Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нерешенные вопросы проблемы плацентарной недостаточности 17
1.1. Дискуссии относительно классификации плацентарной недостаточности 17
1.2. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза плацентарной недостаточности 21
1.3. Проблемы диагностики плацентарной недостаточности 25
1.4. Нерешенные вопросы терапии плацентарной недостаточности 35
1.5. Проблемы патогенеза, диагностики и лечения плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии 52
1.6. Состояние вопроса о патогенезе, диагностике и терапии плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией 61
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 66
2.1. Дизайн исследования 69
2.2. Методы исследования 80
2.2.1. Методы определения интенсивности кровообращения в матке и маточно-плацентарной системе 80
2.2.2. Методы исследования гормонов и ферментов плаценты... 86
2.2.3. Методы изучения ключевых реакций по метаболизму гормонов в организме беременной 86
2.2.4. Методы оценки функционального состояния плода 89
2.3. Статистический анализ данных 90
ГЛАВА III. Нормативные показатели гомеостаза у здоровых женщин с физиологически развивающейся беременностью 91
3.1. Интенсивность кровообращения в матке и в маточно плацентарной системе в динамике нормальной беременности (по
данным вагинальной биполярной реогистерографии) 91
3.2. Физиологические изменения гемодинамики в матке в первой половине беременности (по данным вагинальной допплерографии) 100
3.3. Показатели гормональной и ферментативной активности фетоплацентарного комплекса при физиологической беременности 112
3.4. Другие важнейшие показатели метаболического гомеостаза беременной в норме 117
ГЛАВА IV. Ранние прогностические маркеры плацентарной дисфункции при беременности на фоне артериальной гипертензии 124
4.1. Данные реографических исследований матки и голеней у
беременных с артериальной гипертензией 132
4.2. Данные допплерографических исследований маточного кровотока у беременных с артериальной гипертензией
4.3. Характер патологических сдвигов гормонального и метаболического гомеостаза у беременных с артериальной гипертензией 137
ГЛАВА V. Патогенетические факторы плацентарной недостаточности при гипотонии беременных 146
5.1. Данные допплерографических исследований маточного кровотока у беременных с артериальной гипотонией 156
5.2. Определение состояния функционирования фето плацентарного комплекса при артериальной гипотонии у беременных по данным гормональных тестов и активности плацентарных ферментов 159
5.3. Некоторые показатели метаболического гомеостаза у беременных с артериальной гипотонией 162
ГЛАВА VI. Сравнительный анализ влияния примененных методов лечения на гемодинамические и метаболические сдвиги гомеостаза у беременных с артериальной гипертонией 170
6.1. Влияние стандартной терапии на гемодинамику матки и
нижних конечностей у беременных с АГ 171
6.2. Влияние лазерной рефлексотерапии на гемодинамику в матке и периферическое кровообращение у беременных с АГ 177
6.3. Влияние проводимой терапии на гормональную, ферментативную функции плаценты и другие изучаемые показатели метаболического гомеостаза у беременных с артериальной гипертонией 187
ГЛАВА VII. Влияние проводимой терапии на гемодинамические реакции и метаболические процессы у беременных при артериальной гипотонии 200
7.1. Характер изменений реографических показателей гемодинамики в матке и в голенях при лечении беременных с артериальной гипотонией 200
7.2. Влияние проводимой терапии плацентарной недостаточности на гормональную, ферментативную активность фетоплацентарного комплекса и другие показатели метаболического гомеостаза беременных с артериальной гипотонией 216
ГЛАВА VIII. Клиническая эффективность примененных методов лечения беременных с артериальными дистониями 228
Обсуждение полученных результатов 235
Выводы 303
Практические рекомендации 305
Список использованных источников 306
- Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза плацентарной недостаточности
- Методы определения интенсивности кровообращения в матке и маточно-плацентарной системе
- Физиологические изменения гемодинамики в матке в первой половине беременности (по данным вагинальной допплерографии)
- Определение состояния функционирования фето плацентарного комплекса при артериальной гипотонии у беременных по данным гормональных тестов и активности плацентарных ферментов
Введение к работе
Актуальность темы. Ранняя диагностика и лечение плацентарной недостаточности до настоящего времени остается одной из ключевых нерешенных проблем акушерства. По данным многих авторов эта патология встречается в 4-22% беременностей и не имеет тенденции к снижению (Милованов А.П., 1999, Шабалова Н.П. с соавт., 2004; Сидорова И.С. с соавт., 2004; Серов В.Н., 2010). У беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложняющими внутриутробное развитие плода, частота плацентарных дисфункций возрастает до 42-60%. При этом отсутствие ожидаемого эффекта от терапевтических мероприятий в антенатальном периоде по улучшению состояния плода обусловлено их запаздыванием, так как диагностика плацентарной недостаточности (ПН) и ее лечение начинает проводиться, как правило, в третьем триместре беременности. Такое заключение наиболее полно характеризует состояние современной перинатологии, о чем сообщалось еще в 1999 году на форуме Европейской Ассоциации акушеров-гинекологов.
Но, критически рассматривая проблему, следует принять во внимание и противоположную точку зрения. Например, согласно исследованиям Рагга-Saavedra (2013) у большинства беременных с СЗРП отсутствовали нарушения плодово-плацентарного кровотока.
Здесь следует также заметить, что остается до конца неясным принципиально важный вопрос об участии других систем организма матери в поддержании физиологических параметров гомеостаза в случае возникновения плацентарной недостаточности, что также негативно отражается на результатах ее лечения. Дискуссионность приведенных точек зрения в конечном итоге не исключает признания факта, что в связи с поздней диагностикой и профилактикой плацентарная недостаточность, гипоксия плода и СЗРП остаются ведущими причинами нарушений его физического и умственного развития, увеличения показателя перинатальной смертности.
К тому же, влияя на продолжительность и качество дальнейшей жизни детей, последствия нарушений в маточно-плацентарной системе, согласно единодушному мнению большинства исследователей, требует от родителей и общества в целом значительных моральных и материальных затрат (Судакова Н.М., 2004; Пересада О.А. с соавт., 2009; Фуре В.В., 2010; van Vliet Е.О., 2012). Отсюда логично заключить, что для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимо акцентировать внимание на разработке методов ранней диагностики нарушений внутриутробного состояния плода, объективной оценке их тяжести с учетом функциональной активности маточно-плацентарной системы и других систем организма матери.
В частности, не вызывает сомнения необходимость выявления дополнительных гемодинамических и биохимических критериев хронической плацентарной недостаточности (Клементе Апумайта Х.М., 2011).
Научные исследования в этом направлении (Волик Н.К., 2012) показали, что диффузионно-перфузионная недостаточность кровообращения в функциональной подсистеме «мать-плацентарное ложе матки» обусловливает как минимум 60% перинатальной патологии. На нарушения маточного кровообращения в ранние сроки беременности указывают Г.М. Савельева с соавт. (2012; 2013); J. S. Cnossen et al. (2008), М.П. Фомина (2013).
В основном научный интерес представляют единичные экспериментальные и клинические исследования, посвященные метаболическим и функциональным последствиям нарушения продукции факторов роста и вазоактивных соединений (Орлов В.И. с соавт., 2008), дисфункции эндотелия (Зайнулина М.С., 2003; Айламазян Э.К., 2008; Климов В.А., 2008; Сухих Г.Т. с соавт. 2008; Липатов И.С. с соавт., 2011; Aschkenazi S. et al., 2002), экспрессии сократительных белков (Хожай Л.И.. с соавт., 2010). Но, как показывает анализ тематической литературы по этому вопросу, предложенные методы не находят пока применения в акушерской клинике.
По неизвестным причинам не нашли также должного применения в повседневной клинической практике и предложенные рядом авторов способы прогнозирования ПН, основанные на изменении какого то одного (двух) биохимических, гемодинамических и др. показателей гомеостаза матери (Пономарева Н.А. с соавт., 2005; Кравченко Е.Н. с соавт., 2007; Макаров О.В. с соавт., 2011; Тезиков Ю.В. с соавт., 2011 и др.).
Признание ведущей роли эмбриона (плода) в инициировании и поддержании на оптимальном уровне адаптационных и компенсаторно-защитных реакций в организме матери через функциональную систему «мать-плацента-плод» дало возможность более продуманно, целенаправленно проводить лечение и профилактику дисфункций плаценты с учетом запросов зародыша (Пешев Л.П., 1998; Газиева И.А. с соавт., 2010; Сидорова И.С. с соавт., 2012).
Однако, разнообразие подходов к ведению беременных с плацентарной недостаточностью не обеспечивает эффективного лечения этого осложнения, что можно объяснить как отсутствием четкого понимания патомеханизмов, способствующих формированию ПН, так и недостаточной объективностью существующих методов обследования беременных, в частности пациенток, у которых беременность протекает на фоне соматических заболеваний (Баева И.Ю., 2009; Тришкин А.Г. с соавт., 2012; Alberry М. et al, 2007; Bamfo J. E. A. K. et al, 2009).
К тому же следует заметить, что остаются до конца неясными сами биомеханизмы адаптационных и компенсаторно-защитных реакций организма матери по поддержанию физиологических параметров гомеостаза в целях обеспечения жизнедеятельности и развития плода в условиях формирующейся (сформировавшейся!) плацентарной недостаточности. Особое значение эти факторы приобретают в контексте ранней диагностики
ПН в начальные сроки беременности, когда еще возможно эффективное лечение и профилактика возникающей патологии.
Отмеченный факт диктует необходимость разработки концептуально нового подхода к проблеме обследования беременных с экстрагенитальной патологией и осложнениями гестации из группы высокого риска развития плацентарной недостаточности с включением дополнительных информативных лабораторных и инструментальных методик. В основе данной концепции лежит представление организмов матери и плода как единой биологической системы с палитрой адаптационных и компенсаторных биомеханизмов по защите зародыша в динамике беременности, а не только реакций в маточно-плацентарном комплексе. Такой методологический подход должен способствовать более успешному решению проблемы прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности в целях своевременной ее профилактики и лечения, в частности, у контингента беременных с наиболее частой экстрагенитальной патологией - артериальными дистониями.
Цель исследования
Решить проблему ранней диагностики и оптимизации лечения плацентарной недостаточности при артериальной гипертонии и гипотонии беременных в целях улучшения результатов для матери и плода.
Задачи исследования
-
Выявить по данным анамнеза клинически значимые факторы риска плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией и артериальной гипотонией.
-
На основании показателей биполярной вагинальной реогистерографии и допплерографии маточных артерий разработать гемодинамические критерии прогнозирования плацентарной недостаточности в первом и втором триместрах у обозначенных контингентов беременных.
-
Изучить адаптационные и компенсаторно-защитные реакции при плацентарной недостаточности в первой половине гестации у беременных с артериальными дистониями.
-
Определить значение основных показателей гормональной и ферментативной активности маточно-плацентарного комплекса в ранней диагностике плацентарной недостаточности.
-
Изучить активность ключевых модуляторов метаболизма половых стероидов: эффективной концентрации альбумина, тиолового и глюкуронового звеньев конъюгации и инактивации гормонов, интенсивность мембранных реакций липопероксидации и антиоксидантной защиты при плацентарной недостаточности у обследуемых групп беременных.
-
Разработать алгоритм обследования и показания для лазерной терапии беременных с изучаемыми формами системных артериальных
дистоний; выявить наиболее информативные маркеры эффективности проводимого лечения.
-
Провести анализ клинического течения беременности и исходов родов для матери и плода при плацентарных нарушениях на почве сосудистых дистоний в зависимости от методов лечения.
-
Научно обосновать патогенетический подход к проведению превентивной терапии беременных с изучаемой экстрагенитальной патологией в зависимости от степени риска развития плацентарной недостаточности.
Научная новизна
Проведен анализ частоты и структуры причинных факторов возникновения плацентарной недостаточности у беременных в регионе Мордовии.
Разработаны концептуально новые подходы к ранней диагностике и выявлению патогенеза плацентарных дисфункций у беременных с расстройствами системной гемодинамики.
Предложена модифицированная методика реогистерографии для синхронного определения состояния кровотока раздельно в матке, маточно-плацентарном бассейне и периферической гемодинамики.
Разработана методика доклинической диагностики формирующейся плацентарной недостаточности в первом триместре беременности.
Выявлены особенности адаптационных и компенсаторно-защитных гемодинамических реакций маточно-плацентарного комплекса и периферического кровообращения у беременных с системными артериальными дистониями.
Определена диагностическая значимость исследования гормональной функции формирующейся плаценты и показателей метаболизма половых стероидов в первом триместре беременности в качестве предикторов плацентарной недостаточности.
Разработаны алгоритмы комплексного обследования контингентов беременных с артериальной гипертензией и гипотонией в целях своевременной диагностики признаков функциональной недостаточности формирующейся плаценты в первом триместре гестации.
Установлена корреляционная взаимосвязь важнейших показателей метаболического гомеостаза и их модуляций при различных способах терапии плацентарной недостаточности.
Усовершенствован метод лечения плацентарной недостаточности с использованием низкоэнергетического лазерного излучения.
Доказано протективное влияние ЛРТ на кровообращение в образующейся и функционирующей маточно-плацентарной системе.
Установлено, что включение ЛРТ в стандартное лечение экстрагенитальной патологии и плацентарной недостаточности у беременных с артериальными дистониями способствует нормализации системной гемодинамики, стимулирует кровообращение в маточно-плацентарном
комплексе, значительно уменьшает частоту осложнений беременности и родов; улучшает перинатальные исходы.
На основании результатов проведенных исследований решена актуальная и важная в клиническом отношении проблема ранней диагностики плацентарной недостаточности, в частности, у беременных с артериальной гипертензиеи и гипотонией.
Новизна исследований подтверждена 6 удостоверениями на рационализаторские предложения.
Практическая значимость работы
Разработанный диагностическо-терапевтический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении при ведении беременных с артериальными дистониями и применяться на уровне амбулаторно-поликлинического звена и в условиях стационара. Его внедрение в практику лечебных учреждений родовспоможения повысит эффективность профилактики и лечения дисфункций плаценты в группах беременных с артериальными гипертензиеи и гипотонией, улучшит перинатальные показатели.
Внедрение в практику результатов исследования
Разработанный алгоритм комплексной неинвазивной ранней диагностики оценки плацентарной дисфункции у беременных с экстрагенитальной патологией внедрен в работу лечебных учреждений Республики Мордовия: ГБУЗ РМ «Ромодановская НРБ», «Дубенская НРБ», «Ковылкинская ЦРБ», «Рузаевская ЦРБ»; женской консультации ГАУЗ РМ «Республиканский клинико-диагностический центр», а также в работу Центра планирования семьи и репродукции ГБУЗ СО «СГКБ № 3», г. Самара; акушерско-гинекологического отделения ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 9», г. Самара; МУЗ «Перинатальный центр», г. Энгельс; ГУЗ «Клинический роддом №2», г. Волгоград; «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».
Положения, выносимые на защиту.
-
Ведущей причиной плацентарной недостаточности у беременных с артериальными дистониями (гипертония или гипотония) являются расстройства кровообращения в матке с ранних сроков беременности.
-
Многофакторный интегрированный анализ гормональной, ферментативной и метаболической функций плода и плаценты и организма матери позволяет диагностировать плацентарные дисфункции с первого триместра беременности.
-
У беременных с системными расстройствами гемодинамики, независимо от формы - артериальной гипертонии или гипотонии, в
комплексное лечение необходимо включать средства, нормализующие кровообращение в матке.
-
Модифицированная вагинальная биполярная реогистерография служит объективным методом ранней контроля эффективности проводимого лечения.
-
Лазерная рефлексотерапия (ЛРТ) низкоэнергетическим гелий-неоновым излучением является патогенетически обоснованным эффективным способом нормализации маточно-плацентарной гемодинамики, улучшающим метаболическую функцию плаценты, не оказывающим отрицательного влияния на плод.
-
Предложенные алгоритмы обследования и лечения плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертонией и гипотонией, с включением ЛРТ, высокоэффективны в плане профилактики осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов для матери и плода.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании научного общества акушеров-гинекологов РМ «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике» (Саранск, 2012); на I Всероссийском научном форуме с участием молодых исследователей «Актуальные проблемы фундаментальных и прикладных наук» (Саранск, 2012); на Научно-практической конференции, посвященной 45-летию Медицинского института Мордовского государственного университета «Вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Саранск, 2012); на VII Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013); на Международной конференции «Education and science without borders» (Мюнхен, 2013); на международной конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (Андорра, 2014); на Международной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии» (Н.Новгород, 2014); на Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (С.-Петербург, 2014); на международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 51 научная работа в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 14 - статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ; 1 методические рекомендации; 1 монография.
Объем и структура работы
Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза плацентарной недостаточности
За словами «плацентарная недостаточность» стоит боль родителей недоношенных детей, детей с асфиксией и неврологическими расстройствами, а также родителей, потерявших детей во время беременности и родов. То, что проблема плацентарной недостаточности далека от решения, доказывает наличие более 2000 публикаций только в одной из известных российских электронных библиотек и более миллиона публикаций на одном из англоязычных сайтов.
Большинство российских акушеров считают, что «плацентарная недостаточность» - это клинический симптомокомплекс, вызванный функциональными и морфологическими изменениями плаценты с нарушением компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод. Национальное руководство «Акушерство» (2009) определяет плацентарную недостаточность как синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией.
Несмотря на то, что в иностранной литературе нам также встретился термин «плацентарная недостаточность», в последнее время чаще применяется определение плацентарной дисфункции или дисфункции плаценты, определяющее субоптимальные функции плаценты, ведущие к изменениям доставки плоду питательных веществ, а также нарушения в удалении от плода катаболических продуктов (Ventolini G., 2011).
Практически в любом источнике тематической литературы ПН рассматривается как одна из причин перинатальной смертности. А, согласно Стокгольмской классификации причин мертворождений, изолированный факт ЗВУР/плацентарная недостаточность не может рассматриваться как причина смерти. Но, разница в массе тела при рождении между живорождеными и мертворождеными, увеличивается с увеличением срока беременности (Varli I.H., 2013).
Высока частота развития ПН при осложненной беременности. По данным Р.С. Замалеевой с соавт. (2011) при невынашивании беременности эта патология диагностируется от 50 до 77%, при гестозе в 25-75%, у женщин с антифосфолипидным синдромом - в 74%. У беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, ПН наблюдается более, чем в 60%, при экстрагенитальной патологии - в 25-45%. При беременности, возникшей в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, ПН развивается в 72%.
B.C. Симрок с соавт. в 2008 указывал, что при угрозе прерывания беременности практически у всех беременных наблюдается плацентарная недостаточность, при преэклампсии — у 30 %, при миоме матки — у 46 %, при артериальной гипертензии — у 45 %, при анемии и изосерологической несовместимости крови матери и плода — у 32 %, а при ожирении — у 24 % беременных.
В.Б. Цхай (2000) отмечает возрастание частоты хронической фето-плацентарной недостаточности до 76,8% у беременных с внутриутробным инфицированием, которая клинически проявляется задержкой внутриутробного развития плода (30,8%), хронической гипоксией плода (36,0%), перинатальными поражениями ЦНС инфекционно-токсического генеза (69,7%).
На более низкую частоту ЗВУР при преждевременных родах указывают иностранные авторы. T.F. McElrath et al. (2008) в исследовании отмечает плацентарную недостаточность и ЗВУР как причину преждевременных родов только в 3% случаев. По данным отчета Минздрава за 2012 год в Республике Мордовия среди всех беременных, состоявших на диспансерном учете, у 19,2 % отмечалось угрожающее прерывание беременности до 22 недель, у 26,6% имелись сердечно-сосудистые заболевания, у 15,2% - патология мочевыделительной системы, у 11,6% плацентарная недостаточность. Среди родившихся детей 2,3 % перенесли внутриутробную гипоксию или дистресс в родах, а 8,5 % - родились с признаками ЗВУР. С одной стороны можно считать позитивным практически полное совпадение диагноза плацентарная недостаточность с наличием клинических проявлений в виде СЗРП и гипоксии плода, что указывает на точность антенатальной диагностики. А с другой стороны, этот факт свидетельствует, что диагноз плацентарная недостаточность поставлен поздно, при уже сформировавшихся выраженных морфологических изменениях, не корректируемых на фоне проводимой терапии.
Общепринято считать, что плацентарная недостаточность приводит к синдрому задержки роста плода. Но в таком случае казуистическими остаются случаи рождения крупных детей у пациенток с установленным во время беременности диагнозом хронической плацентарной недостаточности. С одной стороны это можно объяснить гипердиагностикой осложнения (Иванова Л.А. с соавт., 2010), а с другой - различиями в трансплацентарном градиенте глюкозы (Pardi G. et al., 2006), что, вероятно, объясняет рождение детей с диабетической фетопатией от женщин с ПН на фоне сахарного диабета.
В.Н. Серов (2005) выделил основные формы хронической недостаточности плаценты: нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, также синтез собственных продуктов обмена веществ плода; дыхательную недостаточность, заключающуюся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты. Две формы нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они могут лежать в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.
Однако, применить эту классификацию в клинике достаточно сложно, так как нарушение обмена глюкозы может приводить к макросомии плодов (что не исключает наличия плацентарной недостаточности), а нарушение обмена аминокислот - к задержке внутриутробного развития. Поэтому в данном случае, на наш взгляд, уместнее использование термина «плацентарная дисфункция».
В России предложено немало классификаций плацентарной недостаточности. Иностранные источники (особенно последних лет) не дают четкой классификации плацентарных дисфункций. В более ранних работах ПН подразделяется на первичную, предположительно генетического происхождения, приводящую к самопроизвольному аборту и вторичную, вследствие гестоза, гипертензии, почечной недостаточности (Wilkin Р., 1961).
М.В. Федорова и Е.П. Калашникова (1986) подобную же классификацию предложили в СССР. К. Kloss, М. Vogel (1974) определяли плацентарную недостаточность как неспособность плаценты поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом и выделяли острую, подострую, хроническую дыхательную и метаболическую формы. Однако, эта классификация не нашла широкого применения.
В 1986 г. М. Vogel опубликовал новую морфологическую классификацию плацентарной недостаточности с подразделением ее на латентную плацентарную дисфункцию, манифестную и хроническую плацентарные недостаточности. Каждая разновидность может быть трех степеней: минимальной, средней и выраженной
Методы определения интенсивности кровообращения в матке и маточно-плацентарной системе
Для определения функционального состояния плаценты исследовали содержание трофобластического Р-1-гликопротеина (ТБГ) в крови, хорионического гонадотропина (ХГ), эстриола в моче (Э).
Ферментативную активность плаценты оценивали по концентрации в крови ключевого изофермента - термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ) (мкмоль/чл). Уровень ТБГ (мг/л) капиллярной крови определяли иммуноферментным методом (Татаринов Ю.С., Масюкевич В.Н., 1970; Калашников В.В., Фалалеева Д.М., Татаринов Ю.С., 1979).
Определение Р-субъединицы ХГ (МЕ/л) проводили иммуноферментным методом (Камышников B.C., 2004; Кишкун А.А., 2007). Эстриол мочи (мкмоль/л) исследовали классическим методом Брауна с использованием полуавтоматического экстрактора. ДЭА (мг/24 ч) в моче определяли методом Алл єна—Хейуэрда—Пинто. Для определения активности общей и термостабильной ЩФ в сыворотке крови использовался метод Боданского (мкмоль/ч л). Протеины крови суммарно (в г/л) и по фракциям (в %) проводили биуретовым и турбодиметрическим методами. Коцентрацию глюкуроновой кислоты в моче (в мкмоль/л) определяли методом Аксалитиной и Татарской.
Методы изучения ключевых реакций по метаболизму гормонов в организме беременной Как известно, метаболизм гормонов происходит в определенной последовательности: - образование комплекса с белками для доставки к органам-мишеням, причем транспортную функцию в основном выполняют альбумины крови; - акцепция и окисление комплексов клетками органов-мишеней с участием липидов мембран; конъюгирование активных фракций стероидов SH-группами и глюкуроновой кислотой с образованием сульфидов и глюкуронидов, способствующих утилизации и выведению гормонов из организма с мочой. Поэтому нами параллельно определялись в крови беременных общая (ОКА) и эффективная (ЭКА) концентрации альбуминов; содержание общих и небелковых (свободных) SH-групп; интенсивность реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активность антиоксидантной системы (АОС) организма.
ОКА и ЭКА в сыворотке крови определяли флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Использовали набор реактивов «Зонд-Альбумин» (Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. (Исследование проводили на базе лаборатории Республиканского онкологического диспансера РМ).
Затем проводили расчет: а) резерва связанного альбумина (РСА), который отражает долю центров альбумина в сыворотке и связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами. РСА определяли по формуле (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994): РСА=ЭКА/ОКА. РСА характеризует молекулу альбумина безотносительно к организму. Результат выражали в усл.ед. б) индекса токсичности плазмы (ИТ), отражающего степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами, определяли по формуле (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994): ИТ=ОКА/ЭКА-1; индекс токсичности относится к организму в целом. Результат выражали в усл.ед. Интенсивность мембранных реакций перекисного окисления липидов оценивали по содержанию конечного продукта окисления - малонового диальдегида (МДА) в плазме и эритроцитах (ммоль/л), (Колясова О.Е., Маркина А.А., Федорова Т.Н., 1984).
Уровень антиоксидантной защиты организма оценивали по активности ее ключевого фермента каталазы. Метод основан на способности перекисей образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс (Карпищенко А.И., 1998).
Количество образовавшегося конъюгата определяли спектрофотометрически на ФЭКе при длине волны 400 нм. Сравнивали оптические плотности опытной и холостой проб против контрольной пробы (трис - НС1 буфер). Расчет активности фермента производили по формуле: Е = (А хол. - А оп.) х V х t х К, где Е - активность каталазы (нкат/л. для плазмы и эритроцитов, мг. Н2О2 /мин на 1 г. для тканей); А - оптическая плотность холостой и опытной проб; V - объем вносимой пробы (0,1 мл); t - время инкубации (600 сек.); К - коэффициент молярного поглощения перекиси водорода, равный 22,2 х КРмМ хСМ"1 За единицу активности каталазы принимали то количество фермента, которое участвовало в превращении 1 нкат перекиси водорода за 1 сек. при заданных условиях. Результат выражали в нкат/мин/л.
Сульфгидрильные (тиоловые, SH-) группы являются активными центрами важнейших ферментов: оксид оредуктаз (дегидрогеназ), гидролаз и других, катализирующих большинство реакций белкового, углеводного, липидного обменов (Белозерова А.К. и соавт., 2008). Например, водорастворимые низкомолекулярные тиолы (цистеин, глютатион, эрготионеин) и SH-содержащие белки в клетках являются антиоксидантами, так как SH-группы легко окисляются с образованием дисульфидной группы и вновь регенерируют (восстанавливаются) по схеме:
Таким образом, тиол-дисульфидная система играет ключевую роль в регуляции внутриклеточного окислительно-восстановительного равновесия, т.е. является чувствительным индикатором интенсивности обмена в клетке в норме и при различных патологических состояниях организма.
Принцип метода, предложенный В.Ф. Фаломеевым (1981), основан на эквивалентном взаимодействии молекул йода со свободными SH-группами белков и низкомолекулярных соединений в присутствии ЇМ KI, фосфатного буфера рН = 7,6 при температуре среды более 20С.
О количестве йода, прореагировавшего с SH-группами, судят по результатам сравнения опытной и контрольной проб на ФЭКе.
В соответствии с описанием методики для определения общих SH-групп мы брали 0,1 мл, а для небелковых проводили не позднее 3 часов после забора и центрифугирования крови. Количество SH-групп выражали в ммоль/л. После определения количества сульфгидрильных групп производили расчет индекса детоксикации (ИДТ), характеризующего отношение концентраций SH свободные/SH общие, являющегося, - 0,2 мл сыворотки крови у пациенток, утром натощак. Исследование таким образом, тестовым количественным показателем состояния окислительно-восстановительного равновесия в тиодисульфидном звене АОС, который может использоваться для оценки антиоксидантных и адаптационных резервов организма (Пешев Л.П., 1998).
Как правило, первично нарушается трофическая функция плаценты и лишь позднее меняется газообмен на уровне плацентарного барьера. Ультразвуковое исследование плода и плаценты проводили на аппарате «Aloka-4000». Ведущим методом диагностики гипоксии плода является кардиотокография (КТГ) - непрерывная регистрация ЧСС плода. Для изучения кардиодинамических адаптационных возможностей плода применялся непрямой кардиотокографический метод с помощью аппарата Phillips «Avalon FM 20» и монитора акушерского МАК 01-«Ч» в течение 30 минут. Нормальному состоянию плода соответствовали показатели кар диотокограмм: - базальный ритм в пределах 120-160 уд./мин.; - амплитуда вариабельности базального ритма - 5 - 25 уд./мин.; -децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и короткие; - идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 20 мин. записи. С целью унификации и упрощения трактовки данных антенатальной кардиотокографии использована система балльной оценки состояния плода по Фишеру где, оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 5-7 баллов классифицируется как начальные признаки гипоксии, 4 балла и менее - гипоксия.
Физиологические изменения гемодинамики в матке в первой половине беременности (по данным вагинальной допплерографии)
Реографические исследования показали, что под влиянием стандартной терапии реогистерограммы характеризовались более выпуклой, крутой анакротой, стабильностью ритма кривых. Количественный анализ показателей выявил у беременных с АГ изначально выраженную разницу артериального притока крови на СИ, что подтверждалось значительной разницей РИси по отношению к РИИс (на 41,9%; Р 0,01), а также увеличением Vmax. на СИ на 20,7%; Р 0,05 по сравнению с ИС (табл. 6.1.1.). В то же время мы не отметили статистически достоверной разницы показателей Vcp на СИ и ИС (Р 0,05), что свидетельствовало о недостаточной интенсивности кровотока в бассейне формирующейся плаценты. После проведенной стандартной терапии у беременных отмечалось увеличение суммарного притока крови (Vmax= СИ+ИС/2) в среднем на 40,3%, причем на СИ этот показатель увеличился на 34,9%, а на интактной стороне матки на 47,0% (Р 0,01). Однако, Vcp сумм, при этом, наоборот, уменьшался на 22,6%, a Vcp на ИС - даже на 28,5% по сравнению с исходным показателем, что свидетельствовало об отсутствии стимулирующего влияния стандартной терапии на кровообращение в формирующейся маточно-плацентарной системе (см. графу 4 в табл. 6.1.1.).
Важно дополнить, что указанный эффект наблюдался и в периферической гемодинамике, причем, в общей степени в голени, одноименной стороне имплантации плодного яйца в матке, где Vmax Под влиянием стандартной терапии увеличилась на 91,2% (Р 0,01), а на ИС -только на 48,6% (Р 0,01), т.е. почти в 2 раза меньше, а отток венозной крови ускорился, соответственно, на СИ на 46,8% (Р 0,01), а на ИС на 37,6% (Р 0,01) по сравнению с исходными показателями (табл. 6.1.2.). Но, интересно отметить факт: Vcp на ИС увеличилась после стандартной терапии в среднем на 28,5% (Р 0,01), в то время как в голени, соответствующей
В конце первой половине беременности, когда начинает полноценно функционировать плацента, у беременных с АГ под влиянием стандартной терапии наблюдался отрицательный эффект: снижение интенсивности притока артериальной крови (судя по РИ) в среднем на 51,6% (Р 0,01) т.е. более, чем наполовину, на ИС на 27,7% (Р 0,01), а суммарный приток составлял лишь 56,6% от исходного (Р 0,01; табл. 6.1.З.). Кроме того Vmax. на СИ оставалась в пределах исходных значений, хотя на ИС этот показатель увеличился более, чем в 2,5 раза (на252,0%!). Аналогичным образом изменялась гемодинамика и в маточно-плацентарном комплексе где Vcp на СИ практически не изменялась (Р 0,05), в то время как на Р 0,05 Р 0,05ИС она увеличивалась, более чем в 3 раза (на 311,5%; Р 0,01 см. графу 4 в таблице 6.1.3.).
Параллельно констатировано затруднение оттока венозной крови которое на СИ, судя по (3, уменьшилось на 66,5%, а на ИС - на 22,0% (Р 0,01) по сравнению с исходными результатами. Здесь следует заметить, что подобный негативный эффект под влиянием стандартной терапии наблюдался и в периферической гемодинамике - после лечения отток венозной крови у беременных с АГ замедлился на СИ на 26,8% (Р 0,01), а на ИС - на 28,4% (Р 0,01), против исходных показателей.
К позитивным эффектам стандартной терапии следует отнести ускорение Vmax. на СИ на 29,9% (Р 0,01), на ИС - на 10,3% (Р 0,01), a Vcp., соответственно на 85,0% (Р 0,01) и на 27,7% (Р 0,01) по отношению к исходным значениями (см. табл. 6.1.4.).
Анализ результатов в этом разделе исследований, показал, что под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения у беременных с АГ в сроки беременности до 16 недель увеличивается приток артериальной крови к матке в суммарном выражении на 37,0% (Р 0,01) по отношению к исходному уровню. При этом Vmax на стороне имплантации плодного яйца возрастает в значительно большем объеме - на 56,5% (Р 0,01), в то время как на ИС она увеличивается только на 13,5 (Р 0,05). Однако Vcp в данном случае на СИ оставалась в пределах прежних значений, а на ИС даже уменьшалась в среднем на 32,2% (Р 0,01), т.е. наблюдалось «внутреннее перераспределение крови в результате которого индекс СИ/ИС повышался с 144,4% до 161,5% т.е. в среднем на 17,1% (Р 0,01; см. графу 4 в табл. 6.2.1.). К позитивным эффектам ЛРТ следует отнести спазмолитическое действие на тонус венозных сосудов, в результате которого отток крови на СИ и на ИС, судя по Д/А и (3, ускорялся более, чем в 2 раза (см. графы 5 и 8 в табл. 6.2.1.). Влияние ЛРТ на периферическую гемодинамику в эти сроки беременности заключалось в стимуляции артериального притока крови в голени, одноименной СИ более, чем в 2 раза (на 217,8%; Р 0,01), а на ИС -на 36,1%; Р 0,05), при незначительном - на 13,2% (Р 0,05) увеличении Vcp на СИ и более выраженном повышении Vcp на ИС (на 61,7%; Р 0,01) по сравнению с исходными показателями (табл. 6.2.2.).
В то же время, судя по индексу (З, ЛРТ в эти сроки беременности оказывает выраженный спазмолитический эффект на тонус венозных сосудов, в результате которого отток крови на сосудах голени, одноименной СИ, ускорялся на 42,3% (Р 0,01), а на ИС - на 41,1% (Р 0,01) по сравнению с первоначальными значениями (см. последнюю графу в табл. 6.2.2).
В конце первой половины беременности, согласно полученным нами данным (табл. 6.2.3.), лазерное излучение оказывает выраженное позитивное действие на гемодинамику в матке, повышался приток артериальной крови в сумме на 39,7% (Р 0,01), на СИ - на 24,0% (Р 0,01), а на ИС - даже на 78,6% (Р 0,01) против исходных показателей Vmax.. Но что наиболее важно, на СИ увеличивалась, в среднем, на 44,5% (Р 0,01), а на ИС - даже в 2,5 раза (Р 0,01) по сравнению с первоначальным уровнем, что указывало на существенное увеличение кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса (см. графу 4 в табл.6.2.4).
Но при критическом анализе результатов следует отметить недостаточный спазмолитический эффект ЛРТ на тонус венозных сосудов -коэффициенты Д/А и (3 указывали на некоторое замедление оттока венозной крови, причем, в относительно большей степени (на 22,6%) от ИС матки.
Аналогичный эффект ЛРТ наблюдался и в воздействии на кровоток в голенях (табл. 6.2.4.), однако, при этом артериальный приток крови в голени, одноименной СИ, судя по Vmax. и Vcp., возрастал на 43,2% (Р 0,01) и, соответственно, на 57,0% (Р 0,01) по сравнению с притоком крови в голени, одноименной ИС матки.
Обобщая полученные в этом разделе исследований результаты, логично заключить, что с начальных сроков беременности в координацию кровообращения в матке и в голенях включаются как центральные, так и локальные структуры вегетативной нервной системы, которые у беременных с АГ весьма несовершенны.
Определение состояния функционирования фето плацентарного комплекса при артериальной гипотонии у беременных по данным гормональных тестов и активности плацентарных ферментов
Корпоральную точку БАТ 2а XIII мы использовали для нормализации кровообращения в матке, поскольку ранее было убедительно доказана (с использованием методов реогистерографии, динамоутерографии и электрогистерографии) возможность влияния на функции матки путем воздействия на данную БАТ (Пешев Л.П., 1998). Выбранные нами режимы лазеротерапии и показания для воздействия на определенные БАТ (см. главу «Материалы и методы исследования»), как показали результаты, способствовали нормализации системной гемодинамики как у беременных с артериальной гипертензией, так и гипотензией.
Но, самое важное, - под влиянием лазерной рефлексотерапии у пациенток общих подгрупп наблюдалась стимуляция маточно-плацентарной гемодинамики: повышение интенсивности артериального притока крови и параллельно - улучшение оттока венозной. Так как эффективность терапии мы контролировали двумя объективными методами: вагинальной биполярной реогистерографией и допплерографией, есть веские основания считать, что ЛРТ является высокоэффективным методом коррекции расстройств маточной гемодинамики у беременных с первого триместра гестации, т.е. по сути, методом профилактики плацентарной недостаточности, причем у наиболее тяжелых контингентов беременных - с артериальными дистониями диаметрально противоположных направлений.
Такой феномен можно объяснить, если придерживаться точки зрения многих авторов (Галявич А.С, 2003; Ткачева О.Н. с соавт., 2006; Киселева Н.И., 2006; Чулков B.C., 2009; Аржанова О.Н., 2010; Рождественская Т.А., 2012; Гамзаева С.Э., 2013), считающих, что в патогенезе артериальных дистоний лежат нарушения тонуса сосудов вегетативного характера. В наших исследованиях это подтверждено быстротой наступления положительных результатов, топографией БАТ, задействовавших в наших исследованиях и минимальными дозами квантовой лазерной энергии, достаточными для проявления позитивного эффекта. Косвенными подтверждениями тому служат также показатели гормональной и ферментативной функций плаценты, которые в большинстве наблюдений нормализовались после курса ЛРТ. Данный факт, мы считаем, является свидетельством того, что нарушения функциональной деятельности обусловлены не какими-то органическими дефектами (генетического, воспалительного и др. характера) плацентарной ткани, а недостаточным ее кровоснабжением у обследованных нами контингентов женщин. Но при критическом анализе полученных результатов закономерно возникает вопрос: каков должен быть биомеханизм действия лазерного излучения, чтобы в таких минимальных дозах энергии обеспечить выраженный терапевтический эффект. Объяснение такому феномену можно найти, исходя из современных представлений о биомеханизмах действия лазерной низкоинтенсивной энергии, а также принимая во внимание имеющиеся в настоящее время данные об особенностях морфоструктуры биологически активных точек ушных раковин и тела человека.
В изучении первой проблемы в настоящее время четко сформировались два направления: исследование биоэффектов, порождаемых высокоинтенсивным лазерным излучением, и выяснение биомеханизмов взаимодействия низкоэнергетического лазерного излучения с биотканями.
Если в основе воздействия лазерного излучения высокой интенсивности наблюдаются явления, изменяющие агрегатное состояние вещества (испарение, плавление, образование ударных, звуковых волн, ионизация, вторичное излучение и т.д.), то во втором случае его связывают с фотохимическими и фотобиологическими процессами. Как известно, любой фотобиологический процесс протекает по определенной схеме: поглощение кванта световой (лазерной) энергии — стимуляция соответствующих фотохимических реакций — образование фотопродуктов реакции — проявление фотобиологического эффекта. Но в таком случае становится очевидным, что реализация первого звена возможна лишь при наличии в структуре клетки акцепторов, способных «настроиться» на чистоту воспринимаемого излучения.
Согласно одной теории, такими акцепторами в организме человека являются ферменты: каталаза, восстановительные формы цитохромов а, в, с, Сь цитохромоксидаза, рибофлавин.
Основным аргументом в пользу данной точки зрения служат результаты анализа спектров поглощения в видимой, ультрафиолетовой областях растворов очищенного препарата каталазы, а также исследования кинетики хемимоминесцентной реакции, возникающей при разложении, что под влиянием гелий-неонового лазерного излучения (даже при таких минимальных дозах как Р - 1 мВт/см , интервал 10-15 сек до 10 мин) на фоне сниженной каталазной активности вследствие сдвига рН или действия ингибитора каталазы 3-амино-1,2,4-триазола наблюдаются сдвиги в спектрах поглощения каталазы, связанные с изменениями в активном центре фермента.
На основании приведенных фактов высказано предположение о специфической роли каталазы в акцепции энергии лазерного излучения с длиной волны 632,8 нм и инициации таким путем первого звена фотобиологической реакции в живой клетке (Бурлакова Е.Б.. с соавт., 1982; цит. по Л.П. Пешеву, А.Р. Евстигнееву, 2002, стр. 24.). Полученные нами результаты подтверждают точку зрения данных авторов. При облучении БАТ гелий-неоновым лазером (у - 632,8 нм, f 4,0 Гц, t 10-15 сек) мы получили аналогичный эффект - повышение активности каталазы (ключевого фермента антиоксидантной системы организма) в среднем в 1,5 раза, причем, как у беременных с артериальной гипертензией, так и при артериальной гипотензией, т.е. обнаруженный нами эффект ЛРТ имеет общебиологический увниверсальный характер (см. главы 4,5). Здесь необходимо подчеркнуть, что повышение каталазнои активности в наших исследованиях происходило у пациенток с расстройствами реакций перекисного окисления липидов клеточных мембран, что манифестировалось патологически высоким содержанием диеновых конъюгантов - малонового диальдегида как в плазме, так и в эритроцитах. После курса ЛРТ эти показатели снижались фактически до нормы, т.е. отчетливо наблюдалось санирующее действие ЛИ.
Но, критический анализ тематической литературы показывает, что не все авторы поддерживают концепцию о первичности фотобиологического действия лазерной энергии.
В этом аспекте заслуживает внимания модель энергии лазерного излучения в биологических системах, предложенная С.Д. Захаровым и соавт. (1989). На основании исследований in vivo по влиянию низкоинтенсивного лазерного излучения на различные элементы крови человека авторы пришли к выводу, что механизм взаимодействия лазерной энергии с биотканью включает следующие этапы: