Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современного акушерства является профилактика осложненного течения беременности и репродуктивных потерь. Исследования проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира независимо друг от друга установили ведущую роль антифосфолипидных антител, мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, в патогенезе предлежания плаценты, внутриутробной задержки развития плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а также в патогенезе синдрома потери плода и других осложнений беременности (Баймурадова С.М., 2006; Бицадзе В.О., 2004 г.; Макацария А.Д. соавт., 2011). Кроме того, изучение проблемы тромбофилии позволило глубже понять патологию механизмов имплантации, инвазии трофобласта, плацентации и формирования осложнений в системе «мать-плацента-плод». При доношенной беременности аномальное предлежание плаценты отмечается лишь в 1% случаев. Несмотря на это предлежание плаценты рассматривают как фактор высокого риска отягощенного течения, невынашивания беременности и массивных кровотечений, представляющих опасность для жизни женщины и плода. Материнская и перинатальная летальность при предлежании плаценты составляет 0,9% и 26% соответственно. Основными причинами являются геморрагическое кровотечение и шок (Presley A., 1931; Morrison P., 2005). В развитии предлежания плаценты предполагается дефектная имплантация как следствие оперативного родоразрешения в анамнезе, внутриматочных вмешательств. Среди возможных факторов риска указывается возраст старше 30-35 лет, курение и употребление наркотических средств, нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, многоплодная беременность. Ранее акушерские осложнения рассматривались как симптомокомплекс, и их лечение носило в основном симптоматический характер. На данном этапе развития современного акушерства изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений, ведется профилактика исходя из патогенетической обоснованности. Все это обусловлено широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии, гемостазиологии в акушерстве (Баркаган З.С.,2003; Насонов Е.Л.,2003., Манухин И.Б., 2005 г. и др.).
В последние годы активно ведется исследование роли тромбофилии в развитии акушерских осложнений. Доказана связь тромбофилии с невынашиванием беременности, гестозом, преждевременной отслойкой плаценты, задержкой развития плода. Обсуждается корреляция тромбофилии с ранними преэмбрионическими потерями, бесплодием и неудачами ЭКО. На сегодняшний день очевидно, что к невынашиванию или отягощенному течению беременности приводит поломка на этапе имплантации, нидации плодного яйца в стенку матки с последующей дефектной инвазией трофобласта и формированием сосудистого русла.
Предполагается, что дефекты имплантации плодного яйца, имеющие место при циркуляции антифосфолипидных антител и/или антифосфолипидном синдроме, генетически опосредованном гипофибринолизе (вследствие полиморфизмов «675 4G/5G» в генах ингибитора активатора плазминогена 1 типа РАI-1, полиморфизма «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена, мутации в генах MTHFR C677T, полиморфизма «1298 А/С» метилентетрагидрофолат редуктазы (МТАС), полиморфизма «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы, полиморфизма «2756» метионин синтазы (МТS), полиморфизма F Hag «46 С/Т») могут быть также причиной формирования предлежания плаценты (Баймурадова С.М., 2008 г.).
Однако многие проблемы между предлежанием плаценты и тромбофилией требуют дальнейшего уточнения; это и обуславливает актуальность планируемого исследования главной целью, которого является усовершенствование алгоритма ведения пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией.
Цель исследования: Усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с аномалиями прикрепления плаценты в анамнезе, изучить патогенез формирования предлежания плаценты.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту аномалий прикрепления плаценты у женщин с предлежанием плаценты и тромбофилией, изучить частоту предлежания плаценты в 3 триместре у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом без тромбофилии, изучить частоту предлежания плаценты в 3 триместре у первобеременных и повторнобеременных.
-
Исследовать особенности течения беременности (наличие синдрома потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром задержки развития плода, тромбозы) у пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией.
-
Оценить частоту спектра генетической и приобретенной тромбофилии у пациенток с предлежанием плаценты.
-
Оценить клиническую значимость выявления маркеров скрытой (приобретенной и генетической) и реальной тромбофилии у пациенток с предлежанием плаценты как в анамнезе, так и при данной беременности.
-
Усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с тромбофилией и аномалиями прикрепления плаценты в анамнезе и при данной беременности.
Научная новизна
Изучена частота предлежания плаценты (в III триместре беременности) у первобеременных и повторнобеременных женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, проведен анализ частоты предлежания у беременных в зависимости от наличия и отсутствия тромбофилии.
Изучена частота и спектр генетической и приобретенной тромбофилии (спектр кофакторов антифосфолипидных антител) у женщин с предлежанием плаценты.
Оценена клиническая значимость выявления маркеров скрытой (приобретенной и генетической) и реальной тромбофилии у пациенток с предлежанием плаценты в анамнезе.
Усовершенствован алгоритм ведения пациенток с тромбофилией и аномалиями прикрепления плаценты.
Практическая значимость
Проведенное исследование дало возможность проанализировать роль генетической и приобретенной тромбофилии в развитии такого осложнения беременности, как предлежание плаценты, усовершенствовать принципы ведения пациенток с тромбофилией и предлежанием плаценты в анамнезе и в настоящую беременность, это позволяет снизить частоту отягощенного течения беременности и родов (аномального прикрепления плаценты, тромбогеморрагических осложнений). Данное исследование позволяет сделать вывод о значении выявления тромбофилии для выработки тактики ведения беременности у пациенток с предлежанием плаценты.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Во всех случаях у пациенток с предлежанием плаценты выявляются генетические и приобретенные тромбофилии, оказывающие влияние на течение и исход беременности.
2. Мультигенные и сочетанные формы тромбофилии присутствуют во всех случаях синдрома потери плода у пациенток с предлежанием плаценты.
3. Применение низкомолекулярного гепарина, витаминов группы В, фолиевой кислоты, микронизированного прогестерона высокоэффективны в профилактике повторных репродуктивных потерь у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и предлежанием плаценты.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику Медицинского женского Центра г.Москвы, родильного дома №4 г. Москвы.
Личный вклад автора
Бадалова О.А. в результате своей научно-практической деятельности самостоятельно собрала материал, сформулировала полученные результаты, дала им оценку и анализ с учетом современных представлений о проблеме предлежания плаценты и тромбофилии. Личный вклад Бадаловой О.А. в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Все клинические обследования пациенток, их наблюдение в стационаре и в амбулаторных условиях, определение тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, назначение и коррекция исследуемой терапии осуществлялись при непосредственном участии автора. Бадаловой О.А. изучены отечественные и иностранные литературные источники по теме исследования. Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, тезисов, постерных презентаций и устных докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично Бадаловой О.А.
Апробация диссертационного материала
Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского Медицинского Университета имени И.М. Сеченова, Всероссийском форуме « Мать и дитя» (Москва, октябрь 2007).
Апробация работы состоялась 12.09.2012 г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Структура и объем работы