщин старшего репродуктивного возраста, чаще, чем в популяции, встречается экстрагенитальная патология. [4, 10, 31, 45, 64, 72, 73, 74, 88, 104, 108, 120, 134, 158, 192].
Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния самой беременности на экстрагенитальную патологию позволяют правильно вести разрешенную беременность и сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство. Беременность следует рассматривать как экстремальное состояние. Функционирование ряда органов и систем женского организма во время беременности протекает на грани с патологией, причем имеются "критические сроки", когда легко наступает срыв, декомпенсации той или иной системы или органов. В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует. Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма (по принципу: повышение - снижение -повышение - истощение) и так как плод оценивается организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности, чтобы не произошло отторжение. Поэтому такие заболевания как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь ухудшаются и прогрессируют. Во-вторых, во время беременности меняется нейроэндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. В-третьих, физиологические изменения во время беременности в сердечно сосудистой системе, что приводит также к ухудшению течения заболеваний сердечно сосудистой системе, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации, или приводят к ложной диагностике.
Частота диабета, в том числе гестационного и нарушения толерантности к глюкозе у матерей старшего возраста в 3,8 раз выше, чем у молодых и составляет по данным ряда исследователей от 8 % до 16,2 % [113, 128,155, 166, 203]. Более того, риск развития диабета возрастает в 12,6 раз и у детей, рожденных пожилыми матерями [72, 115, 197, 204].
В 18,5-38,3 % у женщин старше 35 лет диагностируется ожирение, особенно в развитых странах. Наличие ожирения и патологической прибавки массы тела во время беременности является причиной таких осложнений, как гестационный диабет, гипертония, инфекционные осложнения мочевых путей, тромбоэмболические осложнения, макросомия, повышенная частота оперативного родоразрешения и перинатальная смертность [25, 33, 36, 47, 64, 100, 147, 176, 189, 194].
Возрастает частота хронической гипертензии от 20,3 % до 45,5%, особенно после 40 лет [41, 114, 123,131, 138, 158, 201]. У беременных позднего репродуктивного возраста, особенно в пременопаузе, повышается число кардиоваскулярных осложнений [10, 18, 38, 45, 50, 59, 86, 98, 108, 125, 213]. Так, пороки сердца выявлены у 24,6 % первобеременных 35 лет и старше. У 11,3 % первородящих старшего возраста выявлен хронический холецистит, у 7,3 % - гепатит, заболевания почек - до 16,4 % [195, 199].
После 35 лет повышается частота гинекологических заболеваний. До 4% женщин выявлена миома матки, у 6,6 % - полипы цервикального канала; у 6,0 % - хронический аднексит [136, 167, 168, 169, 211].
Поздний возраст первых родов значительно связан с риском развития рака молочной железы. Частота этой патологии у женщин, рожающих первый раз в 35 лет на 40 % выше (1,75 %) в сравнении с молодыми [197].
С другой стороны риск развития рака эндометрия у беременных позднего репродуктивного возраста значительно снижается, что объясняется защитным эффектом родов в 35 лет и более [136, 167, 179].
У первородящих в возрасте 35 лет и старше чаще, чем в популяции выявляется генитальный герпес [21, 28].
Наиболее частыми гестационными осложнениями у первородящих позднего репродуктивного возраста являются преждевременные роды и гестоз. Риск преждевременных родов у женщин в возрасте 35 лет возрастает в 1.7 раз, в 40 лет и более - в 1,9 раз, а при наличии гестационного диабета - в 3.8 раз. Частота угрозы прерывания беременности составляет 23,7 %, преждевременные роды - 8,4 % [14, 23, 30, 37, 39, 60, 92, 116, 146, 155, 173, 184].
Факторы риска развития гипогалактии
Значение для здоровья детей и матерей грудного вскармливания трудно переоценить. В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изменение их уровня способствует приспособлению новорожденного к условиям вне утробного существования [1, 3, 6, 9, 22].
Лактация не менее важна и для матерей, способствуя повышению сократительной активности матки в пуэрперии, снижая вероятность послеродовых кровотечений [22, 65]. Немаловажное значение имеют и происходящие при грудном вскармливании контакты матери со своим ребенком, что способствует его интеллектуальному и психо-эмоциональному развитию [22, 65, 70].
Показатели грудного вскармливания в нашей стране из года в год опускаются все ниже, достигнув в 1997 г. 43,5% у детей до 3 месяцев и 32,3% у детей до 6 месяцев жизни [22].
Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями [1, 6, 22, 27, 65, 70].
Молочная железа - это железа внешней секреции, в которой во время беременности и сразу после родов происходят выраженные анатомические и физиологические изменения.
В течение 1-й половины беременности происходит пролиферация клеток альвеолярного эпителия, формирование новых протоков и долек. Позже процесс пролиферации замедляется, и эпителий дифференцируется для секреторной деятельности. В конце гестации вес каждой железы возрастает. Это обусловлено гипертрофией кровеносных сосудов, миоэпителиальных клеток, соединительной ткани, накоплением жира, воды, электролитов.
Процесс лактации может быть условно разделен на три стадии: первая -маммогенез (рост и развитие молочных желез), вторая – лактогенез ( инициация секреции молока), третья - галактопоэз (установившаяся лактация) [9, 27, 65].
С наступлением беременности происходит быстрое изменение гормонального статуса женщины, что является сигналом для начала глубокой перестройки высшей нервной деятельности. Эмбрион сигнализирует матери о начале своего существования и продуцирует гормоны, обеспечивающие ему безопасное развитие в организме матери. Он может быть также источником стимулов, которые запускают процесс родов, а после его завершения вызывают секрецию молока у матери и тем самым гарантирует себе питание в первые дни своего существования во внешнем мире [1, 3, 6, 27].
Послеродовая лактация это гормонально обусловленный процесс, состоящий из двух взаимосвязанных нейроэндокринных рефлексов-секреции и выведения молока. Начальным этапом для обоих рефлексов является раздражение рецепторного аппарата ареолы и соска молочной железы, осуществляемого ротовым аппаратом ребенка во время его кормления. Афферентная импульсация, возникающая в нервных окончаниях, образующих рецепторы соска и ареолы, поступает в гипоталамус, соответственно стимулируя секрецию и выход в кровяное русло пролактина из аденогипофиза и окситоцина из нейрогипофиза [13, 22, 65].
Пролактин (ПРЛ) является ключевым гормоном, обеспечивающим секреторную деятельность молочной железы [1, 9, 13, 22, 27, 35, 65].
В 1977 была расшифрована химическая структура пролактина, представляющая собой одноцепочечный полипептид с молекулярной массой 22500 дальтон, состоящий из 198 аминокислот с тремя дисульфидными связями [13, 35].
Пролактин секретируется ацидофильными клетками передней доли гипофиза-лактотрофами в тоническом, базальном и импульсном режиме в отличие от гонадотропных гормонов, секреция которых происходит исключительно в импульсном режиме. Установлено, что лактотрофы имеют как минимум два пула пролактина - «медленный» и «быстрый». Секреция гормона происходит в основном из «быстрого» пула, а «медленный» пул составляет депо гормона, из которого пополняется «быстрый» пул [13, 35].
Помимо гипофиза пролактин синтезируется децидуальной тканью и определяется в значительной концентрации в амниотической жидкости [55, 79].
Клиническая характеристика обследованных женщин
Заболевания органов дыхания - 52 (47,27%) - 26 (52%) и 14 (28%), в том числе: ОРВИ и другие заболевания верхних дыхательных путей -у 82 (45,5%) беременных, пневмония - у 9 (5%), хронический бронхит - у 11 (6,1%),хронический тонзиллит - у 21 (11,7%), хронический гайморит - у 6 (3,3%).
Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы -24 (21,81%) - 15 (30%) и 6 (12%), в том числе: острый аппендицит-11(6,1%), хронический гастрит и гастродуоденит – 26(14,4%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки -11(6,1%), хронический холецистит -17 (9,4%), вирусный гепатит – 12 (6,7%), хронический колит – 10 (5,5%).
Заболевания почек и мочевыводящих путей - 13 (11,81%) - 8 (16%) и 2 (4%), в том числе: пиелонефрит (перенесенный в детстве) – 20(11,1%), цистит- 7 (3,9%). Миопия различной степени - 34 (16,19%). Было также установлено, что из общего числа обследованных беременных основной группы нормальное артериальное давление отмечалось у 74 (67,27%) женщин, а 36 (32,72%) женщин указывали на исходную артериальную гипотензию.
Варикозная болезнь у женщин старшего возраста выявлялись в 2-4 раза чаще, чем у молодых беременных, особенно в подгруппах многорожавших женщин (6% и 12,5% против 3,1% и 3,4%). Частота заболеваний сердечнососудистой системы, почек, дыхательной системы, органов пищеварения у женщин позднего репродуктивного периода в 2 раза, а сахарного диабета - в 4 раза выше, чем у женщин молодого возраста. К тому же следует отметить, что в группе беременных старшего возраста частота экстрагенитальных заболеваний у первобеременных в 2 раза меньше, чем у многорожавших женщин.
Наиболее частым осложнением настоящей беременности у обследованных женщин явился гестоз. Частота его у женщин старшего возраста значительно преобладает и достигает у первородящих 13,63%, 6% у повторнородящих, а у многорожавших - 20%. Тяжелые формы гестоза (преэклампсия и эклампсия) в основной группе диагностированы в 3 раза чаще, чем в контроле (5,7% против 1,6%). Гестоз у женщин старшего возраста нередко развился на фоне экстрагенитальной патологии (гипертонической болезни, артериальной гипотонии, ожирения, сахарного диабета и др.).
Частым осложнением беременности в целом является анемия, которая наблюдалась в основной группе у 11,5% первородящих, у 12% повторнородящих и у 20% МРЖ, а в контрольной группе анемия наблюдалась у 10%. Эти показатели свидетельствуют, что частота развития анемии у беременных в первую очередь зависит от паритета женщины, а не от возраста.
Гестационный диабет исключительно наблюдался только в основной группе, и чаще у МРЖ.
Тазовое предлежание и поперечное положение плода чаще наблюдались в основной группе, меду тем нет достоверных различий среди подгрупп.
Предлежание плаценты и ПОНРП чаще наблюдались в основной группе (1,9% у первородящих, 4% у повторнородящих и 6% у МРЖ), в контрольной группе эти осложнения наблюдались лишь однажды.
Угроза прерывания беременности в основной группе наблюдалась с одинаковой частотой (12%), а в контрольной группе частота этого осложнения достигала 10,3% у МРЖ, 3.2% у повторнородящих и 6% у первородящих. Преждевременные и запоздалые роды достоверно чаще наблюдались в основной группе особенно в группе сравнения.
Преждевременное излитие околоплодных вод достоверно чаще происходило у беременных старше 35 лет. Наибольшая частота отмечена у первородящих - 15,4%, 12% в группе сравнения (4% в контрольной группе соответственно).
Результаты комбинированного ультразвукового и биохимического скрининга всех обследованных беременных (рисунок №5) указывают на то, что возраст беременной старше 35 лет является весомым фактором риска относительно хромосомной патологии плода. Следовательно, алгоритм обследования беременных старше 35 лет высокой группы риска, относительно хромосомной патологии плода, должен включать помимо скринирующих методов, дальнейшее медико-генетическое консультирование, кариотипирование родителей, пренатальные инвазивные процедуры.
Результаты специальных исследований предложенной системы подготовки к родам
Профилактика инфекционных осложнений проводилась при длительности безводного периода более 12 часов; обширных разрывах ткани мягких родовых путей; ручном вхождении в полость матки и при абдоминальном родоразрешении после прижатия пуповины. Внутривенно вводили цефтриаксон 1,0 г. однократно и 100мл метрогила (5мг/мл) с интервалом в 8 часов. При наличии хориоамнионита или иного инфекционного процесса, тогда кроме выше указанной схемы, в течение 7-10 дней продолжали терапию пероральными препаратами. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов брали посев на чувствительность к антибиотикам и сменяли препарат.
Раннее прикладывание к груди и совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении также способствует снижению риска развития гнойно-септических осложнений и у новорожденного, и у матери, и к тому же, является профилактикой гипогалактии и гипотонических послеродовых кровотечений.
Раннее вставание с постели после родоразрешения является профилактикой тромбоэмболических осложнений и субинволюции у родильниц.
Как известно, подготовка к лактации и стимуляция процесса секреции молока находится под контролем дофамина, гипоталамического рилизинг-фактора и тиреотропного гормона гипофиза. Причем, дофамин обладает выраженным пролактин-ингибирующим эффектом, поэтому применение антагонистов дофамина может способствовать активации выработки ПРЛ лактофорами гипофиза и стимулировать секрецию молока [94]. В соответствии с разработанной в нашей клинике методикой мы назначали Церукал (метоклопрамид) по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в сутки в течение первых 6 дней пуэрперия. Препарат применяли за 15 минут до еды. Важным способом обеспечения беременных женщин и кормящих матерей всеми необходимыми им пищевыми веществами (белком, витаминами, минеральными солями) служит включение в их рацион специализированных продуктов питания, основой которых служат молоко, соевый белок, к которым добавляют растительные масла, витамины, макро- и микроэлементы [22, 27, 65, 70, 71]. К таким продуктам относится сухая молочная смесь «Фемилак», содержащая сбалансированный состав минералов, витаминов, белков, полиненасыщенных жирных кислот, а также бета-каротин, селен, таурин и фолиевую кислоту. Препарат применялся по 40 граммов сухого вещества в сутки, растворенного в 200 мл воды.
Из числа биологически активных добавок был выбран «Лактогон» -таблетированная форма. В ее состав входят маточное молочко и ряд пищевых и пряновкусовых растений, дающих известный лактогонный эффект (душица, сок моркови, имбирь, крапива, укроп). БАД дополнена йодидом калия и аскорбиновой кислотой. БАД назначали по 1 таблетке 3-4 раза в день во время еды со 2-го дня после родов, в течение 6-ти дней.
С целью оценки эффективности предложенной нами системы профилактики и превентивного лечения гестационных осложнений в группе первородящих позднего репродуктивного возраста были выделены 2 группы: I группа - центральная - 50 первородящих, получивших комплексную превентивную подготовку. II группа - контрольная - 52 первородящих, не получившие специального лечения.
В центральную группу входили первородящие беременные старше 35 лет, взятые на диспансерный учет в женской консультации в сроке гестации до 12 недель. Все они получали полный курс превентивной терапии согласно нашей схеме. Результаты наших исследований показали, что частота гестационных осложнений в центральной группе значительно снизилась (таблица 12). Так, частота гестационного диабета снизилась в 1,6 раза, частота анемии - в 2 раза (4% беременных). Кроме того, в центральной группе наблюдалась только легкая степень анемии, а тяжелых и средней тяжести форм не было диагностировано. В то же время в контрольной группе из 11,5 % наблюдений в 5,7 % диагностирована легкая степень тяжести, в 3,8% -средняя тяжесть и в 1,9 % - тяжелая степень заболевания.
Частота угрозы прерывания беременности снизилась с 11,5 % в контроле до 6 % в центральной группе, преждевременного излития околоплодных вод с 15,4% до 8%.
Частота гестоза у первородящих центральной группы снизилась в 2 раза. Реже наблюдались тяжелые формы гестоза: частота преэклампсии снизилась в 1,9 раза, случаев эклампсии не было. Кровотечения, обусловленные преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты, в центральной группе не наблюдались.